ARDS新進(jìn)展介紹ppt課件

1、ARDS新進(jìn)展Edwin van der Voort荷蘭鹿特丹伊拉斯默斯醫(yī)學(xué)中心索菲亞兒童醫(yī)院 PICU中國(guó) 2007年10月.ARDS定義肺損傷評(píng)分 (Murray Am Rev Respir Dis 1988)歐美聯(lián)席會(huì)議(A-ECC)提出的ARDS定義(Bernard Am J Respir Crit Care Med 1994) .兒童肺損傷改良評(píng)分1.作為低氧性呼吸衰竭AHRF)的一部分，如何定義ARDS?歐美S聯(lián)席會(huì)議(A-ECC)ARDS定義：急性起病P/F 300 mmHg (ALI) 200 mmHg (ARDS)無(wú)左房壓高的臨床表現(xiàn)或肺動(dòng)脈楔壓18mmHg雙肺浸潤(rùn)影.ARD

2、S診斷的缺乏 John M LuceCrit Care Med 2005;33(10):2419-420.臨床診斷規(guī)范與尸檢結(jié)果的比較 382例尸檢DAD 27例臨床診斷ARDS者127例未診斷 ARDS 者255例DAD * 84例其他診斷43例，其中肺炎32例，其他11例*DAD = 彌漫性肺泡損傷.開胸肺活檢在ARDS中的作用Patel SR, Karmpaliotis D, Ayas NT, Mark EJ, Wain J, Taylor Thompson B Malhotra A.Chest 2004;125:197-202.診斷例數(shù)n彌漫性肺泡損傷急性期5彌漫性肺泡損傷纖維增生期1

3、8特異性感染8彌漫性肺泡出血5細(xì)支氣管炎8培養(yǎng)陰性的肺炎2藥物反應(yīng)2肺部淋巴瘤2其他7總計(jì)57 肺活檢結(jié)果.34 例病人 (60%)n抗生素2抗病毒3類固醇26環(huán)磷酰胺8據(jù)活檢結(jié)果著手治療.21例病人 (37%)n抗生素17抗病毒2類固醇2環(huán)磷酰胺2據(jù)活檢結(jié)果停頓不用要治療.結(jié)論在臨床診斷ARDS患者中，開胸肺活檢是平安的，有助于明確可疑診斷，經(jīng)常調(diào)整治療 但對(duì)病死率無(wú)影響.開胸肺活檢的積極結(jié)果可改善ARDS患者存活率Laurent Papazian et al.Crit Care Med 2007;35:755-762.5天無(wú)改善的患者開胸肺活檢(n=100)78%支氣管肺泡灌洗液陰性患者有

4、積極作用.ALI與ARDS80% ALI患兒開展為ARDSDahlem et al 200376-80% 的成人ALI患者開展為ARDSZilberberg et al 1998Roupie et al 1999.ARDS 發(fā)生率: A-EEC規(guī)范成人: 4.8-14.6/100.000兒童: 2/100.000 -Bindl et al Crit Care Med 2005.ARDS占PICU住院比例(%)%N=60N=27N=21N=48N=15N=16.與ARDS發(fā)生相關(guān)的疾病直接肺損傷常見緣由 肺炎 胃內(nèi)容物的誤吸少見緣由 肺挫傷 脂肪栓塞 溺水 吸入性損傷 肺移植或肺動(dòng)脈栓子摘除術(shù)

5、后再灌注性肺水腫間接肺損傷常見緣由 敗血癥 伴有休克、多次輸血的嚴(yán)重 創(chuàng)傷少見緣由 心肺旁路 藥物過(guò)量 急性胰腺炎 輸注血液制品.兒童ARDS緣由N=328Flori et al Am J Resp Crit Care 2005 頻率 肺炎 誤吸 敗血癥 溺水 心臟疾患其他.兒童ARDS死亡率n=60n=21n=48n=36n=328n=153%.遺傳流行病學(xué)ALI的遺傳流行病學(xué) 正處于初始階段.基因多態(tài)性與ARDS易感性和預(yù)后相關(guān) 死亡率%基因型.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶ACE基因的多態(tài)性影響ARDS的預(yù)后 Jerng JS et al.Crit Care Med 2006;34(4):1001-1

6、006.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 (ACE) 血管緊張素 血管緊張素 II血管通透性 血管張力 成纖維細(xì)胞活性 肺泡上皮細(xì)胞存活率 ACE在ARDS發(fā)病中的作用. 3基因型(DD, ID, II) DD 基因型ACE程度最高ACE插入/缺失多態(tài)性.Figure 1. Kaplan-Meier生存曲線分析據(jù)ACE基因(II, ID, DD)而分的三組ARDS患者28天存活率 ARDS發(fā)病后時(shí)間天存 活 率.肺內(nèi)源性與肺外源性ARDS是一樣的疾病嗎?病理生理直接損傷 肺泡上皮損傷肺內(nèi)炎癥肺實(shí)變間接損傷 血管內(nèi)皮損傷血管通透性添加充血和間質(zhì)水腫.肺內(nèi)源性與肺外源性ARDS是一樣的疾病嗎？通氣戰(zhàn)略.肺內(nèi)源性與

