癌性疼痛及其治療

1、癌性疼痛及其治療天津中醫(yī)一附院腫瘤科陳昦世界衛(wèi)生組織()在腫瘤工作的綜合規(guī)劃中,確定了預防、早期診斷、根治治療和姑息治療的四項重點。由于在很多國家中癌癥在診斷時大部分已經(jīng)超越了根治范圍,因此,一般認為姑息治療在多數(shù)常見腫瘤中都占有相當重要的地位。而在姑息治療中,又首先把癌癥疼痛提到重要和優(yōu)先解決的地位。據(jù)統(tǒng)計,1997年全世界有新發(fā)癌癥患者1000多萬,每年620萬人死于癌癥。而引起病人中最痛苦的經(jīng)歷之一就是疼痛。現(xiàn)有資料表明,60%90%的癌癥患者經(jīng)歷過疼痛,中、重度疼痛占50%,30%伴有重度至非常嚴重的疼痛。在非轉移性癌癥患者,疼痛占15%,而其中50%80%未得到適當?shù)逆?zhèn)痛治療,世界范

2、圍內每天至少有500萬癌癥病人蒙受疼痛之苦。在中國,癌性疼痛發(fā)生率為51%61 6%,中國現(xiàn)有260多萬癌癥患者,每年新發(fā)180萬,死亡140萬,每天忍受疼痛者在100萬以上。癌性疾病的早、晚各期都可能發(fā)生疼痛,劇烈疼痛有時是患者及家屬決定停止治療甚至自殺的重要原因。1986年提出“癌癥能控制,而且必須得到控制”,要達到“2000年時,使癌癥病人不痛”的目標。疼痛的定義癌性疼痛的原因癌性疼痛的性質與評價癌性疼痛的治療原則癌性疼痛的治療癌性疼痛治療藥物的毒副作用及成癮性問題一疼痛的定義疼痛是一種感受傷害的意識。國際疼痛研究協(xié)會()定義為:一種不愉快的感覺及情緒的體驗,伴隨潛在或實際存在的組織損傷

3、,疼痛永遠是主觀的感受。疼痛不僅是一種簡單的生理應答,同時還是一種主觀的心理體驗。隨著個人過去經(jīng)驗的不同,疼痛對其意義亦不一樣。也就是說,疼痛應該是患者所說的那樣,而不是醫(yī)生所認為的那樣。二癌性疼痛的原因將癌性疼痛分為:直接由腫瘤發(fā)展侵犯引起的疼痛:占78.2%,如腫瘤壓迫骨、神經(jīng)、內臟、皮膚,軟組織浸潤和轉移,顱內壓升高等。與腫瘤相關但不是直接引起的疼痛:如長期衰弱不動、便秘、褥瘡、肌痙攣等,占6%。由腫瘤治療引起的疼痛:如化療引起栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經(jīng)病變、口腔炎等,放療引起的局部損害、周圍神經(jīng)損害、纖維化、放射性脊髓病等,占8. 2%。與腫瘤無關的合并癥疼痛:如合并骨關節(jié)炎、動脈瘤

4、、糖尿病末梢神經(jīng)痛等,占7 .2%。不能忽略心理、社會因素,例如患者敏感、焦慮、抑郁、孤獨、憤怒及臨終前的失望、恐懼等,亦可因為疼痛閾值降低導致或加重疼痛。上述幾種疼痛原因,同一患者往往不僅具備一種,約1/3的患者僅有1種疼痛原因;1/3有2種疼痛原因;1/3具有3種或更多種。此外,1/3的癌痛者同時存在4個以上的不同疼痛部位。三癌性疼痛的性質與評價癌痛分為:軀體疼痛;內臟疼痛;神經(jīng)損害性疼痛(單純型、混合型)；社會及心理因素。按照疼痛持續(xù)時間,又分為持續(xù)性疼痛,間歇性疼痛,疼痛發(fā)生的次數(shù)、時間也不同。一日之中,也有僅在夜間疼痛特別強烈及活動時出現(xiàn)疼痛等。疼痛是主觀感受,他人不能預測,現(xiàn)在一般

5、使用視覺模擬疼痛記分(,)來表示疼痛的強度,可信度較高。在掌握神經(jīng)損害性疼痛性質的基礎上也有人使用疼痛咨詢表。該法不僅使疼痛治療專家能夠了解疼痛的性質,對鎮(zhèn)痛藥的選擇方向上也有裨益。像“輕觸痛”、“連續(xù)針刺樣痛”,這樣主訴的疼痛多為神經(jīng)受損時的神經(jīng)損害性疼痛。癌痛可在身體的多個部位出現(xiàn)。性質往往各不相同。因此,在治療過程中需要對疼痛性質,特別是包括迄今所有的任何疼痛進行評價。在評價疼痛性質的基礎之上,用、骨掃描等,觀察疼痛的原因是神經(jīng)受壓,還是由骨轉移所致。但是骨轉移時的疼痛是其初發(fā)癥狀。四癌性疼痛的治療原則三階梯癌痛治療方案：癌性疼痛的處理方法包括藥物治療(鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物治療、化療等)與

6、非藥物治療(放療、神經(jīng)阻滯、心理治療等)。其中,以藥物治療最常用。藥物治療具有療效確切、作用迅速、風險小、費用合理等優(yōu)點,因此,于1982年提出三階梯止痛方法,經(jīng)不斷討論完善于1986年正式推出。這個簡單、有效、公認合理的階梯療法可以使90%癌癥患者的疼痛得到有效緩解,75%以上的晚期癌癥患者疼痛得以解除。輕度疼痛:一般可以忍受,能正常生活,睡眠基本不受干擾,應按照第一階梯治療或同時加減輔助藥。第一階梯治療原則上是口服非甾體類抗炎藥(),該類鎮(zhèn)痛藥作用于末梢,具有解熱鎮(zhèn)痛抗炎的效果,能抑制下丘腦前列腺素合成酶的生成,減少前列腺素的合成與釋放,對前列腺素含量較高的骨轉移患者的疼痛非常有效。代表藥

