機(jī)械通氣模式的臨床應(yīng)用

1、 n機(jī)械呼吸類(lèi)型可分為四類(lèi)：機(jī)械呼吸類(lèi)型可分為四類(lèi)：指令（控制）、輔助、支持指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸和自主呼吸n分類(lèi)依據(jù)有分類(lèi)依據(jù)有3點(diǎn)：點(diǎn)：由什么來(lái)觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來(lái)觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來(lái)限制，通氣由什么來(lái)切換由什么來(lái)限制，通氣由什么來(lái)切換n“觸發(fā)觸發(fā)”可由機(jī)器定時(shí)（控制通氣）或有患者用力來(lái)啟可由機(jī)器定時(shí)（控制通氣）或有患者用力來(lái)啟動(dòng)（輔助、支持或自主通氣）。動(dòng)（輔助、支持或自主通氣）。“限制限制”一般是靠設(shè)置一般是靠設(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來(lái)進(jìn)行。流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來(lái)進(jìn)行?！扒袚Q切換”一般是靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)

2、進(jìn)行。一般是靠設(shè)置容量、時(shí)間或流量來(lái)進(jìn)行。n所謂所謂“機(jī)械通氣模式機(jī)械通氣模式”，實(shí)際上就是指令，輔助、支持，實(shí)際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合 。 通氣方式 觸發(fā) 限制 切換 指令（控制） 機(jī)器 機(jī)器 機(jī)器 輔助 患者 機(jī)器 機(jī)器 支持 患者 機(jī)器 患者 自主 患者 患者 患者定義：定義：定義：定義： CV又稱(chēng)指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻又稱(chēng)指令通氣，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸率定時(shí)觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話(huà)說(shuō)，機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話(huà)說(shuō)，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸患

3、者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，呼時(shí)比和吸氣流速）完全由呼吸機(jī)控制，由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功。由呼吸機(jī)來(lái)提供全部呼吸功。 無(wú)吸氣觸發(fā)，壓力上升前無(wú)反向波無(wú)吸氣觸發(fā)，壓力上升前無(wú)反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時(shí)間）一致，峰壓，下降坡度以及吸氣時(shí)間）一致，表明為時(shí)間指令性通氣。表明為時(shí)間指令性通氣?？刂仆饪刂仆釩V（1）患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過(guò)量等。樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過(guò)量等。（2）可最大限度減輕呼吸肌

4、負(fù)荷，降低呼吸氧耗，可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。（3）為心肺功能儲(chǔ)備差的患者提供最大呼吸支持，為心肺功能儲(chǔ)備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血。以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動(dòng)脈缺血。（4）在實(shí)施在實(shí)施“非生理性非生理性”特殊通氣方式，如反比特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時(shí)，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采腦損傷時(shí)，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過(guò)度通氣等。用的過(guò)度通氣等。（5）對(duì)患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)，如呼吸阻力、順應(yīng)對(duì)患者呼

5、吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)，如呼吸阻力、順應(yīng)性、性、PEEPi、潮氣末、潮氣末CO2 濃度、呼吸功等，只濃度、呼吸功等，只有在有在CV控制通氣時(shí)測(cè)定才準(zhǔn)確可靠?？刂仆鈺r(shí)測(cè)定才準(zhǔn)確可靠。定義：定義：結(jié)合結(jié)合AV和和CV的特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，并以的特點(diǎn)，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。的預(yù)設(shè)頻率作為備用。nA-CV模式大多以容量切換型通氣來(lái)實(shí)行，應(yīng)用容模式大多以容量切換型通氣來(lái)實(shí)行，應(yīng)用容量切換量切換A-CV時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量時(shí)，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。型。n近年來(lái)已有呼吸機(jī)以壓力切換型通氣來(lái)實(shí)現(xiàn)近年

6、來(lái)已有呼吸機(jī)以壓力切換型通氣來(lái)實(shí)現(xiàn)A-CV。此時(shí)需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水此時(shí)需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間（平、吸氣時(shí)間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。）和通氣頻率（備用頻率）。 在每次壓力在每次壓力-時(shí)間曲線(xiàn)上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐時(shí)間曲線(xiàn)上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說(shuō)明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。彎波，說(shuō)明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負(fù)向拐彎，可使負(fù)向拐彎波減小，說(shuō)明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。波減小，說(shuō)明

7、流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。輔助輔助-控制控制通氣通氣A-CV 有些呼吸機(jī)寫(xiě)的是控制模式，實(shí)際有些呼吸機(jī)寫(xiě)的是控制模式，實(shí)際上是上是A-CV模式。應(yīng)用模式。應(yīng)用A-CV模式時(shí)，預(yù)模式時(shí)，預(yù)設(shè)頻率應(yīng)與實(shí)際頻率相近，預(yù)設(shè)頻率比設(shè)頻率應(yīng)與實(shí)際頻率相近，預(yù)設(shè)頻率比實(shí)際頻率慢太多，可導(dǎo)致反比通氣和氣實(shí)際頻率慢太多，可導(dǎo)致反比通氣和氣體陷閉。應(yīng)用體陷閉。應(yīng)用A-CV時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)實(shí)際時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)實(shí)際I:E比。比。呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓呼吸機(jī)以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。指令通氣的指令通氣的 輸送不管患者

8、的吸氣用力情況，故輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無(wú)負(fù)向拐彎波，兩次指在指令通氣壓力上升前常無(wú)負(fù)向拐彎波，兩次指令通氣間可見(jiàn)低幅波動(dòng)的自主呼吸波形，負(fù)壓表令通氣間可見(jiàn)低幅波動(dòng)的自主呼吸波形，負(fù)壓表示吸氣，正壓代表呼氣。示吸氣，正壓代表呼氣。 定義：定義：進(jìn)行進(jìn)行IMV時(shí)，讓指令通氣的輸送與時(shí)，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步?；颊叩奈鼩庥昧ν?。SIMV時(shí)，在指令時(shí)，在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負(fù)向拐彎波負(fù)向拐彎波同步間歇同步間歇指令通氣指令通氣SIMV降低平均氣道壓降低平均氣道壓呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和

9、呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時(shí)脫機(jī)改善改善V/Q比例比例應(yīng)用應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少，自主呼吸易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要 增加患者的舒適感；增加患者的舒適感；能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；毒的發(fā)生；可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。 臨床上應(yīng)用臨床上應(yīng)用IMV和和SIMV，主要是在撤，主要是在撤機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸

10、之間機(jī)時(shí)，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過(guò)渡。此外，在很多情況下，的過(guò)渡。此外，在很多情況下，IMV和和SIMV也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。也已作為長(zhǎng)期通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。n定義：定義：患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供一恒定的氣患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。 n提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，水平，提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時(shí)氣

