三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則解讀上課講義

1、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則解讀衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司1997年、年、2010年全國(guó)醫(yī)院構(gòu)成情況年全國(guó)醫(yī)院構(gòu)成情況20112011年年1010月月20112011年年1212月月20112011年年4 4月月19891989年年19981998年年第二期三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審第二期三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011版）版）第一周期醫(yī)院評(píng)審第一周期醫(yī)院評(píng)審三級(jí)心血管、婦產(chǎn)、腫瘤、兒科、眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)醫(yī)院評(píng)審中國(guó)醫(yī)院評(píng)審醫(yī)院評(píng)審雛形期：醫(yī)院評(píng)審雛形期：19891989前前醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐期：醫(yī)院評(píng)審實(shí)踐期：19

2、89-19981989-1998醫(yī)院評(píng)審休整期：醫(yī)院評(píng)審休整期：1998-20051998-2005醫(yī)院評(píng)審復(fù)蘇期：醫(yī)院評(píng)審復(fù)蘇期：2005-20112005-2011醫(yī)院評(píng)審發(fā)展期：醫(yī)院評(píng)審發(fā)展期：2011-2011-中國(guó)醫(yī)院評(píng)審中國(guó)醫(yī)院評(píng)審- -雛形期雛形期19871987年年1111月月7 7日全國(guó)日全國(guó)“文明醫(yī)院文明醫(yī)院”建設(shè)研討會(huì)在浙江建設(shè)研討會(huì)在浙江寧波召開寧波召開科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、常規(guī)化、規(guī)范化科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、常規(guī)化、規(guī)范化于宗河：于宗河： “要把文明醫(yī)院引向醫(yī)院評(píng)審的正常工作要把文明醫(yī)院引向醫(yī)院評(píng)審的正常工作來(lái)搞來(lái)搞”陳敏章：陳敏章： “我國(guó)的文明醫(yī)院評(píng)比，實(shí)質(zhì)上是我國(guó)醫(yī)我國(guó)的文

3、明醫(yī)院評(píng)比，實(shí)質(zhì)上是我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作的起源，構(gòu)成了我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作的院評(píng)審工作的起源，構(gòu)成了我國(guó)醫(yī)院評(píng)審工作的雛形。雛形。”中國(guó)醫(yī)院評(píng)審中國(guó)醫(yī)院評(píng)審- -實(shí)踐期實(shí)踐期19891989年年8 8月份在北京召開的全國(guó)醫(yī)政工作會(huì)議上，審議月份在北京召開的全國(guó)醫(yī)政工作會(huì)議上，審議通過(guò)了醫(yī)院評(píng)審基本標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)了醫(yī)院評(píng)審基本標(biāo)準(zhǔn)。積極穩(wěn)妥、因地制宜、循序漸進(jìn)、由點(diǎn)到面積極穩(wěn)妥、因地制宜、循序漸進(jìn)、由點(diǎn)到面關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級(jí)管理的通知綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)試行草案試行草案醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)

4、則醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)章程醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)章程關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級(jí)管理和醫(yī)院評(píng)審工作的通關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級(jí)管理和醫(yī)院評(píng)審工作的通知知評(píng)審工作問(wèn)題嚴(yán)重程度評(píng)審工作問(wèn)題嚴(yán)重程度 (%) 很嚴(yán)重很嚴(yán)重 有，但有，但 沒(méi)有沒(méi)有 與嚴(yán)重與嚴(yán)重不嚴(yán)重不嚴(yán)重1、浮夸、弄虛作假、浮夸、弄虛作假 5.057.036.22、形式主義、形式主義 6.352.837.23、評(píng)審后工作滑坡、評(píng)審后工作滑坡 4.738.050.8中國(guó)醫(yī)院評(píng)審中國(guó)醫(yī)院評(píng)審- -休整期休整期19981998年年8 8月衛(wèi)生部發(fā)布了月衛(wèi)生部發(fā)布了關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知關(guān)于醫(yī)院評(píng)審工作的通知，決定，決定暫

