同等學(xué)力人員申請碩士學(xué)位西醫(yī)綜合水平考試外科學(xué)

1、同等學(xué)力人員申請碩士學(xué)位西醫(yī)綜合水平考試外科學(xué)2外科學(xué)試題的幾個特點內(nèi)容多，覆蓋面廣外總、普外、胸外、骨科、泌外重臨床，輕理論大多數(shù)題目以病例形式出現(xiàn)重點突出，兼顧非重點同一知識點，常反復(fù)考3對策內(nèi)容多，覆蓋面廣普外、胸外、骨科、泌外少量需記憶，大量靠理解重臨床，輕理論大多數(shù)題目以病例形式出現(xiàn)解題時注意抓住要點，提高分析問題能力重點突出，兼顧非重點同一知識點，常反復(fù)考重視真題，以點帶面，反復(fù)練習(xí)第一章 外 科 總 論5第一章 外科總論一、無菌術(shù)二、外科患者的體液失調(diào)三、輸血四、休克五、多器官功能障礙綜合征六、圍手術(shù)期處理七、外科感染八、腫瘤九、器官移植6一、無菌術(shù)考綱要求(一)滅菌法及消毒法的

2、基本概念、常用方法及實施原則(二)手術(shù)人員和患者手術(shù)區(qū)域的術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容(三)手術(shù)中的無菌操作原則歷年試題中考1題左右7(一) 手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌、消毒法1滅菌法 預(yù)先用一些物理方法如高溫、紫外線、電離輻射和有些化學(xué)制品如甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷等消滅一切與手術(shù)區(qū)或傷口接觸的物品上附帶的活微生物。2消毒法 消毒法是指用化學(xué)方法消滅病原微生物和其他有害物質(zhì)而并非所有微生物，常用于手術(shù)器械，手術(shù)室空氣及手術(shù)人員的手、臂和患者皮膚的消毒。8真題解析（2012-61A1）消毒的定義是指使用A. 物理方法消滅物品上附著的微生物 B. 化學(xué)方法消滅物品上所有微生物C. 物理和化學(xué)方法共同消滅物品上附著

3、的微生物D. 物理方法消滅物品上附著的病原微生物E. 化學(xué)方法消滅物品上病原微生物和其他有害物質(zhì)9常用方法高壓蒸汽滅菌1. 當(dāng)蒸汽壓力達(dá)到時，溫度可達(dá)121126。2. 在此狀態(tài)下維持30分鐘，即能殺滅包括具有頑強抵抗力的細(xì)菌芽胞在內(nèi)的一切微生物。3. 物品經(jīng)高壓滅菌后，可保持包內(nèi)無菌2周。4. 注意事項：易燃和易爆物品如碘仿、苯類等禁用。5.適用對象：能耐高溫的物品，如金屬器械、玻璃、搪瓷、輔料、橡膠制品等。藥液浸泡法：用于銳利器械、內(nèi)鏡和腹腔鏡等，不適于熱力滅菌的器械。煮沸法：適用于金屬器械、玻璃制品及橡膠類等。火燒法：適用于急需的特殊情況下，金屬器械的消毒。甲醛蒸汽熏蒸法：適用于室內(nèi)空氣

4、的滅菌，熏蒸1小時即可達(dá)到消毒的目的，但需6-12小時。10手術(shù)人員和患者手術(shù)區(qū)的術(shù)前準(zhǔn)備（一）手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備手：具體消毒方法包括肥皂水刷手法、含碘消毒液及高效復(fù)合消毒液消毒法。接臺手術(shù)：無菌手術(shù)，手套未破不用重新洗手污染手術(shù)，或者無菌手術(shù)，手套破重新洗手11（二）患者手術(shù)區(qū)準(zhǔn)備(1)涂擦藥液時， 應(yīng)從手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口或肛門處手術(shù)，應(yīng)從外周向傷口或會陰、肛門處涂擦。（潔凈區(qū)污染區(qū)）(2)消毒范圍應(yīng)包括手術(shù)切口周圍15 cm的區(qū)域。12（三）手術(shù)中的無菌操作原則無菌觀念：維護無菌區(qū)的清潔無菌(1)無菌區(qū)：包括雙肩以下，腰帶以上前胸部和手術(shù)臺面以上的相應(yīng)處，其余地區(qū)均視為污