7、肺外源性 ARDS是一樣的疾病嗎?肺內(nèi)源性ARDS CT表現(xiàn)肺實(shí)變 肺內(nèi)源性ARDS對(duì)PEEP復(fù)張反響差 對(duì)機(jī)械通氣反響不同結(jié)局？.直接和間接病因?qū)RDS 結(jié)局的影響.兒童、成人組ARDS治療的最新臨床實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)總結(jié)-分組 (1).兒童、成人組ARDS治療的最新臨床實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)總結(jié)-分組 (2).俯臥位通氣成人 改善氧合 改善程度不同 結(jié)局?兒童 5個(gè)前瞻性隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn) Curley et al. Chest 2000;118:156-163Kornecki et al. Chest 2001;119:211-218Casado et al. Int Care Med 2002;28:1792

8、-1796Relvas MS et al. Chest 2003;124:269-74Curley et al. JAMA 2005;294:229-237.俯臥位對(duì)急性呼吸衰竭存活率的影響結(jié)論: 俯臥位可以改善ARDS病人的氧合，但不能改善存活率存活率%天俯臥位仰臥位.俯臥位對(duì)急性肺損傷兒童臨床結(jié)局的影響Martha A.Q. Curley et al.表3 主要和次要的結(jié)局變量*結(jié)局仰臥位(n=50)第1-28天無(wú)機(jī)械通氣人數(shù)mean（SD）15.8(8.5)無(wú)機(jī)械通氣第28天仍存活者 No.（%）43（86）病 死 率No.（%）4（8）肺損傷修復(fù)所需天數(shù)中位數(shù)（IQR）5（3-9）.結(jié)

9、論： 俯臥位不能顯著減少肺損傷兒童機(jī)械通氣時(shí)間或其他臨床結(jié)局.俯臥位在兒童ARDS中的作用 臨床實(shí)驗(yàn)陰性結(jié)果得出的結(jié)論 (評(píng)論) 分組的不同 樣本量 患者群: 8% 病死率!建議: 可以運(yùn)用俯臥位通氣.ARDS/ALI中的體外 生命支持(ECLS) 成人:兒童:40例患者 CVECLS存活率 42% 33% No PRT availableCase histories.ALI和ARDS的非機(jī)械通氣治療藥物外表活性物質(zhì)一氧化氮前列環(huán)素皮質(zhì)激素(抗真菌藥)(磷酸二酯酶抑制劑)液體管理.成人ARDS中外表活性物質(zhì)的運(yùn)用成人: 不同的臨床實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)論相矛盾Anzueto et al. N Eng J

10、 Med 1996;1417-1470Gregory et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;1309-1315Spragg RG et al. N Eng J Med 2004:884-892運(yùn)用的外表活性物質(zhì):Exosurf、Survanta、Calfactant.牛源外表活性物質(zhì)在中重癥 ARDS兒童治療中的運(yùn)用: 一個(gè)隨機(jī)的多中心研討Mller JC, et al. Intensive Care Med;2003(29):437-446. 結(jié)論：外表活性物質(zhì)運(yùn)用后可以立刻改善重癥ARDS的氧合。這種改善在無(wú)肺炎且初始PaO2/FIO2 65的患者中才干耐

11、久.外表活性物質(zhì)在兒童中的運(yùn)用 JAMA 2005:293;470-476. 結(jié)論：JAMA 2005:293;470-476外表活性物質(zhì)組 12小時(shí)內(nèi)氧合指數(shù)由 20降至13.9病死率15/77 (19%)常頻機(jī)械通氣失敗:21%撫慰劑組12小時(shí)內(nèi)氧合指數(shù)由20.5降至15.1病死率 27/75 (36%)常頻機(jī)械通氣失敗:42%.結(jié)論:一定結(jié)果結(jié)論：Calfactant雖然不能顯著減少呼吸衰竭治療期間的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，但可迅速改善ALI嬰兒、兒童及成人的氧合，降低病死率。JAMA.2005;293:470-476 jama.隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的嚴(yán)厲評(píng)判：外源性外表活性物