5、停第二周期醫(yī)院評(píng)審工作暫停第二周期醫(yī)院評(píng)審工作醫(yī)院分級(jí)管理和評(píng)審工作對(duì)醫(yī)院管理與發(fā)展起到了巨大的推醫(yī)院分級(jí)管理和評(píng)審工作對(duì)醫(yī)院管理與發(fā)展起到了巨大的推動(dòng)作用，我國(guó)的醫(yī)院建設(shè)得到進(jìn)一步鞏固和快速發(fā)展，醫(yī)動(dòng)作用，我國(guó)的醫(yī)院建設(shè)得到進(jìn)一步鞏固和快速發(fā)展，醫(yī)院管理進(jìn)一步規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)為實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生全行院管理進(jìn)一步規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)為實(shí)行醫(yī)療衛(wèi)生全行業(yè)管理奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。業(yè)管理奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績(jī)，找準(zhǔn)問(wèn)題，切實(shí)糾正實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績(jī)，找準(zhǔn)問(wèn)題，切實(shí)糾正。在指導(dǎo)思想、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審辦法上如何與醫(yī)療制度改革、在指導(dǎo)思想、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審辦法上如何與醫(yī)療制

6、度改革、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展相銜接、相協(xié)調(diào)，評(píng)審如何更有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展相銜接、相協(xié)調(diào)，評(píng)審如何更有利于衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和利用要認(rèn)真進(jìn)行研究、探索。衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和利用要認(rèn)真進(jìn)行研究、探索。中國(guó)醫(yī)院評(píng)審中國(guó)醫(yī)院評(píng)審- -復(fù)蘇期復(fù)蘇期2005.32005.3醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（試行）2005-20092005-2009醫(yī)院管理年活動(dòng)醫(yī)院管理年活動(dòng)2008-20092008-2009醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查2008.52008.5醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（20082008版）版）2009.2009.醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)各省市

7、先后試行醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)各省市先后試行醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)部分醫(yī)院試行通過(guò)部分醫(yī)院試行通過(guò)JCIJCI認(rèn)證認(rèn)證中國(guó)醫(yī)院評(píng)審中國(guó)醫(yī)院評(píng)審- -發(fā)展期發(fā)展期衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011年版）年版）的通知的通知20112011年年4 4月月1818日日保障安全保障安全 提升質(zhì)量提升質(zhì)量 改善服務(wù)改善服務(wù) 提高效率提高效率中國(guó)醫(yī)院評(píng)審中國(guó)醫(yī)院評(píng)審- -臺(tái)灣醫(yī)院評(píng)鑒臺(tái)灣醫(yī)院評(píng)鑒1978-1987 1978-1987 衛(wèi)生署開展教學(xué)醫(yī)院評(píng)鑒衛(wèi)生署開展教學(xué)醫(yī)院評(píng)鑒1987-1999 1987-1999 衛(wèi)生署全面開展醫(yī)院評(píng)鑒衛(wèi)生署全面開展醫(yī)院評(píng)鑒1999199

8、9年后衛(wèi)生署委托策進(jìn)會(huì)全面開展醫(yī)院評(píng)鑒年后衛(wèi)生署委托策進(jìn)會(huì)全面開展醫(yī)院評(píng)鑒中國(guó)醫(yī)院評(píng)審中國(guó)醫(yī)院評(píng)審- -臺(tái)灣醫(yī)院評(píng)鑒臺(tái)灣醫(yī)院評(píng)鑒改革醫(yī)院評(píng)鑒內(nèi)容改革醫(yī)院評(píng)鑒內(nèi)容建立評(píng)鑒作業(yè)機(jī)制建立評(píng)鑒作業(yè)機(jī)制強(qiáng)化持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強(qiáng)化持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強(qiáng)化醫(yī)院安全管理強(qiáng)化醫(yī)院安全管理建立中國(guó)的醫(yī)院評(píng)審體系建立中國(guó)的醫(yī)院評(píng)審體系世界數(shù)量最多的醫(yī)院群體；世界數(shù)量最多的醫(yī)院群體；近近3 30 0年的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；年的醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；近近1010年的各省評(píng)審評(píng)價(jià)體系比較；年的各省評(píng)審評(píng)價(jià)體系比較；各國(guó)、各地區(qū)醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)借鑒；各國(guó)、各地區(qū)醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)借鑒；開展國(guó)際評(píng)審認(rèn)證的實(shí)踐總結(jié)借鑒；開展國(guó)際評(píng)審認(rèn)證的實(shí)踐總結(jié)借

9、鑒；開放的醫(yī)院管理與評(píng)審交流渠道；開放的醫(yī)院管理與評(píng)審交流渠道；政府的強(qiáng)力支持。政府的強(qiáng)力支持。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司醫(yī)院評(píng)審暫行辦法醫(yī)院評(píng)審暫行辦法衛(wèi)醫(yī)管發(fā)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【20112011】7575號(hào)號(hào)2011.9.212011.9.21衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度，由專家組成的國(guó)家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審制度，由專家組成的評(píng)審委員會(huì)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)評(píng)審委員會(huì)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。 - 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)強(qiáng)化