7、為阿斯匹林,主藥有撲熱息痛、扶他林、布洛芬、芬必得、優(yōu)布芬、消炎痛、止痛片。中度疼痛:常為持續(xù)性疼痛,睡眠已受到干擾,食欲有所減退。此類疼痛患者需應用鎮(zhèn)痛藥物,用藥原則應采取逐步向第二階梯過渡的原則,即在給予非甾體類抗炎藥的同時,輔助以弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥。代表藥為可待因180200,34。主藥有二氫可待因、右丙氧芬、安芬待因、安度芬、泰諾因、達寧、曲馬多普通片(50,12)、曲馬多緩釋片(奇曼丁)、痛力克(酮酪酸)、強痛定、氧可酮等。晚間可服用安定和催眠藥等。目前市場上還有復方制劑,即二階梯藥物加一階梯藥或輔助藥。如路蓋克、泰諾因、泰勒寧膠囊、氨酚待因、奈普待因、鎮(zhèn)痛靈、雙可因等。重度疼痛:睡眠

8、和飲食受到嚴重干擾,晚間入睡困難、疼痛加劇,此時用一般鎮(zhèn)痛藥或弱阿片類藥已基本無效。治療應由二階梯向三階梯過渡,正規(guī)使用強效阿片類鎮(zhèn)痛藥及加減一、二階梯藥物或輔助藥。其代表藥為嗎啡。主藥有嗎啡緩釋(鹽酸嗎啡、硫酸嗎啡)與短效兩種口服劑型(常用美菲康口服或塞肛); 氧可酮效力強,口服吸收好,30,34;美散痛效力強,半衰期長,易于蓄積,20,68;芬太尼貼劑起效緩,持續(xù)時間長達72,用于癌性及非癌性慢性疼痛,針劑用于疼痛泵;鹽酸丁丙諾非為舌下與注射劑,不易造成依賴,用于中度至重度的急、慢性疼痛;鹽酸二氫埃托啡高效,作用時間短,依賴性強,用于重度急性疼痛,不適合治療慢性疼痛。心理對癥治療：心理對癥

9、治療是控制癌痛的一個重要方面，腫瘤患者的癌痛常與許多負性心理因素同時存在，要達到理想的鎮(zhèn)痛效果，心理對癥治療及精神支持極為重要。首先，建立良好的醫(yī)患關系，取得病人的信任與配合是保證治療效果的一個重要方面。其次，要敏銳地觀察病人疼痛反應，耐心聽取病人的訴說，對病人進行疼痛知識教育，對有可能造成疼痛的診斷和治療及其它方面，要主動告知病人過程如何，目的何在，造成疼痛的性質，病人應如何配合。良好的心理對癥治療可以改變患者的心理狀態(tài)，使患者重建生活信心，避免不良心態(tài)對痛覺產(chǎn)生的消極影響，提高疼痛閾值，延長鎮(zhèn)痛藥物使用時間，有效延緩鎮(zhèn)痛藥物的成癮及毒性發(fā)生。五癌性疼痛的治療癌癥疼痛的治療是一個普遍的世界性

10、問題,藥物治療是癌癥疼痛患者的第一線治療。通過癌癥病人三級止痛階梯治療,正確使用藥物止痛,通?？梢猿浞志徑馓弁?適合于各類型患者?？诜⑵愃幬锸前┩吹闹饕委煼椒?因其有效性、安全性,已成為抗腫瘤治療無效患者的首選藥物。但癌性疼痛具有高度的個體差異性,不同的患者對疼痛的感覺和治療反應不同,所需止痛藥物的劑量等也不同,要求對每位患者都認真進行評估。癌痛藥物治療的主要原則：選擇合適的給藥途徑首選口服給藥。對一些晚期不能口服的病人,可用頰/舌下含藥的方法給藥。在上述兩種方法均不能應用時才考慮直腸給藥。不能口服或口含者也可以選擇透皮貼劑、皮下或靜脈等途徑。按時給藥止痛藥應當有規(guī)律地按時給藥,而不是只

11、在疼痛時才給藥。因為大部分癌性疼痛是持續(xù)的,所以周期性用藥優(yōu)于臨時補救性用藥。如果直到疼痛很劇烈時才使用止痛藥,會產(chǎn)生交感神經(jīng)興奮,即使強效止痛藥也會失去作用。藥物的選擇根據(jù)疼痛程度按三級階梯止痛方法選擇藥物。用藥個體化因為劑量反應和副作用因各種生理和行為因素而不同,治療應做到個體化。藥物劑量需由小到大直到病人疼痛消失為止,而不應對藥量限制過嚴,導致用藥不足。密切觀察在疼痛治療開始后密切觀察病人疼痛緩解情況及不良反應,以獲得最佳療效,減少不良反應。治療癌痛的主要用藥：嗎啡類藥物嗎啡是麻醉性鎮(zhèn)痛藥的代表藥,從分離到提純已經(jīng)過100多年的歷史,至今已廣泛應用于臨床的鎮(zhèn)痛治療,具有極其重要的醫(yī)療價值

12、。但是,此類藥物本身還存在著一種特殊的毒性依賴性,若使用不當或管理不善,濫用藥物,將會給患者帶來嚴重的危害。1嗎啡類藥物的基本藥理作用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物均能選擇性地減輕或緩解疼痛而不影響其他感覺。在解除疼痛的同時,可有效緩解疼痛所伴隨的不愉快情緒提高痛閾。其主要藥理作用由減輕疼痛和改變痛反應組成。嗎啡是本類藥物的代表,下面以嗎啡為例,簡要介紹其主要藥理作用。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜嗎啡對人能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及情緒變化等作用,其中最突出的是鎮(zhèn)痛作用。這種鎮(zhèn)痛作用具有強大的選擇性,即在鎮(zhèn)痛的同時對意識和其他感覺不產(chǎn)生影響。鎮(zhèn)痛范圍廣泛,對各種疼痛度均有效。對疼痛病人給予510嗎啡后即可使疼痛減輕,甚至完全緩解,同時

