臨床工作的報(bào)告

1、.wd.wdPAGE9 / NUMPAGES9.wd中醫(yī)臨床工作報(bào)告辯證治療老年骨質(zhì)疏松性腰背痛的臨床體會骨質(zhì)疏松癥是老年人的常見病，起病隱匿，早期可無病癥，繼那么出現(xiàn)周身疼痛，以腰背部及四肢為甚，彎腰、攀登等體位改變時疼痛加重，伴乏力、不耐勞作、不能久站、夜間下肢痙攣等。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性多由絕經(jīng)后雌激素缺乏和年齡增長而致，繼發(fā)性那么由內(nèi)分泌疾病、腎病、肝病等引起。西醫(yī)治療以補(bǔ)充雌激素、降鈣素、鈣制劑、維生素等為主，大都屬于替代療法，療效不甚滿意。該疾病是我科常見疾病之一，中醫(yī)藥辯證治療老年學(xué)骨質(zhì)疏松性腰背痛有利于骨功能的恢復(fù)和維持，是我科中醫(yī)優(yōu)勢病種之一，現(xiàn)將我診治該疾病體會匯

2、報(bào)如下：一、辨證論治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥屬中醫(yī)學(xué)“骨痿、“骨枯、“骨痹、“腎虛腰痛等范疇。?素問長刺節(jié)論?云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，氣至，名骨痹。?素問痿論?曰：“腎氣熱，那么腰脊不能舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿1。本病的病機(jī)首責(zé)年老體虛，骨失充養(yǎng)，以腎虛為主，亦關(guān)乎肝、脾虛損；其次與體虛受邪，寒瘀痹阻經(jīng)絡(luò)有關(guān)。以腰背痛為主的骨痛是骨質(zhì)疏松癥患者的首要臨床表現(xiàn)和就診原因2-3，重者可見駝背、身高短縮。經(jīng)查閱相關(guān)治療我將骨質(zhì)疏松癥腰背痛分為四種證型：氣血虧虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、寒瘀痹阻證，以補(bǔ)虛壯骨、宣痹通絡(luò)為總的治那么，以自我臨床總結(jié)經(jīng)歷方溫腎宣痹湯為 基本方藥物組成為：制狗脊10g

3、、淡附片10g、北細(xì)辛6g、山萸肉10g、川桂枝10g、廣木香10g、明天麻10g、澤瀉10g、茯苓12g、生薏苡仁15g、炒白術(shù)10g、生甘草10g，隨證加減論治。一氣血虧虛證本證臨床表現(xiàn)為腰背疼痛，四肢乏力，肢端麻木，體虛消瘦，心悸失眠，神疲多夢，面色萎黃無華，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)。多見于骨質(zhì)疏松癥早期。年老腎精漸虛，復(fù)加后天失養(yǎng)，氣血虧虛，亦見于絕經(jīng)期女性骨質(zhì)疏松癥氣血缺乏患者。治療以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎宣痹為法，方選溫腎宣痹湯酌加黨參、黃芪、當(dāng)歸、阿膠等益氣補(bǔ)血之品。失眠多夢者酌加龍眼肉、首烏、夜交藤。案例 李某某，女，63歲。2014年9月20日初診。反復(fù)腰背痛8月余，加重4月，伴四肢乏力

4、，手足不仁，經(jīng)常失眠。6年前患子宮肌瘤作子宮次全切除術(shù)，術(shù)后停經(jīng)，曾服雌二醇、鈣片等治療。X 線腰椎攝片見骨密度降低，有明顯脫鈣區(qū)。面色萎黃，氣短乏力，二便正常，舌淡、苔薄白，脈沉細(xì)。診為骨痹絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，證屬腎精缺乏、氣血虧虛。治療以益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎宣痹。方用溫腎宣痹湯加減，處方：制狗脊10g，淡附片10g，黃芪15g，當(dāng)歸10g，山萸肉10g，阿膠10g，川桂枝10g，廣木香10g，明天麻10g，茯苓12g，首烏10g，生薏苡仁15g，炒白術(shù)10g，生甘草10g。7 劑。常法煎服。藥服7 劑，訴腰背痛緩解，仍有四肢無力、夜寐不佳，上方去廣木香，加黨參15g、夜交藤12g。繼服14 劑后，

5、腰背痛證已去大半，自感四肢氣力增加，睡眠好轉(zhuǎn)。繼續(xù)守方出入調(diào)服2月，諸癥消失。按：?醫(yī)經(jīng)精義?曰：“腎藏精，精生髓，髓生骨髓足那么骨強(qiáng)。此患者術(shù)后經(jīng)閉，腎中精氣虛損，臟腑功能減弱，復(fù)加后天失養(yǎng)，漸致氣血兩虛，不能生髓養(yǎng)骨，筋、骨、皮、肉、血脈皆弱而致骨質(zhì)疏松，故而治療不僅需補(bǔ)腎，尚需益氣養(yǎng)血，俾氣血充足才能不斷充養(yǎng)先天腎精。二肝腎陰虛證本證臨床表現(xiàn)為腰背疼痛，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，情志抑郁，心煩健忘，面容干瘦，咽干口干，舌紅、苔少，脈細(xì)數(shù)。多見于女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者。葉天士有“女子以肝為先天之說，絕經(jīng)后的女性多有肝郁失疏，郁而化火，耗傷陰血，終致肝腎俱虛，筋骨失養(yǎng)，髓枯筋燥而筋骨痿弱不用。治