10、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行為和質(zhì)量監(jiān)管，完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量評(píng)價(jià)體系 -關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 完善各級(jí)各類醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度，繼續(xù)做完善各級(jí)各類醫(yī)院管理評(píng)價(jià)制度，繼續(xù)做好醫(yī)院管理評(píng)審評(píng)價(jià)工作。好醫(yī)院管理評(píng)審評(píng)價(jià)工作。 - 公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審辦法和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。行政部門制定。 -醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家

11、參與的公立社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)價(jià)制度。醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)價(jià)制度。 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（案（20092011年）年）衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司評(píng)審定義評(píng)審定義醫(yī)院評(píng)審：醫(yī)院評(píng)審： 指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià), , 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作, ,并接并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過(guò)程。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司評(píng)審原則

12、與方針評(píng)審原則與方針評(píng)審原則：評(píng)審原則：政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正評(píng)審方針：評(píng)審方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效體現(xiàn)以病人為中心體現(xiàn)以病人為中心衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司評(píng)審目的評(píng)審目的通過(guò)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建通過(guò)醫(yī)院評(píng)審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率完善、富有效率的的醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)體系，對(duì)醫(yī)院實(shí)，對(duì)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化

13、分級(jí)管理。行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化分級(jí)管理。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司評(píng)審對(duì)象評(píng)審對(duì)象各級(jí)各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評(píng)審。各級(jí)各類醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評(píng)審。醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒(méi)有申請(qǐng)?jiān)u審的，衛(wèi)生行醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒(méi)有申請(qǐng)?jiān)u審的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)要求其在政部門應(yīng)當(dāng)要求其在1515個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦申請(qǐng)手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為手續(xù)；在限期內(nèi)仍不申請(qǐng)補(bǔ)辦手續(xù)的，視為放棄評(píng)審申請(qǐng)。放棄評(píng)審申請(qǐng)。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。 省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工省級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本

14、轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循循“內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降內(nèi)容只增不減，標(biāo)準(zhǔn)只升不降”的原則，的原則，適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。適當(dāng)調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)并報(bào)衛(wèi)生部備案。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司評(píng)審組織評(píng)審組織衛(wèi)生行政部門：醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)或評(píng)審工作衛(wèi)生行政部門：醫(yī)院評(píng)審委員會(huì)或評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組。上級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)下級(jí)衛(wèi)生行政部門的評(píng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)下級(jí)衛(wèi)生行政部門的評(píng)審工作監(jiān)督和指導(dǎo)。審工作監(jiān)督和指導(dǎo)。評(píng)審組織：評(píng)審組織： 在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)醫(yī)院評(píng)審的技術(shù)性工作的專門機(jī)構(gòu)。評(píng)審的技術(shù)性

15、工作的專門機(jī)構(gòu)。 由衛(wèi)生行政部門組建的或是受衛(wèi)生行政由衛(wèi)生行政部門組建的或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司評(píng)審辦法評(píng)審辦法周期性評(píng)審：周期性評(píng)審： 衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。合評(píng)審。不定期重點(diǎn)檢查：不定期重點(diǎn)檢查： 衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。的檢查和抽查。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司書面評(píng)價(jià)書面評(píng)價(jià)周期性評(píng)審周期性評(píng)審1醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)2現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)3社會(huì)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)4衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司書面評(píng)價(jià)

16、書面評(píng)價(jià) 評(píng)審申請(qǐng)材料；評(píng)審申請(qǐng)材料； 不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告；不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告； 接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u(píng)價(jià)、接受省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u(píng)價(jià)、技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果；技術(shù)評(píng)估等的評(píng)價(jià)結(jié)果； 接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)接受地市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況；量評(píng)價(jià)控制組織檢查評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況； 省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) 各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息；各年度出院患者病案首頁(yè)等診療信息； 醫(yī)院

17、運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；等監(jiān)測(cè)指標(biāo)； 利用疾病診斷相關(guān)分組（利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGsDRGs）等方法評(píng)）等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；價(jià)醫(yī)院績(jī)效； 省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià) 醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)符合情況； 醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況；醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況； 與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況； 省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容；省級(jí)衛(wèi)

18、生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司社會(huì)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià) 地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果；地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評(píng)議結(jié)果； 衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果； 省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司不定期重點(diǎn)檢查不定期重點(diǎn)檢查評(píng)審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對(duì)醫(yī)院評(píng)審周期內(nèi)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)組織對(duì)醫(yī)院的管理、?？萍夹g(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)的管理、?？萍夹g(shù)水平等進(jìn)行不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評(píng)審總分的