5、染區(qū)。(2)不能在手術(shù)人員的背后傳遞器械。(3)術(shù)中如手套被割破或操作中手術(shù)區(qū)被污染或手術(shù)者被有菌物污染，應(yīng)當(dāng)“更換”手套、手術(shù)巾或鋪單，以維持無菌狀態(tài)。(4)術(shù)中手術(shù)人員更換位置應(yīng)按無菌規(guī)則進(jìn)行。(5)手術(shù)切口完成后要加蓋無菌單、關(guān)腹或縫合前要用消毒劑清潔皮膚、并清點器械敷料無誤后才能關(guān)閉傷口。(6)切開空腔臟器前，要用無菌敷料保護周圍組織以減少污染13 二、外科患者的體液失調(diào)(一)體液代謝失調(diào)：3種缺水的特點、原因、臨床表現(xiàn)和診治原則及體內(nèi)常見的鉀、鈣、鎂、磷異常 (二)酸堿平衡失調(diào)：代謝性和呼吸性酸中毒與堿中毒的發(fā)生原因與治療每年2題左右。難點！14（一）概述1. 人體的體液分布 體液

6、細(xì)胞內(nèi)液40%（男40%，女35%） 細(xì)胞外液20% 組織間液15% 血漿5%細(xì)胞內(nèi)液：K+, Mg2+, HPO42-和蛋白質(zhì)細(xì)胞外液：Na+, Cl-, HCO3-152. 體液和滲透壓調(diào)節(jié)(1) 血容量：腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮(排K保Na、水)醛固酮是最重要的鹽皮質(zhì)激素血容量 血壓 腎素 醛固酮 水、Na （腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）(2) 滲透壓：垂體后葉分泌抗利尿激素失水 滲透壓 口渴 飲水增多 恢復(fù)滲透壓 下丘腦壓力感受器 ADH 尿少 恢復(fù)滲透壓（下丘腦-神經(jīng)垂體-抗利尿激素系統(tǒng)）163. 酸堿平衡的維持: HCO3-/H2CO3 H2O+CO2 H2CO3 HCO3-+H+1

7、7三種缺水血鈉濃度正常值：135150mmol/L等滲性缺水（急性、混合性缺水）血鈉濃度和滲透壓無明顯改變的細(xì)胞外液減少低滲性缺水（慢性、繼發(fā)性缺水）血鈉濃度低、滲透壓低的細(xì)胞外液減少高滲性缺水（原發(fā)性缺水）血鈉濃度高、滲透壓高的細(xì)胞外液減少18等滲性缺水又稱急性缺水、混合性缺水外科最易發(fā)生水、鈉等比例丟失細(xì)胞外液滲透壓正常19病理生理水和鈉成比例喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓保持正常。最初細(xì)胞內(nèi)液不向細(xì)胞外間隙轉(zhuǎn)移，量不發(fā)生變化。若體液喪失持續(xù)久后，細(xì)胞內(nèi)液也會外移 ，引起細(xì)胞缺水。 20病因消化液急性丟失腸外瘺大量嘔吐體液喪失在感染區(qū)或軟組織區(qū)腹腔感染腸梗阻燒傷21臨床表現(xiàn)脫水表

8、現(xiàn)舌、皮膚干燥等尿少不口渴低血容量表現(xiàn)喪失體重的5%休克表現(xiàn)喪失體重的67%22診 斷病史癥狀實驗室：血液濃縮尿比重增高23治療原發(fā)病治療補充等滲液 按喪失體重百分比補給用：平衡鹽1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液，其比為1：21.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水，其比為1：2。242.低滲性缺水又稱慢性脫水或繼發(fā)性脫水失鈉多于失水細(xì)胞外液呈低滲透狀態(tài)25低滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖 低滲性缺水主要是細(xì)胞外液減少，如果得不到及時糾正，水分向滲透壓相對較高的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而使得細(xì)胞外液進(jìn)一步減少血漿容量減少，血液濃縮，血漿膠體滲透壓升高，使得組織間液進(jìn)入血管內(nèi)，組織間液減少更明顯。26病因鈉丟失

