心臟解剖生理表現(xiàn)和正常心電圖診斷

1、心臟解剖生理表現(xiàn)和正常心電圖診斷心臟的解剖 位于胸腔的中縱隔內，第2-6肋軟骨或第5-8胸椎之間。2/3偏在身體正中線的左側 心臟呈前后稍扁的圓錐體，分心尖、心底、二個面、三個緣、三個溝 心尖朝向左前下。心底朝向右后上，是大血管出入的部位，有上腔靜脈、肺動脈、主動脈和肺靜脈。在心底附近有環(huán)形的冠狀溝，分隔上方的心房和下方的心室。心有二個面，胸肋面和膈面。二面各有一條縱溝，分別叫做前室間溝和后室間溝，是左、右心室表面分界線。心有三個緣，右緣、左緣和下緣，右緣主要由右心房構成。左緣主要由左房和左室構成。下緣主要由可室構成。 右心房：分固有心房、腔靜脈竇，二者以界溝或界嵴為界。 固有心房：有梳狀肌、

2、右心耳。 腔靜脈竇內3個開口：上腔靜脈口、下腔靜脈口、冠狀竇口。 右心室：以室上嵴為界分流入道和流出道。流入道(竇部)：有右房室口、三尖瓣、乳頭肌、腱索、隔緣肉柱。流出道(漏斗部、肺動脈圓錐)：有肺動脈口、肺動脈瓣。左心房：有肺靜脈的4個開口 左心室：分流入道和流出道。流入道(竇部)：有左房室口、二尖瓣、乳頭肌、腱索。流出道(主動脈前庭)：有主動脈口、主動脈瓣。 心的構造心纖維骨骼：是心的支架，有右纖維三角、右纖維三角、圓錐韌帶、瓣膜間隔。心臟傳導系統(tǒng)心傳導系有竇房結、房室結、房室束、右束支、左束支、Purkinje纖維網。 竇房結 位于上腔靜脈與右心房結合部外面。狹長，形態(tài)變異很大，約10到

3、15mm。結細胞與致密結締組織混合而成，沒有明顯界限，肉眼難以辯認。P細胞，傳導細胞，移行細胞。浦氏纖維在房內有三條傳導束，前、中（Wenckebach束）、后結間束（Thorel束） 。Bachiman束連接右房和左房。房室結分為三種細胞：p細胞，T細胞和浦肯野細胞。心臟的電活動動作電位與離子通道離子通道和亞基參于動作電位形成的離子流鈉電流 Ito1 鉀電流-50mV150 msL-型鈣電流IkrIksIkr、 Iks 在動作電位過程中的激活過程IkurIK1 If 對cAMP的反應鈣平衡 (Ca handling)平均離子流平均離子流動作電位與心電圖之間的關系正常心電圖心電圖成份的組成及各

4、波段的測量正常心電圖P波的前半部由右房上部除極產生，后半部側是左房和右房下部除極產生。P波起始部除極方向朝前，左房及右房下部除極方向朝后。P波時限到秒。P波在額面電軸0到+75 ，多數(shù)為+45到+60 ，I， II導聯(lián)P波正立，在aVR P波倒置，在III導聯(lián)和aVLP波可正立、倒置或雙向。 在III導聯(lián)P波雙相時，是先正后負，在aVL導聯(lián)P波雙相時，是先負后正。在aVF導聯(lián)P波大多正立，有時也可雙向或倒置。V1、V2導P波雙向，先正后負，在肢導P波，或不超過同導聯(lián)R波的25%。在胸導聯(lián)，P波振幅通常小于。P-R間期P波的起點量到QRS波群起點。代表心房激動到心室肌開始除極的時間。不包括竇房傳

5、導時間。成人正常范圍到秒。QRS波群代表心室激動，分為早、中、晚3期早期10ms時室間膈左側中部，20ms時心尖、左室前壁、右室間隔鄰近乳頭肌附著點，以及部份右室游離壁。中期30ms時前壁大部，流出道40ms 左室前壁大部及全部右室。晚期50ms時左室基底部QRS波群時限，有時可達，男性大于女性，身材高大者低于身材瘦小者。QRS波額面電軸正常值為+60o（ -30o+105o）， 0o+30o為輕至中度左偏， +90o+120o為輕至中度右偏， -60o為重度左偏， -60o-90o為極度左偏， +150o為重度右偏， -180o-90o為極度右偏QRS波群的形態(tài)與振幅年齡增長，QRS波群低，

