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1、1安全、合理輸血和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)2Blood SafetyBlood supply is safer than ever, relative to known risk.“Developed countries have come to demand absolute freedom from transfusion-transmitted infection, while simultaneously conceding that zero-risk transfusion is unlikely to ever be achieved” Harvey Klein, JAMA輸血是一把“雙刃劍”可

2、以“治病”救人也可“致病”害人輸血目標(biāo): 安全、合理、有效!4 眾所周知,當(dāng)血液及其制品被合理利用時(shí)可以挽救很多人的生命,然而,盡管臨床輸血醫(yī)學(xué)獲得了長(zhǎng)足的進(jìn)步,仍然無(wú)法保證輸血的絕對(duì)安全。輸血所致的免疫反應(yīng)和輸血傳播性疾病等輸血并發(fā)癥仍然不時(shí)有報(bào)道,甚至可引發(fā)死亡的嚴(yán)重后果。 伊麗莎白醫(yī)院 輸血手冊(cè)前言5WHO安全輸血戰(zhàn)略目標(biāo)建立國(guó)家協(xié)調(diào)的采供血網(wǎng)絡(luò)和質(zhì)量體系。從低危人群中的無(wú)償獻(xiàn)血者采血。嚴(yán)格篩選檢測(cè)血液。合理用血,減少不必要的輸血。 下一個(gè)目標(biāo): Hemovigilance?6輸血安全性及評(píng)估環(huán)節(jié)輸血傳播性疾病輸血免疫/非免疫因素?fù)p害法律法規(guī)人為差錯(cuò)患者因素輸血療效7輸血傳播性疾病及風(fēng)險(xiǎn)

3、評(píng)估輸血傳播性疾病及新挑戰(zhàn)HIV1,HIV2HTLVI,HTLVII肝炎病毒HBV,HCV,HDV,HEV,HGV?HAVNonAE HV巨細(xì)胞病毒、 EB病毒細(xì)小病毒B19新出現(xiàn)的輸血相關(guān)病毒朊病毒 prion(新克雅氏?。¦NVSARS?等等8 衛(wèi)生部血站基本標(biāo)準(zhǔn)和中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB 18467-2001 獻(xiàn)血者健康檢查要求 :血型,HbHBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab,梅毒ALT以上項(xiàng)目必須初檢和復(fù)檢血液檢測(cè)及風(fēng)險(xiǎn)9患者輸血前檢測(cè)及風(fēng)險(xiǎn)輸血四項(xiàng):HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒輸血八項(xiàng):兩對(duì)半(5項(xiàng))、 HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒檢測(cè)方法:1、ELISA?

4、 2、化學(xué)發(fā)光法? 3、核酸檢測(cè)? 4、其他方法?101、醫(yī)院檢測(cè)方法與血站檢測(cè)方法不一致?2、有無(wú)必要?統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?3、檢測(cè)目的?為醫(yī)生?為患者?4、檢測(cè)費(fèi)用問(wèn)題?患者該出嗎?5、有糾紛時(shí)誰(shuí)確認(rèn)?6、窗口期問(wèn)題? 患者檢測(cè)與不檢測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)11常規(guī)血液檢測(cè)的窗口期抗HIV 1/2 22 天抗HCV 72 天 HBsAg 約 50 天12HIV 病毒感染過(guò)程和窗口期13HCV 病毒感染過(guò)程和窗口期14HBV病毒感染過(guò)程和窗口期15Viral complications of TransfusionHIV 1/2 1 per 14.2 millionHTLV 1 per 1.05 millionHCV

5、 1 per 1.43 millionHBV 1 per 72,000 CMAJ 2003;169:767-77316Risk of Transfusion-Transmitted InfectionsUSACanadaHBV1:205,0001:153,000HCV1:1,935,000 1:2,300,000HIV1:2,135,000 1:7,800,000HTLV1:2,993,000 1:4,300,00017血液制品的危險(xiǎn)度高危制品 凝血因子制品較安全制品 紅細(xì)胞安全制品 白蛋白 其他經(jīng)病毒滅活處理的制品臨床血液成分制品的安全性 白細(xì)胞冷沉淀血漿血小板 紅細(xì)胞 18輸血不良反應(yīng)事件

6、分析(SHOT報(bào)告)64.1%11.9%11.5%2.6%6.3%0.8%2.3%0.4%目前輸血最大的風(fēng)險(xiǎn):非傳染性疾?。?9Transfusion Errors“Mistransfusion” estimated1:14,000 RBC units in the US11:28,000 RBC units in the UK2 10% labeling error 1:1,000 samples 25% lab errorRemainder clinical settingFatality exceeds HIV-related transmission by 4- to 8-fold20