9、過多或補充過少者消化液持續(xù)性丟失大創(chuàng)面慢性滲液應(yīng)用排鈉利尿劑而未補鈉等滲性脫水時補水過多27臨床表現(xiàn) 一般無口渴28診斷血清鈉檢測：135mmol/L尿液檢測：尿比重： 尿鈉、尿氯 紅細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞比容、血尿素氮等29治療積極處理原發(fā)病分次補充含鹽溶液或高滲鹽水隨時檢測、及時調(diào)整需補鈉量（mmol)142mmol/L血鈉測得值(mmol/L)體重（女性）靜脈輸液的原則：輸注速度先快后慢，總輸液量分次完成。303.高滲性缺水又稱原發(fā)性脫水失水多于失鈉細(xì)胞外液呈高滲透狀態(tài)31高滲性缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖高滲性缺水，細(xì)胞外液滲透壓增高，可使?jié)B透壓相對較低的細(xì)胞內(nèi)液中的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。32病因水

10、攝入不足：食管癌患者吞咽困難，鼻飼大量的高濃度營養(yǎng)液等水丟失過多：大量出汗、大面積深度燒傷暴露療法等33臨床表現(xiàn)34診 斷血清鈉濃度：150mmol/L尿比重：紅細(xì)胞計數(shù)等35治療原則積極處理原發(fā)病分次補充低滲鹽水或等滲糖液隨時檢測、及時調(diào)整依據(jù)臨床表現(xiàn)，估計失水量占體重的百分比：喪失1體重，補液400500ml依據(jù)血鈉濃度：補水量（ml）血鈉測得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)體重（kg）4日補液量1/2丟失量日生理需要量36等滲缺水（外科最常見）低滲缺水高滲缺水病因急性感染（腹腔內(nèi)/腹膜后）慢性進(jìn)水不足（長期禁食），排水過多（大量出汗）病理生理以血液濃縮為主以組織間液減少為主

11、以細(xì)胞內(nèi)液減少為主臨床表現(xiàn)血容量不足表現(xiàn)：不渴低鈉，不渴水不足24%（輕）口渴水不足46%（中）口渴+尿少、比重增高水不足6%以上（重）口渴+尿少、比重增高+譫妄、昏迷血鈉正常范圍波動：135150mmol/L。輕度135 mmol/L中度130 mmol/L重度120 mmol/L150 mmol/L治療原則補平衡鹽溶液高滲鹽水，補鈉葡萄糖水、補水37二、鉀代謝異常體內(nèi)鉀98%存在于細(xì)胞內(nèi),細(xì)胞外液鉀僅占2% 正常血清鉀濃度為38低鉀血癥血鉀濃度低于長期進(jìn)食不足；應(yīng)用利尿劑,腎小管性酸中毒,急性腎竭的多尿期, 以及鹽皮質(zhì)激素(醛固酮)過多等,使鉀從腎排出過多;補液的病人長期接受不含鉀鹽的液體

12、,或靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補充不足;嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、腸瘺等,鉀從腎外途徑喪失;鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移,見于大量輸注葡萄糖和胰島素,或代謝性、呼吸性堿中毒時。 若存在持續(xù)性低血鉀癥, 常表示體內(nèi)明顯缺鉀。39臨床表現(xiàn)最早的臨床表現(xiàn)是肌肉無力,先是四肢軟弱無力,以后可延及軀干和呼吸肌,一旦呼吸肌受累,可致呼吸困難或窒息。還可以有軟癱、腱反射減退或消失病人有厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等腸麻痹表現(xiàn)。心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。 典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波降低、變平或倒置,隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。40診 斷病史+臨床表現(xiàn)+實驗室檢查ECG只是輔助診斷手段41治療1.防治原發(fā)疾