19、價(jià)，分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評(píng)審總分的30%30%。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司評(píng)審申請(qǐng)?jiān)u審申請(qǐng) 醫(yī)院在等級(jí)證書醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前有效期滿前3 3個(gè)月個(gè)月可以向有評(píng)審權(quán)的可以向有評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料：衛(wèi)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料： （一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書；（一）醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書； （二）醫(yī)院自評(píng)報(bào)告；（二）醫(yī)院自評(píng)報(bào)告； （三）評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)（三）評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門及其他有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況；部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整改情況； （四）評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁(yè)信息（四）評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁(yè)信息及

20、其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等及其他反映醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；的數(shù)據(jù)信息； （五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司 醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于不少于6 6個(gè)個(gè)月月的自評(píng)工作。的自評(píng)工作。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司評(píng)審結(jié)論評(píng)審結(jié)論甲等甲等 乙等乙等 不合格不合格甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)給甲等、乙等醫(yī)院，由省級(jí)衛(wèi)生行政部門發(fā)給衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。衛(wèi)生部統(tǒng)一格式的等級(jí)證書及標(biāo)識(shí)。 等級(jí)證書的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證等級(jí)證書

21、的有效期與評(píng)審周期相同。等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級(jí)證書。書。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為“不合格不合格”的醫(yī)院的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予下達(dá)整改通知書，給予3-63-6個(gè)月的整改期個(gè)月的整改期。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5 5個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部個(gè)工作日內(nèi)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，門申請(qǐng)?jiān)俅卧u(píng)審，再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。格。 醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評(píng)審申請(qǐng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直

22、接判定再次評(píng)審結(jié)論為的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評(píng)審結(jié)論為不不合格合格。 再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評(píng)審再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為醫(yī)院評(píng)審結(jié)論為不合格不合格的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)當(dāng)依法給予或者建議其上級(jí)主管部門給予醫(yī)院院法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人行政處分或者紀(jì)律處分紀(jì)律處分。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管

23、司中止評(píng)審中止評(píng)審 醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評(píng)審：中止評(píng)審： （一）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違（一）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，評(píng)審期間無(wú)法調(diào)查核實(shí)的；審期間無(wú)法調(diào)查核實(shí)的； （二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，（二）違反評(píng)審紀(jì)律，采取不規(guī)范行為，影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家影響評(píng)審專家的公正公平性，干擾評(píng)審專家工作的；工作的； （三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（三）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司終止評(píng)審終止評(píng)審醫(yī)院在評(píng)

24、審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)醫(yī)院在評(píng)審過(guò)程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評(píng)審終止評(píng)審，直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格直接判定評(píng)審結(jié)論為不合格： （一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及（一）提供虛假評(píng)審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的； （二）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違（二）有群眾來(lái)信、來(lái)訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的；規(guī)、違紀(jì)行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實(shí)的； （三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資（三）借評(píng)審盲目擴(kuò)大規(guī)模，濫購(gòu)設(shè)備，浪費(fèi)資源的；源的； （四）存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的（四）存在醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

25、中規(guī)定的“一票否決一票否決”情況的；情況的； （五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（五）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司違規(guī)處理違規(guī)處理 醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生醫(yī)院在等級(jí)證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)行政部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并撤銷原評(píng)審結(jié)論，取消評(píng)審等次，并收回證書和標(biāo)識(shí)收回證書和標(biāo)識(shí)： （一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等（一）醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；方面存在重大缺陷的； （二）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過(guò)程中弄虛作假的；（二）經(jīng)查實(shí)在接受評(píng)審過(guò)程中弄虛作假的； （三）拒不配合評(píng)審

26、工作的；（三）拒不配合評(píng)審工作的； （四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完（四）拒絕參加對(duì)口支援工作或者未按照要求完成對(duì)口支援任務(wù)的；成對(duì)口支援任務(wù)的； （五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請(qǐng)?jiān)u審（五）未按照第四十二條的規(guī)定，提前申請(qǐng)?jiān)u審的；的； （六）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。（六）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司評(píng)審周期評(píng)審周期醫(yī)院評(píng)審周期為醫(yī)院評(píng)審周期為4 4年年 新建醫(yī)院在取得新建醫(yī)院在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)滿滿3 3年年后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。后方可申請(qǐng)首次評(píng)審。 醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)醫(yī)院設(shè)置級(jí)別發(fā)生變更的