11、道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓通氣時(shí)氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。 每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見(jiàn)每次于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見(jiàn)每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線(xiàn)。定時(shí)間的平臺(tái)壓以后，成指數(shù)減至基線(xiàn)。壓力支持壓力支持通氣通氣PSVn在常用通氣模式中，在常用通

12、氣模式中，PSV的人的人-機(jī)協(xié)調(diào)性機(jī)協(xié)調(diào)性好；好；n近年開(kāi)發(fā)的許多智能化通氣模式，均以近年開(kāi)發(fā)的許多智能化通氣模式，均以PSV來(lái)實(shí)施；來(lái)實(shí)施；n對(duì)對(duì)PSV的最新改進(jìn)，是壓力上升時(shí)間和的最新改進(jìn)，是壓力上升時(shí)間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。n當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時(shí)，如不及時(shí)增加及時(shí)增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑。此外，呼吸中樞驅(qū)動(dòng)受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用制

13、或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。n為保證為保證PSV時(shí)的安全，必須設(shè)置時(shí)的安全，必須設(shè)置“窒息通氣窒息通氣”作后備。作后備。412 ICU,用機(jī)用機(jī)1638例例,所用通氣模式所用通氣模式保留自主呼吸的保留自主呼吸的 好處好處: :VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通氣（右）對(duì)潮氣量分布自主呼吸（左）和控制通氣（右）對(duì)潮氣量分布的影響的影響定義：定義：自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期均自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期均氣道正壓。氣道正壓。 圖中的低幅波動(dòng)為自主呼吸波形。向上的圖中的低幅波動(dòng)為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。壓力代表呼氣。所有呼吸周

14、期均在正壓范圍內(nèi)。持續(xù)氣道正持續(xù)氣道正壓（壓（CPAP） 4個(gè)參數(shù)：個(gè)參數(shù)：Phigh、Plow、Thigh、Tlow； 頻率頻率 ，可將，可將Phigh視為視為IMV。 選擇原則：根據(jù)不同的疾病和患者的具體選擇原則：根據(jù)不同的疾病和患者的具體情況。情況。60ThighTlowThigh 24秒，秒，Tlow 48秒秒(相當(dāng)于相當(dāng)于IMV510/min)Plow 5cmH2O， Phigh在在Plow以上以上1525cmH2O，取決于產(chǎn)生的取決于產(chǎn)生的VT；撤機(jī)階段：隨自主呼吸的增加，撤機(jī)階段：隨自主呼吸的增加，Phigh減至減至1020cmH2O，Plow仍仍5cmH2O；然后減少；然后減少

15、IMV頻率頻率46/min，若患者仍呼吸平穩(wěn)，再將，若患者仍呼吸平穩(wěn)，再將Phigh減至減至10cmH2O，若患者仍平穩(wěn)，通?？梢园喂堋＃艋颊呷云椒€(wěn)，通?？梢园喂堋７椒ㄒ唬悍椒ㄒ唬篢high 25秒，秒，Tlow 0.51.5s(相當(dāng)于相當(dāng)于 APRV頻率頻率924/min)，Plow 5cmH2O, Phigh在在Plow之上之上1535cmH2O,取決于取決于 VT和平均氣道壓。和平均氣道壓。方法二：方法二：Plow低拐點(diǎn)以上低拐點(diǎn)以上12cmH2O，Phigh在高在高 拐點(diǎn)以下，拐點(diǎn)以下，Thigh 24秒秒 Tlow 24秒秒Thigh 短，短，Tlow長(zhǎng)長(zhǎng) , 相時(shí)比相時(shí)比1:2P

16、low 15cm ,Phigh在在Plow 以上以上1525cmH2O，取決于取決于VT，應(yīng)觀察流量在呼氣末是否回到基，應(yīng)觀察流量在呼氣末是否回到基線(xiàn)（零位）。線(xiàn)（零位）。 如果采用相時(shí)比（如果采用相時(shí)比（PhTR）2:1，即，即IR-BIPAP，且低壓（，且低壓（Plo）相的時(shí)間很短，自主呼）相的時(shí)間很短，自主呼吸僅在高壓力（吸僅在高壓力（Phi）水平階段進(jìn)行，即相當(dāng)于）水平階段進(jìn)行，即相當(dāng)于氣道壓力釋放通氣氣道壓力釋放通氣（APRV）。IR-BIPAP方式所方式所提供的通氣輔助和改善氧合的作用機(jī)理與提供的通氣輔助和改善氧合的作用機(jī)理與APRV相同。與相同。與PSV比較，比較，IR-BIPA

17、P能顯著降低氣道能顯著降低氣道峰壓。峰壓。 應(yīng)用應(yīng)用BIPAP模式比應(yīng)用模式比應(yīng)用CPAP對(duì)增加患者的對(duì)增加患者的氧合具有更明顯作用。近年臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)表明：氧合具有更明顯作用。近年臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)表明：在疾病的各個(gè)階段，均可用在疾病的各個(gè)階段，均可用BIPAP模式作為患者模式作為患者自主呼吸的通氣輔助、操作簡(jiǎn)單方便且無(wú)創(chuàng)傷性。自主呼吸的通氣輔助、操作簡(jiǎn)單方便且無(wú)創(chuàng)傷性。曾認(rèn)為曾認(rèn)為BIPAP和和APRV僅適應(yīng)用輕中度呼吸衰竭，僅適應(yīng)用輕中度呼吸衰竭，因?yàn)樗峁┑臋C(jī)械輔助功并不是很高的。但近年因?yàn)樗峁┑臋C(jī)械輔助功并不是很高的。但近年已用于中重度已用于中重度ARDS患者。患者。定義：定義：患者接

18、受恒定水平的正壓和進(jìn)行患者接受恒定水平的正壓和進(jìn)行自主呼吸，正壓按醫(yī)生設(shè)置的頻率周期自主呼吸，正壓按醫(yī)生設(shè)置的頻率周期性釋放和立即重建。本圖中壓力釋放到性釋放和立即重建。本圖中壓力釋放到0。氣道壓力釋氣道壓力釋放通氣放通氣（APRV） 設(shè)置恰當(dāng)?shù)脑O(shè)置恰當(dāng)?shù)腇iO2以維持以維持PaO260mmHg；設(shè)置設(shè)置CPAP初始為初始為20cmH2O；EEP（FRC）：）：010cmH2O；TE固定于固定于1.5秒至呼氣時(shí)間常數(shù)的秒至呼氣時(shí)間常數(shù)的3倍或倍或3倍以上倍以上(呼氣時(shí)間常數(shù)等于氣道阻力呼氣時(shí)間常數(shù)等于氣道阻力肺肺順應(yīng)性順應(yīng)性)以避免以避免PEEPi的產(chǎn)生。的產(chǎn)生。APRV頻率設(shè)置于頻率設(shè)置于4