13、病。 2.補鉀 最好口服量：每天補鉀4080mmol不等 。 約每天補氯化鉀濃度和速度：每1000ml輸液中含鉀量不宜超過40mmol (相當(dāng)于氯化鉀3g),速度控制在20mmol/h(相當(dāng)于氯化鉀1.5g/h)以下見尿補鉀：尿量40ml/h才能補鉀3.糾正水和其它電解質(zhì)代謝紊亂：堿中毒和低氯42高鉀血癥血鉀濃度高于5.5 mmol/L病因與機制1.鉀攝入過多2.鉀排出減少:腎功能 衰竭和腎上腺皮質(zhì)功能不足等3.細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多酸中毒細(xì)胞和組織的損傷和破壞a. 血管內(nèi)溶血b. 嚴(yán)重創(chuàng)傷特別是在擠壓綜合征 43無特異性，可有神志模糊、感覺異常和肢體軟弱無力等，嚴(yán)重高血鉀者有微循環(huán)障礙的臨床表現(xiàn)。

14、常有心動過緩或心律不齊。最危險的是可致心搏驟停。典型的心電圖改變?yōu)樵缙诔霈F(xiàn)T波高而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長。44治療停用一切含鉀藥物；降低血清鉀濃度：促使鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：輸注碳酸氫鈉溶液；輸注葡萄糖溶液及胰島素；對于腎功能不全者，可用10%葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20U，作24小時緩慢靜脈滴入。陽離子交換樹脂的應(yīng)用；透析療法。對抗心律失常：葡萄糖酸鈣45低鉀與高鉀血癥46酸堿平衡的失調(diào)47一、代謝性酸中毒主要是由于體內(nèi)HCO3- 減少臨床最常見的酸堿失調(diào)病因堿性物質(zhì)丟失過多見于消化道瘺、嘔吐、腹瀉酸性物質(zhì)

15、產(chǎn)生過多腹膜炎、休克、高熱、長期未進(jìn)食者腎功能不全排H+和再吸收HCO3障礙48臨床表現(xiàn)1. 呼吸深快、通氣量增加。2. 面部潮紅，心率加快，血壓降低。3. 心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性降低。4. 肌張力降低，腱反射減退。5. 化驗結(jié)果改變。診斷病史臨床表現(xiàn)血氣分析pH、HCO-或作 COCP測定49治療治療原發(fā)病,輕度酸中毒可糾正。靜脈補充NaHCO3 HCO-+H+H2CO3H2O+CO2 補堿原則 A.邊治療邊觀察, 寧酸勿堿。 B.糾酸后出現(xiàn)低鈣時要及時補鈣。 C.糾酸可使K+移入細(xì)胞,引起低鉀50二、代謝性堿中毒體內(nèi)H+丟失或 HCO3-增多病因胃液喪失過多：大量嘔吐堿性物

16、質(zhì)攝入過多：長期服用堿性藥物，大量輸入庫血缺鉀：長期進(jìn)食不足或者消化液大量丟失利尿劑使用：速尿51臨床表現(xiàn)嗜睡、精神錯亂或譫妄,甚至昏迷等。呼吸變淺變慢?？砂橛械外?低氯和缺水的表現(xiàn)。診斷 病史和臨床表現(xiàn)。 血氣分析pH、HCO-或作COCP測定。 52治療治療原發(fā)病; 輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水;糾正缺水,補充Cl-； 補充鹽酸精氨酸,可補充Cl-及中和HCO-;補充KCl,可糾正低鉀和減少H+排出;嚴(yán)重堿中毒,可應(yīng)用HCl溶液。 53三、呼吸性酸中毒肺泡通氣及換氣CO排PaCO2高碳酸血癥。病 因 呼吸抑制; .中樞性因素 .外周性因素?fù)Q氣功能障礙或通氣-灌流失調(diào)。54臨床表現(xiàn) 胸悶、呼吸困

17、難、頭痛、紫紺; 血壓下降、譫妄、昏迷; 腦水腫、腦疝。診 斷 病史和臨床表現(xiàn)； 血氣分析pH、PaCO2。55治療治療原發(fā)病; 改善病人的通氣功能, 可氣管插管或氣管切開并使用呼吸機。 56四、呼吸性堿中毒肺泡通氣CO2排出PaCO2低碳酸血癥病 因 發(fā)熱、疼痛、創(chuàng)傷、低氧血癥等； 癔病、憂慮、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?呼吸機輔助通氣過度。 57診 斷 病史和臨床表現(xiàn)。 血氣分析pH、PaCO2。治 療 治療原發(fā)??； 增加呼吸道死腔,減少CO2排出； 吸入含5%CO2的氧氣； 調(diào)整呼吸頻率和潮氣量或用藥物阻斷自主呼吸,用呼吸機輔助。 58酸堿平衡失調(diào)的判斷原則1、通過PH的值來判斷為酸中毒還是堿中

