JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實踐培訓(xùn)講義PPT課件

1、JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院安全實踐浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院質(zhì)量部趙彩蓮2015-06-27 花季女孩 醫(yī)鬧 火災(zāi)四人死亡十人死亡Number of Events Reviewed byTJC20042005200620072008200920102011201220132014 Copyright, The Joint CommissionOffice of Quality Monitoring - 4 Sources of Reported Reviewable Sentinel Events2004 through 2014The reporting of most sentinel events t

2、o The Joint Commission is voluntary and represents only a small proportion of actual events. Therefore, these data are not an epidemiologic data set and no conclusions should be drawn about the actual relative frequency of events or trends in events over /self_report_form/self_report_form/1400120010

3、008006004002000 英國每年因患者安全事件而增加的成本10% 的住院患者住院期間發(fā)生了異常事件 (900,000人)平均住院天數(shù)延長8.5天因延長住院時間導(dǎo)致的損失一億英鎊因醫(yī)療器材設(shè)備造成400 人死亡或嚴(yán)重傷害因臨床過失賠償四億五千萬英磅以上與醫(yī)院院感染有關(guān)的損失達(dá)十億英鎊以上因醫(yī)療糾紛導(dǎo)致工作人員停職的直接成本達(dá)二千九百萬英磅以上如何構(gòu)建患者安全體系？ 構(gòu)建患者安全體系七大步驟Step 1 建立安全文化-GLD13,Step 2 領(lǐng)導(dǎo)及支持你的員工-GLD 4-5,13.1Step 3整合風(fēng)險管理活動-GLD 4-5,QPS11Step 4 推進(jìn)事件報告系統(tǒng)-QPS7,9St

4、ep 5 患者和公眾的參與及溝通-PFRStep 6 學(xué)習(xí)與分享安全-QPS3,MOIStep 7 實施傷害預(yù)防的策略-IPSG,ACC,PFR, AOP,COP,ASC, MMU, PCI,FMS,SQE(National Patient Safety Agency, NPSA) Step 1 建立安全什么是安全文化？ 安全文化是指一個機(jī)構(gòu)內(nèi)的員工有一種持續(xù)和 主動的意識-任何事情都有可能出錯。 安全文化調(diào)查(Typology, Dimensional)如何建立安全文化？精髓： 你每做一件事都要考慮到安全 當(dāng)錯誤發(fā)生時你要問題為什么？而不是誰做的？ 整合醫(yī)療服務(wù)才能提升質(zhì)量 讓患者和其他工作

5、人員參與患者安全 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對安全文化的建立有使命感開放、公正 的氛圍 有明確的權(quán)責(zé)與義務(wù) 重點(diǎn)研究人類行為學(xué)及系統(tǒng)性因素的研究 Step 2 領(lǐng)導(dǎo)及支持員工醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)定期與基層員工討論、解決安全問題領(lǐng)導(dǎo)安全查房將患者安全納入到崗前培訓(xùn)與繼續(xù)教育中為員工提供各種患者安全學(xué)習(xí)資料異常事件決策樹（incident decision tree) 刻意傷害評價 能力評價 外部環(huán)境評價 情境評價刻意傷害能力評價外部評價行為是否已經(jīng)偏離 安全規(guī)范或作業(yè) 程序?情景評價安全作業(yè)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)作業(yè) 程序執(zhí)行且常規(guī)使用？在教育培訓(xùn)或監(jiān)督上是否有任何缺失?報獎懲委員會， 考慮停職、調(diào)職， 或進(jìn)行職業(yè)健康評估考慮調(diào)整職務(wù)、

6、職業(yè)健康評估或離職考慮加強(qiáng)培訓(xùn)、 增加監(jiān)督程度 或適當(dāng)調(diào)整職務(wù)考慮報獎懲委員會、 停職適當(dāng)調(diào)整職務(wù) 或進(jìn)行職業(yè)健康評估系統(tǒng)的問題NONONONONONONO是否有任何補(bǔ)救措施或可避免發(fā)生的狀況？NOYESYESYESYESYESYES是否有任何其他人員在類似 YES情況下發(fā)生同樣的行為？YESYESYES開始 異常事件決策樹可針對每一個牽涉的個人做以下的判斷該行為是否為故意的？是否有健康問題或藥物成癮？NO是否有證據(jù)顯示采取了不被接受的危險行為?是否存在已知的疾病?NO是否故意要造成不好的結(jié)果? Step 3 整合風(fēng)險管理活動為什么會發(fā)生異常事件？整合所有風(fēng)險管理的功能與信息 病人安全 健康與

7、安全 投訴 醫(yī)療訴訟教育、培訓(xùn)、管理、分析、評估與研究將風(fēng)險管理納入醫(yī)院質(zhì)量與安全計劃 一件嚴(yán)重事件背后 隱藏10件輕微事件 存在30件未造成傷害事 件 可能存在600件印發(fā)異 意外的事件住院患者跌倒/墜床發(fā)Th率發(fā)生跌倒/墜床患者的年齡分布特點(diǎn)16-59歲,21, 29%60-65歲, 8,11%66-70歲, 5,7%71-80歲,27, 38%80歲, 11,15%16-59歲60-65歲66-70歲71-80歲80歲跌倒/墜床患者發(fā)生地點(diǎn)廁所 18%病床旁邊 51%病房內(nèi) 17%走廊及陽臺 6%其它 8%廁所 病床旁邊 病房內(nèi) 走廊及陽臺 其它051015202530泌尿系統(tǒng)疾病視力障

