腎功能衰竭定義和發(fā)病機(jī)理

1、腎功能衰竭定義和發(fā)病機(jī)理第一節(jié) 概 述腎的生理功能排泄功能 代謝產(chǎn)物、藥物、毒物；調(diào)節(jié)功能 水電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功能 腎素、EPO； 腎功能衰竭（renal failure）：是由于某些原因使腎臟泌尿功能嚴(yán)重障礙，體內(nèi)代謝產(chǎn)物不能充分排出，并有水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及腎臟某些內(nèi)分泌功能障礙的臨床綜合征。腎功能衰竭的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎小球?yàn)V過功能障礙 腎小球?yàn)V過率下降 腎小球?yàn)V過膜通透性增加腎小管功能障礙 重吸收障礙 尿液濃縮和稀釋障礙 酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功能障礙 腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acute renal failure慢性腎功能衰竭Chronic renal failur

2、e 尿毒癥UremiaAKI定義 診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腎功能在48小時內(nèi)迅速減退，血肌酐升高絕對值，或較基礎(chǔ)值升高50%或尿量（kgh）超過6小時，并制定了分級。（排除脫水及梗阻）AKI分級分級血清肌酐尿量I上升0.3mg/dl或增至150%-200%0.5ml/（kgh）6hII增至200%-300%0.5ml/（kgh）12hIII增至300%或4mg/dl0.3ml/（kgh）24h或無尿12小時突出表現(xiàn)：少尿或無尿，稱少尿型腎衰；但有少數(shù)病人尿量并不，稱非少尿型急性腎衰 是指各種原因引起的兩腎泌尿功能在短期內(nèi)急劇下降，導(dǎo)致代謝產(chǎn)物在體內(nèi)迅速積聚，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和

3、代謝性酸中毒，并由此發(fā)生的機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。（acute kidney Injury, AKI）第二節(jié) 急性腎損傷 一、AKI/ARF的病因和分類腎前性占60-70% 病因：腎血流量下降 特點(diǎn)：腎前性氮質(zhì)血癥，腎小管無損傷 尿量減少，尿比重， 尿鈉 40腎性占25-40% 病因：腎實(shí)質(zhì)疾?。ˋTN） 特點(diǎn)：等滲尿，比重 尿鈉40mmol/L，尿/血肌酐 1.020500350尿鈉mmol/L40尿/血肌酐比40:120:1尿蛋白陰性或微量尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞治療與反應(yīng) 應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量 需嚴(yán)格控制補(bǔ)液量 使腎血流恢復(fù)，GFR 量出而入補(bǔ)液后 尿量迅速增多 尿量持續(xù)減少 病情明

4、顯好轉(zhuǎn) 甚至使病情惡化少尿期氮質(zhì)血癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高少尿期 水中毒少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常水腫低鈉血癥細(xì)胞水腫少尿期 高血鉀癥 (急性腎衰最危險的并發(fā)癥) 少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常尿鉀排出減少細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過多少尿期代謝性酸中毒少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常腎排酸功能降低體內(nèi)固定酸生成增多少尿期內(nèi)分泌異常少尿期多尿期恢復(fù)期尿的改變氮質(zhì)血癥水中毒高鉀血癥代謝性酸中

5、毒內(nèi)分泌異常多尿期少尿期多尿期恢復(fù)期尿量30006000ml/d腎血流量和腎小球?yàn)V過率恢復(fù)腎小管的濃縮功能仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉恢復(fù)期少尿期多尿期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定腎功能恢復(fù)需要半年到一年時間 機(jī)制：髓袢升枝粗段對Nacl重吸收髓質(zhì)高滲區(qū)不能形成。非少尿型AKI 非少尿型ATN,系指患者在進(jìn)行性氮質(zhì)血癥期內(nèi)每日尿量持續(xù)在400ml以上，甚至可達(dá)1000ml2000ml。 特點(diǎn)：尿濃縮功能障礙，所以尿量沒有明顯減少，尿鈉含量較低，尿比重也較低。尿沉渣檢查細(xì)胞和管形較少 。GFR減少，可以引起氮質(zhì)血癥，但因尿量不少，故高鉀血癥較為少見。高分解性腎衰高分解型與非高分