18、毒；2、通過PaCO2的值來判斷是否存在呼酸還是呼堿；3、通過BE和HCO3-來來判斷是否存在代酸或是代堿。59臨床處理的基本原則1. 充分掌握病史，詳細(xì)檢查病人體征。（1）了解是否存在導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)之原發(fā)??；（2）有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的癥狀和體征。2 即刻的實驗室檢查（1）血、尿常規(guī)，血細(xì)胞比容，肝腎功能，血糖；（2）血電解質(zhì)；（3）動脈血氣分析；（4）必要時作血、尿滲透壓與24h尿電解質(zhì)測定。3 綜合病史與上述實驗室資料，確定水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的類型與程度。604 在積極治療原發(fā)病的同時，制訂糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的治療方案。如果多種失調(diào)并存，應(yīng)分輕重緩急

19、，依次予以調(diào)整糾正。首先要處理的應(yīng)該是：（1）積極恢復(fù)病人的血容量，保證循環(huán)狀態(tài)良好；（2）缺氧狀態(tài)應(yīng)予以積極糾正；（3）嚴(yán)重的酸中毒和堿中毒的糾正；（4）重度高鉀血癥的治療61真題解析（2011-95）男性,40歲,陣發(fā)性腹部絞痛,伴惡心、嘔吐, 停止排氣,排便1天。查體：急性病容,呼吸深而快 ,皮膚干燥,彈性差,腹部中度膨隆,可見腸形, 伴輕度壓痛,可聞氣過水聲,血生化：，K+3.1mmol/L,Na+140 mmol/L,Cl-98mmol/L,此患者水電解質(zhì)紊亂屬于：A A等滲性脫水, 代謝性酸中毒(腸液), 低鉀血癥B低滲性脫水, 代謝性酸中毒, 低鉀血癥C高滲性脫水, 代謝性酸中毒

20、, 低鉀血癥D等滲性脫水, 代謝性堿中毒, 低鉀血癥E低滲性脫水, 代謝性堿中毒, 低鉀血癥62真題解析（2013-97）男性，65 歲，進(jìn)行性消瘦、納差 3 個月，嘔吐宿食伴咖啡樣物 2 周，伴體重下降，偶有黑便?；灒貉c 130mmol/L，血鉀 ，血氯 9lmmol/L，HCO3-28mmol/L。此患者屬于 A代謝性酸中毒 B呼吸性堿中毒 C呼吸性酸中毒 D. 低鉀低氯性代謝性堿中毒 E代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒63三、輸血考綱內(nèi)容 (一)輸血的適應(yīng)證及輸血前后和輸血中的注意事項 (二)輸血的并發(fā)癥及相應(yīng)防治措施每年1題左右641輸血適應(yīng)證 (1)大出血 由創(chuàng)傷和手術(shù)中出血所致，一

21、般在一次出血量達(dá)總血容量的20%(1000 mL)，或HCT下降至30%- 35%時，要及時輸血。通常輸入濃縮紅細(xì)胞以提高攜氧能力；當(dāng)失血量達(dá)總血容量30%時，可輸全血十濃縮紅細(xì)胞。 (2)貧血或低蛋白血癥。 (3)嚴(yán)重感染 可提供抗體、補體等以增加抗感染能力。 (4)凝血異常對 此類患者應(yīng)給予新鮮血或血漿。65 2輸血注意事項 (1)正確掌握輸血速度。 (2)輸血前必須核對患者及供血者的姓名、血型、交叉及配血單。 (3)檢查血袋是否滲漏，血液顏色有無異常及保存時間。 (4)除生理鹽水外不可向血袋內(nèi)加入任何藥物以防發(fā)生配伍禁忌或溶血。66（二）輸血的并發(fā)癥及相應(yīng)防治措施1發(fā)熱反應(yīng)病因致熱原：極