19、8次次/分，取決于鎮(zhèn)靜的情況。分，取決于鎮(zhèn)靜的情況。 允許自主呼吸，減少肺泡過(guò)度擴(kuò)張和醫(yī)源允許自主呼吸，減少肺泡過(guò)度擴(kuò)張和醫(yī)源性肺損傷的潛在危險(xiǎn)。而且在低氣道峰壓和性肺損傷的潛在危險(xiǎn)。而且在低氣道峰壓和EEP的情況下，使通氣的情況下，使通氣/血流灌注血流灌注（V/Q）比比例改善，血流動(dòng)力學(xué)的損害較小。例改善，血流動(dòng)力學(xué)的損害較小。 對(duì)于順應(yīng)性差的患者，應(yīng)用對(duì)于順應(yīng)性差的患者，應(yīng)用APRV的的效果尚未評(píng)價(jià)。嚴(yán)重氣流阻塞患者不能應(yīng)效果尚未評(píng)價(jià)。嚴(yán)重氣流阻塞患者不能應(yīng)用用APRV 。必須仔細(xì)監(jiān)測(cè)每分通氣量。如。必須仔細(xì)監(jiān)測(cè)每分通氣量。如果呼吸頻率增至果呼吸頻率增至30次次/分，可產(chǎn)生過(guò)高的分，可產(chǎn)生

20、過(guò)高的PEEPi 。n定壓型通氣的定壓型通氣的優(yōu)點(diǎn)是人是人- -機(jī)協(xié)調(diào)性好，易限制氣道峰壓和機(jī)協(xié)調(diào)性好，易限制氣道峰壓和有利于氣體交換。有利于氣體交換。缺點(diǎn)是不能保證恒定潮氣量。定容型是不能保證恒定潮氣量。定容型通氣的通氣的優(yōu)點(diǎn)是能保證恒定潮氣量。是能保證恒定潮氣量。n雙重控制模式讓呼吸機(jī)建立自動(dòng)反饋功能，雙重控制模式讓呼吸機(jī)建立自動(dòng)反饋功能，在病人的呼吸阻力和呼吸用力不斷變化的情況下，對(duì)通氣壓力和容量進(jìn)行雙重控制來(lái)達(dá)到預(yù)定的預(yù)定的目標(biāo)潮氣量。n對(duì)壓力和容量對(duì)壓力和容量同時(shí)進(jìn)行雙重控制是不可能的。進(jìn)行雙重控制是不可能的。 能將定壓型通氣和定容型通氣這兩大類(lèi)的優(yōu)點(diǎn)保留，能將定壓型通氣和定容型通氣

21、這兩大類(lèi)的優(yōu)點(diǎn)保留，同時(shí)避免它們的缺點(diǎn)。同時(shí)避免它們的缺點(diǎn)。以定壓型通氣的方式工作，不以定壓型通氣的方式工作，不足氣量以定容型通氣來(lái)補(bǔ)充，或足氣量以定容型通氣來(lái)補(bǔ)充，或通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)肺順應(yīng)性，自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力來(lái)達(dá)到預(yù)定的潮氣量性，自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力來(lái)達(dá)到預(yù)定的潮氣量。 容量保障壓力支持通氣（容量保障壓力支持通氣（VAPSV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）容量支持通氣（容量支持通氣（VSV）自動(dòng)調(diào)節(jié) 一、對(duì)每次呼吸均進(jìn)行雙重控制一、對(duì)每次呼吸均進(jìn)行雙重控制 屬此類(lèi)模式的有：鳥(niǎo)牌（屬此類(lèi)模式的有：鳥(niǎo)牌（Bird 8400Sti和和Tbird）呼吸機(jī)的）呼吸機(jī)

22、的容量保障壓力支持容量保障壓力支持（volume assured pressure support，VAPS）和熊牌）和熊牌（Bear 1000）呼吸機(jī)的）呼吸機(jī)的壓力擴(kuò)增壓力擴(kuò)增（pressure augmentation，PA）。）。 VAPSV是將是將PSV和容量輔助通氣和容量輔助通氣（VAV）結(jié)合，以便提供比結(jié)合，以便提供比VAV更好的更好的吸氣流速，減少患者的呼吸負(fù)荷。同時(shí)吸氣流速，減少患者的呼吸負(fù)荷。同時(shí)為患者提供恒定潮氣量。為患者提供恒定潮氣量。圖 容量保障壓力支持通氣的壓力、流量曲線(xiàn) 將將PSV與與VA-CV有機(jī)結(jié)合。通氣由患者或呼吸機(jī)觸有機(jī)結(jié)合。通氣由患者或呼吸機(jī)觸發(fā)，觸發(fā)后

23、的吸氣發(fā)，觸發(fā)后的吸氣由PSV的按需流速與定容型的恒定流速同時(shí)輸送，呼吸機(jī)以盡快速度達(dá)到預(yù)定，呼吸機(jī)以盡快速度達(dá)到預(yù)定PSPS水平，此水平，此時(shí)呼吸機(jī)快速測(cè)算出已輸入的氣量，并與預(yù)設(shè)時(shí)呼吸機(jī)快速測(cè)算出已輸入的氣量，并與預(yù)設(shè)V VT T比較，比較，如輸入氣量已達(dá)到預(yù)設(shè)如輸入氣量已達(dá)到預(yù)設(shè)V VT T，即轉(zhuǎn)換為呼氣，那么該呼，即轉(zhuǎn)換為呼氣，那么該呼吸實(shí)際上是吸實(shí)際上是PSVPSV。若達(dá)預(yù)定壓力水平后輸入氣量少于預(yù)。若達(dá)預(yù)定壓力水平后輸入氣量少于預(yù)設(shè)設(shè)V VT T，隨著，隨著PSVPSV的流量減速，呼吸將從的流量減速，呼吸將從PSVPSV轉(zhuǎn)換到定容轉(zhuǎn)換到定容型通氣，此時(shí)流量仍保持恒定，但增加吸氣時(shí)間