6、解型ARF的化驗(yàn)診斷指標(biāo)比較（表2） 非高分解型 高分解型每日血BUN升高 (mmol/L) 3.6-7.1 (mg/dl) 10-20 30血日血肌酐升高 每日血鉀升高 每日HCO-3下降 (一) 治療原發(fā)病(二) 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂 糾正水和電解質(zhì)紊亂 處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥 透析療法四、防治的病理生理基礎(chǔ)（三）抗感染和營養(yǎng)支持第三節(jié) 慢性腎功能衰竭（chronic renal failure,CRF） 是指各種病因作用于腎臟，使腎單位遭到慢性進(jìn)行性破壞，以致殘存的腎單位不能完全排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境恒定，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，代謝產(chǎn)物在體內(nèi)積聚，以及腎內(nèi)分泌功

7、能障礙等一系列臨床綜合征。（二）繼發(fā)于全身性疾病的腎損害 糖尿病腎病 高血壓性腎損害 狼瘡性腎炎 過敏性紫癜腎炎一、慢性腎功能衰竭的病因（一）原發(fā)性腎臟疾病 慢性腎小球腎炎 慢性腎盂腎炎 多囊腎、結(jié)石、腫瘤腎功 尿毒癥能衰竭 腎功能衰竭的臨 腎功能不全床表現(xiàn) 腎功能儲備降低 25 50 75 100 內(nèi)生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）二、慢性腎功能衰竭的發(fā)展進(jìn)程失代償期疾病腎功能障礙？腎單位進(jìn)行性喪失思考題：CRI發(fā)展到一定階段,即使原始病因已去除,有功能的腎單位仍進(jìn)行性減少,病情加重,為什么?疾病腎單位受損喪失功能GFR健存腎單位代償GFR三、慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制（一）健存腎單位學(xué)說

8、 （intact nephron hypothesis） 腎內(nèi)兩種腎單位：遭到破壞功能完全喪失的腎單位；輕度損傷或仍屬正常具有代償功能的健存腎單位。內(nèi)皮損傷基膜通透性蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積生長因子腎小球硬化腎臟病變腎單位破壞 健存腎單位血流增加 腎小球毛細(xì)血管血壓內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成（二）腎小球過度濾過學(xué)說 （glomerular hyperfiltration hypothesis） 慢性腎臟疾患腎單位 GFR GFR VitD3 血磷 腎排磷 腎排磷 酸中毒 腎排磷 血磷、血鈣 血磷 腎小管重吸收磷 PTH 血鈣 （健存腎單位） 血鈣 溶骨 腎性骨營養(yǎng)不良 “矯正” “失衡”（

9、三）矯枉失衡學(xué)說（trade-off hypothesis） （四）腎小管高代謝學(xué)說 腎單位破壞 腎小管系統(tǒng)重吸收及分泌 耗氧量 ，氧自由基生成腎小管-間質(zhì)損害加重四、慢性腎功能衰竭的功能代謝變化（一）泌尿功能障礙（二）氮質(zhì)血癥（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂（四）腎性骨營養(yǎng)不良 （五）腎性高血壓（六）腎性貧血和出血傾向 腎單位大量破壞，腎血流極度GFR原尿形成少尿（一）泌尿功能障礙1.尿量的變化夜尿：CRF早期變化 多尿：常見變化（2000ml/24h）機(jī)制：大量腎單位被破壞后，殘存腎單位代償性血流，GFR強(qiáng)迫性利尿；原尿中溶質(zhì)滲透性利尿；髓袢受損髓質(zhì)高滲環(huán)境不能形成尿液濃縮功能減低。腎遠(yuǎn)曲小管和

10、集合管上皮細(xì)胞受損對ADH反應(yīng)性重吸收水少尿：CRF晚期表現(xiàn)蛋白尿、血尿、膿尿及管型2.尿滲透壓的變化 早期腎濃縮能力減退而稀釋功能正常，出現(xiàn)低比重尿或低滲尿。晚期腎濃縮功能和稀釋功能均喪失，出現(xiàn)等滲尿3.尿成分的變化 （一）泌尿功能障礙1.尿量的變化3.血漿尿酸氮（二）氮質(zhì)血癥.血漿尿素氮（BUN）根據(jù)BUN值判斷腎功能變化時，應(yīng)考慮尿素負(fù)荷的影響。2.血漿肌酐 肌酐清除率=尿中肌酐濃度每分鐘尿量/血漿肌酐濃度反映腎小球?yàn)V過率，代表仍具有功能的腎單位數(shù)目。晚期，GFR酸性代謝產(chǎn)物不能排出AG增高型正常血氯代謝性酸中毒（三）酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂.代謝性酸中毒 機(jī)制: 腎小管排NH4+、泌H +