7、輸血不良反應(yīng)的分類 即 發(fā) 反 應(yīng) 遲 發(fā) 反 應(yīng)免 發(fā)熱反應(yīng) 溶血反應(yīng)疫 過(guò)敏反應(yīng) 移植物抗宿主病性 溶血反應(yīng) 輸血后紫癜反 輸血相關(guān)的 血細(xì)胞或血漿蛋白應(yīng) 急性肺損傷 同種異體免疫 細(xì)菌污染反應(yīng) 含鐵血黃素沉著癥非 循環(huán)超負(fù)荷 血栓性靜脈炎免 空氣栓塞疫 出血傾向 輸血相關(guān)性疾病性 枸櫞酸中毒反 非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 肺微血管栓塞21403次輸血反應(yīng)分析* 反應(yīng)類型 反應(yīng)率(%) 發(fā)熱反應(yīng) 52.1(210/403) 過(guò)敏反應(yīng) 42.6(172/403) 溶血反應(yīng) 4.5(18/403) 心負(fù)荷過(guò)重 0.7(3/403) *美國(guó)芝加哥醫(yī)療中心報(bào)告 22 各種血液成分的輸血反應(yīng)率*

8、 成 分 反應(yīng)率(%) 全 血 1.06 白細(xì)胞 6.49 濃縮紅細(xì)胞 0.88 洗滌或冰凍紅細(xì)胞 0.47 血漿 0.44 *加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報(bào)告 23Infectious complications of TransfusionBacterial Contamination (is increasingly recognized) Bacteria from donor skin Damaged pack / Frozen product thawed in contaminated waterbath24Bacterial InfectionsRisk of bacterial

9、sepsis in red cells and platelet 1:3000 units transfusedSepsis develops in 1:25,000 units of platelets and 1:250,000 units of RBCs transfusedBacterial detection performed early will miss late infection (platelets)Pathogen inactivation, is that the answer?25法律法規(guī)角度的輸血評(píng)估中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法: 1998年10月1日起施行 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床

10、用血管理辦法(試行): 1999.1.5衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)19996號(hào)文臨床輸血技術(shù)規(guī)范: 2000年10月1日起實(shí)施 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法:自2010年7月1日起施行 26第五章、醫(yī)療損害責(zé)任本章共有11條(54-64條)明確規(guī)定了醫(yī)療損害責(zé)任即“患者在診療活動(dòng)中受到損害,醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的,由所醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”(54條),此外還對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的一些重要內(nèi)容作了規(guī)定,包括患者的知情權(quán)、同意權(quán)、醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)界定、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)界定、藥品和血液等造成患者損害的責(zé)任、醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)事由、病歷資料的查閱、復(fù)制、患者隱私權(quán)保護(hù)、制止過(guò)度檢查以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的保護(hù)等內(nèi)容。271、醫(yī)療機(jī)構(gòu)

11、及其醫(yī)務(wù)人員在活動(dòng)中存在違法行為。2、存在患者遭受人身?yè)p害的事實(shí)。3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基醫(yī)務(wù)人員的違法醫(yī)療行為與患者遭受人身?yè)p害的事實(shí)之間存在因果關(guān)系。4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員存在過(guò)錯(cuò)。醫(yī)療損害責(zé)任應(yīng)具備四個(gè)構(gòu)成要件:28輸血控制環(huán)節(jié)及評(píng)估輸血前輸血中輸血后29Clinical LaboratorySAFETY IN TRANSFUSION MEDICINE30安全輸血的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)控制抽血前受血者的身份確認(rèn)正確采集和標(biāo)識(shí)血液標(biāo)本血型鑒定、抗篩、交叉配血SOP受血者身份的核對(duì),確保正確的血液成分給正確的患者。31輸血前期準(zhǔn)備1、醫(yī)生與患者溝通,告知風(fēng)險(xiǎn)。2、簽字: 患者本人或家屬簽署輸血治療同意書。(放

12、入病歷歸檔)32 綠色通道搶救患者輸血問(wèn)題: 應(yīng)報(bào)告醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案,并記入病歷?;颊咭庾R(shí)不清,家屬不在,又急需輸血怎么辦?33醫(yī)療損害責(zé)任緊急情況下告知義務(wù)的例外也即醫(yī)院緊急搶救措施(1)本法第56條:因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能患者或其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者受權(quán)的負(fù)責(zé) 人批準(zhǔn),可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。(2)構(gòu)成要件:情況緊急;醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能取得患者或其近親屬意見(jiàn);經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)、且批準(zhǔn)主體僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人。(3)免責(zé):在上述情況下,患者或者近親屬不能以醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)同意而要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。而只能以醫(yī)務(wù)人員診療行為有