13、產(chǎn)生嗜睡。有些病人發(fā)生欣快感,如果此時外界環(huán)境適宜則可入睡。1次給藥作用可維持45小時。但是對正常無痛的人給予上述劑量的嗎啡,多數(shù)不僅不產(chǎn)生欣快感,有時反而出現(xiàn)不適感,表現(xiàn)為焦慮不安、惡心、嘔吐等。而成癮者則可產(chǎn)生特殊的欣快感。嗎啡對持續(xù)性慢性鈍痛的止痛效力大于間斷性銳痛,對嚴重絞痛(腎絞痛、膽絞痛)足量嗎啡亦可緩解。但因嗎啡還能提高胃腸道和泌尿道平滑肌及括約肌張力,故緩解內臟絞痛應與解痙藥合用。呼吸系統(tǒng)主要作用有:抑制呼吸及咳嗽反射。應用嗎啡后呼吸抑制作用主要表現(xiàn)為呼吸頻率減慢、潮氣量減少。治療量的嗎啡即可引起呼吸抑制,隨著藥量加大抑制程度加深,達中毒量時呼吸頻率可降至34次/分鐘,并出現(xiàn)不

14、規(guī)則的潮式呼吸。呼吸停止是嗎啡致死的主要原因。嗎啡抑制呼吸的作用部位在腦干的呼吸中樞,降低呼吸中樞對二氧化碳張力的反應性及抑制橋腦及延腦的呼吸調節(jié)中樞,并可抑制電刺激延腦呼吸中樞的反應。心血管系統(tǒng)治療量嗎啡可引起體位性低血壓以及頭暈,但對臥位血壓、心率及心律無明顯影響。降壓作用與嗎啡引起組織胺釋放,以及對延腦的血管運動中樞的抑制有關。中毒劑量的嗎啡由于嚴重呼吸抑制導致低氧血癥,常使血壓劇烈下降。維持有效通氣及提高吸入氧濃度,則血壓多可回升。嗎啡可引起腦血管舒張、顱內壓升高,此為呼吸抑制、二氧化碳潴留所致。消化系統(tǒng)嗎啡有止瀉和引起便秘的作用。嗎啡能提高胃竇部和十二指腸起始部的張力而抑制其蠕動,延

15、長胃排空時間。隨著腸道肌肉張力的提高,可引起周期性痙攣,并明顯減弱推進性節(jié)律收縮。而由于食糜在腸道內運轉變慢,導致水分吸收增加粘稠度增高使糞便變干,又阻礙了糞便沿腸道前進。加之嗎啡對中樞的抑制,使病人對正常排便反射的刺激反應性降低等因素的作用,在多個環(huán)節(jié)上促使便秘的發(fā)生。嗎啡能使膽道的奧狄氏括約肌痙攣,阻止膽汁排空引起膽道內壓上升,可為阿托品部分對抗,故嗎啡緩解膽絞痛需要與阿托品類藥物同時使用。嗎啡還能興奮延腦催吐化學感受區(qū),引起惡心、嘔吐,嗎啡受體拮抗劑納洛酮、多巴胺阻滯劑氟呱啶醇、氯丙嗪以及抗組織胺藥敏克靜等均能對抗嗎啡的嘔吐反應。其他嗎啡能提高膀胱括約肌張力,治療量即可引起尿潴溜?？纱偈?/p>

16、抗利尿素釋放減少尿量。能引起縮瞳,并增強對光反應。中毒時縮瞳作用非常明顯,瞳孔呈針尖狀,是嗎啡中毒的特征。臨床應用原則：嗎啡作為強有力的鎮(zhèn)痛劑,已被臨床廣泛應用癌痛及各種急、慢性頑固性疼痛治療。顯著特點是常用的阿片受體完全激動劑無天花板效應,可遵從用藥個體化原則,增加劑量直至滿意鎮(zhèn)痛為止。又由于嗎啡類藥物的成癮性,臨床應用受到一定程度的限制。隨著三階梯癌痛治療方案的推廣,不僅僅在癌痛治療方面,對良性疾病產(chǎn)生的惡性疼痛的治療,也產(chǎn)生了積極的推動作用。治療慢性頑痛治療慢性頑痛,特別是癌痛,應遵從所推薦原則。即按階梯給藥,口服給藥、按時給藥、個體化給藥,注意具體細節(jié)。對應用嗎啡類鎮(zhèn)痛劑的患者,應對其

17、進行密切監(jiān)護,細致觀察其鎮(zhèn)痛效果、副作用發(fā)生情況等,以期獲得最佳療效及最大限度地減輕副反應。當癌痛患者使用嗎啡類藥物不能緩解疼痛,并且出現(xiàn)不能耐受的副作用時,可視為阿片不敏感性疼痛。應通過改變用藥途徑或選擇其他類型的嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛。首次用量及用藥劑量滴定以嗎啡為例進行討論。對于從未用過嗎啡類藥物的病人,初次給藥口服5即可達到滿意療效。若用藥后24小時疼痛仍未緩解,則應開始遞增劑量,增加首次劑量的50%,或將首次劑量于4小時內重復應用,以達完善鎮(zhèn)痛效果。若首次劑量后疼痛消失,但出現(xiàn)嗜睡,則應在后來的用藥中減量50%。對兒童、老人及肝腎功能不全的患者,首次劑量應減少。值得注意的是,同等劑量的注射用

18、嗎啡,是口服嗎啡的3倍。即當注射方式改為口服時,應給與過去24小時注射總量的3倍量口服。非口服途徑：經(jīng)直腸用藥對于一些不能口服的患者,可采用經(jīng)直腸用藥方式。如口服劑量的硫酸嗎啡控釋片,在不改變用藥量及時間間隔的同時,可直接改為直腸用藥。用藥方法:排空直腸,必要時可行適度清潔灌腸。惡液質或脫水患者,先注入直腸510溫水?；颊呷扰P位,將藥片輕柔塞入直腸46處即可。若用藥量較大,可將藥粒裝入膠囊后塞入直腸。有報道口服改直腸用藥后,胃腸道副作用明顯減少?；颊咦钥劓?zhèn)痛術()是近年來興起的一種良好的鎮(zhèn)痛模式。對于吞咽困難、胃腸道功能障礙(如胃腸瘺等)、頑固性難以控制的劇烈疼痛及副作用明顯難以接受者,可酌

