激動(dòng)標(biāo)測(cè)和拖帶在房顫術(shù)后房撲治療中的應(yīng)用學(xué)案

1、激動(dòng)標(biāo)測(cè)和拖帶在房顫術(shù)后房撲治療中的應(yīng)用學(xué)案房顫術(shù)后房撲房顫術(shù)后房撲多為左房不典型房撲機(jī)制多為折返性（大折返、小折返）激動(dòng)標(biāo)測(cè)激動(dòng)標(biāo)測(cè)（感興趣窗（WOI)、參考電極設(shè)定）激動(dòng)“早接晚”折返某一點(diǎn)激動(dòng)早晚為相對(duì)性，無(wú)絕對(duì)性拖帶（Entrainment）疤痕性室速拖帶，參數(shù)包括隱匿性拖帶(Entrainment with concealed fusion)拖帶后QRS形態(tài)不變S-QRS與EG-QRS的差異位于被保護(hù)峽部則兩者相等PPI與CL差值20msStevenson WG. Circulation，1993,88:1647-70房撲與室速拖帶標(biāo)測(cè)的不同房撲拖帶一般較少評(píng)價(jià)隱匿性拖帶或者S-A和

2、EG-A差異，而更多評(píng)價(jià)PPI與CL差異隱匿性拖帶房波形態(tài)變化不容易辨認(rèn)S-A 與EG-A差異PPI與CL差值在房速/房撲消融中應(yīng)用廣泛病例1（我院房顫培訓(xùn)班國(guó)外專(zhuān)家演示病例）女性，76歲。慢性房顫術(shù)后3個(gè)月,持續(xù)性左房房速。首次消融術(shù)式：CPVI+CFAEs+左房頂部及峽部消融LAD 48mm合并高血壓2級(jí)左房房速心內(nèi)記錄周長(zhǎng)306ms，CSm和CSd領(lǐng)先于CSp基于電圖消融（舒張中期電位）消融？無(wú)效！激動(dòng)標(biāo)測(cè)：圍繞二尖瓣環(huán)折返？圍繞左肺靜脈折返？ 抑或“8”字折返？拖帶標(biāo)測(cè)拖帶側(cè)壁、前壁上中部、間隔中下部7040204221拖帶標(biāo)測(cè)后壁（二尖瓣峽部、后壁中下部、房頂后部）244031最終診

3、斷診斷為繞左肺靜脈和繞二尖瓣環(huán)“8”字折返二尖瓣環(huán)附近一次補(bǔ)點(diǎn)消融房速終止達(dá)到二尖瓣峽部雙向阻滯起搏CSd較起搏CSm的S-LAA間期長(zhǎng)起搏LAA可見(jiàn)CS激動(dòng)由近及遠(yuǎn)封閉左房頂部Gap頂部阻滯前高左房后壁起搏低左房后壁起搏高左房后壁起搏頂部阻滯后竇律心內(nèi)電圖病例1小結(jié)穩(wěn)定的折返性房速/房撲激動(dòng)標(biāo)測(cè)提示診斷，拖帶標(biāo)測(cè)能確定折返環(huán)部位首次術(shù)中廣泛CFAE消融造成左房傳導(dǎo)延緩和阻滯區(qū)，不少表現(xiàn)為舒張中期電位實(shí)際上不一定與折返環(huán)相關(guān)，使得依靠“舒張中期電位”判斷折返的慢傳導(dǎo)區(qū)缺乏特異性雖然關(guān)閉二尖瓣峽部gap終止房速并阻斷峽部，但由于房頂部存在gap，所以還需關(guān)閉房頂gap，以避免房頂折返房速的發(fā)生病

4、例2男性，54歲。慢性房顫術(shù)后2個(gè)月持續(xù)性不典型房撲。首次消融術(shù)式：CPVI+CFAEs消融LAD 45mm。合并高血壓、糖尿病。規(guī)律性左房房撲AFLi (CL238ms）初步激動(dòng)標(biāo)測(cè)房頂折返？左房前壁折返？RIPV補(bǔ)點(diǎn)消融時(shí)房撲變?yōu)榉款澰俅嗡榱央娢幌冢ㄇ氨?、CS內(nèi)膜面、間隔，頂部、CS內(nèi)）房顫轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)律性房撲，但CS激動(dòng)順序多變AFL1（CL205ms）AFL2（CL190ms）AFL1的激動(dòng)標(biāo)測(cè)冠狀竇順序多變AFLx？AFL3（CL223ms)AFL3激動(dòng)標(biāo)測(cè)左房前壁折返？房頂依賴(lài)折返？局灶？消融左房前上壁CL延長(zhǎng)AFL4(CL254ms)消融房頂后壁AFL終止房頂部阻滯左房后上壁起搏左

5、房后下壁起搏導(dǎo)管刺激再次誘發(fā)房撲AFL5 (CL248ms)三維標(biāo)測(cè)房頂部拖帶45ms二尖瓣峽部拖帶39ms左房前中部拖帶160ms左房后上壁局灶？消融未終止，最后電轉(zhuǎn)復(fù) 隨訪中3個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)病例2小結(jié)房顫術(shù)后多種房撲/不穩(wěn)定房撲的標(biāo)測(cè)和消融困難由于房撲自動(dòng)變化，而激動(dòng)標(biāo)測(cè)由于耗時(shí)較多而難以精確完成，根據(jù)粗略的標(biāo)測(cè)消融又具有一定的盲目性拖帶極易導(dǎo)致房撲變化或蛻變?yōu)榉款?，故拖帶很難有效進(jìn)行如何改進(jìn)方法？先阻斷線徑，然后再誘發(fā)？討論激動(dòng)標(biāo)測(cè)和拖帶是房顫術(shù)后房速/房撲消融的兩大主要工具，起到相互補(bǔ)充和驗(yàn)證診斷的作用激動(dòng)標(biāo)測(cè)和拖帶也存在缺陷心房?jī)?nèi)可存在多個(gè)自身或人為慢傳導(dǎo)區(qū)，妨礙對(duì)折返激動(dòng)順序的正確設(shè)定。拖帶也存在局限性由于較短的起搏周長(zhǎng)會(huì)延緩傳導(dǎo)，使得處于折返環(huán)內(nèi)某點(diǎn)的PPI可能超過(guò)30msP