13、過(guò)錯(cuò)要求承擔(dān)賠償責(zé)任。34A recent survey in the US indicates that only a small percentage of participating institutions (8.1%) were using a bar code system for patient identification as of 2007, and errors will still occur with identification technologies.Grimm E. et al. Arch Pathol Lab Med 2010SAFETY IN TRANSF

14、USION MEDICINE351、稀有血型如RhD()2、疑難配血3、特殊要求的血液制品4、特殊血小板供者篩查需要提前預(yù)約的情況36抽交叉配血 接到輸血醫(yī)囑后,認(rèn)真核對(duì)血型;(必須核對(duì)血常規(guī)單血型) 抽交叉配血時(shí):備紅帽EDTA水劑管貼上條碼標(biāo)簽,采血樣34ml(切忌從補(bǔ)液處采血),一次采集一人血樣。禁止同時(shí)取兩人血標(biāo)本,(受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3天之內(nèi)的) 抽血后將血樣、申請(qǐng)單、輸血處方一起由醫(yī)護(hù)人員(非護(hù)工)送血庫(kù),雙方進(jìn)行逐步核對(duì)并填寫受血者標(biāo)本登記表。 37抽血不合格血液標(biāo)本的退檢制度38實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)不規(guī)范及風(fēng)險(xiǎn)不做抗篩、不做反定。對(duì)血液制品不做血型復(fù)檢。儀器設(shè)備沒(méi)有按規(guī)定

15、校準(zhǔn)。不做質(zhì)控,無(wú)質(zhì)控程序。無(wú)相應(yīng)的規(guī)程來(lái)處理疑難血型和血型不符時(shí)的處理程序。人員無(wú)資質(zhì)、無(wú)上崗證、無(wú)專業(yè)處理復(fù)雜血清學(xué)檢測(cè)的能力。試驗(yàn)無(wú)記錄,或記錄亂涂改。39緊急輸血配血時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方案1、直接發(fā)O型血(相容性輸血)。時(shí)間3分鐘方案2、鹽水法正反定型同型血。時(shí)間5分鐘方案3、鹽水法正反定型鹽水法交叉。時(shí)間8分鐘方案4、鹽水法正反定型主側(cè)凝聚胺法。 時(shí)間10分鐘方案5、卡式ABO正反定型主側(cè)凝聚胺法。 時(shí)間15分鐘方案6、卡式ABO正反定型卡式主側(cè)。 時(shí)間30分鐘方案7、卡式ABO正反定型抗體篩查卡式主側(cè)。時(shí)間35分鐘40發(fā)血者與取血者必須進(jìn)行“三查八對(duì)一確認(rèn)”,準(zhǔn)確無(wú)誤后,取血者在血液出

16、庫(kù)記錄本上簽上全名,方可將血液發(fā)出三查:一查 單子(輸血申請(qǐng)單與配血報(bào)告單)二查 血袋(外觀和質(zhì)量)三查 有效期(血液及制品有效期)取血環(huán)節(jié)41八 對(duì)一對(duì) 姓名二對(duì) 性別三對(duì) 病案號(hào)四對(duì) 科室五對(duì) 床號(hào)六對(duì) 血型七對(duì) 配血試驗(yàn)結(jié)果八對(duì) 血液種類和劑量42一確認(rèn):面對(duì)面簽名確認(rèn)43輸血前查對(duì)方法1、取血后到病房前必須取病歷,經(jīng)兩人同時(shí)逐項(xiàng)查對(duì);2、兩名護(hù)士攜帶病歷到病人床邊再次核對(duì),并詢問(wèn)病人血型,證實(shí)無(wú)誤后方可輸注。3、在交叉配血單和輸血執(zhí)行單上雙簽名、并記錄時(shí)間。4445輸血后將交叉配血單存入病歷,歸檔。血袋用雙層黃色膠袋包好,并注明床號(hào)、姓名、日期、時(shí)間,血袋保存保存24h對(duì)有輸血反應(yīng)的患

17、者,應(yīng)做好相應(yīng)的處理血標(biāo)本按規(guī)定在冰箱中保存7天。46輸血袋處理方法47環(huán)節(jié)控制經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)格的質(zhì)量管理體系(ISO 15189)全員參與的質(zhì)量意識(shí)經(jīng)常性輸血知識(shí)與相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)輸血納入處方管理,進(jìn)醫(yī)教部病例質(zhì)控是否符合臨床輸血技術(shù)規(guī)范有沒(méi)有合理的臨床需求?病例中有無(wú)記載?輸血后要有療效評(píng)價(jià)(進(jìn)入病例)輸血科實(shí)行雙審制度有制度,更要落實(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)后要開(kāi)臨床與醫(yī)技的經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)完善的輸血科(血庫(kù))LIS。48血液成分的安全供應(yīng):正確的血液制品給對(duì)的患者在正確的時(shí)間在正確的情況下恰當(dāng)?shù)奶幏阶裾罩改?正當(dāng)?shù)呐R床狀況什么是最優(yōu)輸血方案? Brian McLelland, 200849合理輸血及評(píng)估大陸香港臺(tái)灣