19、情應用模式用藥。方法有:皮下方法簡單易行,適用于病情較穩(wěn)定可較長期接受的患者。靜脈適用于終末期及全身性劇烈疼痛患者。硬膜外,國內研究很多,應用得當可有效提高癌痛緩解率并降低副作用的發(fā)生。尤其適用于疼痛范圍較大患者。神經(jīng)根、干、末梢阻滯,適用于需連續(xù)神經(jīng)阻滯除痛的患者。常用藥物有:嗎啡、芬太尼、氯胺酮、丁丙諾啡、氟哌啶醇、咪唑安定等。透皮吸收系統(tǒng)由于芬太尼的親脂性,當其緩慢釋放時可被皮下脂肪吸收,脂肪吸收達飽和狀態(tài)后,芬太尼才會進入循環(huán)中,從而起全身鎮(zhèn)痛作用。其皮膚吸收的速度由芬太尼貼膜和皮膚接觸面的特殊膜控制。其它方法（熱療）：熱療止痛的機理尚不完全清楚。其一可能熱效應作用于腫瘤的微循環(huán),使其

20、局部缺氧、降低,阻斷了致痛物的產(chǎn)生、作用過程。其二,熱療可增強機體免疫力,對機體的痛覺調制系統(tǒng)產(chǎn)生了良性整合作用。熱療技術,又為控制中晚期癌痛提供了一個值得臨床推廣應用的方法。中醫(yī)特色：癌性疼痛的中藥防治中醫(yī)認為癌痛發(fā)生的根本原因在于陰陽氣血的失衡,因此,中藥預防治療癌性疼痛不一定用止痛中藥,而是依據(jù)辨證原則,選擇藥物貴在維持機體氣血陰陽的平衡。及早發(fā)現(xiàn)致痛的病因,用中藥防患于未然。如:血瘀者用活血藥,氣滯者用行氣藥等。在臨床中,我們發(fā)現(xiàn)癌瘤的本質在于本虛標實,為全身屬虛,局部屬實的病癥,其基本病理可概括為“虛”、“瘀”、“痰”、“毒”四字,癌痛的發(fā)生與癌瘤緊密相關,其病理基礎亦體現(xiàn)在“虛”、

21、“實”兩方面,虛者為“不榮則痛”,實者為“不通則痛”,因此,扶正補虛,化瘀通絡不僅是治療癌痛的大法,亦是預防癌痛的基本法則。針對癌癥患者,臨床中除依據(jù)辨證選藥外,我們亦常選用健脾益氣,補腎化瘀,軟堅散結的中藥,這類藥物不僅能提高機體免疫力,抗癌縮瘤,而且能提高機體的抗痛能力,減輕和緩解癌痛的發(fā)生,在癌痛的預防治療中有重要的意義。此外,在癌痛的預防治療中,除根據(jù)中醫(yī)辨證用藥外,亦應結合現(xiàn)代醫(yī)學的診斷選擇用藥。針對癌性疼痛的臨床特點,我們將常用的防治癌痛的中藥分為八大類:(1)散寒止痛藥:適應于腫瘤進展期或晚期患者。中醫(yī)學認為癌痛的發(fā)生多與陰寒之邪有關,臨床中常見:疼痛或緩或急,常有冷感,痛有定處

22、,得溫痛減,或喜按,遇寒則劇。兼有面色蒼白、形寒神怯、四肢不溫、大便溏薄、小便清長等全身癥狀。舌質淡暗、舌體胖大或有齒痕,舌苔薄白,脈沉細或濡。常選用附子、肉桂、細辛、干姜、丁香、烏藥、桂枝、川椒、蓽茇、小茴香、吳茱萸、川烏等藥。因寒為陰邪,其性凝滯,易阻礙氣機,導致氣滯血瘀,故臨床中常加入活血化瘀之品,如:延胡索、川楝、木香、桃仁、紅花等。(2)活血止痛藥:瘀血疼痛在癌性疼痛中最為常見。血瘀即是癌瘤發(fā)生的病理機制之一,又是腫瘤病變過程中的病理產(chǎn)物,瘀血內阻每致絡脈不通,不通則痛,因此,通常在不同腫瘤的各個階段均可見瘀血作痛的征象?；钛鲋雇此幉粌H可以使瘀阻的絡脈再通,疼痛緩解,亦可以通過化

23、瘀消除癌瘤產(chǎn)生的病理因素,達到抑癌縮瘤,控制腫瘤發(fā)展的目的,從而解除癌痛發(fā)生的病理生理機制。瘀血疼痛的特征是痛如針刺,痛有定處,拒按,夜間痛甚。常兼有面色晦暗,形體消瘦,肌膚甲錯或有瘀斑、瘀點,痛處常觸及包塊,舌瘀暗或有瘀斑,舌底脈絡瘀曲,脈澀。藥選丹參、赤芍、桃仁、紅花、三棱、莪術、乳香、沒藥、益母草、王不留行、當歸等。臨床使用活血化瘀藥時亦注意辨證施藥,區(qū)分不同活血藥的特點。同時,考慮到氣血之間的關系,在應用此類藥物時一定要配合行氣藥,這樣,才能達到“氣行則血行”,使活血藥發(fā)揮更大的作用。(3)行氣止痛藥:中醫(yī)學認為氣機郁結與腫瘤及癌痛有著極為密切的關系。氣機郁結而致癌痛的特點:多見于內臟