11、：腎血流腎小管產(chǎn)NH3原料（谷氨酰胺）供應(yīng) 或?qū)ζ淅谜系K產(chǎn)NH3排NH4+排H +Na +重吸收NaHCO3重吸收Na +水排出激活R-A-A重吸收Na+、cl- AG正常型高血氯性酸中毒鈉代謝障礙: “失鹽性腎” 嚴(yán)重低鈉危及患者生命,而補(bǔ)鈉易加重腎性高血壓,故存在治療矛盾。慢性腎功能不全患者為何失鈉？2.鈉水代謝障礙 腎臟對鈉水負(fù)荷的調(diào)節(jié)適應(yīng)能力減弱。3.鉀代謝障礙CRF腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少，血鉀可維持正常但腎對血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低，易出現(xiàn)高鉀，低鉀晚期發(fā)生高鉀血癥4.鎂代謝障礙 高鎂血癥5.鈣和磷代謝障礙（四）腎性骨營養(yǎng)不良 慢性腎功能衰竭時，由于鈣磷和VitD代謝障礙、

12、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性酸中毒等所引起的骨病，稱腎性骨營養(yǎng)不良。鈣和磷正常代謝 ,1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)GFR輕度腎排磷血磷暫時性 為保持血中Ca2+.P乘積常數(shù) 血Ca2+刺激甲狀旁腺分泌PTH抑制近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常水平。 血磷升高早期（GFR30ml/min）血磷并不明顯升高 （四）腎性骨營養(yǎng)不良慢性腎衰晚期:血磷GFR血磷血Ca2+甲狀旁腺功能亢進(jìn)PTH分泌肝腎功能PTH降解、排出 因?yàn)闅埓婺I單位太少 腎不能充分排磷血磷 PTH骨溶解（溶骨）骨磷釋放 從而形成惡性循環(huán)，血磷不斷升高1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（四）腎性骨營養(yǎng)不良晚期血中

13、毒物潴留損傷胃腸黏膜 鈣吸收1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)血鈣a.血磷 Ca2+.P乘積常數(shù)不變血鈣b.血磷磷酸根從腸道排出，與食物中 鈣結(jié)合成磷酸鈣鈣吸收（四）腎性骨營養(yǎng)不良PTH骨溶解、骨質(zhì)脫鈣骨軟化、骨質(zhì)疏松、佝僂病Ca2+.P乘積常數(shù)70轉(zhuǎn)移性鈣化 （骨質(zhì)硬化、軟組織鈣鹽沉積） 1.鈣和磷代謝障礙、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（四）腎性骨營養(yǎng)不良代謝障礙 CRF時，腎單位受損，1.25-(OH)2-D3形成 骨鹽沉著障礙、骨質(zhì)軟化 抑制腸吸收鈣血鈣PTH 成骨細(xì)胞合成較多的纖維組織，沉積在骨 髓腔中纖維性骨炎；溶骨作用骨質(zhì)軟化（四）腎性骨營養(yǎng)不良3.酸中毒 H+骨鹽溶解進(jìn)行緩沖骨

14、質(zhì)脫鈣 干擾1.25-(OH)2-D3合成 干擾腸吸收鈣磷 佝瘺病、骨質(zhì)軟化等骨營養(yǎng)不良癥狀（四）腎性骨營養(yǎng)不良慢性腎衰血磷 酸中毒 1,25-(OH)2-D3 骨鈣化障礙腎性骨營養(yǎng)不良腸Ca2+吸收 骨鹽溶解骨Ca2+ 低鈣血癥PTH 腎性骨營養(yǎng)不良發(fā)生機(jī)制腎臟疾病腎血流減少腎素血管緊張素外周阻力增加高血壓鈉水排出減少鈉水潴留血容量增加心輸出量增加GFR降低腎實(shí)質(zhì)破壞腎髓質(zhì)PGA2 E2減少（-）（-）（五）腎性高血壓2。出血傾向 出血是因?yàn)檠“遒|(zhì)的變化，而非數(shù)量減少所引起。 血小板功能異常的表現(xiàn)是：血小板的粘附性降低； 血小板在ADP作用下的聚集功能減退； 血小板第三因子釋放受抑 。 （