27、，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)業(yè)滿滿3 3年年方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。方可按照變更后級(jí)別申請(qǐng)首次評(píng)審。 序號(hào)序號(hào)文件名稱文件名稱狀態(tài)狀態(tài)1三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)施細(xì)則（施細(xì)則（2011年版）年版）已發(fā)布已發(fā)布2三級(jí)心血管醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)心血管醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布已發(fā)布3三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布已發(fā)布4三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)腫瘤醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布已發(fā)布5三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布已發(fā)布6三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)已發(fā)布已發(fā)布7三級(jí)口腔醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)口腔醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)已起草完畢已起草完畢8三級(jí)傳染病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)傳染病

28、醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)已起草完畢已起草完畢9三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)三級(jí)精神病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)已起草完畢已起草完畢10二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)已起草完畢已起草完畢11急救中心、站評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)急救中心、站評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)已完成初稿已完成初稿衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（20112011年版）年版）的通知的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2011】33號(hào)號(hào)20112011年年4 4月月1818日日衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7 7章章7373節(jié)節(jié)378378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第第1

29、-61-6章共章共6767節(jié)節(jié)342342條條636636款款標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)，其中設(shè)立其中設(shè)立“核心核心條目條目”共共4848條條 ，用，用“”表達(dá)；表達(dá)；第第7 7章共章共6 6節(jié)節(jié)3 36 6條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，共條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，共2 29 9條。條。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司名稱章節(jié)條款核心條目（重點(diǎn)）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性1631334第二章 醫(yī)院服務(wù)1833385第三章 患者安全11025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)12716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1530532第六章 醫(yī)院管理111601076合計(jì)66734263648衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)類別標(biāo)準(zhǔn)類別一、一、基

30、本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目基本標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院適用于所有三級(jí)綜合醫(yī)院二、二、核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目核心標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為準(zhǔn)，列為“核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)核心（重點(diǎn)）標(biāo)準(zhǔn)”。三、三、可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目可選標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而

31、不能制，或是由政府特別控制，需要審批的項(xiàng)目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司結(jié)果表達(dá)結(jié)果表達(dá)-優(yōu)秀優(yōu)秀-良好良好-合格合格-不合格不合格-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。2.1.3.1建立與掛建立與掛鉤合作的基層醫(yī)鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。診服務(wù)。【C】1.與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有，有規(guī)范，有流程。流程。2. 有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。有

32、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。3.規(guī)范開展規(guī)范開展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。工作。4.轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病全面病歷歷資料資料?！綛】符合符合“C”，并，并1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸傳輸。【A】符合符合“B”，并，并對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。3.9.1.1有主有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）安全（不良）事件事件的的制度制度與工作流程。與工作流程。（重點(diǎn)）（重點(diǎn)）【C】1.有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)

33、告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。 2.有有多種途徑多種途徑便于醫(yī)務(wù)人員便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百?gòu)埓参荒陥?bào)告每百?gòu)埓参荒陥?bào)告10件。件。4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！綛】符合符合“C”，并，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、上報(bào)有指定部門統(tǒng)一收集、核查、上報(bào)醫(yī)療安全醫(yī)療安全（不良）（不良）事件事件。2.對(duì)對(duì)醫(yī)療安全醫(yī)療安全（不良）（不良）事件事件有分析，采取防范措施有分析，采取防范措施。3.每百?gòu)埓参荒陥?bào)告每百?gòu)埓参荒陥?bào)告15件。件。4.全院

34、員工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！続】符合符合“B”，并，并1.建立建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)療安全（不良）事件直直報(bào)報(bào)系統(tǒng)及系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)庫(kù)。2.每百?gòu)埓参荒陥?bào)告每百?gòu)埓参荒陥?bào)告20件。件。3.提高提高安全（不良）事件安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。報(bào)告系統(tǒng)的敏感性。4.1.1.1有 健 全 的有 健 全 的質(zhì) 量 管 理質(zhì) 量 管 理體 系 ， 院體 系 ， 院長(zhǎng) 是 第 一長(zhǎng) 是 第 一責(zé)任人。責(zé)任人。 【C】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量相

35、關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。3.各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。各質(zhì)量與安全管理組織有明確的質(zhì)量管理職責(zé)。4.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)。院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人應(yīng)致力于質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)?！綛】符合符合“C”，并，并1.專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理。專職部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管