24、直至型通氣，此時(shí)流量仍保持恒定，但增加吸氣時(shí)間直至達(dá)預(yù)設(shè)達(dá)預(yù)設(shè)V VT T。 主要以PSV來(lái)實(shí)施，VT不足時(shí)以定容型通氣來(lái)補(bǔ)充和保障。為成功應(yīng)用。為成功應(yīng)用VAPS，選擇，選擇適當(dāng)?shù)膲毫χС炙?、定容通氣的流量和預(yù)定適當(dāng)?shù)膲毫χС炙?、定容通氣的流量和預(yù)定VT十分重要，如果十分重要，如果設(shè)置的壓力太高或VT太小，所有呼吸都將是所有呼吸都將是PSV，容量保障不起作用，并，容量保障不起作用，并可能發(fā)生實(shí)際輸入VT大于預(yù)設(shè)VT的情況。的情況。 如果如果恒定流量設(shè)置太高，所有呼吸都將，所有呼吸都將從從PSV轉(zhuǎn)換為定容型通氣。如果轉(zhuǎn)換為定容型通氣。如果壓力設(shè)置太低，峰流量就過(guò)低，峰流量就過(guò)低，PSV轉(zhuǎn)換

25、到定容通氣將發(fā)生于轉(zhuǎn)換到定容通氣將發(fā)生于呼吸的晚期，吸氣時(shí)間可能延長(zhǎng)。但若吸氣時(shí)呼吸的晚期，吸氣時(shí)間可能延長(zhǎng)。但若吸氣時(shí)間超過(guò)間超過(guò)3秒，呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)切換為呼氣。秒，呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)切換為呼氣。較常用的一種方法是設(shè)置的PS水平等于容量控制通容量控制通氣氣VT理想時(shí)的理想時(shí)的平臺(tái)壓，吸氣流量的設(shè)置和調(diào)整，吸氣流量的設(shè)置和調(diào)整應(yīng)使患者的吸氣時(shí)間恰當(dāng)。應(yīng)使患者的吸氣時(shí)間恰當(dāng)。 此類(lèi)通氣模式的基本原理是應(yīng)用微電此類(lèi)通氣模式的基本原理是應(yīng)用微電腦處理系統(tǒng)和現(xiàn)代監(jiān)測(cè)技術(shù)（尤其是精確腦處理系統(tǒng)和現(xiàn)代監(jiān)測(cè)技術(shù)（尤其是精確的微型傳感器），持續(xù)監(jiān)測(cè)病人的肺功能的微型傳感器），持續(xù)監(jiān)測(cè)病人的肺功能參數(shù)參數(shù)(如順應(yīng)性如順

26、應(yīng)性)，根據(jù)反饋信息自動(dòng)調(diào)節(jié)，根據(jù)反饋信息自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓以維持呼吸機(jī)某一變量吸氣壓以維持呼吸機(jī)某一變量 (如潮氣量如潮氣量)于預(yù)定范圍。于預(yù)定范圍。n又稱(chēng)又稱(chēng)適應(yīng)性壓力通氣適應(yīng)性壓力通氣（Adaptive Pressure Ventilation，APV）（Hamilton伽俐略呼吸機(jī)）；伽俐略呼吸機(jī)）；自動(dòng)流量自動(dòng)流量（Auto-Flow）（）（Drager Evita 4呼吸機(jī)）；呼吸機(jī)）；n容量控制容量控制+（Volume Control+，VCV+）（在）（在PB840呼吸機(jī)）；呼吸機(jī)）；可變型壓力控制可變型壓力控制（Variable Pressure Control，VPC）（在）（

27、在Venturi呼吸機(jī)）。呼吸機(jī)）。 PRVCV兼具定壓型通氣和定容兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點(diǎn)。以型通氣兩種模式的特點(diǎn)。以PCV模式模式來(lái)實(shí)施，通過(guò)不斷調(diào)整來(lái)實(shí)施，通過(guò)不斷調(diào)整PC水平達(dá)預(yù)水平達(dá)預(yù)定潮氣量。定潮氣量。人人-機(jī)協(xié)調(diào)好，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松機(jī)協(xié)調(diào)好，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑；弛劑；潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者的通潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者的通氣安全，避免了應(yīng)用氣安全，避免了應(yīng)用PCV時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)潮氣量和頻時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)潮氣量和頻繁調(diào)整吸氣壓力的需要；繁調(diào)整吸氣壓力的需要；吸氣流速波型為減速波，氣道阻塞時(shí)可減少渦流，吸氣流速波

28、型為減速波，氣道阻塞時(shí)可減少渦流，從而減少壓力消耗，降低吸氣峰壓。但預(yù)設(shè)吸氣壓從而減少壓力消耗，降低吸氣峰壓。但預(yù)設(shè)吸氣壓力水平不能太低，否則可因微電腦自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力水平不能太低，否則可因微電腦自動(dòng)調(diào)整吸氣壓力的范圍太小而難以達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。力的范圍太小而難以達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量。 如果將如果將PRVCV與與PSV聯(lián)合應(yīng)用，即為聯(lián)合應(yīng)用，即為VSV。換言之，。換言之，其基本通氣模式是其基本通氣模式是PSV，但為了保證，但為了保證PSV時(shí)潮氣量的穩(wěn)定，時(shí)潮氣量的穩(wěn)定，微電腦根據(jù)每次呼吸測(cè)定的肺胸順應(yīng)性的壓力微電腦根據(jù)每次呼吸測(cè)定的肺胸順應(yīng)性的壓力容量關(guān)系，容量關(guān)系，自動(dòng)調(diào)節(jié)自動(dòng)調(diào)節(jié)PS水平。以保證潮

29、氣量達(dá)預(yù)設(shè)值。隨著患者呼吸水平。以保證潮氣量達(dá)預(yù)設(shè)值。隨著患者呼吸能力的增加，可自動(dòng)降低能力的增加，可自動(dòng)降低PS水平，直至自動(dòng)轉(zhuǎn)換為自主呼水平，直至自動(dòng)轉(zhuǎn)換為自主呼吸。如兩次呼吸間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（成人吸。如兩次呼吸間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（成人20秒，兒童秒，兒童15秒，新秒，新生兒生兒10秒），呼吸機(jī)將自動(dòng)從秒），呼吸機(jī)將自動(dòng)從VSV模式轉(zhuǎn)換為模式轉(zhuǎn)換為PRVCV模式。模式。自主呼吸能力不健全、呼吸力學(xué)（阻力、順應(yīng)性等）不穩(wěn)自主呼吸能力不健全、呼吸力學(xué)（阻力、順應(yīng)性等）不穩(wěn)定者；如大手術(shù)后恢復(fù)期、麻醉蘇醒期等；定者；如大手術(shù)后恢復(fù)期、麻醉蘇醒期等；應(yīng)用應(yīng)用VCV模式，氣道壓很高，而應(yīng)用模式，氣道壓很高，而