6、療以滋腎養(yǎng)肝、宣痹通絡(luò)為法。方選溫腎宣痹湯去細(xì)辛、木香，加龜版、熟地、黃精等滋陰填精。眩暈耳鳴者酌加枸杞子、杭菊花；心煩抑郁者酌加柴胡、香附、郁金；口咽枯燥者酌加沙參、天冬、石斛、玉竹。案例 趙某某，女，79歲。2015年3月17日初診?；颊咴V49歲絕經(jīng)后至今經(jīng)常腰背酸痛，近2月加重，伴腰膝酸軟，心煩健忘，寐差多夢。骨密度測定：L2-L4BMD 均值-3.06，Neck-2.53，GT-3.47。診時自訴手足心熱，口干，舌紅、苔少，脈弦細(xì)數(shù)。診為骨痹絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，證屬肝腎陰虛證。治以滋腎養(yǎng)肝、宣痹通絡(luò)。方用溫腎宣痹湯加減，處方：制狗脊10g，龜版15g，山萸肉10g，甘枸杞10g，淡附片1

7、0g，川桂枝10g，黃精10g，明天麻10g，澤瀉10g，茯苓12g，生薏苡仁15g，炒白術(shù)10g，生甘草10g。7 劑。常法煎服。二診：患者訴腰背酸痛減輕，腰膝似有力，口干、手心發(fā)熱，睡眠尚差，上方加石斛10g、玉竹10g、夜交藤10g，再進(jìn)10劑。三診：患者感腰背疼痛好其大半，行走有力，口干減輕，睡眠改善。連續(xù)服藥2 個月余，諸病癥消失。按：?素問痿論?所云：“腎者水藏也，今水不勝火，那么骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。肝藏血，腎藏精，精血同源；肝主筋，腎主骨，筋骨相連。本證患者治療在補(bǔ)腎宣痹通絡(luò)之時，參加龜版、黃精、石斛、枸杞、山萸肉等滋養(yǎng)肝腎之陰，扣合病機(jī)，藥中病所，故收良效。三脾腎

8、陽虛證本證臨床表現(xiàn)為腰背疼痛，得溫那么舒，遇寒加重，畏寒肢冷，小便清長，夜尿頻多，納呆便溏，舌淡胖邊有齒印、苔白，脈沉無力。多見于老年性骨質(zhì)疏松癥患者。治療以溫補(bǔ)脾腎、宣痹通絡(luò)為法。方選溫腎宣痹湯酌加鹿角膠、淮山藥、骨碎補(bǔ)、杜仲。夜尿頻多者酌加益智仁、烏藥；大便溏泄者酌加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻。案例 蔣某某，男，72 歲。2013年10月28日初診。腰背疼痛反復(fù)7年余，喜暖畏寒，四肢不溫，行走乏力，多方診治，病癥無明顯改善。骨密度測定：L2-L4BMD-2.26，Neck-2.87，GT-2.73。診時訴不思飲食，食后腹脹，夜尿頻多，舌淡、苔白膩，脈沉無力。診為骨痹老年性骨質(zhì)疏松癥，證屬脾腎陽虛證。治

9、以溫補(bǔ)脾腎、宣痹通絡(luò)為法。方用溫腎宣痹湯化裁，處方：制狗脊10g，鹿角膠10g，淮山藥15g，淡附片10g，北細(xì)辛6g，山萸肉10g，川桂枝10g，廣木香10g，明天麻10g，益智仁10g，茯苓12g，生薏苡仁15g，炒白術(shù)10g，生甘草10g。10劑。常法煎服。服藥10 劑后感腰背痛減，肢冷畏寒明顯改善，腹脹亦減，食欲有增，然每至凌晨大便溏泄。二診原方加補(bǔ)骨脂10g。再進(jìn)10劑后，泄瀉已除，精神轉(zhuǎn)佳。守方加減調(diào)理40余劑后，腰背冷痛諸癥消失，便納俱佳。按：腎、脾為先、后天之本，相互依存。脾虛失運(yùn)那么氣血生化無緣，不能充養(yǎng)腎精，而致筋骨失養(yǎng)，骨痿不用；反之腎虛溫煦推動無力，也可致脾運(yùn)失健，最終