22、其少見；細(xì)菌污染：極其少見；免疫反應(yīng)：反復(fù)輸血的患者和經(jīng)產(chǎn)婦癥狀與體征 輸血開始15分鐘2小時內(nèi)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)、體溫3841，血壓多無變化處理：一旦出現(xiàn)應(yīng)分析可能的病因，癥狀輕者應(yīng)立即減慢輸液速度，重者應(yīng)停止輸血，注意保暖，給予水楊酸類或異丙嗪藥物治療。此外，應(yīng)強調(diào)以無熱源技術(shù)配制保存液和嚴(yán)格消毒制度。對多次輸血或經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)輸不含白細(xì)胞和血小板的成分血為宜。672過敏反應(yīng)原因：常于輸入少量血或血制品后立刻發(fā)生，是由于過敏性體質(zhì)患者與血中蛋白類物質(zhì)過敏所致的抗原一抗體反應(yīng)。主要表現(xiàn)為輸血數(shù)分鐘或輸血結(jié)束后皮膚紅斑、蕁麻疹和搔癢。處理：抗組胺類藥物情況嚴(yán)重者皮下注射腎上腺素(1:l 000，0.5

23、l mL)或靜脈漓注糖皮質(zhì)激素(氫化可的松100 mg+5%葡萄糖鹽水500mL)治療必要時作氣管插管或切開，以防窒息。683溶血反應(yīng)溶血反應(yīng)是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多由誤輸ABO血型不合所致。主要臨床表現(xiàn)為少量輸血后即出現(xiàn)靜脈紅腫伴高熱、寒戰(zhàn)、休克、血紅蛋白尿(醬油樣)和術(shù)中傷口異常滲血。嚴(yán)格執(zhí)行核對制、規(guī)范輸血操作、盡量輸同型血、是防止其發(fā)生的關(guān)鍵。 治療主要包括抗體克、保護腎功能、防治DIC及血漿置換等。694細(xì)菌污染反應(yīng)感染癥狀，預(yù)防5循環(huán)超負(fù)荷 循環(huán)超負(fù)荷常見于老年人及心功能減退的患者，是由于輸血速度過快或過量所致。主要表現(xiàn)是急性右心衰竭，治療與心力衰竭治療相同6疾病傳播常見經(jīng)輸血傳播的疾

24、病包括乙型、丙型肝炎、艾滋病等病毒性及細(xì)菌性感染性疾病，也可發(fā)生其他傳染病如瘧疾、梅毒等。嚴(yán)格檢測血源和輸血適應(yīng)證是關(guān)鍵。70真題解析（2012-63A1）輸血后溶血反應(yīng)的表現(xiàn)不包括：AA.尿痛 B.寒戰(zhàn)、高熱 C.術(shù)中傷口異常滲血D.休克 E.血紅蛋白尿71真題解析（2010-63）當(dāng)輸血引起溶血反應(yīng)時，立即采取的治療措施中，錯誤的是：A A減慢輸血速度至10滴/分B抗休克治療C給予5%碳酸氫鈉D防治DICE血漿置換治療 72 四、休克 (一)休克的概念、病理生理機制、休克時的微循環(huán)，體液代謝和內(nèi)臟器官的改變 (二)休克的臨床表現(xiàn)和程度 (三)休克的監(jiān)測和治療原則每年1題左右73（一）休克的

25、概念和病理生理機制休克是由于急性循環(huán)障礙，繼發(fā)組織血液灌注量不足和各器官組織發(fā)生代謝障礙、細(xì)胞缺氧及功能受損的病理過程。休克的發(fā)病機制主要包括微循環(huán)變化、代謝改變和內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害3部分。74微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期（休克早期）：非生命器官（心、腦）微循環(huán)灌注率先減少。少灌少流，只出不進(jìn)-裝闊。微循環(huán)擴張期（休克期）：只進(jìn)不出（只灌少流）-吝嗇。微循環(huán)衰竭期（休克晚期）：DIC （不灌不流）-貧窮。75代謝改變(1)無氧代謝引起代謝性酸中毒 (2)能量代謝障礙76內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害(1)肺 最終發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征( ARDS)成為休克后期致死的主要原因之一。(2)腎 腎皮質(zhì)內(nèi)腎小管上

