房顫管理(最終版)()[通用]

1、房顫的規(guī)范化管理 漢中市中心醫(yī)院 心二科 耿李科 2015年中國(guó)數(shù)據(jù)：發(fā)病率：0.05%患病率：0.2人/100人（20歲）我國(guó)房顫患病人數(shù)超1000萬(wàn)新發(fā)患者不斷增多 房顫患者人數(shù) 1000萬(wàn)以上房顫導(dǎo)致卒中數(shù)量每年約有52.5萬(wàn)腦血管病患病率(總體、農(nóng)村及城市)均呈上升趨勢(shì)城市患病率高于農(nóng)村卒中患者至少有700萬(wàn)我國(guó)缺血性卒中患者中，心源性卒中發(fā)病率占7.5%中國(guó)心血管病報(bào)告 2015Mehndiratta MM, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014;85:13081312. doi:10.1136/jnnp-2013-306992我國(guó)房顫患

2、者規(guī)范化抗凝治療率較低，且不同醫(yī)院相差較大Stroke. 2016;47:1803-1810American Heart Journal, 2016, 179:186中國(guó)2016年三甲醫(yī)院抗凝治療率差別較大平均抗凝治療率29.12%中國(guó)2016年非三甲醫(yī)平均抗凝治療率11.44%41.3%美國(guó)2016年平均抗凝治療率.調(diào)研北京地區(qū)20家三甲醫(yī)院和12家非三甲醫(yī)院的房顫患者抗凝治療情況房顫給社會(huì)、患者和家庭帶來(lái)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)房顫卒中治療的相關(guān)費(fèi)用：每個(gè)患者一年花費(fèi)為30438.3元，其中AF的治療僅占0.3%，61.5%的費(fèi)用用于住院治療，21.1%的藥物花費(fèi)用于二級(jí)預(yù)防房顫導(dǎo)致腦卒中的治療成本每

3、年達(dá)到49 億人民幣房顫治療成本每年達(dá)到300 億人民幣300億/年49億/年 普通門(mén)診病例：1500元x800萬(wàn)=120億RMB 普通住院病例：5000元x250萬(wàn)=125億RMB (并發(fā)癥)病例：10000元x50萬(wàn)=50億RMB中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2013(12):5-7VAL U E IN HE A LTH R E G I O NAL I S S U E S 2 ( 2 0 1 3 ) 1 3 5 1 4 0目前我國(guó)房顫管理存在的4個(gè)方面問(wèn)題中國(guó)循環(huán)雜志.2014年10月 第19卷第5期(總第129期):323-324中華全科醫(yī)師雜志 2006年 1月第 5卷第 1期:5-7中國(guó)進(jìn)行房顫綜

4、合規(guī)范化管理迫在眉睫提高房顫的早期診斷率規(guī)范房顫藥物治療普及和規(guī)范新型治療技術(shù)成立房顫中心，建立我國(guó)房顫綜合管理模式開(kāi)展房顫長(zhǎng)期管理中國(guó)房顫中心建設(shè)項(xiàng)目專(zhuān)家定稿會(huì)暨全國(guó)項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì) 2016年12月27日，中國(guó)房顫中心建設(shè)項(xiàng)目專(zhuān)家定稿會(huì)暨全國(guó)項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)，在蘇州順利召開(kāi)房顫中心對(duì)患者全程管理對(duì)患者進(jìn)行全程管理，規(guī)范治療，減少并發(fā)癥發(fā)生心房顫動(dòng)的定義 房顫是一種以快速、無(wú)序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。心電圖表現(xiàn)：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動(dòng)波；RR間期絕對(duì)不規(guī)則 (房室傳導(dǎo)存在時(shí))。臨床分類(lèi)分類(lèi)定義新發(fā)心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)首次發(fā)作（首診房顫）陣發(fā)性房顫自發(fā)終止或經(jīng)過(guò)干預(yù)后在發(fā)作7天內(nèi)終止