30、應(yīng)用PSV又不能保證潮氣又不能保證潮氣量或需頻繁調(diào)整量或需頻繁調(diào)整PSV水平者，如重癥哮喘；水平者，如重癥哮喘；臨床病情復(fù)雜，呼吸病理生理多變，如急性肺損傷，臨床病情復(fù)雜，呼吸病理生理多變，如急性肺損傷，ARDS，多臟器功能不全等；，多臟器功能不全等；撤機(jī)過(guò)程中應(yīng)用。撤機(jī)過(guò)程中應(yīng)用。減少鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑的用量減少鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑的用量患者感覺(jué)舒適患者感覺(jué)舒適保持較低的氣道峰壓保持較低的氣道峰壓改善機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的不良影響改善機(jī)械通氣對(duì)循環(huán)的不良影響以輔助通氣取代控制通氣以輔助通氣取代控制通氣縮短撤機(jī)過(guò)程，減少住縮短撤機(jī)過(guò)程，減少住ICU時(shí)間時(shí)間減少肺氣壓傷等機(jī)械通氣并發(fā)癥減少肺氣壓傷等機(jī)械

31、通氣并發(fā)癥 (1)努力保留定壓型和定容型兩大類(lèi)模式的優(yōu)努力保留定壓型和定容型兩大類(lèi)模式的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免它們的缺點(diǎn)；點(diǎn)，同時(shí)避免它們的缺點(diǎn)；(2)能按照肺功能的能按照肺功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)自動(dòng)設(shè)置和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，便于限監(jiān)測(cè)指標(biāo)自動(dòng)設(shè)置和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，便于限制過(guò)高的肺泡壓和過(guò)大潮氣量，改善人制過(guò)高的肺泡壓和過(guò)大潮氣量，改善人-機(jī)協(xié)調(diào)機(jī)協(xié)調(diào)性，能以最低的氣道壓來(lái)滿(mǎn)足適當(dāng)?shù)某睔饬?，性，能以最低的氣道壓?lái)滿(mǎn)足適當(dāng)?shù)某睔饬?，有利于預(yù)防機(jī)械通氣并發(fā)癥；有利于預(yù)防機(jī)械通氣并發(fā)癥；(3)縮短撤機(jī)過(guò)程，縮短撤機(jī)過(guò)程，減少住減少住ICU時(shí)間。時(shí)間。 (1)容量的補(bǔ)充或壓力的調(diào)整都取決于潮氣量容量的補(bǔ)充或壓力的調(diào)整都取

32、決于潮氣量(VT)的測(cè)定，的測(cè)定，VT測(cè)定的任何誤差均會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)測(cè)定的任何誤差均會(huì)導(dǎo)致呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)控上的失誤。自動(dòng)調(diào)控上的失誤。 (2)如果患者因呼吸困難加重而增加吸氣用力，如果患者因呼吸困難加重而增加吸氣用力，在患者非常需要增加通氣支持水平時(shí)，呼吸機(jī)提在患者非常需要增加通氣支持水平時(shí)，呼吸機(jī)提供的壓力卻可能減低；供的壓力卻可能減低； (3)當(dāng)呼吸機(jī)降低壓力水平時(shí)，患者的平均氣當(dāng)呼吸機(jī)降低壓力水平時(shí)，患者的平均氣道壓下降，潛在降低氧合的可能性。道壓下降，潛在降低氧合的可能性。 在西門(mén)子在西門(mén)子300A呼吸機(jī)上稱(chēng)為呼吸機(jī)上稱(chēng)為自動(dòng)模式自動(dòng)模式（Auto Mode）、在）、在Venturi呼吸機(jī)

33、上稱(chēng)為呼吸機(jī)上稱(chēng)為可可變式壓力支持變式壓力支持/可變式壓力控制可變式壓力控制（Variable Pressure Support/Variable Pressure Control）。）。 自動(dòng)模式是將自動(dòng)模式是將VSV和和PRVC結(jié)合成單結(jié)合成單個(gè)模式，如果患者無(wú)力觸發(fā)，呼吸機(jī)提供個(gè)模式，如果患者無(wú)力觸發(fā)，呼吸機(jī)提供PRVC，所有呼吸都是，所有呼吸都是PCV通氣，并通過(guò)通氣，并通過(guò)自動(dòng)增加或減少壓力來(lái)維持醫(yī)生設(shè)置的理自動(dòng)增加或減少壓力來(lái)維持醫(yī)生設(shè)置的理想潮氣量，如果患者連續(xù)想潮氣量，如果患者連續(xù)2次觸發(fā)，呼吸次觸發(fā)，呼吸機(jī)即轉(zhuǎn)換成機(jī)即轉(zhuǎn)換成VSV。若患者呼吸暫停。若患者呼吸暫停12秒秒（兒童

34、（兒童8秒，新生兒秒，新生兒5秒），呼吸機(jī)將自動(dòng)秒），呼吸機(jī)將自動(dòng)轉(zhuǎn)換為轉(zhuǎn)換為PRVC。圖支持模式支持模式控制模式控制模式VSVPSVVSVPRVCPCVVCV連續(xù)連續(xù)2次觸發(fā)次觸發(fā)成人成人12S兒童兒童8S新生兒新生兒5S 兩個(gè)模式互相轉(zhuǎn)換時(shí)，峰壓相同。自動(dòng)模式也可兩個(gè)模式互相轉(zhuǎn)換時(shí)，峰壓相同。自動(dòng)模式也可將將PCV與與PSV、VCV與與VSV之間互相轉(zhuǎn)換，在之間互相轉(zhuǎn)換，在VCV轉(zhuǎn)至轉(zhuǎn)至VSV時(shí)，時(shí)，VSV的壓力等于的壓力等于VCV時(shí)的平臺(tái)壓。如時(shí)的平臺(tái)壓。如果沒(méi)有吸氣平臺(tái)壓可以應(yīng)用，那么初始?jí)毫Φ挠?jì)算果沒(méi)有吸氣平臺(tái)壓可以應(yīng)用，那么初始?jí)毫Φ挠?jì)算為：為：（峰壓（峰壓PEEP）50%PEEP

35、 自動(dòng)模式的作用：盡量多用支持通氣模式，以控自動(dòng)模式的作用：盡量多用支持通氣模式，以控制通氣模式作后備以保證安全。制通氣模式作后備以保證安全。 所謂所謂“CLV”，通俗地說(shuō)，可稱(chēng)為，通俗地說(shuō)，可稱(chēng)為“全自動(dòng)控制全自動(dòng)控制”“”“智能化通氣智能化通氣”。呼吸機(jī)。呼吸機(jī)模擬醫(yī)生實(shí)施機(jī)械通氣的全過(guò)程，獲取患模擬醫(yī)生實(shí)施機(jī)械通氣的全過(guò)程，獲取患者的通氣需要和各相關(guān)資料，自動(dòng)監(jiān)測(cè)各者的通氣需要和各相關(guān)資料，自動(dòng)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，分析監(jiān)測(cè)結(jié)果并及時(shí)自動(dòng)調(diào)整呼項(xiàng)指標(biāo)，分析監(jiān)測(cè)結(jié)果并及時(shí)自動(dòng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。吸機(jī)參數(shù)。 “閉合環(huán)系統(tǒng)閉合環(huán)系統(tǒng)”一個(gè)簡(jiǎn)單的例子是家里的一個(gè)簡(jiǎn)單的例子是家里的恒溫器，房主預(yù)設(shè)一理想溫度，

