慢性盆腔炎概述和診療

1、慢性盆腔炎概述和診療英文名稱chronic pelvic inflammatory disease 類別婦科/盆腔疾病/盆腔炎性疾病ICD號概述 慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease)常為急性盆腔炎未徹底治療，在患者體質(zhì)較差的情況下，病程遷延所致；但是亦可無急性盆腔炎癥病史過程，如沙眼衣原體感染所致輸卵管炎。慢性盆腔炎病情較頑固，當機體抵抗力較差時，尚可急性發(fā)作。 病因 急性盆腔炎如未得到徹底治療，病程遷延而發(fā)生慢性盆腔炎；當自然防御功能遭到破壞，或機體免疫功能下降、內(nèi)分泌發(fā)生變化或外源性致病菌侵入，亦可導致炎癥的發(fā)生。有的患者可無急性盆腔炎癥病史

2、，而由沙眼衣原衣原體感衣原體感染所致。部分慢性盆腔炎為急性盆腔炎遺留的病理改變，并無病原體存在。 既往盆腔炎多因產(chǎn)后、流產(chǎn)后以及婦科手術后病原菌進入創(chuàng)面而感染，近年來下生殖道感染逆行至上生殖道的感染逐漸增多。病因 1.宮腔內(nèi)手術操作后感染 如刮宮術、輸卵管通液術、子宮輸卵管造影術、宮腔鏡檢查、人工流產(chǎn)等，由于手術所致生殖道黏膜損傷、出血、壞死，導致下生殖道內(nèi)源性菌群的病原體上行感染。 2.性活動與年齡 盆腔炎多發(fā)生在性活躍期婦女，尤其是初次性交年齡小、有多個性伴侶、性交過頻以及性伴侶有性傳播疾病者。據(jù)美國資料，盆腔炎的高發(fā)年齡在1525歲。年輕者容易發(fā)生盆腔炎可能與頻繁的性活動、宮頸柱狀上皮生

3、理性向外移位、宮頸黏液的機械防御功能較差有關。病因 3.下生殖道感染 下生殖道的性傳播疾病，如淋病奈瑟菌性宮頸炎、衣原體性宮頸炎以及細菌性陰道病與PID的發(fā)生密切相關。 4.性衛(wèi)生不良 經(jīng)期性交，使用不潔的月經(jīng)墊等，均可使病原體侵入而引起炎癥。此外，不注意性衛(wèi)生保健、陰道沖洗者盆腔炎的發(fā)生率高。 5.鄰近器官炎癥直接蔓延 例如闌尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔，病原體以大腸埃希桿菌為主。 再次急性發(fā)作 PID所致的盆腔廣泛粘連，輸卵管損傷，輸卵管防御能力下降，易造成再次感染，導致急性發(fā)作。發(fā)病機制 1.慢性子宮內(nèi)膜炎 慢性子宮內(nèi)膜炎可發(fā)生于產(chǎn)后、流產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)后，因胎盤、胎膜殘留或子宮復舊不良，極易感

4、染；也見于絕經(jīng)后雌激素低下的老年婦女，由于子宮內(nèi)膜菲薄，易受細菌感染，嚴重者宮頸管粘連形成宮腔積膿。子宮內(nèi)膜充血、水腫，間質(zhì)大量漿細胞或淋巴細胞浸潤。 2.慢性輸卵管炎與輸卵管積水 慢性輸卵管炎雙側(cè)居多，輸卵管呈輕度或中度腫大，傘端可部分或完全閉鎖，并與周圍組織粘連。有時輸卵管峽部黏膜上皮和纖維組織增生粘連，使輸卵管呈多發(fā)性、結(jié)節(jié)狀增厚，稱峽部結(jié)節(jié)性輸卵管炎。發(fā)病機制輸卵管炎癥較輕時，傘端及峽部粘連閉鎖，漿液性滲出物積聚形成輸卵管積水；有時輸卵管積膿變?yōu)槁?，膿液漸被吸收，漿液性液體繼續(xù)自管壁滲出充滿管腔，亦可形成輸卵管積水。積水輸卵管表面光滑，管壁甚薄，由于輸卵管系膜不能隨積水輸卵管囊壁的增