18、衛(wèi)生部2000衛(wèi)醫(yī)發(fā)184號(hào)文 臨床輸血技術(shù)規(guī)范輸 血 指 征手術(shù)、創(chuàng)傷輸血輸紅細(xì)胞Hb g/L100 可以不輸70100 據(jù)貧血程度、心肺代償、年齡等定70 應(yīng)考慮輸 血小板PT109/L 100 可以不輸50100 據(jù)有無(wú)自發(fā)出血、傷口滲血50 應(yīng)考慮輸 術(shù)中不可控出血,確定血小板功能低下,不受上述限制!輸全血 急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者,或患者有在持續(xù)活動(dòng)性出血,估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量30%。輸新鮮冰凍血漿PT或APTT正常倍,創(chuàng)面彌漫滲血急性大出血,輸大量庫(kù)存血或濃縮紅細(xì)胞后(出血量或輸血量相當(dāng)于自身血量)病史或臨床表現(xiàn)先天或獲得性凝血障礙緊急對(duì)抗華法令的抗凝作用內(nèi)科

19、輸血輸紅細(xì)胞慢性貧血伴缺氧癥狀Hb60g/L 或 HCT可考慮輸血輸血小板PLT109/L 50 一般不需輸1050 據(jù)出血情況決定,可考慮輸 5 立即輸預(yù)防性輸注不可濫用!57輸機(jī)采白細(xì)胞中性粒0.5109/L,并發(fā)細(xì)菌感染,抗菌素可以控制,權(quán)衡利弊58輸 全 血急性出血,Hb及血容量迅速下降并缺氧Hb70g/L,或HCT,出現(xiàn)失血性休克時(shí)考慮輸注但晶體液或膠體液擴(kuò)容仍是治療失血性休克主要輸血方案59全血/紅細(xì)胞 (香港)一、用量 :取決于臨床情況。 成人:2單位(400ml全血或200ml壓積紅)一般提升Hb 10g/L;二、指針 :尚無(wú)普遍接受的指針,主要依賴于臨床判斷。一些常見(jiàn)的指針如

20、下: 1. Hb70g/L,同時(shí)取決于繼續(xù)失血的速率; 2. 70g/L Hb65Y的老人、患心血管或呼吸系統(tǒng)疾病的患者。 60全血(臺(tái)灣)用血原則:大量出血且失血量大于全身血量之30%以上者。必要條件:輸血后,二十四小時(shí)之內(nèi)應(yīng)有血紅蛋白(Hb)或血比容(Hct) 檢驗(yàn)報(bào)告。輸血反應(yīng)檢查:應(yīng)具備。61紅細(xì)胞(臺(tái)灣) 一、用血原則: (1)正在出血患者且有下列情況之一者: 1.血壓下降,且脈搏每分鐘大于一百次。 2.失血超過(guò)全身血量15%。 小于100g/L或血比容小于30%。 (2)慢性疾病病患貧血,屬下列情況之一者: 1. Hb小于80g/L或血比容小于24%。 2.已排定手術(shù)且手術(shù)前Hb小

21、于100g/L或血比容小于30%。二、必要條件:輸血后,二十四小時(shí)之內(nèi)應(yīng)有Hb或血比容之檢驗(yàn)報(bào)告。三、輸血反應(yīng)檢查:應(yīng)具備。 62用量:成人:8-12U(隨機(jī)供體);每單位提升血小板數(shù)7-10109/L;兒童:2u/10kg體重。 血小板 (香港) 63血小板 (香港)指針:Plt10109/L,病情穩(wěn)定患者; Plt20109/L,發(fā)熱或敗血癥患者;Plt50109/L,彌漫性微血管/黏膜出血;Plt70109/L,大出血或浸入性操作前;Plt100109/L,心肺旁路手術(shù)后急性出血、視網(wǎng)膜或CNS出血/手術(shù);Plt50109/L,情況穩(wěn)定的早產(chǎn)兒;Plt1.5對(duì)照,伴急性出血或侵入性手術(shù)前出現(xiàn)下列情況: 單個(gè)凝血因子缺乏(不包括血友病A/B); DIC; 肝衰竭。 66新鮮冰凍血漿 (臺(tái)灣)一、用血原則: (1)PT大于17/12秒(對(duì)照組)。 (2)PTT大于55秒。 (3)PT大于對(duì)照組秒(無(wú)法以Vitam

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