36、溫度計(jì)監(jiān)測(cè)恒溫器，房主預(yù)設(shè)一理想溫度，溫度計(jì)監(jiān)測(cè)實(shí)際溫度并與預(yù)設(shè)溫度相比較，若兩者存在實(shí)際溫度并與預(yù)設(shè)溫度相比較，若兩者存在差異，恒溫器即增加或降低溫度使實(shí)際溫度差異，恒溫器即增加或降低溫度使實(shí)際溫度與預(yù)設(shè)溫度相符合。顯然，機(jī)械通氣患者的與預(yù)設(shè)溫度相符合。顯然，機(jī)械通氣患者的處理比居室溫度的自動(dòng)調(diào)整要復(fù)雜和困難得處理比居室溫度的自動(dòng)調(diào)整要復(fù)雜和困難得多。多。n哪些輸入指標(biāo)是重要的？哪些輸入指標(biāo)是重要的？n對(duì)某指標(biāo)的改變是否有一種或多種解釋?zhuān)繉?duì)某指標(biāo)的改變是否有一種或多種解釋?zhuān)縩如有多種，哪種解釋是正確的？如有多種，哪種解釋是正確的？n根據(jù)這種解釋?zhuān)绾握{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)？根據(jù)這種解釋?zhuān)绾握{(diào)整呼吸

37、機(jī)參數(shù)？n要回答和處理這些問(wèn)題，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)要回答和處理這些問(wèn)題，對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生尚且不易，何況我們要將此任務(wù)交給生尚且不易，何況我們要將此任務(wù)交給CLV來(lái)完成。來(lái)完成。n與氣體交換有關(guān)的指標(biāo)：與氣體交換有關(guān)的指標(biāo)：PaCO2，pH，PaO2，SaO2，CO2產(chǎn)量產(chǎn)量n肺力學(xué)指標(biāo)：順應(yīng)性，阻力，肺力學(xué)指標(biāo)：順應(yīng)性，阻力，PEEPin患者的呼吸驅(qū)動(dòng)：患者的呼吸驅(qū)動(dòng)：P0.1n其他因素：如血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)其他因素：如血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 由于動(dòng)脈插管連續(xù)自動(dòng)監(jiān)測(cè)血?dú)庠诩夹g(shù)上沒(méi)由于動(dòng)脈插管連續(xù)自動(dòng)監(jiān)測(cè)血?dú)庠诩夹g(shù)上沒(méi)有解決，至今尚沒(méi)有哪一種有解決，至今尚沒(méi)有哪一種CLV系統(tǒng)能以氣體系統(tǒng)能以氣體交換指標(biāo)為標(biāo)志

38、。曾有學(xué)者以交換指標(biāo)為標(biāo)志。曾有學(xué)者以潮氣末CO2作為作為通氣標(biāo)志研制了通氣標(biāo)志研制了CLV系統(tǒng)，但該系統(tǒng)在系統(tǒng)，但該系統(tǒng)在潮氣末CO2濃度降低時(shí)，不能鑒別是肺泡通氣過(guò)度還濃度降低時(shí)，不能鑒別是肺泡通氣過(guò)度還是生理死腔增加。是生理死腔增加。 FiO2，每分通氣量，每分通氣量(VE)，對(duì)既定，對(duì)既定VE的理想頻的理想頻率率(f)和理想潮氣量和理想潮氣量(VT) ，I:E比，以及有利比，以及有利于撤機(jī)的通氣支持的調(diào)整。大多數(shù)輸出指標(biāo)都于撤機(jī)的通氣支持的調(diào)整。大多數(shù)輸出指標(biāo)都需要利用輸入指標(biāo)，由于目前的呼吸機(jī)還不能需要利用輸入指標(biāo)，由于目前的呼吸機(jī)還不能測(cè)定和輸入有關(guān)氧合或通氣的信息，因此也就測(cè)定和

39、輸入有關(guān)氧合或通氣的信息，因此也就難以自動(dòng)改變難以自動(dòng)改變FiO2和和PEEP水平或自動(dòng)調(diào)整水平或自動(dòng)調(diào)整VE 。目前的呼吸機(jī)，只能根據(jù)患者的理想體重，計(jì)目前的呼吸機(jī)，只能根據(jù)患者的理想體重，計(jì)算出所需算出所需VE ，然后醫(yī)生根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，增加，然后醫(yī)生根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果，增加或減少或減少VE的設(shè)置。的設(shè)置。定義：定義：呼吸機(jī)按預(yù)定每分通氣量給患者通氣，呼吸機(jī)按預(yù)定每分通氣量給患者通氣，存在自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)僅補(bǔ)充不足的每存在自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)僅補(bǔ)充不足的每分通氣量。臨床上應(yīng)用分通氣量。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了保主要是為了保證患者在撤機(jī)時(shí)從控制通氣到自主呼吸的證患者在撤機(jī)時(shí)從控制通氣到自主呼吸的平

40、穩(wěn)過(guò)渡，避免通氣不足的發(fā)生。平穩(wěn)過(guò)渡，避免通氣不足的發(fā)生。MMV示意圖 有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達(dá)到預(yù)定每分通氣量，呼吸機(jī)也不再能夠達(dá)到預(yù)定每分通氣量，呼吸機(jī)也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用MMV。二、適應(yīng)性支持通氣二、適應(yīng)性支持通氣（adaptive support ventilation ASV） 根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量(MMV)，呼吸機(jī)

41、先提供，呼吸機(jī)先提供5次試驗(yàn)通氣，自動(dòng)測(cè)次試驗(yàn)通氣，自動(dòng)測(cè)出患者的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性出患者的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)和呼氣時(shí)間常數(shù)和呼氣時(shí)間常數(shù)(Rcexp)，然后根據(jù)計(jì)算，然后根據(jù)計(jì)算“最小呼吸功最小呼吸功”的的Otis 公式，算出理想頻率公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量和理想潮氣量(VT)，再用再用P-SIMV(無(wú)自主呼吸時(shí)無(wú)自主呼吸時(shí))或或PSV(自主呼吸自主呼吸時(shí)時(shí))來(lái)實(shí)施。來(lái)實(shí)施。ASV也可理解為：也可理解為：MMVP-SIMVPSV的理想組合。的理想組合。(1)適應(yīng)各種患者和不同臨床情況；適應(yīng)各種患者和不同臨床情況；(2)盡量簡(jiǎn)化參數(shù)的設(shè)置和通氣過(guò)程中的調(diào)盡量簡(jiǎn)化參數(shù)的設(shè)置和通氣過(guò)程中的