5、長擴大而相應延長，故積水輸卵管向系膜側(cè)彎曲，形似臘腸或呈曲頸的蒸餾瓶狀，卷曲向后，可游離或與周圍組織有膜樣粘連。 3.輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫 輸卵管發(fā)炎時波及卵巢，輸卵管與卵巢相互粘連形成炎性腫塊，或輸卵管傘端與卵巢粘連并貫通，液體滲出形成輸卵管卵巢囊腫，也可由輸卵管卵巢膿腫的膿液被吸收后由滲出物替代而形成(圖4)。臨床表現(xiàn) 1.癥狀 (1)慢性盆腔痛： 慢性炎癥形成的瘢痕粘連以及盆腔充血，常引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛。常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。 (2)不孕及異位妊娠： 輸卵管粘連阻塞可致不孕和異位妊娠。急性盆腔炎后不孕發(fā)生率為20%30%。 (3)月經(jīng)異常： 子宮內(nèi)膜炎常有

6、月經(jīng)不規(guī)則；盆腔淤血可致經(jīng)量增多；卵巢功能損害時可致月經(jīng)失調(diào)。 (4)全身癥狀： 多不明顯，有時僅有低熱，易感疲倦。臨床表現(xiàn)由于病程時間較長，部分患者可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀，如精神不振、周身不適、失眠等。當患者抵抗力差時，易有急性或亞急性發(fā)作。 2.體征 若為子宮內(nèi)膜炎，子宮增大、壓痛；若為輸卵管炎，則在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸到呈索條狀的增粗輸卵管，并有輕度壓痛。若為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側(cè)或兩側(cè)觸及囊性腫物，活動多受限。若為盆腔結(jié)締組織炎時，子宮常呈后傾后屈，活動受限或粘連固定，子宮一側(cè)或兩側(cè)有片狀增厚、壓痛，宮骶韌帶常增粗、變硬，有觸痛。并發(fā)癥 慢性盆腔炎急性發(fā)作時，亦可并發(fā)彌漫性腹

7、膜炎、敗血癥、感染性休克等。實驗室檢查 血常規(guī)檢查、陰道分泌物檢查、腫瘤標志物檢查、聚合酶鏈反應檢測。其他輔助檢查 B型超聲、陰道鏡、腹腔鏡檢查、組織病理學檢查。診斷 有急性盆腔炎史以及癥狀和體征明顯者，診斷多無困難。但是有時患者自覺癥狀較多，而無明顯盆腔炎病史及陽性體征，此時對慢性盆腔炎的診斷須慎重，以免輕率做出診斷造成患者思想負擔。鑒別診斷 1.子宮內(nèi)膜異位癥 子宮內(nèi)膜異位癥的痛經(jīng)呈繼發(fā)性、進行性加重，若能觸及典型觸痛結(jié)節(jié)，有助于診斷。B型超聲檢查有助于鑒別。鑒別困難時應行腹腔鏡檢查。 2.卵巢囊腫 輸卵管卵巢囊腫需與卵巢囊腫鑒別。輸卵管卵巢囊腫除有盆腔炎病史外，腫塊呈臘腸形，囊壁較薄，周

8、圍有粘連；而卵巢囊腫一般以圓形或橢圓形較多，周圍無粘連，活動自如。 3.卵巢癌 附件炎性包塊與周圍粘連，不活動，有時易與卵巢癌相混淆，慢性炎性包塊多為囊性；而卵巢癌包塊多為實性，較硬，表面不規(guī)則，子宮直腸窩可捫及質(zhì)硬的結(jié)節(jié)，常有腹水，患者一般情況較差，B型超聲檢查有助于鑒別。鑒別診斷診斷有困難時，可借助于腹腔鏡檢查或病理活體組織檢查。 4.陳舊性宮外孕 多有閉經(jīng)史及陰道流血，偏于患側(cè)下腹痛，婦科檢查子宮旁有粘連的包塊，觸痛，腹腔鏡檢查有助于診斷。 5.結(jié)核性盆腔炎 也是慢性疾病，多有其他臟器的結(jié)核史，腹痛常為持續(xù)性，偶有閉經(jīng)史，常有子宮內(nèi)膜結(jié)核，腹脹，偶有腹部包塊，X線檢查下腹部可見鈣化灶，包