10、形成脾腎俱虛。?素問五臟生成篇?曰：“腎之合骨也，其榮在發(fā)也，其主脾也，此之謂也。故而治療上需脾腎雙補(bǔ)，以冀精氣充足，筋骨得養(yǎng)。四寒瘀痹阻證本證臨床表現(xiàn)為腰背疼痛，痛有定處而拒按，轉(zhuǎn)側(cè)不利，或見駝背、抽筋，嚴(yán)重者坐起時痛甚，神疲乏力，形寒肢冷，舌質(zhì)黯紫、苔薄白，脈沉細(xì)澀。多見于骨質(zhì)疏松癥患者經(jīng)久失治，命門火衰，“久病多瘀，“久病入絡(luò)，病情較重，多合并駝背畸形。治療以溫腎宣痹、化瘀通絡(luò)為法。方選溫腎宣痹湯加丹參、川芎、紅花、牛膝。駝背疼痛較重者酌加乳香、沒藥、骨碎補(bǔ)、雞血藤。案例 張某，男，73 歲。2012 年11 月20 日初診。腰背酸痛反復(fù)十多年，每年冬春尤甚，逐年加重，背漸駝，伴腰膝冰冷

11、，四肢乏力。診時自訴坐起那么腰背痛甚，乃至臥床不起，腰以下如坐冷水，納食無味。舌質(zhì)黯、苔薄白，脈沉細(xì)澀。查腰椎正側(cè)位X線片示：多個椎體呈楔形變，骨紋理稀疏。骨密度測定提示：重度骨質(zhì)疏松。診為骨痿，證屬命門火衰，腎虛骨髓失充，寒瘀痹阻經(jīng)絡(luò)。治以溫腎散寒、宣痹通絡(luò)為法。方選溫腎宣痹湯加減，處方：制狗脊10g，淡附片10g，北細(xì)辛6g，山萸肉10g，丹參12g，川芎10g，川桂枝10g，廣木香10g，雞血藤12g，明天麻10g，澤瀉10g，茯苓12g，生薏苡仁15g，炒白術(shù)10g，生甘草10g。7 劑。常法煎服。二診：訴腰背痛病癥減輕，腰背似有暖流，此為腎陽之氣漸復(fù)，內(nèi)寒之癥漸消之征，故守方繼進(jìn)10

12、劑。三診：已能起床活動，食欲有增，原方加淮山藥15g、骨碎補(bǔ)12g，后以此方出入繼服2 月余，腰背痛病癥未再加重，每天能適當(dāng)料理家務(wù)。按：本案患者年老體衰，命門火衰，推行無力，致氣血運(yùn)行不暢，久而成瘀4。寒瘀是本病日久的病理產(chǎn)物，而寒瘀痹阻經(jīng)絡(luò)，影響精微輸布，又使骨失所養(yǎng)，加重臟腑功能衰退，而致骨痿加重。故而治療不僅需溫補(bǔ)腎陽，尤當(dāng)參加化瘀活血、通絡(luò)除痹之品。二、體會治療骨痿骨痹之腰背疼痛，重在溫腎宣痹，而非單純補(bǔ)虛，認(rèn)為正虛不榮、邪痹不通均可致痛。?儒門事親?說：“不仁或痛者為痹，弱而不用者為痿。虛痛者腰脊酸軟無力，痛勢隱隱，綿綿不絕；實(shí)痛者腰背痛有定處，痛而拒按，轉(zhuǎn)側(cè)不利。附子、細(xì)辛，認(rèn)為

13、人身氣血津液之所以能運(yùn)行不息，通暢無阻，全賴一身陽和之氣的溫煦推動5-6。經(jīng)歷方溫腎宣痹湯針對本病“腎虛為本、寒瘀痹阻的主要病機(jī)，重用益腎助陽之附子、細(xì)辛、狗脊、山萸肉、桂枝等，意在溫補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯腰膝，溫經(jīng)通絡(luò)，散寒宣痹；伍以白術(shù)、茯苓、薏苡仁、澤瀉健脾除濕宣痹；佐以木香、天麻以通絡(luò)除痹，行氣止痛；甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。全方共奏溫腎健脾、散寒宣痹之功，扶正與祛邪兼顧，止痛之效顯著。我以本方為 基本方，隨證加減運(yùn)用，治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥腰背痛屢獲效驗(yàn)。本病重在預(yù)防，?素問上古天真論?中說“男不過八八，女不過七七，而天地之精氣皆竭矣，進(jìn)入中老年，尤其女性絕經(jīng)后，骨量喪失加速，是骨質(zhì)疏松癥好發(fā)之際，應(yīng)調(diào)飲食，暢情志，合理運(yùn)動，定期檢查，未病先防。對于已罹患骨質(zhì)疏松癥的中老年患者，更應(yīng)早治防變，尤當(dāng)慎起居，防摔、防絆、防顛，嚴(yán)防出現(xiàn)骨折并發(fā)癥。參考文獻(xiàn)：1程士德.內(nèi)經(jīng)講義M.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1984:102.2劉忠厚,馬述仕,王石麟,等.骨質(zhì)疏松