42、調(diào) 試；試；(3)避免過(guò)高氣道壓和過(guò)大潮氣量避免過(guò)高氣道壓和過(guò)大潮氣量,增加人增加人-機(jī)協(xié)調(diào)性以減少機(jī)械通氣并發(fā)癥；機(jī)協(xié)調(diào)性以減少機(jī)械通氣并發(fā)癥；(4)有利于盡早撤機(jī)。有利于盡早撤機(jī)。 (1)每分鐘通氣百分?jǐn)?shù)(%MV)，若設(shè)置，若設(shè)置%MV為為100%，即呼吸機(jī)提供的每分通氣量為即呼吸機(jī)提供的每分通氣量為0.1L/kg(成人成人)或或0.2L/kg(兒童兒童)； (2)氣道壓報(bào)警上限； (3)體重(kg)。 ASV只需設(shè)置只需設(shè)置3個(gè)參數(shù)：個(gè)參數(shù)： (1)每分鐘通氣百分?jǐn)?shù)(%MV)，若設(shè)置，若設(shè)置%MV為為100%，即呼吸機(jī)提供的每分通氣量為即呼吸機(jī)提供的每分通氣量為0.1L/kg(成人成人)

43、或或0.2L/kg(兒童兒童)； (2)氣道壓報(bào)警上限； (3)體重(kg)。 ASV只需設(shè)置只需設(shè)置3個(gè)參數(shù)：個(gè)參數(shù)： 在在Drager Evita 4 呼吸機(jī)中稱(chēng)之為呼吸機(jī)中稱(chēng)之為成成比例壓力支持比例壓力支持（Proportional pressure support，PPS）。）。 所謂PAV，是指吸氣時(shí)，呼吸機(jī)給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制患者的呼吸方式而不控制患者的呼吸方式（如潮氣量、吸呼時(shí)比及流速方（如潮氣量、吸呼時(shí)比及流速方式）?；颊咄ㄟ^(guò)改變自己的呼吸用式）?；颊咄ㄟ^(guò)改變自己的呼吸用力，也可相應(yīng)改變呼吸機(jī)提供呼吸力，也可相應(yīng)改變呼吸機(jī)提供呼吸功的大小，而呼吸功比

44、例維持不變功的大小，而呼吸功比例維持不變（圖）。（圖）。PSV和PAV的PMUS、FLOW、PVENT曲線(xiàn) 讓呼吸機(jī)所輸送的壓力支持程度始終與患讓呼吸機(jī)所輸送的壓力支持程度始終與患者所做的呼吸功成比例。者所做的呼吸功成比例。 呼吸衰竭患者由于基礎(chǔ)肺疾病，其呼吸呼吸衰竭患者由于基礎(chǔ)肺疾病，其呼吸力學(xué)已發(fā)生改變，表現(xiàn)為肺順應(yīng)性減低和氣道力學(xué)已發(fā)生改變，表現(xiàn)為肺順應(yīng)性減低和氣道阻力增加，這增加了患者的呼吸負(fù)荷，因此也阻力增加，這增加了患者的呼吸負(fù)荷，因此也增加了患者的呼吸功。增加了患者的呼吸功。 為了克服彈性和阻力的增加，可用為了克服彈性和阻力的增加，可用PSV來(lái)代償，即來(lái)代償，即進(jìn)行彈性減負(fù)荷和阻

45、力減負(fù)荷。要解決彈性減負(fù)荷，進(jìn)行彈性減負(fù)荷和阻力減負(fù)荷。要解決彈性減負(fù)荷，只有只有PS水平隨容量的增加而成比例的增加。這種容量水平隨容量的增加而成比例的增加。這種容量-成比例壓力支持稱(chēng)之為成比例壓力支持稱(chēng)之為容量輔助（volume assist，VA）。要用。要用PSV來(lái)適當(dāng)代償阻力負(fù)荷，也只有來(lái)適當(dāng)代償阻力負(fù)荷，也只有PS水平水平隨流量的增加而成比例的增加，這種流量隨流量的增加而成比例的增加，這種流量-成比例壓力成比例壓力支持稱(chēng)之為支持稱(chēng)之為流量輔助（flow assist，F(xiàn)A）。根據(jù)公式。根據(jù)公式 PmusV（ErsVA）V（RrsFA） ATC 公式中：公式中：Pmus為呼吸肌產(chǎn)生的壓

46、力，為呼吸肌產(chǎn)生的壓力，Ers 和和Rrs為呼為呼吸系統(tǒng)的彈性和阻力；吸系統(tǒng)的彈性和阻力；V為容量，為容量，V為流量；為流量；VA 和和FA為容為容量輔助和流量輔助，量輔助和流量輔助，ATC為為自動(dòng)導(dǎo)管補(bǔ)償（automatic tube compensation，ATC）” ，啟用此功能，能準(zhǔn)確代，啟用此功能，能準(zhǔn)確代償人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)套管償人工氣道（氣管插管或氣管切開(kāi)套管 ）的阻力，讓患者）的阻力，讓患者宛如沒(méi)有人工氣道一樣自由呼吸。宛如沒(méi)有人工氣道一樣自由呼吸。為減輕患者的呼吸負(fù)荷，為減輕患者的呼吸負(fù)荷，即減小即減小Pmus值，除啟用值，除啟用ATC功能外，還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)娜萘抗?/p>

47、能外，還應(yīng)給予適當(dāng)?shù)娜萘枯o助輔助（VA）和流量輔助和流量輔助（FA）?，F(xiàn)代高性能的呼吸機(jī)能自。現(xiàn)代高性能的呼吸機(jī)能自動(dòng)監(jiān)測(cè)動(dòng)監(jiān)測(cè)V、V、Ers和和Rrs。因此也就能決定因此也就能決定PAV時(shí)的時(shí)的VA和和FA值。值。 實(shí)施實(shí)施PAV時(shí)，可根據(jù)患者的基礎(chǔ)病理時(shí)，可根據(jù)患者的基礎(chǔ)病理情況，分別情況，分別選擇VA和FA的大小。例如，。例如，氣 道 阻 力 增 加 的 患 者 （ 如 哮 喘 ，氣 道 阻 力 增 加 的 患 者 （ 如 哮 喘 ，COPD），主要給予流量輔助，而順應(yīng)），主要給予流量輔助，而順應(yīng)性顯著減低的患者（如性顯著減低的患者（如ARDS），可主），可主要給予容量輔助。但要給予容量