12、質(zhì)對(duì)兒童ALI的作用 (Wilson et al.JAMA 2005;293:470-476)研討的問題是什么?研討結(jié)果是什么?研討結(jié)果能否有效?研討結(jié)果能否有助于病人的治療?.兒童、成人組ARDS治療的最新臨床實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)總結(jié)-分組 (3).一氧化氮在ARDS/ALI中的運(yùn)用成人中不引薦運(yùn)用除外肺動(dòng)脈高壓外，兒童中不引薦運(yùn)用P/F比值時(shí)間 (小時(shí)).NO對(duì)ALI病人氧合及病死率的影響: 系統(tǒng)綜述和 Meta分析Neill KJ Adhikari et al.BMJ 2007;334:779-86.NO對(duì)病死率的影響.NO對(duì)腎功能不全的影響.前列腺素霧化吸入 (成人及兒童)作用: 降低肺動(dòng)脈壓力

13、副作用: 低血壓劑量: 0-50 g/kg/min1個(gè)前瞻性隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn).霧化吸入劑量逐漸添加的前列環(huán)素 (n=8)與霧化吸入生理鹽水(n=6)對(duì)比54個(gè)月齡PaO2/FiO2: 194前列環(huán)素霧化吸入治療兒童ALI的隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn).氧 合 改 善吸入一氧化氮能否與預(yù)后正相關(guān)還需求進(jìn)一步臨床實(shí)驗(yàn)研討表4.氧合指數(shù)，各隨機(jī)組劑量不同劑量 分組1n=8 分組2n=6 Mann-Whitney前列環(huán)素 先輸前列環(huán)素， 先輸生理鹽水 U 檢驗(yàn) p值ngkg-1min-1 再輸生理鹽水 再輸前列環(huán)素 z值.免 疫 調(diào) 節(jié)前列腺素E1酮康唑抗氧化劑皮質(zhì)激素.長(zhǎng)期甲基潑尼松治療無(wú)反響性ARDS的效果: 前

14、瞻性隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)第7天肺損傷評(píng)分無(wú)改善的24例嚴(yán)重ARDS病人，隨機(jī)給予甲基潑尼松2 mg/kg或撫慰劑.糖皮質(zhì)激素治療繼續(xù)性ARDS的有效性和平安性多中心隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)服用甲基潑尼松或撫慰劑至少7天 180例患者入院60天的病死率:撫慰劑組 28.6% 皮質(zhì)激素組 29.2%NEJM 2006:354;1671-83.甲基潑尼松治療早期嚴(yán)重 ARDSG. Umberto Meduri et alChest 2007;131:954-963甲基潑尼松1mg/kg/天，治療28天.C反響蛋白肺損傷評(píng)分天天甲基潑尼松撫慰劑.存 活 率預(yù)期治療組 撫慰劑甲基潑尼松撫慰劑甲基潑尼松 入選病人.合理運(yùn)

15、用糖皮質(zhì)激素治療ARDSDjillali AnnaneChest 2007;131:945-946.ALI和ARDS的非機(jī)械通氣治療潛在療法活化蛋白CGM-CSF-受體激動(dòng)劑.2-受體激動(dòng)劑治療肺水腫: 將進(jìn)展臨床研討?Mutlu GM, Sznajder JI. Crit Care Med 2004:32(7): 1607-1608.本實(shí)驗(yàn)性研討支持：霧化吸入2-腎上腺素能激動(dòng)劑對(duì)治療ALI/ARDS能夠有益 .受體激動(dòng)劑治療肺損傷的臨床實(shí)驗(yàn) (BALTI) Perkins GD, McAuley DF, Thickett DR, Gao FAm J Respir Crit Care Med

16、 2006;173:281-287.圖 2. 靜脈注射沙丁胺醇第7天血管外肺水顯著減少。黑條，撫慰劑;灰條，沙丁胺醇. x sd EVLWI = EVLW index.圖 3. 沙丁胺醇和撫慰劑治療組延續(xù) EVLW丈量. 圓圈 (虛線)代表沙丁胺醇組，三角 (實(shí)線) 代表?yè)嵛縿┙M. x sd. . 美國(guó)國(guó)家心肺血液研討所ARDS協(xié)作網(wǎng)正在方案一個(gè)大規(guī)模前瞻性多中心臨床實(shí)驗(yàn).急性肺損傷中兩種液體療法的比較 美國(guó)國(guó)家心肺血液研討所ARDS協(xié)作網(wǎng)Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard GR, Thompson BT, Hayden D, deBoisblanc B, Co

17、nnors AF Jr, Hite RD, Harabin ALN Engl J Med 2006;354:2564-75.背景 急性肺損傷中最正確的液體療法尚不清楚。利尿劑的運(yùn)用或限制液體入量能改善肺功能，但有能夠影響肺外器官的灌注。(National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network).限制補(bǔ)液治療充足補(bǔ)液治療P值體液平衡 (7天)-136 4916992 502 0.001住院60天病死率25.5 %28.4 %0.301-28 天不使用呼吸機(jī)時(shí)間 14.6 0.51