36、理。2.各質(zhì)量管理組織定期召開醫(yī)療質(zhì)量與安全的專題會(huì)議，有記各質(zhì)量管理組織定期召開醫(yī)療質(zhì)量與安全的專題會(huì)議，有記錄。錄。3.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)院領(lǐng)導(dǎo)、各部門負(fù)責(zé)人在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)措施執(zhí)行過(guò)程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用。行過(guò)程中起到領(lǐng)導(dǎo)作用?！続】符合符合“B”，并，并1.依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設(shè)置獨(dú)立的質(zhì)量與安全管理部門，配置充足人力。人力。2.醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)及職能分工體現(xiàn)決策、控制與執(zhí)行三個(gè)層次。個(gè)層次。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司項(xiàng)項(xiàng)目目類別類別第一章至第六章基

37、本第一章至第六章基本標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)其中：核心其中：核心標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)C級(jí)級(jí)B級(jí)級(jí)A級(jí)級(jí)C級(jí)級(jí)B級(jí)級(jí)A級(jí)級(jí)甲等甲等90%60%20%100%70%20%乙等乙等80%50%10%100%60%10%衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)在總結(jié)第一輪醫(yī)院評(píng)審的基礎(chǔ)上；在總結(jié)第一輪醫(yī)院評(píng)審的基礎(chǔ)上；在總結(jié)醫(yī)院管理年活動(dòng)、質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)、大型醫(yī)院巡查、在總結(jié)醫(yī)院管理年活動(dòng)、質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)、大型醫(yī)院巡查、平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動(dòng)的基礎(chǔ)上；平安醫(yī)院建設(shè)等一系列活動(dòng)的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各相關(guān)專業(yè)質(zhì)量安全規(guī)范、指南、標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上；在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理評(píng)價(jià)和試行醫(yī)院評(píng)審的基

38、礎(chǔ)上；在總結(jié)各省開展醫(yī)院管理評(píng)價(jià)和試行醫(yī)院評(píng)審的基礎(chǔ)上；借鑒國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)；借鑒國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)；借鑒我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院評(píng)鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)；借鑒我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)院評(píng)鑒的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)驗(yàn)；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)1.突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主突出醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與公立醫(yī)院改革的主要內(nèi)容：要內(nèi)容：堅(jiān)持公益性；堅(jiān)持公益性；建立服務(wù)體系；建立服務(wù)體系；加強(qiáng)運(yùn)行管理；加強(qiáng)運(yùn)行管理；加強(qiáng)內(nèi)部管理；加強(qiáng)內(nèi)部管理；基本用藥；基本用藥；應(yīng)急管理；應(yīng)急管理；實(shí)施對(duì)口支援；實(shí)施對(duì)口支援；住院醫(yī)師規(guī)培；住院醫(yī)師規(guī)培；調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性；調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)

39、標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)2.突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：突出依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范診療：機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入；機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入；人員準(zhǔn)入；人員準(zhǔn)入；技術(shù)準(zhǔn)入；技術(shù)準(zhǔn)入；裝備準(zhǔn)入；裝備準(zhǔn)入；各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范；各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)3.體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神：體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范精神：改善服務(wù)質(zhì)量；改善服務(wù)質(zhì)量；院務(wù)公開；院務(wù)公開；財(cái)務(wù)管理；財(cái)務(wù)管理；信息化建設(shè)；信息化建設(shè)；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)4.體現(xiàn)體現(xiàn)PDCA循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)、螺旋上升的管理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作：管理要求、體現(xiàn)崗位職責(zé)與職能協(xié)調(diào)協(xié)作：凡事都應(yīng)有制度、

40、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效；反饋、整改、落實(shí)、成效；凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間的協(xié)凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作；調(diào)和協(xié)作；安全質(zhì)量管理重在從體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問(wèn)安全質(zhì)量管理重在從體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問(wèn)題；題；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)5.突出質(zhì)量管理、患者安全：突出質(zhì)量管理、患者安全：質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上；質(zhì)量管理的章節(jié)占三分之二以上；患者安全獨(dú)立成章；患者安全獨(dú)立成章；鼓勵(lì)不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告；鼓勵(lì)不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)6.體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)

41、益的理念體現(xiàn)以人為本、尊重患者權(quán)益的理念診療知情同意；診療知情同意；實(shí)驗(yàn)知情同意；實(shí)驗(yàn)知情同意；投訴管理；投訴管理；患者參與醫(yī)療安全；患者參與醫(yī)療安全； 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)7.體現(xiàn)以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合原則，體現(xiàn)以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合原則，避免弄虛作假和評(píng)審后滑坡，設(shè)計(jì)了不定期避免弄虛作假和評(píng)審后滑坡，設(shè)計(jì)了不定期重點(diǎn)檢查和日常的統(tǒng)計(jì)上報(bào)、病歷首頁(yè)采集重點(diǎn)檢查和日常的統(tǒng)計(jì)上報(bào)、病歷首頁(yè)采集等措施，建立社會(huì)評(píng)價(jià)制度等等措施，建立社會(huì)評(píng)價(jià)制度等衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)8.引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免引導(dǎo)醫(yī)院合理控制規(guī)模、重內(nèi)涵建設(shè)、避免拼