48、輔助。但VA和和FA均不能過(guò)高，均不能過(guò)高，過(guò)高的過(guò)高的VA或或FA，可導(dǎo)致壓力輔助過(guò)度，可導(dǎo)致壓力輔助過(guò)度，即所謂即所謂“脫逸”（runaway）現(xiàn)象。 關(guān)鍵參數(shù)：VA、FA。設(shè)置。設(shè)置VA，F(xiàn)A的的方法有：方法有：(1)在容量控制通氣，沒(méi)有自主在容量控制通氣，沒(méi)有自主呼吸情況下呼吸情況下測(cè)出肺的阻力和彈性（保證測(cè)（保證測(cè)定時(shí)沒(méi)有定時(shí)沒(méi)有PEEPi）。推薦）。推薦設(shè)置的VA和FA為所測(cè)阻力和順應(yīng)性的80%。 VAVA過(guò)大發(fā)生過(guò)大發(fā)生“脫逸脫逸”的表現(xiàn)的表現(xiàn)：“容容量高限量高限”連續(xù)報(bào)警、患者呼吸困難。流連續(xù)報(bào)警、患者呼吸困難。流量曲線(xiàn)快速升高到高水平，然后突然降量曲線(xiàn)快速升高到高水平，然后突

49、然降低。此時(shí)應(yīng)減低低。此時(shí)應(yīng)減低VAVA直至直至“脫逸脫逸”消失。消失。 FAFA過(guò)大常表現(xiàn)過(guò)大常表現(xiàn)為為“自動(dòng)觸發(fā)自動(dòng)觸發(fā)”，改變，改變?cè)O(shè)置流量觸發(fā)不能糾正。顯著的過(guò)度設(shè)置流量觸發(fā)不能糾正。顯著的過(guò)度FAFA也可引起也可引起“脫逸脫逸”，此時(shí)應(yīng)減低，此時(shí)應(yīng)減低FAFA。 （2）采用“脫逸”法設(shè)置參數(shù)。先將先將FA設(shè)為設(shè)為最小，逐漸增加最小，逐漸增加VA直至發(fā)生直至發(fā)生“脫逸脫逸”，此時(shí)的，此時(shí)的閾值等于肺胸的實(shí)際彈性，然后將設(shè)置的閾值等于肺胸的實(shí)際彈性，然后將設(shè)置的VA減減低至此閾值的低至此閾值的80%。反之，將。反之，將VA設(shè)為最小，調(diào)設(shè)為最小，調(diào)節(jié)節(jié)FA直至出現(xiàn)直至出現(xiàn)“自動(dòng)觸發(fā)自動(dòng)觸發(fā)

50、”，改變流量觸發(fā)不，改變流量觸發(fā)不能糾正，或出現(xiàn)壓力能糾正，或出現(xiàn)壓力“脫逸脫逸”，然后將，然后將FA調(diào)低調(diào)低至閾值的至閾值的80%。（3）根據(jù)患者的舒適程度和自身感覺(jué)來(lái)設(shè)置和調(diào)節(jié)VA和FA。 在初始設(shè)置以后仍需監(jiān)測(cè)通氣，在初始設(shè)置以后仍需監(jiān)測(cè)通氣，定期檢查是否有“脫逸”情況發(fā)生。如在治。如在治療期間順應(yīng)性改善，或患者的體位改變療期間順應(yīng)性改善，或患者的體位改變影響順應(yīng)性，同樣可引起設(shè)置的影響順應(yīng)性，同樣可引起設(shè)置的VA或或FA高于實(shí)際的需要，導(dǎo)致高于實(shí)際的需要，導(dǎo)致“脫逸脫逸”現(xiàn)象的現(xiàn)象的發(fā)生。發(fā)生。 表1 PAV 的 優(yōu) 點(diǎn) 表2 PAV 的 缺 點(diǎn) 和 局 限 性VAVVAV和和VSVV

51、SV的區(qū)別的區(qū)別 非均質(zhì)肺疾病單位，在正壓呼吸時(shí)發(fā)生肺泡過(guò)度擴(kuò)張的增意圖非均質(zhì)肺疾病單位，在正壓呼吸時(shí)發(fā)生肺泡過(guò)度擴(kuò)張的增意圖中圖表示肺順應(yīng)性異常；右圖表示氣道阻力異常。中圖表示肺順應(yīng)性異常；右圖表示氣道阻力異常。PPV比比VPV更更有利于非均質(zhì)的病變肺區(qū)帶較好充張（右下圖）有利于非均質(zhì)的病變肺區(qū)帶較好充張（右下圖） 1通氣模式很多，但至今沒(méi)有證明有通氣模式很多，但至今沒(méi)有證明有 哪一哪一 種模式超過(guò)其他模式，改善患種模式超過(guò)其他模式，改善患 者的預(yù)后，者的預(yù)后， 提高生存率；提高生存率；2迄今為止，最常用的還是那幾種老通氣迄今為止，最常用的還是那幾種老通氣 模式；模式； 呼吸機(jī)技術(shù)上的發(fā)展涉

52、及商業(yè)上的利益和競(jìng)爭(zhēng)。一個(gè)呼吸機(jī)廠(chǎng)家在研制了一種通氣新模式并取得專(zhuān)利和銷(xiāo)售許可證以后，在美國(guó)等國(guó)家就禁止別的廠(chǎng)家應(yīng)用。這導(dǎo)致了通氣模式名稱(chēng)上的不一致。同一種或基本相同的模式，在不同呼吸機(jī)品牌用不同的名稱(chēng)，這種“一式多名”的現(xiàn)象給大家?guī)?lái)了概念上的混亂和學(xué)術(shù)交流上的不便。 因此，我們?cè)趯W(xué)習(xí)各種通氣模式時(shí)，不能僅停留在名稱(chēng)上，而是要了解其工作原理，明確其實(shí)質(zhì)內(nèi)容。仔細(xì)分析各通氣模式的壓力-時(shí)間曲線(xiàn)，對(duì)分清各通氣模式的異同，澄清“一式多名”的現(xiàn)象是很有幫助的。在此介紹一些“一式多名”的情況，供大家參考。 (1)同步間歇指令通氣(Synchronous intermittent mandatory ventilation SIMV),又稱(chēng)間歇按需通氣(Intermittent demand ventilation IDV),或稱(chēng)間歇輔助通氣(Intermittent assisted ventilation IAV)。 (2)壓力支持通氣(Pressure support ventilation，PSV)，又稱(chēng)吸氣壓力支持(Inspiratory pressure supportvent，IPS)，在Drager Ev