5、持續(xù)性房顫持續(xù)發(fā)作超過(guò)7天長(zhǎng)期持續(xù)性房顫持續(xù)發(fā)作超過(guò)12個(gè)月永久性房顫長(zhǎng)期存在，被醫(yī)生和患者接受，雙方不再?lài)L試恢復(fù)和/或維持竇性心律新增臨床分類(lèi)：繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病的房顫、局灶性房顫、多基因房顫、外科術(shù)后房顫、二尖瓣狹窄和人工心臟瓣膜相關(guān)房顫、運(yùn)動(dòng)員房顫和單基因房顫房顫病因(1)常見(jiàn)于心臟及傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變(約占60%)。(2)肺源性心臟病引起的心房顫動(dòng)約占20%。(3)高血壓心臟病(約占10%)。(4)冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、預(yù)激綜合征等。(5)風(fēng)濕性心臟病引起的心房顫動(dòng)。(6)無(wú)明顯原因的特發(fā)性心房顫動(dòng)。情緒激動(dòng)、肥胖、急性酒精中毒、手術(shù)等 。推薦內(nèi)容（2012）推薦級(jí)別證據(jù)水平在65

6、歲的患者中，推薦通過(guò)觸脈搏及隨后的心電圖檢查進(jìn)行機(jī)會(huì)性篩查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫I B推薦內(nèi)容（2016）推薦級(jí)別證據(jù)水平在65歲的患者中，推薦通過(guò)觸脈搏或心電圖進(jìn)行房顫的機(jī)會(huì)性篩查I BTIA或缺血性卒中患者，推薦短程心電圖及隨后連續(xù)心電監(jiān)測(cè)至少72h進(jìn)行房顫篩查I B推薦定期進(jìn)行起搏器或ICD程控探測(cè)心房高頻事件。具有心房高頻事件的患者在啟動(dòng)房顫治療前，應(yīng)行進(jìn)一步檢查I B卒中患者應(yīng)考慮長(zhǎng)程非侵入性心電監(jiān)測(cè)儀或植入式事件記錄儀以識(shí)別無(wú)癥狀房顫IIaB在75歲或卒中高危的患者中，可考慮進(jìn)行系統(tǒng)的心電圖檢查以探測(cè)房顫IIbB房顫的篩查-ESC房顫指南房顫的篩查一、房顫篩查對(duì)象：1)65 歲的患者，可

7、以考慮進(jìn)行篩查；2)TIA 或者卒中患者；3)植入起搏器的患者，程控時(shí)需要關(guān)心 AHRE；4)高血壓、冠心病、瓣膜病、甲亢、心臟外科術(shù)后、慢性阻塞性肺通氣功能障礙等疾病患者。房顫的篩查臨床評(píng)估-癥狀和病史1.心排血量可減少25%以上。2.少數(shù)無(wú)明顯癥狀，或僅有心悸、胸悶；初發(fā)房顫中21無(wú)癥狀。3. 心絞痛、心衰、暈厥。臨床評(píng)估-癥狀和病史4.動(dòng)脈栓塞，體循環(huán)以腦栓塞最常見(jiàn)。 風(fēng)心病房顫患者中60、非瓣膜病房顫患者中90以上心源性血栓來(lái)自左心耳。5.房顫的臨床類(lèi)型（陣發(fā)，持續(xù)，永久） 有無(wú)基礎(chǔ)心臟病和可逆因素 藥物療效臨床評(píng)估-體格檢查心律絕對(duì)不齊第一心音強(qiáng)弱不等脈搏短絀，頸靜脈搏動(dòng)不規(guī)則注意：

8、心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮1）：恢復(fù)竇性心律2）：演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?）：完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動(dòng)過(guò)速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。臨床評(píng)估-心電圖心電圖： 心律（證實(shí)房顫） 有無(wú)左室肥厚，既往心梗 有無(wú)預(yù)激，束支阻滯 測(cè)量各心電圖參數(shù)，判斷有無(wú)藥物作用 有無(wú)其他心律失常臨床評(píng)估-心臟彩超超聲心動(dòng)圖： 瓣膜情況 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰壓 左室肥厚 左房血栓 心包疾病臨床評(píng)估-其他檢查動(dòng)態(tài)心電圖： 診斷未明確的心律失常 評(píng)價(jià)心室率控制情況運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)： 心室率是否滿(mǎn)意控制 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)房顫 選擇c類(lèi)藥物時(shí)除外心肌缺血食管超聲： 檢測(cè)有無(wú)左房血栓 指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查： 了解寬QRS心動(dòng)