42、硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況拼硬件、突擊重復(fù)建設(shè)等情況衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)9.提高科學(xué)管理水平，加強(qiáng)集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決提高科學(xué)管理水平，加強(qiáng)集體領(lǐng)導(dǎo)，集體決策，體現(xiàn)民主管理策，體現(xiàn)民主管理衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)10.體現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高的要求體現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)提高的要求三個(gè)轉(zhuǎn)變?nèi)齻€(gè)轉(zhuǎn)變:在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提在投資方向上，公立醫(yī)

43、院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個(gè)提高三個(gè)提高:提高效率，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效；提高效率，通過(guò)資源縱向流動(dòng)提升服務(wù)體系整體績(jī)效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。提高待遇，通過(guò)改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇切實(shí)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位

44、和要求醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)政府指令性任務(wù)應(yīng)急管理應(yīng)急管理（例）（例）臨床醫(yī)學(xué)教育臨床醫(yī)學(xué)教育科研及其成果科研及其成果推廣推廣衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見衛(wèi)醫(yī)管發(fā)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)200995號(hào)（號(hào)（09年年9月月30日）日） 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)預(yù)約診療服務(wù)工作的通知衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)發(fā)20

45、11111號(hào)號(hào) （2011.8.18）衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)二、二、門診流程管理門診流程管理 ：優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn) ；公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診；公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診；調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合；調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合；突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案；突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案； 開展多學(xué)科綜合門診開展多學(xué)科綜合門診 ；晚間門診和節(jié)假日門診；晚間門診和節(jié)假日門診； 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)三、急診綠色通道管理三、急診綠色通道管理布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實(shí)行布局、

46、設(shè)備設(shè)施符合要求，實(shí)行7 72424小時(shí)服務(wù)小時(shí)服務(wù)； 配備醫(yī)護(hù)人員；配備醫(yī)護(hù)人員；檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制，救治急危重癥患者；檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制，救治急危重癥患者；（）（）重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范；（）（）應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，搶救工作流程，保障綠色通道應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，搶救工作流程，保障綠色通道暢通；暢通；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理管理改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者；改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者；危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)；危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)； 個(gè)性化服務(wù)和幫助個(gè)

47、性化服務(wù)和幫助；為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就醫(yī)；嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就醫(yī)；公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目；保保障障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意； 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)六、患者的合法權(quán)益六、患者的合法權(quán)益保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）保證

48、醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。（）知情知情同意說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。同意說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。 進(jìn)行培訓(xùn)進(jìn)行培訓(xùn)，掌握技巧，用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患掌握技巧，用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通溝通。開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療遵守國(guó)家法律開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療遵守國(guó)家法律，有審核并征得有審核并征得患者書面同意?；颊邥嫱?。 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)七、投訴管理七、投訴管理醫(yī)院投訴管理辦法醫(yī)院投訴管理辦法( (征求意見稿征求意見稿) )（09.809.8）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院投訴管理辦法（試行）醫(yī)院投訴

49、管理辦法（試行）的通知的通知（09.11.2609.11.26）實(shí)行實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人；（）（）妥善處理醫(yī)療糾紛妥善處理醫(yī)療糾紛；（；（） 公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案話，建立健全投訴檔案； 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)；對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn) ；衛(wèi)衛(wèi)

50、生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理八、就診環(huán)境管理就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)；明顯、易懂的標(biāo)識(shí)明顯、易懂的標(biāo)識(shí)；環(huán)境清潔、舒適、安全環(huán)境清潔、舒適、安全； 保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施； 執(zhí)行執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行） ；落實(shí)創(chuàng)建落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求九點(diǎn)要求；衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第三章第三章 患者安全患者安全確立查確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份對(duì)制度，識(shí)別患者身份確立確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟、步驟確立手術(shù)安全核

51、查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求特殊藥物的管理，提高用藥安全特殊藥物的管理，提高用藥安全臨床臨床“危急值危急值”報(bào)告制度報(bào)告制度防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)療安全（不良）事件患者參與醫(yī)療安全患者參與醫(yī)療安全衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量質(zhì)量與安全與安全