26、皮變性壞死和急性腎衰竭。(3)胃腸道及肝功能損害77（二）休克的臨床表現(xiàn)和程度78（三）休克的監(jiān)測和治療原則1一般監(jiān)測 一般監(jiān)測包括精神狀態(tài)、肢體溫度、色澤、血壓、脈率及尿量。 2特殊監(jiān)測 特殊監(jiān)測包括中心靜脈壓(CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心排出量和心臟指數(shù)、動脈血氣分析、動脈血乳酸鹽測定以及DIC的實驗室檢查等。79治療原則一般緊急治療補充血容量：抗休克的根本措施積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調(diào)心血管活性藥物的應(yīng)用改善微循環(huán)皮質(zhì)類固醇和其他藥物的作用80真題解析（2013-63A1）休克早期的代償反應(yīng)中，錯誤的是 A.心跳加快，心排出量增加 B.內(nèi)臟血管擴張 C.骨骼肌血管收縮 D

27、.皮膚血管收縮 E.毛細(xì)血管網(wǎng)關(guān)閉 81五、多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙的概念，急性腎衰竭的病因?qū)W分類偶爾1題82多器官功能障礙綜合征1概念 多器官功能障礙綜合征是指急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的重要器官的功能障礙或衰竭。 2急性腎衰竭的病因分類根據(jù)引起急性腎衰竭的原因，臨床上分為腎前性、腎性和腎后性衰竭3類。成人24 h尿量少于400 mL稱為少尿，尿量不足100 mL稱為無尿。83 六、圍手術(shù)期處理 (一)術(shù)前準(zhǔn)備和特殊準(zhǔn)備的基本內(nèi)容 (二)術(shù)后處理 (三)術(shù)后并發(fā)癥的診治原則84術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備適應(yīng)性鍛煉：（術(shù)前宣教）學(xué)會術(shù)后如何大小便、咳嗽及咳痰。術(shù)后疼痛評估的學(xué)習(xí)。輸

28、血輸液：血交叉配合試驗，備好血制品，條件允許可考慮自體輸血。糾正水電、酸堿平衡失調(diào)。預(yù)防感染：術(shù)前注意冷暖，保持體質(zhì)，避免與感染者接觸。預(yù)防性用抗生素：1.切口近感染區(qū)，2.腸道準(zhǔn)備，3.預(yù)計手術(shù)時間長，4.污染創(chuàng)口，5.腫瘤及血管手術(shù)，6.植入物，7.器官移植。85術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備胃腸道準(zhǔn)備：胃腸道手術(shù)病人術(shù)前12天（結(jié)直腸手術(shù)前3天）進(jìn)流質(zhì)，結(jié)直腸手術(shù)者術(shù)前1天排空腸道（瀉藥或灌腸）。其它手術(shù)不限制飲食。術(shù)前12h禁食，術(shù)前4h禁水。(麻醉反應(yīng))麻醉后置胃管。86術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備高血壓有高血壓史的病人應(yīng)適當(dāng)控制血壓。血壓在160 / 100mmHg以下時可不處理。圍手術(shù)期血壓不可過低，尤其

29、是高血壓患者。?？茣\：是否能耐受手術(shù)87術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備心臟病人術(shù)前準(zhǔn)備長期低鹽或用利尿劑者，注意水電平衡。貧血少量多次輸血心律失常、冠心病：?？茣\急性心肌梗死病人半年內(nèi)不作擇期手術(shù)。88術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備呼吸功能術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前停止吸煙擴張支氣管：麻黃素、氨茶堿、異丙腎上腺素等稀釋痰液：超聲霧化吸入常有膿痰者術(shù)前5天用抗生素哮喘：控制、預(yù)防麻醉前用藥89術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備肝病肝功能輕度損害一般不影響手術(shù)耐受力。肝功能損害較重或瀕于失代償者手術(shù)耐受力差，必須嚴(yán)格準(zhǔn)備后方可手術(shù)。肝功能嚴(yán)重?fù)p害者（腹水、黃疸）不宜施行任何手術(shù)。90術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備腎病測定法腎功能損害程度輕度中度重度24h肌酐廓清率（