9、過(guò)速的機(jī)制 了解起始心律失常 是否可進(jìn)行消融治療房顫治療新策略： 1.抗凝治療：升為第一位2.率律治療：控制心室率，復(fù)律并維持竇律3.上游治療：糾正病因和誘因房顫的治療目標(biāo)及策略抗凝（抗栓）治療房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%，是無(wú)房顫患者的5.6倍； 瓣膜性房顫腦卒中發(fā)生率是無(wú)房顫患者的17倍。中國(guó)房顫抗凝治療現(xiàn)狀CHADS2（房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）2的房顫患者：歐洲華法林使用率約為55，而中國(guó)約為20。全球華法林INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）達(dá)標(biāo)率（2.03.0），平均為50.3，中國(guó)INR達(dá)標(biāo)率與印度相當(dāng)僅為36。中國(guó)50以上的患者主要應(yīng)用

10、阿司匹林進(jìn)行抗凝治療。中國(guó)未應(yīng)用華法林的原因主要來(lái)源于醫(yī)師的選擇，由于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致其不敢向患者建議應(yīng)用華法林。（醫(yī)患關(guān)系）房顫的卒中預(yù)防機(jī)械心臟瓣膜或中度或重度二尖瓣狹窄評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)：CHA2DS2-VASc風(fēng)險(xiǎn)因素否0a1 2無(wú)需抗血小板或抗凝治療(IIIB)NOAC(IA)b考慮OAC(IIaB)有明確的OAC禁忌證的患者，考慮使用LAA封堵裝置(IIbC)口服抗凝藥物治療評(píng)估禁忌證糾正可逆性出血風(fēng)險(xiǎn)因素VKA(IA)b,c是OAC：口服抗凝藥物VKA：維生素K拮抗劑LAA：左心耳a：包括不伴有其他卒中風(fēng)險(xiǎn)因素的女性b：對(duì)于只伴有1個(gè)其他風(fēng)險(xiǎn)因素的女性，推薦等級(jí)是IIaBc：對(duì)于機(jī)

11、械性心臟瓣膜或二尖瓣狹窄患者，推薦等級(jí)是IB2016年ESC心房顫動(dòng)治療指南卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰/左室功能不全（C） 1高血壓（H） 1年齡75歲（A） 2糖尿?。―） 1卒中/TIA/血栓栓塞（S） 2血管疾?。╒） 1年齡6574歲（A） 1 性別（女性）（Sc） 1 總 分 9CHA2DS2-VASc評(píng)分根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。積分2分需要抗凝藥物治療。1分 可阿司匹林或者抗凝治療。0分 不需抗栓。 HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓（收縮壓160mmHg）1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1

12、B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡65歲）1D藥物（抗血小板藥物聯(lián)用或非甾體抗炎藥）或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查；積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)總積分大出血01.1311.0221.8833.7448.70512.50評(píng)分越高 出血風(fēng)險(xiǎn)越大HAS-BLED 評(píng)分用于出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估時(shí)，應(yīng)避免將出血危險(xiǎn)因素等同于抗凝治療的禁忌證。不能僅依靠這些評(píng)分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對(duì)多數(shù)患者仍增加凈獲益。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估解讀可以干預(yù)的危險(xiǎn)因素非干預(yù)性出血因素抗凝藥種類(lèi)凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑

13、： Dabigatran（達(dá)比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的抗凝治療既往卒中、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或CHA2DS2-VASc評(píng)分2的非瓣膜病房顫患者，推薦口服抗凝劑，選擇藥物包括：華法林（INR2.0-3.0）IA達(dá)比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IB 如果接受華法林的患者，INR 控制不穩(wěn)定，應(yīng)考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。華法林與新型口服抗凝藥解讀抗血小板治療抗血小

14、板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC (口服抗凝藥) ，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn)而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者 華法林最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開(kāi)始治療給予1.5-3.0mg/d，至少每周測(cè)量1次INR，使INR2.0-3.0。INR值持續(xù)穩(wěn)定，每月監(jiān)測(cè)1次。9058名房顫患者食管超聲發(fā)現(xiàn)174例(1.9%)左房血栓患者左心耳血栓151例，左房腔23例華法林抗凝4818天，80.1%經(jīng)TEE檢查血栓溶解未溶解的血栓即使延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間也很少溶解抗凝治療使血栓溶解Jaber.Am Hear

15、t J 2000; 150華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊NR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類(lèi)需采取的措施INR3.0，但5.0，無(wú)出血并發(fā)癥減量或停服一次INR5.0，但9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療INR9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無(wú)論INR水平