52、管理組織管理組織醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)療技術(shù)管理臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（例）例）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)急診急診科科管理管理與持續(xù)改進(jìn)與持續(xù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)疼痛治療

53、管理與持續(xù)改進(jìn)疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)病理管理與病理管理與持續(xù)持續(xù)改進(jìn)改進(jìn)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)血液血液凈化凈化管理與持續(xù)改進(jìn)管理與持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持

54、續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)放射治療管理與持續(xù)改進(jìn) （可選）（可選）其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)病病歷（歷（案案）管理與持續(xù)改進(jìn)管理與持續(xù)改進(jìn)衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)確立確立護(hù)理管理組織護(hù)理管理組織體系體系護(hù)理人力資源管理護(hù)理人力資源管理臨床護(hù)理臨床護(hù)理質(zhì)量質(zhì)量管理管理與改進(jìn)與改進(jìn)護(hù)理安全管理護(hù)理安全管理特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第六章

55、第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)一、依法執(zhí)業(yè)按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無(wú)院中院中院遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（）遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（）開展法律法規(guī)教育開展法律法規(guī)教育衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（）衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（）醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)與醫(yī)療廣告醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)與醫(yī)療廣告規(guī)章制度和崗位職責(zé)規(guī)章制度和崗位職責(zé)衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制落實(shí)三重一大落實(shí)三重一大醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置

56、，崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，管理問(wèn)責(zé)制管理問(wèn)責(zé)制工作制度和流程工作制度和流程 效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制信息傳達(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制信息傳達(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制 管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能 醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理三、三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃規(guī)劃明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo)制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃制定醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃與年度計(jì)劃 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)

57、劃 醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范醫(yī)院建筑符合國(guó)家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理四、人力資源管理四、人力資源管理人力資源管理部門，人事管理制度人力資源管理部門，人事管理制度 人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu) 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格人員緊急替代機(jī)制人員緊急替代機(jī)制 專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用 外來(lái)短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理外來(lái)短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理 專業(yè)技術(shù)人員

58、崗前培訓(xùn)制度專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度重點(diǎn)?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)重點(diǎn)專科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)重點(diǎn)?？茙ь^人重點(diǎn)?？茙ь^人 職業(yè)安全防護(hù)職業(yè)安全防護(hù) 衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理五、信息與圖書管理五、信息與圖書管理關(guān)于印發(fā)關(guān)于印發(fā)基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案（試行）案（試行）的通知的通知 衛(wèi)辦綜發(fā)衛(wèi)辦綜發(fā)20092009230230號(hào)（號(hào)（2009.5.312009.5.31） 基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案（基

59、于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案（1.01.0版）版） 衛(wèi)辦綜發(fā)衛(wèi)辦綜發(fā)201120113939號(hào)（號(hào)（2011.3.232011.3.23 ）關(guān)于印發(fā)關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生綜合管理信息平臺(tái)建設(shè)指南（試行）衛(wèi)生綜合管理信息平臺(tái)建設(shè)指南（試行）的通知的通知衛(wèi)辦綜函衛(wèi)辦綜函20112011350 350 號(hào)號(hào) （2011.4.222011.4.22）衛(wèi)生綜合管理信息平臺(tái)建設(shè)指南（試行）衛(wèi)生綜合管理信息平臺(tái)建設(shè)指南（試行） 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)居民健康卡技術(shù)規(guī)范居民健康卡技術(shù)規(guī)范的通知的通知衛(wèi)辦發(fā)衛(wèi)辦發(fā)201120116060號(hào)號(hào) （2011.7.42011.7.4 ）衛(wèi)衛(wèi)生部生部醫(yī)醫(yī)管司管司

60、第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理五、信息與圖書管理五、信息與圖書管理院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，機(jī)構(gòu)、人員、制度院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，機(jī)構(gòu)、人員、制度醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（）以及相關(guān)子系統(tǒng)（）以及相關(guān)子系統(tǒng) ，決策支持系統(tǒng)（），決策支持系統(tǒng)（） 臨床信息系統(tǒng)（），建立基于電子病歷（）的臨床信息系統(tǒng)（），建立基于電子病歷（）的醫(yī)院信息平臺(tái)醫(yī)院信息平臺(tái) 信息互聯(lián)互通、交互共享信息互聯(lián)互通、交互共享 信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)信息系統(tǒng)的安全保障和患者隱私保護(hù)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)保障信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)保障專職技術(shù)人員配置及專業(yè)培訓(xùn)專職技術(shù)