9、塊位置較慢性盆腔炎高，腹腔鏡檢查活檢可明確診斷。 有時盆腔充血或闊韌帶內(nèi)靜脈曲張也可產(chǎn)生類似慢性盆腔炎的癥狀，也應注意鑒別。治療 慢性盆腔炎單一療法效果較差，根據(jù)病變部位、病理類型以及患者主訴采用綜合治療為宜。 1.一般治療 解除患者思想顧慮，使其增強治療的信心，增加營養(yǎng)，鍛煉身體，注意勞逸結(jié)合，提高機體抵抗力。 2.中藥治療 慢性盆腔炎以濕熱型居多，治則以清熱利濕，活血化瘀為主。方藥用： 丹參18g、赤芍15g、木香12g、桃仁9g、金銀花30g、蒲公英30g、茯苓12g、丹皮9g、生地黃9g。痛重時加延胡索9g。有些患者為寒凝氣滯型，治則為溫經(jīng)散寒、行氣活血，常用桂枝茯苓湯加減。治療氣虛者

10、加黨參15g、白術9g、黃芪15g。中藥可口服或灌腸。 3.物理療法 溫熱能促進盆腔局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝，以利于炎癥吸收和消退。常用的有短波、超短波、微波、激光、離子透入(可加入各種藥物如青霉素、鏈霉素等)等。 應用理療治療慢性盆腔炎時應注意其禁忌證： (1)月經(jīng)期及孕期。 (2)生殖器官有惡性腫瘤。 (3)伴有出血。 (4)內(nèi)科合并癥如心、肝、腎功能不全。 治療 (5)活動性結(jié)核。 (6)高熱。 (7)過敏性體質(zhì)等。 4.抗菌藥物治療 長期或反復多種抗菌藥物的聯(lián)合治療有時并無顯著療效，但是對于年輕需保留生育功能者，或急性發(fā)作時可以應用，最好同時采用抗衣原體或支原體的藥

11、物。 5.其他藥物治療 應用抗菌藥物的同時，也可采用糜蛋白酶5mg或玻璃酸酶(透明質(zhì)酸酶)1500U，肌內(nèi)注射，隔天1次，710次為1個療程，以利于粘連分解和炎癥的吸收。個別患者局部或全身出現(xiàn)變態(tài)反應時應停藥。治療在某些情況下，抗生素與地塞米松同時應用，口服地塞米松，3次/d，停藥前注意做到地塞米松逐漸減量。 6.手術治療 若有宮腔積膿，需行擴宮術。存在感染灶，反復引起炎癥急性發(fā)作或伴有嚴重盆腔疼痛經(jīng)上述保守治療無效者應行手術治療。手術以徹底治愈為原則，避免遺留病灶有再復發(fā)的機會。根據(jù)患者年齡、病變輕重及有無生育要求決定手術范圍，行單側(cè)附件切除術或全子宮切除術加雙側(cè)附件切除術。對年輕婦女應盡量保留卵巢功能。治療對于要求生育的輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫患者，可行輸卵管造口術或開窗術。預后 慢性盆腔炎，往往經(jīng)久不愈，并可反復發(fā)作，不僅嚴重影響婦女健康、生活及工作，也造成家庭與社會的負擔。預防 注意個人衛(wèi)生，鍛煉身體，增強體質(zhì)，及時徹底治療急性盆腔炎。診斷鑒別 診斷依據(jù) 1.下腹或腰骶部痛、白帶多。 2.慢性輸卵管炎在子宮一側(cè)或兩側(cè)觸及條索狀物。輸卵管積水或卵管卵巢囊腫則盆腔一側(cè)或兩側(cè)捫到臘腸型、固定的囊性包塊。如是盆腔結(jié)締組織炎，則在子宮一側(cè)或兩側(cè)片狀增厚、壓痛，骶骨韌帶粗、硬、觸痛。 疾病治療治療原則 1.采用中西藥綜合治療。 2.包塊明顯或病源雖小但