30、ml/mim）5180215020血尿素氮（mmol/L）7.514.314.62525.335.7輕、中度：經(jīng)適當(dāng)內(nèi)科處理可較好地耐受手術(shù)重度：有效的透析療法保護下亦可耐受手術(shù)，但在術(shù)前應(yīng)最大限度地改善腎功能91術(shù)前準(zhǔn)備特殊準(zhǔn)備糖尿病糖尿病人對手術(shù)耐受差，術(shù)前應(yīng)重視手術(shù)前血糖應(yīng)控制在輕度升高狀態(tài)（），尿糖術(shù)前控制血糖應(yīng)用普通胰島素手術(shù)應(yīng)在當(dāng)天盡早進(jìn)行92術(shù)后處理術(shù)后體位未清醒病人：平臥頭偏一側(cè)以免誤吸蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：術(shù)后平臥12小時顱腦手術(shù)：頭高腳低斜坡臥位頸胸手術(shù)：高半坐臥位以便呼吸腹部手術(shù)：低半坐臥位以減少腹壁張力脊柱或臀部手術(shù)：仰臥或俯臥位休克病人：頭高腳高肥胖病人：側(cè)臥位以利呼吸和靜

31、脈回流93術(shù)后處理飲食和輸液胸腹部手術(shù)或危重病人手術(shù)后應(yīng)禁食至胃腸功能恢復(fù)正常（24天），其標(biāo)志為肛門排氣。其余病人手術(shù)在完全清醒后可少量進(jìn)食。不能進(jìn)食或進(jìn)食不足可考慮腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)。94術(shù)后處理引流引流目的：術(shù)后手術(shù)區(qū)域干凈以利愈合引流物：皮片（乳膠片）12天拔除，煙卷引流47天拔除，胸腔閉式引流、腹腔引流、手術(shù)區(qū)域負(fù)壓吸引等另外：胃腸減壓管、肛管、導(dǎo)尿管95術(shù)后處理-拆線拆線時間：頭面頸部45天，下腹、會陰部67天，胸上腹背臀部79天，四肢1012天，減張縫線14天?？梢砸淮尾鹜?，亦可間隔拆線。老年人或體弱營養(yǎng)差者可延遲拆線。96術(shù)后處理切口愈合的記錄切口分類：清潔切口：可能污染切口：

32、污染切口：傷口愈合：甲：愈合優(yōu)良乙：愈合處有炎癥丙：切口化膿97術(shù)后并發(fā)癥的診治原則(1)術(shù)后各種出血(2)各種感染(3)傷口裂開 (4)肺不張。(5)尿路感染。98真題解析（2012-69A1）急性心肌梗死患者擬行關(guān)節(jié)置換術(shù)，至少選擇在心梗后：DA. 1個月B. 2個月C. 3個月D. 6個月E. 1年99七、外科感染(一)外科感染的概念(二)膿毒癥與菌血癥的概念、常見病因、病原菌、臨床表現(xiàn)及診治原則 (三)常見淺部組織化膿性感染的臨床特征與防治原則(四)外科特異性感染的病理、臨床表現(xiàn)、治療原則100(一)外科感染的概念外科感染是指需要外科治療的感染，包括手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷等并發(fā)的感染。（二）膿毒癥與菌血癥的概念、病原菌及治療原則 1膿毒癥 膿毒癥是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸有明顯改變者。 2菌血癥 菌血癥是指血培養(yǎng)檢出病原菌、臨麻有明顯感染癥狀的膿毒癥。 3按致病菌的種類膿毒癥分為3大類型。 (1)革蘭染色陽性菌膿毒 癥(2)革蘭染色陰性菌膿毒癥 (3)真菌性膿毒癥 4治療原則 治療原則主要是包括處理原發(fā)病灶，提高患者全身抵抗力和消滅細(xì)菌101（三）常見淺部組