24、腫瘤,尤其是消化系統(tǒng)的腫瘤。疼痛性質多為脹痛,痛無定處,遇情志刺激加重?；颊咄褚钟?或亦激動、躁動不安。伴脘腹?jié)M悶、噯氣、食少納呆,善太息,舌淡苔薄白,脈弦。常用藥:柴胡、青皮、香附、佛手、陳皮、川楝子、烏藥、厚樸、八月札、青皮、枳實、木香、姜黃、薤白等。臨床應用理氣止痛藥時,應根據(jù)疼痛的部位、性質等結合不同理氣藥的特點,辨證施藥。如:疼痛在胸肺者,選薤白、枳實、瓜蔞;疼痛在兩脅者,選柴胡、香附、佛手、青皮、川楝子;疼痛在胃脘者,選延胡索、木香、厚樸、陳皮、烏藥;疼痛在少腹者,選小茴香、萊菔子、荔枝核等。對于氣滯疼痛,除選用理氣止痛藥外,亦應根據(jù)引起氣郁的原因及兼證,進行合理配伍。本類藥

25、物多為辛溫香燥之品,易耗氣傷陰,故應中病即止,對于腫瘤病人,特別是晚期患者使用時應注意配伍益氣養(yǎng)陰補血之品,以防更傷氣陰。(4)化痰止痛藥:適用于痰濁阻滯臟腑經(jīng)絡或結聚四肢百骸,經(jīng)氣不利而致的癌痛。臨床癥見:疼痛多為鈍痛、隱痛、脹痛等。同時,伴有痰涎壅盛、嘔吐痰濁、咽喉不利,舌苔厚膩,脈滑。藥選半夏、南星、貝母、昆布、僵蠶、皂莢、甘遂、山慈菇、瓜蔞等。(5)清熱止痛藥:適用于熱毒內蘊而致的癌性疼痛。其多見于中晚期腫瘤患者,尤其是當腫瘤體積迅速增長,伴有壞死或繼發(fā)感染時,更易發(fā)生。臨床癥見:痛勢較劇,呈熱痛,得冷稍減,或見局部紅腫,或釀膿皮膚變蠟黃色,潰破后流膿血,或出現(xiàn)高熱等全身中毒癥狀。舌質

26、紅絳,苔薄黃,脈數(shù)。常用藥物:半枝蓮、黃連、黃柏、黃芩、金銀花、連翹、蒲公英、石膏、山梔、白花蛇舌草、野菊花、敗醬草、龍膽草、山豆根、蚤休、苦參、大黃、牛黃、青黛等。研究表明:清熱解毒藥能控制和消除腫瘤周圍的炎癥和感染,所以能減輕局部疼痛,在惡性腫瘤某一階段起到一定程度的控制發(fā)展作用;同時,清熱解毒藥又具有較強的抗瘤活性。本類藥物大多苦寒,能敗傷胃氣,體質虛弱者,應用時勿忘調護胃氣。此外,臨床中,腫瘤患者所表現(xiàn)出來的熱性證候往往極為復雜,須辨別熱邪所在的部位和病情發(fā)展的不同階段,以及不同的兼癥,辨證地應用不同的清熱解毒藥,才能取得比較滿意的效果。如:晚期肺癌病人出現(xiàn)胸痛,咳嗽,發(fā)熱,咯血等癥,

27、辨證為熱毒在肺,選用石上柏、魚腥草、夏枯草、蒲公英等清熱解毒藥;若邪熱熾盛,久必傷陰,須選用沙參、麥冬、玉竹等養(yǎng)陰清熱,加用藕節(jié)、茅根、生地、地骨皮等涼血清熱藥。熱毒蘊結的部位不同,其選藥亦不同。熱在上焦,選黃芩;在胃腸,選黃連;在下焦,選黃柏;在肝膽,選龍膽草;三焦熱,選山梔等。根據(jù)不同腫瘤所致的疼痛,做到“辨癌選藥”,如肺癌痛,選魚腥草、黃芩等;消化道腫瘤疼痛,選半枝蓮、干蟾皮等。(6)固澀止痛藥:適用于惡性腫瘤晚期,正氣虛脫,經(jīng)絡臟腑失養(yǎng)而致疼痛者。在臨床中,我們發(fā)現(xiàn)癌癥患者到了晚期,伴隨著惡液質的出現(xiàn),機體元氣大傷,正氣欲脫,無力抗邪,癌細胞迅速擴散、浸潤,是產(chǎn)生或加速癌性疼痛的重要因

28、素之一。此階段正氣虛脫已成為矛盾的主要方面,依據(jù)中醫(yī)“急則治標”的原則,予固澀之法以固護之。陳藏器曰:“澀可去脫。”通過固澀法,一方面可固澀正氣,使之不輕意耗散,其次間接固澀過度增長的腫瘤細胞,使之發(fā)展緩慢,并延長癌細胞擴散轉移。因此,此類藥多屬甘澀、咸澀、苦澀之品,甘酸化陰,咸澀固精,甘助脾以生氣血,咸助腎以保精液,正氣得充,經(jīng)脈得養(yǎng),疼痛自止。常用藥物:五味子、烏梅、龍骨、牡蠣、訶子、芡實、烏賊骨、赤石脂、蓮子、罌粟殼、刺猥皮等。一般而言,固澀法的運用,只是治標之法,為及時收斂正氣的耗散,防止因虛脫而致的正氣衰竭,暫時緩解疼痛的發(fā)生或加劇。但產(chǎn)生這些癥狀的根本在于正氣的虛弱,所以,需與相應

29、的補益藥配合應用,以期標本兼治,使氣血津液得充,經(jīng)絡臟腑得養(yǎng),從根本解除疼痛的發(fā)生。(7)安神止痛藥:適用于各種癌性疼痛,特別是伴有明顯的心理因素的患者。中醫(yī)學認為疼痛的發(fā)生與心理情志關系極為密切。正如素問至真要大論說:“諸痛癢瘡,皆屬于心?！边@種情志變化對疼痛的影響,在癌痛中表現(xiàn)尤為突出。現(xiàn)代研究根據(jù)癌痛多因素概念提出,患者對痛的認識,對“死”的恐懼,情緒的憂傷,心理上的憂郁和絕望,都會影響癌痛的感覺。腫瘤病人因緊張、焦慮、憂郁、憤怒等而發(fā)生疼痛。因此,臨床中對癌痛的治療,除了家庭、單位、醫(yī)護人員及朋友的體貼、關心、照顧外,藥物治療是不可缺少的。通過藥物,可達到鎮(zhèn)靜安神、寧心定志的目的。常用