8、礙惡性腫瘤跌倒/墜床患者的疾病分布特點(diǎn)跌倒/墜 床患者跌倒/墜床發(fā)生時間段分布1:01-4:0026%4:01-8:0030%8:01-11:0029%11:01-13:0015%1:01-4:004:01-8:008:01-11:0011:01-13:00一、指標(biāo)定義1. 定義：用藥差錯是指藥物使用過程中出現(xiàn) 的任何可預(yù)防事件(preventable event)，導(dǎo)致用藥不當(dāng)或患者受損。用藥差錯可出 現(xiàn)于處方、醫(yī)囑、藥品標(biāo)簽與包裝、藥品 名稱、藥品混合、配方、發(fā)藥、給藥、用 藥指導(dǎo)、監(jiān)測及應(yīng)用等過程中。2. 目標(biāo)值：逐步降低用藥差錯的發(fā)Th。二 、結(jié)果展示2012年1-12月全院用藥差錯發(fā)

9、Th件數(shù)6 4 6 件,72% 1 2 0 件,13% 131 件, 15%差錯分級2 件, 0% A類 B類 C類 D類2012年1-12月全院用藥差錯發(fā)Th類型及分級圖全院用藥差錯發(fā)Th件數(shù)一、指標(biāo)定義1. 定義：指規(guī)培住院醫(yī)師藥物醫(yī)囑錯誤發(fā)Th情況： 包括藥物用法用量有誤（超過說明書用量、用藥 頻率錯誤、溶媒錯誤、給藥方式錯誤）、藥物選擇錯誤（存在配伍禁忌、重復(fù)開藥）、TPN開寫錯 誤。2.分子：每月被檢查的規(guī)培住院醫(yī)師開具的藥物醫(yī)囑錯誤條數(shù)3.分母：每月被檢查的規(guī)培住院醫(yī)師開具的藥物醫(yī) 囑總條數(shù)4.目標(biāo)值：0 。三 、原因分析：1.部分規(guī)培住院醫(yī)師不熟悉醫(yī)囑管理制度。2.部分規(guī)培住院醫(yī)

10、師不知曉藥物的使用說明。3.部分規(guī)培住院醫(yī)師未掌握某些基礎(chǔ)知識和基本理論。二 、結(jié)果展示規(guī)培住院醫(yī)師藥物醫(yī)囑錯誤率()0.50%0.00%3.50%3.00%2.50%2.00%1.50%1.00%8月9月10月11月12月藥物用法用量有誤 藥物選擇錯誤 TPN開寫錯誤合計規(guī)培住院醫(yī)師藥物醫(yī)囑錯誤率2012 年1 - 12 月份全院V A P 發(fā)生率12108642012345678910 11 12 / 1 0 0 0 機(jī)械通氣日系列1月份2012.8-2012.12VAP平均發(fā)生率為5.65/1000VAP bundle 風(fēng)險分析方法前瞻性風(fēng)險分析前瞻性分析-未雨綢繆事件報告系統(tǒng)、Near

11、 Miss，HFMEAHVA回顧性分析事后分析亡羊補(bǔ)牢意外事件、預(yù)警事件RCA從誤中學(xué)習(xí)作業(yè) 步驟潛在 失效錯潛在影響發(fā) 生 率嚴(yán)重 度可偵 測性RPNA1用藥 記錄 漏記與護(hù)士核 對醫(yī)囑時 發(fā)現(xiàn)錯誤73242用藥 記錄 記錯未能及時 用藥，病 情未能改 善75270醫(yī)生登陸 時發(fā)現(xiàn)錯 誤該修改73242用藥錯誤， 造成患者 傷害6106360記錄 不清增加登陸 時的辨識 時間63354造成患者傷害6106360 Step 4 推動通報系統(tǒng)擬定患者安全優(yōu)先改進(jìn)計劃： 通過收集的資料，綜合分析，確定優(yōu)先改善計 劃 優(yōu)先原則 病人影響程度 能力范圍 循證依據(jù) 異常事件上報系統(tǒng)1.鼓勵員工主動上報2

12、.每上報一例給予獎勵3.定義通報 Step 5 患者與公眾的參與及溝通協(xié)助制訂患者與公眾版異常事件的報告確保患者及公眾的聲音能得到表達(dá)和采要求患者與公眾參與安全解決方案討論 AHRQ: Speak up Speak up Speak up Step 6 事件學(xué)習(xí)與分享“Sorry boss I was doing my best”To Err is Human-犯錯是人的本性If we accept to err is human how do we solve the patient safety issue? 如果我們接受容易 犯錯是人的本性，那如何解決患者安全問 題？ 安全設(shè)計容易使用u

13、sability預(yù)防差錯accident proofing標(biāo)準(zhǔn)化standardization 人機(jī)交互 安全關(guān)鍵特點(diǎn) 免于大眾化注射泵 每年有800 件輸液裝置相關(guān)的事件 53% 的輸液裝置被發(fā)現(xiàn)是按具體規(guī)定工作的Source: Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency條形碼-報警裝置-報警疲勞 根源分析（RCA) 定義：當(dāng)異常事件發(fā)生時，以系統(tǒng)的方法 進(jìn)行分析，了解潛在原因及環(huán)境因素，重 點(diǎn)放在系統(tǒng)及過程的改善，而不是針對個 人的譴責(zé) JCI提供的RCA分析框架患者評估麻醉服務(wù)照護(hù)計劃溝通服務(wù)連續(xù)性人的因素信息系統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)藥物使用營養(yǎng)治療手術(shù)相關(guān)患者教育患者權(quán)利績效改進(jìn)物理環(huán)境康復(fù)特殊干預(yù)（約束具）感控 Step 7 實施傷害預(yù)防策略防呆設(shè)計 儀器、系統(tǒng)、流程的設(shè)計要直覺簡明易