15、六）腎性貧血和出血傾向1.腎性貧血 發(fā)生機(jī)制：促紅細(xì)胞生成素減少；血液中毒性 物質(zhì)的潴留抑制RBC合成；鐵和葉酸 不足；紅細(xì)胞破壞增加；出血五、 CRF的防治原則（一）積極治療原發(fā)病和去除加重腎損傷 （二）飲食控制與營養(yǎng)療法 （三）防治并發(fā)癥 （四）透析療法 概念：腎功能衰竭最嚴(yán)重階段，腎臟泌 尿功能嚴(yán)重障礙 終末代謝產(chǎn)物和內(nèi)源性毒物嚴(yán)重潴留 水、電解質(zhì)和酸堿平衡嚴(yán)重紊亂某些內(nèi)分泌功能失調(diào)一系列自體中毒癥狀第四節(jié) 尿毒癥（uremia）毒性物質(zhì)蓄積在尿毒癥的發(fā)病中起著重要作用。比較公認(rèn)的幾種尿毒癥毒素 ： （一）甲狀旁腺激素（PTH） （二）胍類化合物 （三）中分子量毒素 （四）尿素和尿酸 （

16、五）胺類和酚類 （六）其他：瘦素、2-微球蛋白等 一、尿毒癥毒素PTH能引起尿毒癥的大部分癥狀和體征： 可引起腎性骨營養(yǎng)不良； 可引起皮膚瘙癢； 可刺激胃泌素釋放，促使?jié)兩桑?血漿PTH持久異常增高，可造成周圍神經(jīng)損害，PTH還能破壞血腦屏障的完整性； 軟組織壞死，甲狀旁腺次全切除后方能治愈； PTH可增加蛋白質(zhì)的分解代謝，從而使含氮物質(zhì)在血內(nèi)大量蓄積； PTH還可引起高脂血癥與貧血等。（一）甲狀旁腺激素（PTH）一、尿毒癥毒素（二）胍類化合物 甲基胍是毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì)。給狗注入大量甲基胍后，可出現(xiàn)血尿素氮增加、紅細(xì)胞壽命縮短、痙攣、嗜睡、心室傳導(dǎo)阻滯等十分類似人類尿毒癥的表現(xiàn)。在體外

17、，甲基胍可抑制氧化磷酸化過程。 胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制腦組織的轉(zhuǎn)酮醇酶的活性，可影響腦細(xì)胞功能，引起腦病變。 高濃度中分子量毒素可引起周圍神經(jīng)病變、中樞神經(jīng)病變，抑制紅細(xì)胞生長，降低胰島素與脂蛋白酶活性，血小板功能受損，細(xì)胞免疫功能低下，性功能障礙和內(nèi)分泌腺萎縮等。 中分子量毒素是指分子量在5kD的一類物質(zhì)。它包括正常代謝產(chǎn)物，細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽，細(xì)菌或細(xì)胞碎裂產(chǎn)物等。（三）中分子量毒素尿素的毒性作用與其代謝產(chǎn)物即氰酸鹽有關(guān)，氰酸鹽與蛋白質(zhì)作用后產(chǎn)生氨基甲酰衍生物，可抑制酶的活性。突軸膜蛋白發(fā)生氨基甲?；螅呒壣窠?jīng)中樞的整合功能可受損，產(chǎn)生疲乏、頭痛、嗜睡等癥狀。（四）尿素和尿酸尿素是體內(nèi)最主要的含氮代謝產(chǎn)物。二、尿毒癥時的功能代謝變化 及其發(fā)病機(jī)制 尿毒癥時，除泌尿功能障礙，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及貧血、出血、高血壓等進(jìn)一步加重外，還出現(xiàn)全身各系統(tǒng)的功能障礙和物質(zhì)代謝紊亂。（一）神經(jīng)系統(tǒng)1.中樞功能障礙(尿毒癥性腦病 ) (1)能量代謝障礙 (2)毒性物質(zhì)蓄積腦水腫 (3) 高血壓，腦血管痙攣腦缺血2.外周神經(jīng)病變(感覺異常，運(yùn)動障礙 ) 毒性物質(zhì)引起髓鞘變性所致 （二）心血管系統(tǒng)CRF晚期（尿毒癥）心律紊亂心衰尿毒癥性心包炎高鉀干擾鈣內(nèi)流心肌興奮-收縮藕聯(lián)障礙酸中毒肌漿網(wǎng)釋鈣障礙腎性高血壓壓力負(fù)荷增加代謝