16、如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性房顫特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病： 建議此類(lèi)患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。房顫特殊人群的抗凝治療房顫合并急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或冠脈介入術(shù)：1、急性期需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療2、置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（建議氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則僅使用華法林抗凝治療。房顫特殊人群的抗凝治療 3、盡可能避免使用藥物洗脫支架,以減少三聯(lián)抗栓治療的療程。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間

17、的三聯(lián)抗栓治療（3-6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷或阿司匹林治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。 房顫特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中 1、在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以?xún)?nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗凝治療。2、房顫患者腦卒中急性期推薦使用抗血小板藥物，阿司匹林每日150300mg。3、發(fā)病2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗凝治療，其治療原則與一般房顫患者相同。 房顫特殊人群的抗凝治療心房撲動(dòng) 回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則

18、對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行處理。 復(fù)律的抗凝原則 肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素 藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后 華法林（4W） 靜注肝素 藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后 食管超聲 華法林(INR2.0-3.0) 房顫持續(xù)時(shí)間不明或48h（3W）心房無(wú)血栓緊急轉(zhuǎn)復(fù)左心耳封堵術(shù)左心耳封堵適應(yīng)癥房顫時(shí)間3個(gè)月，持續(xù)性、永久性房顫（非風(fēng)濕性瓣膜病所致）；18歲（建議 75歲1）；CHADS2-VAS評(píng)分2分；HAS-BLED評(píng)分3分；可長(zhǎng)期服用氯吡格雷和阿司匹林；有華法林應(yīng)用禁忌證或無(wú)法長(zhǎng)期服用華法林。左心耳封堵“率與律”之爭(zhēng) 人們?cè)鴮?duì)復(fù)律和維持竇性心律寄有“美好”的期望，推測(cè)只要維持竇性心律就能更好改善癥狀，提高生活質(zhì)量，就能

19、更好保護(hù)心功能，就能減少血栓栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)，從而省去使用華法林，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）的麻煩。 “率與律”之爭(zhēng) 但在醫(yī)療實(shí)踐中，一是永久性房顫很少可能復(fù)律，持續(xù)性房顫中即使復(fù)律成功，長(zhǎng)期用現(xiàn)存的抗心律失常藥物（包括胺碘酮），一年可維持竇性心律者，僅一半左右，并且在這一半中，也有些患者會(huì)房顫復(fù)發(fā)，但因?yàn)橛盟幒螅ㄓ绕溆冒返馔](méi)有癥狀而未引起醫(yī)生與患者的關(guān)注?？刂菩氖衣誓壳皩?duì)于反復(fù)發(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用抗心律失常藥或不能隨訪者，采用室率控制同樣是AF的一線治療。室率控制加之合適的抗凝治療，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與維持竇律效果相仿。53控制心室率的標(biāo)準(zhǔn)癥狀性房顫患者，應(yīng)嚴(yán)格控制心室率（靜息

20、時(shí)心室率80 bpm）；左室功能正常的無(wú)癥狀性房顫患者，寬松心室率控制策略（靜息時(shí)心室率110 bpm）541. 受體阻滯劑2.非二氫吡啶鈣拮抗劑3.洋地黃4.上述藥物無(wú)效時(shí)：胺碘酮5.決奈達(dá)隆控制心室率藥物胺碘酮2014美國(guó)指南：1、靜脈應(yīng)用胺碘酮可用于無(wú)預(yù)激房顫重癥患者控制心室率（I，A降至IIa，B）2、當(dāng)其他藥物治療不成功或禁忌時(shí)，口服胺碘酮可用于控制房顫患者心室率（IIa，C降至IIb，C）3、合并預(yù)激的房顫患者，不能靜脈應(yīng)用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B）4、胺碘酮控制房顫患者心室率的地位降低推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平陣發(fā)、持續(xù)、永久性房顫患者，推薦使用-阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)