30、藥物:龍骨、酸棗仁、珍珠母、遠志、琥珀、磁石、合歡皮等。(8)補虛止痛藥:中醫(yī)學認為腫瘤的基本病理在于正虛邪實。因此,正氣不足,氣血津液虧虛,臟腑經(jīng)絡失養(yǎng)而致“不榮則痛”、“因虛致痛”是癌痛發(fā)生的主要病機之一。其貫穿了癌性疼痛發(fā)展的始終,尤以腫瘤晚期更為突出。臨床中,因虛而痛的特點是痛勢隱隱,綿綿不休,疲勞后尤劇,伴形體消瘦,面色無華,身倦乏力,神疲懶言,舌淡苔薄白,脈細弱等癥。依據(jù)中醫(yī)“損者益之”,“虛則補之”的原則,針對在氣、在血、在陰、在陽、在臟、在腑的不同,分別施以不同的補法。如:氣虛者,以補氣止痛,常用藥物如黃芪、黨參、白術等;血虛而痛者,常選用當歸、雞血藤、白芍、何首烏等;陽虛而痛

31、者,宜溫陽止痛,常選用補骨脂、杜仲、續(xù)斷等;陰虛而痛者選用沙參、麥冬、黃精、女貞子、龜板等。對于氣血陰陽俱虛者,宜氣(陽)血(陰)雙補,以期正氣來復,發(fā)揮其營養(yǎng)、溫煦的作用。在辨別氣血陰陽不同的時候,應注意結合臟腑辨證,分別不同的臟腑,這樣在臨床中就會收到更好的效果。一般認為癌痛的發(fā)生與脾、腎關系密切。有研究表明:健脾益氣藥物能增加腫瘤患者的抗痛能力;應用補腎藥物有助于疼痛的控制。如:對肺癌造成的嚴重胸痛,在應用養(yǎng)陰藥的同時,加仙靈脾、肉蓯蓉、仙茅等補腎藥,臨床取得較好的效果。癌性疼痛的發(fā)生本身是多因素共同作用的結果。在其發(fā)病過程中,既存在病理性改變,又存在心理因素;既有“不榮則痛”的病機,又

32、有“因實致痛”的病理等,因此,臨床應用中藥防治癌痛時,醫(yī)生一定要根據(jù)病人具體情況辨證選擇,綜合分析, 。合理配伍,癌癥病人亦不可因治病心切或害怕癌性疼痛的來臨就要求醫(yī)生多開幾味藥,也不可隨意加大藥量,這樣才能發(fā)揮更好的預防治療效應。六癌性疼痛治療藥物的毒副作用及成癮性問題嗎啡具有廣泛的藥理作用,是治療癌痛最常用的藥物之一，要的意義。現(xiàn)就嗎啡常見的毒副作用及對策簡述如下。1便秘：便秘是嗎啡止痛中最普遍發(fā)生的并發(fā)癥,幾乎可見于所有患者。原因可能是嗎啡減慢胃腸道動力、延長糞便通過時間、中樞抑制所引起的排便反射減弱。便秘程度與劑量及療程有關。老年人、女性、臥床、厭食造成進食進水困難、有盆腹腔手術史、胰

33、腺/膽道疾患合用抗膽堿能藥者容易出現(xiàn)。出現(xiàn)便秘應仔細尋找藥物之外引起便秘的其他原因。多攝取纖維素?？芍委熭p度便秘。除有禁忌證外,應有規(guī)律地服用刺激性瀉藥如番瀉葉或高滲藥物如乳果糖。促胃腸動力藥西沙比利亦有較好療效。2惡心、嘔吐惡心、嘔吐發(fā)生率為15%33%?？赡苡膳d奮延髓催吐化學感受器、阿片類藥物有關的胃排空延遲引起。一般最初幾天明顯,以后逐漸減輕。女性、非臥床患者、消化系腫瘤、合并放化療者易引起惡心、嘔吐。個體差異較大,個別患者可因劇烈嘔吐拒絕或終止服藥,因此當患者使用嗎啡作為止痛基本藥物時,數(shù)日內應用鎮(zhèn)吐藥非常有益。開始時給予精神抑制藥如氯丙嗪,效果不佳時,予氟哌啶醇。超過1周2周時用胃復

34、安?？捎行?。5-HT3受體拮抗劑恩丹西酮等亦可試用,但臨床尚未見相關報道。脊椎內給藥時可同時予氟哌啶、滅吐靈或電針刺激雙陽陵泉、足三里減輕嗎啡引起的惡心、嘔吐。3昏沉、嗜睡昏沉、嗜睡發(fā)生率為12.8%35.8%。為嗎啡對中樞神經(jīng)的作用。一般見于用藥后最初幾天,隨時間延長而逐漸不明顯。嗜睡明顯又無其他原因(如高鈣血癥)時,考慮為用藥過量。此時可減少每次給藥劑量并增加給藥頻率,或換用其他阿片類藥物可減輕鎮(zhèn)靜作用。若仍無效時,可加用中樞興奮藥如咖啡因、苯丙胺、利他林。原則上以充分止痛又不引起困倦為宜。嗜睡較深,應警惕嗎啡中毒反應。4精神癥狀個別患者服用嗎啡可引起精神錯亂、幻覺、譫妄。應注意與腦轉移瘤