6、女性較男性低。體重增加QRS波群低肢體導聯(lián)QRS波群形態(tài)QRS在I導聯(lián)、aVF導聯(lián)和II導聯(lián)正立，aVR倒置。在III導聯(lián)QRS變化不一，呼吸對其有明顯影響。Q波QRS波群初始向量背離某導聯(lián)的探查電極時，就可在該導聯(lián)上記錄到Q波。正常情況下，至少一個下壁導聯(lián)上（II、III、aVF）可記錄到Q波，少數(shù)在I、aVL導聯(lián)也可記錄到Q波，而aVR通常有Q波。Q波的寬度一般不超過。III導聯(lián)可達極少超過。振幅不超過，深度不超過同導聯(lián)R波的25%（III導聯(lián)除外）。R波QRS波的電軸與導聯(lián)軸平行且QRS波的最大向量與極性一致時，該導聯(lián)的R波振幅最高，I導聯(lián)R波振幅上限為，而II、III、aVF導聯(lián)則不超

7、過。青年人可以出現(xiàn)高大的R波。S波aVR導聯(lián)的S波最明顯，可深達，III 、aVL導聯(lián)S波一般不超過，I 、II、aVF導聯(lián)S波一般不超過。如果所有肢體導聯(lián)QRS波均小于時要考慮肢體導聯(lián)低電壓。胸前導聯(lián)QRS波群形態(tài)因向量關系，V1-V2導聯(lián)可出現(xiàn)S波，左胸導聯(lián)為正向波，V1到V6導聯(lián)R波逐漸增高，S波逐漸變淺。移行區(qū)R/S=1的導聯(lián)，正常心電圖位于V2-V4，V3最常見。移行區(qū)左移=逆鐘向轉位，右移=順鐘向轉位。V1導R波大于S波或V6導S波大于R波都視為異常。Q波75%V6導聯(lián)可有Q波，V5V4導少見，V3導罕見，Q波寬度，電壓不超過，很少時可達。R波V1到V6導聯(lián)，R波逐漸增大，V1導R

8、波上限為，也可缺乏，V4導R波一般最大，V5-6次之。S波V1-3S波可達、和，V2導最深。V5-6導聯(lián)沒有S波，V1導聯(lián)S波小于時視為異常。胸導QRS波小于時為低電壓異常。ST段從QRS波終未（或J點）到T波的起始，肢體導聯(lián)大多呈水平線，上、下不超過，下壁導聯(lián)ST段抬高多見，壓低少見。胸前導聯(lián)也是ST段抬高常見，男性比女性、青年與老年抬高更明顯，V2、V3導聯(lián)可高達，V5-6導聯(lián)不超過。T波波代表心室復極時的電位差。波向量與QRS波有夾角，波向量向左、下、前。因此，I、II導聯(lián)正立，aVF導聯(lián)多數(shù)正立，aVR導聯(lián)倒置。III、 aVL導正立或倒置，波不超過，II導最高。I、II導聯(lián)波不低于。

9、在橫面，波向量指向下、前，因此，波在V5V6導常直立，在V1-V4導可倒置，V2-V3波最高，平均為，有時可達。男性波高于女性，40歲以上者較年青者低。波低于同導聯(lián)R波的10%時，異?？赡苄源?。波上升慢下降快，間期波起點到波終點，代表心室電活動的全過程。波向量與導聯(lián)的方向不一致，造成間期的不一致，測量時以最大波且終點清楚的導聯(lián)為淮。離散是指最長和最短間期的差值。間期包含了波的時限，看心室復極時限時必須從間期中減去波時限。Bazett公式：c=/RR平方根，值男性，女性，正常c上限男，女。亦有認為不論男女都是不超過。心率快時Bazett公式校正值偏大，心率慢時偏小。間期有晝夜變化，夜間較長，有7

10、6ms的差別，與自主神經張力變化有關。間期正常范圍內的偏差沒有意義。QTc延長 短QT綜合征心電圖特點U波波之后，有時很難分清，多為單相偶成雙相，波升支徒降支緩，向量與波相似，心率50到100次時波終點到波頂點為90-110ms，波終點到波終點為160-230ms。波振幅是波振幅的3-21%，與波振幅關系不大。心率慢時波清楚，心率快時波不清楚。竇性心動過緩及不齊 竇性停搏交界區(qū)逸搏左心室高電壓左心房擴大（二尖瓣型P波） 右心房擴大右心室肥厚左心室肥厚 頻發(fā)性房性期前收縮心室差異性傳導房室結雙徑路折返性心動過速Morady F. N Engl J of Med. 1999;340:534-544.Kay NG. Am J of Med. 1996;10:344-356.心室預激旁路逆?zhèn)餍?Orthodromic) SVT旁顫經旁路前傳AF VFKay NG. Am J of Med. 1996;100:344-356.逆鐘向(典型)折返運動性房撲Courtesy of Dr. Brian Olshansky.順鐘向折返運