21、鈣通道阻滯劑控制心室率IB無(wú)預(yù)激的急性期房顫患者，推薦靜脈使用-阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，以減慢心室率；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要電復(fù)律治療IB心率控制節(jié)律控制直流電復(fù)律藥物復(fù)律維持竇律58推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平節(jié)律控制策略中，房撲或房顫患者推薦心臟電復(fù)律為轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的一種方法；如果復(fù)律未成功，調(diào)整電極位置或?qū)﹄姌O加壓后，或使用抗心律失常藥物后，可以進(jìn)行再次直流電復(fù)律嘗試IB快速心室率的房撲或房顫，藥物治療不能即刻起效以及導(dǎo)致心肌缺血、低血壓或心力衰竭，推薦心臟電復(fù)律IC房撲或房顫合并預(yù)激的患者，當(dāng)心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，推薦電復(fù)律IC直流電復(fù)律直流電同步轉(zhuǎn)復(fù)優(yōu)先考慮1、成功率

22、8088，加上藥物幾乎達(dá)到1002、術(shù)前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、或普羅帕酮3、能量與房顫顫動(dòng)波周期的長(zhǎng)度和有效不應(yīng)期均呈反比，與V1導(dǎo)聯(lián)f波振幅呈負(fù)相關(guān)，100J200J4、停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀4mmol/L）5、及時(shí)處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥措施：推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊布利特對(duì)房撲或房顫復(fù)律有用，只要無(wú)藥物禁忌證IA口服胺碘酮是房顫藥物復(fù)律的一種合理選擇IIaA除-阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣通道拮抗劑外，普羅帕酮、氟卡尼對(duì)某些有選擇性的患者安全I(xiàn)IaB藥物復(fù)律房顫的非藥物治療陣發(fā)性房顫的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融根治治療起搏治療房顫體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復(fù)

23、除顫器（IAD） 外科迷宮術(shù)新的預(yù)防心房顫動(dòng)患者栓塞的方法經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)62房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融2015年中國(guó)房顫指南中寫(xiě)到：對(duì)于癥狀明顯，藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療（，A）房顫的非藥物治療導(dǎo)管射頻消融2014年美國(guó)房管理指南中導(dǎo)管消融的適應(yīng)證：1、至少一種抗心律失常藥物（AAD）無(wú)效或不能耐受，有癥狀的陣發(fā)性房顫（，A），對(duì)陣發(fā)性房顫的限制減少；2、至少一種AAD無(wú)效或不能耐受，有癥狀的持續(xù)性房顫（a，A），證據(jù)等級(jí)由B變?yōu)锳；3、癥狀反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫，權(quán)衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸后，可在AAD之前行導(dǎo)管消融治療（a，B），進(jìn)入一線治療；導(dǎo)管消融治療

24、房顫的推薦級(jí)別逐漸提高房顫的電生理基礎(chǔ)1.多子波折返學(xué)說(shuō)2.局灶驅(qū)動(dòng)伴顫動(dòng)樣傳導(dǎo)3.肺靜脈波假說(shuō)房顫的電生理基礎(chǔ)肺靜脈及其周?chē)男姆拷M織是房顫維持的關(guān)鍵部位，一方面有來(lái)自肺靜脈的局灶快速興奮在此處易于出現(xiàn)顫動(dòng)樣傳到，另一方面易于在此處形成折返激動(dòng)，從而使房顫的維持更具自穩(wěn)性。房顫的電生理基礎(chǔ)心房電重構(gòu)是指房顫的反復(fù)發(fā)作或連續(xù)電刺激所導(dǎo)致的心房肌有效不應(yīng)期進(jìn)行性縮短和離散度增加，頻率適應(yīng)性下降、消失和反向變化等。心房電重構(gòu)僅僅是房顫過(guò)程中的一種電生理現(xiàn)象，而并非房顫?rùn)C(jī)制的本質(zhì)。房顫導(dǎo)管消融1.肺靜脈前庭環(huán)形消融 分別進(jìn)行左、右肺靜脈前庭環(huán)形消融隔離2.節(jié)段性補(bǔ)充消融 在完成主環(huán)消融徑線后，通常肺靜脈前庭的電學(xué)隔離還不完全，部分節(jié)段可能殘存?zhèn)鲗?dǎo)，因此需要在消融線上或偏肺靜脈口側(cè)，尋找殘存?zhèn)鲗?dǎo)部位的最早激動(dòng)點(diǎn)，進(jìn)行節(jié)段性補(bǔ)充消融房顫導(dǎo)管消融3.心房峽部線性消融 若術(shù)前有右房房撲發(fā)作史，或肺靜脈隔離術(shù)后有右房房撲發(fā)作4.心房碎裂電位消融 屬于房顫基質(zhì)的消融5.心房神經(jīng)節(jié)消融6