35、等其他原因鑒別。嚴重時需減量或停藥。錯亂的治療可給予氟哌啶醇。5呼吸抑制呼吸抑制并非罕見。嗎啡直接抑制呼吸中樞,同時降低對CO2的敏感性。輕者呼吸頻率減慢、潮氣量和每分鐘通氣量減少,重者表現(xiàn)為深度呼吸抑制、呼吸淺慢(2次/min3次/min)或不規(guī)則,昏迷,瞳孔縮小呈針尖樣急性中毒的三聯(lián)癥候群。以下因素與呼吸抑制有關:首次用量過大或調整劑量時加量過快。非胃腸道用藥或將控釋片嚼碎后口服使嗎啡短時間快速吸收入血,致血藥濃度驟然升高。惡液質低蛋白血癥使吸收后與血漿蛋白結合減少,游離型嗎啡增加;嚴重肝腎功能損害,使嗎啡分解代謝減慢,第一關卡效應削弱,同時排泄減少,血中嗎啡濃度升高。合用其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)

36、抑制劑類藥。特別是腫瘤患者上呼吸道梗阻、上腔靜脈壓迫、肺被腫瘤取代、胸膜滲出液、心包積液、淋巴管癌、腹腔積液和肝腫大所致的呼吸困難者更易發(fā)生。嗎啡個體耐受差異,中毒劑量各異也是原因之一。阿片受體完全拮抗劑納絡酮為嗎啡急性中毒治療的特效藥。拮抗效果較丙烯嗎啡強7倍10倍。靜注后可立即起效,并持續(xù)1h4h。已經(jīng)對阿片類藥物耐藥的患者,對于阿片拮抗劑非常敏感,只需用納絡酮的稀釋液(0.4mg溶于10mL鹽水)即可治療癥狀性呼吸抑制,每分鐘用藥0.5mL(0.02mg)?？赡苄枰貜陀盟幓驌Q用靜脈點滴,劑量應根據(jù)患者的呼吸頻率來調整,使能改善呼吸功能卻不拮抗鎮(zhèn)痛作用,避免導致快速撤藥反應。給氧、補液等

37、對癥、支持治療亦很重要。尼可剎米、二甲弗林等中樞興奮劑,因具有脊髓興奮作用可能引起驚厥,應慎用。6體位性低血壓少數(shù)患者可出現(xiàn)嚴重低血壓。嗎啡具有抑制血管運動中樞,釋放組胺及擴張血管的作用。因此對休克或血容量降低的患者應減少劑量或不用。出現(xiàn)休克應注意保暖、補液、維持水電解質平衡、糾正酸中毒,重癥者可靜滴氫化考的松。麻黃堿作用于大腦皮層,可興奮呼吸,對低血壓也起治療作用。7排尿困難排尿困難發(fā)生率為15.09%。嗎啡可直接作用于腎臟或間接地刺激抗利尿激素釋放,引起少尿,增加膀胱“內括約肌”的張力,抑制中樞減少排尿感而發(fā)生排尿困難、尿潴留。50歲以上男性、患有前列腺疾病或患有膀胱出口阻塞和骨盆腫瘤、經(jīng)

38、脊椎給藥、合用三環(huán)類抗抑郁藥及抗膽堿能藥的患者更易出現(xiàn)。尿潴留后則應導尿,留置2天、3天,癥狀減輕后取出,自行排尿。 8耐藥和藥物依賴嗎啡長期應用后會出現(xiàn)耐藥性及生理依賴性,僅有極少的癌癥患者表現(xiàn)出以成癮為特征的精神依賴性。耐藥性的最初表現(xiàn)是一定劑量的作用時間縮短,因此,每當患者需要增加藥物劑量時都應評估這是由于病情進展使疼痛惡化,還是產(chǎn)生了耐藥性。用藥2周后在突然停藥或者同時用納絡酮時可出現(xiàn)戒斷綜合征的身體依賴性。當抗腫瘤治療有效地祛除疼痛病因,或采用神經(jīng)部分切除術,改善了疼痛,要求快速減量或停藥時,采用撤藥方案以防止產(chǎn)生戒斷癥狀帶來的痛苦。即在最初兩天,每天用前一天的一半劑量,之后每兩天減

39、少25%劑量,直到每日總量為30mg,用兩天后即可停藥,但情緒不穩(wěn)定,對其他影響心理藥物(包括酒精)有依賴或濫用史、有情感性疾病的患者,容易產(chǎn)生嗎啡的心理依賴,使用時應小心監(jiān)護。醫(yī)生不應該對耐藥和藥物依賴性產(chǎn)生顧慮,剝奪癌痛患者對嗎啡鎮(zhèn)痛的需要。其它副作用嗎啡偶爾可引起多汗、肌肉陣攣、癲癇發(fā)作、性功能障礙及過敏現(xiàn)象如蕁麻疹、皮疹等。苯海拉明可以減輕某些患者的瘙癢?？傊?嗎啡的毒副作用較多。以便秘的發(fā)生率最高,呼吸抑制危險性最大。某些毒副作用的發(fā)生率與使用劑量大小、時間長短、用藥途徑等有關。預防嗎啡副作用的關鍵在于嚴格遵循癌癥疼痛藥物止痛治療原則。用藥前及用藥過程中,正確評價疼痛程度,選擇重度疼

40、痛且無阿片類藥禁忌證的患者應用。根據(jù)疼痛程度、肝腎功能及阿片類藥用藥史,確定初始用藥劑量。推薦按時給藥和必要時給藥便于調整用藥劑量。計算24h用藥總量作為次日按時用藥量,經(jīng)其它有效治療疼痛控制后逐漸減量停藥。用藥盡量采用口服途徑,只在患者持續(xù)惡心嘔吐或不能吞藥,而且無法應用栓劑時,方可非胃腸道用藥。加強責任心,應向癌痛患者及家屬提供必要的知識及注意事項如成癮罕見、口服即能有效止痛,用藥的具體方法、須及時聯(lián)系復診的情況等。特別是對副作用高危人群,應密切觀察。同時采用糾正毒副作用的方法與藥物,進一步減少副作用,最大限度地發(fā)揮嗎啡在癌痛治療中的作用。在一本大眾周刊里，我們注意到這樣一篇文章，題目為婦

41、女組織嗎啡茶會，這種據(jù)說源于巴黎的時尚之風包括形成所謂的嗎啡俱樂部”。一些女士們每天下叫點左右聚在一起，喝完茶，打發(fā)下入離開房間后便鎖上房門，這時客人們露出胳膊，而主人拿出一個小小的皮下注射器，用它順次給每位客人注射嗎啡。如果有的客人感覺不過痛，就給她注射第二次，甚至第三次。雖然我們無法考證這篇文章究竟是嘩眾取寵的新聞作品還是事實稍有夸大的紀實報道，但有一點可以肯定：飲酒、使用嗎啡或可卡因及其他一些被認為能使人超脫單凋無聊現(xiàn)實生活的方法，已在婦女當中逐漸流行開來；還有一點也是確定無疑的，即：這些原因造成婦女的墮落是最徹底的墮落。鴉片作為緩解疼痛的藥品也許仍被奉為“神之恩賜”，然而對干那些用它刺

42、激神經(jīng)的人們，它卻是潛在的最大威脅己鴉片對入的威脅，絕不會因為兩種用途常易混淆而減少，也絕不會因為一次用藥就極有可能使用藥者染上毒痛而減少。因為我們知道：其緩解疼痛的效果越佳，所造成的危害也就越大。（BMJ 1902：473）摘自 100年前英國醫(yī)學雜志鴉片戰(zhàn)爭給我國人民帶來災難和痛苦,并留下了深深的烙印。近年來全國性的反毒品運動和宣傳,加劇了公眾對阿片的恐懼。阿片類藥物具有雙重作用:治療作用和“成癮性”。目前對成癮性的宣傳較多,而對其醫(yī)療作用的宣傳相對不足。經(jīng)調查發(fā)現(xiàn):癌痛治療不足是一個世界性的嚴重的公眾健康問題。通過大量的研究證明,依據(jù)現(xiàn)有的藥物知識和治療方法，90%的癌痛能夠得到滿意的緩

43、解。癌痛得不到滿意緩解的主要因素是存在治療上的誤區(qū),尤其是不恰當?shù)目謶帧俺砂a”,使阿片類止痛藥物使用不足。對阿片“成癮”的恐懼來自藥政管理人員、醫(yī)生、護士、病人和家屬等四個方面,因此需要從多個層次進行分析和教育,以期排除這一癌痛治療中的主要障礙。癌性痛治療中恐懼阿片“成癮性”問題的分析：恐懼阿片類藥物“成癮”的幾種表現(xiàn)：1.錯誤地認為使用阿片類藥物病人會“成癮”,從而不愿意使用強阿片類藥物,常常使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合弱阿片類藥物,但疼痛得不到有效緩解。2.錯誤地認為“成癮”會給病人帶來比疼痛更“麻煩”的問題,因而控制使用嗎啡等強阿片類藥物,導致阿片類藥物的使用強度和/或劑量明顯不足,病人仍然

44、處于痛苦的折磨之中。3.僅在病人處于臨終期,當病人疼痛非常劇烈時,才小量使用阿片類藥物,并且是按需給藥,不敢按時給藥,使病人疼痛控制非常不滿意。4.將嗎啡耐藥現(xiàn)象誤認為是“成癮”的表現(xiàn),病人或家屬、醫(yī)務人員不愿意很快增加藥量,用藥量明顯不足。5.對“成癮性”、身體依賴和耐藥性的概念混淆,病人出現(xiàn)戒斷癥狀時誤認為是”成癮”的癥狀,從而控制鎮(zhèn)痛藥物的使用,進一步導致藥量不足。需要區(qū)別的幾個概念1.藥物濫用():藥物依賴專業(yè)委員會對”濫用”做出如下定義:藥物濫用是指與醫(yī)療需要無關、持續(xù)性或間斷性使用大劑量麻醉藥物。該定義明確說明,只要是醫(yī)療上的需要,無論用藥時間的長短,是否有副作用,是否產(chǎn)生藥物的依

45、賴,都不屬于藥物濫用的范疇,這樣將藥物濫用與癌痛治療中長期使用鎮(zhèn)痛藥物區(qū)別出來,消除了醫(yī)務人員和病人概念上的混淆和顧慮。藥物濫用常常導致耐受和藥物依賴,而藥物依賴可以加重藥物濫用。2.耐受性():機體在多次使用某些藥物一定劑量后,產(chǎn)生的藥效漸漸降低,要想達到原來初次使用時的藥效,必須加大劑量。這種機體對藥物反應性漸漸降低的現(xiàn)象稱為耐受。耐受是一種常見的藥理反應,長期使用鎮(zhèn)痛藥物治療疼痛,鎮(zhèn)痛的效價下降。通過靜脈或肌肉注射途徑給藥時,耐藥的出現(xiàn)較口服途徑用藥更快些。耐藥的早期癥狀是鎮(zhèn)痛作用的強度下降和時間縮短,因此需要增加藥量和/或用藥次數(shù)。但是對于癌痛病人藥量的增加常常與病情發(fā)展有關,是疼痛強

46、度增加的結果,尤其是晚期癌癥病人較為常見,應注意根據(jù)病人的需求,增加藥量達到有效緩解疼痛的目的。麻醉性鎮(zhèn)痛藥之間存在不完全交叉耐藥現(xiàn)象,調整用藥種類,常?？梢允固弁吹玫綕M意的緩解。有報告癌痛病人對嗎啡鎮(zhèn)痛作用耐受后,改用美沙酮取得滿意的鎮(zhèn)痛效果。3.成癮性():指出:成癮性又稱心理依賴,它是一種行為模式,其特征表現(xiàn)為抑制不住的尋找藥物的行為,這種行為導致不可抑制的獲取和使用麻醉藥品;美國國家醫(yī)學委員會指出:成癮性是一種具有遺傳和環(huán)境影響的神經(jīng)行為綜合癥。由于心理上的作用,病人會對藥物使用產(chǎn)生心理上的依賴,其特征是盡管知道對身體有害,仍強制性使用。成癮性等同于藥物心理依賴性,而與藥物的身體依賴性和耐受性的概念是不同的。“成癮性”術語目前已被“藥物依賴性”代替,“成癮”典型的特征是強制性連續(xù)或周期性攝取藥物以便感受其精神作