處方(醫(yī)囑)用藥評價方法

1、處方（醫(yī)囑）用藥評價方法1內(nèi)容提要一、處方（醫(yī)囑）來源二、審核方式三、質(zhì)量審核依據(jù)四、審核標準 （一）形式審核標準（二）質(zhì)量審核標準五、工作方法六、處方（醫(yī)囑）點評方式2處方管理辦法第8條、第10條對處方的書寫規(guī)范作了明確規(guī)定；第19條對藥劑人員審核處方用藥的合理性提出了詳細的指導(dǎo)意見。3衛(wèi)生部要求醫(yī)院授予藥師：考評權(quán)，對不合理用藥的處方進行點評，定期公示；對不合理用藥的醫(yī)囑提出合理建議；醫(yī)院必須采取對醫(yī)生合理用藥綜合評分，結(jié)果與效益工資掛鉤等措施，這樣才能夠?qū)侠碛盟幤鹬匾饔谩?醫(yī)院每日會產(chǎn)生大量處方（醫(yī)囑），其中包含許多與用藥有關(guān)的信息，如將這些信息收集、整理后反饋給臨床醫(yī)師，或做成網(wǎng)絡(luò)

2、數(shù)據(jù)服務(wù)于臨床，將具有積極的意義。必須制訂的處方審核制度，將工作重點逐步由對處方書寫規(guī)范的審核轉(zhuǎn)向用藥合理性(即用藥適宜性)的審核。 5 雖然目前藥師所提供的信息與醫(yī)師迫切需要的“病人針對性的用藥信息”還存在一定差距，但藥師在搜集這些信息的同時所積累的經(jīng)驗和知識是開展藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)。同時，這項工作本身就可作為醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的一部分。 6 在大力提倡藥學(xué)服務(wù)的背景下，藥師所從事的屬于信息情報的奠基工作，需要服務(wù)于醫(yī)、護、患的網(wǎng)絡(luò)平臺的配合，這是當(dāng)前的首要任務(wù)。7一、處方（醫(yī)囑）來源8門診全部處方住院處方（醫(yī)囑）；注意來源：合法性時效性9每月不合理用藥處方登記記錄。為臨床提供有價值的信息、數(shù)據(jù)參考、

3、用藥建議，是藥學(xué)工作的重要內(nèi)容。注意：門診處方，大部分用藥針對的是一些較輕病例和屬于經(jīng)驗用藥范疇的病例。 10二、審核方式11形式審核： 即對“處方書寫規(guī)范”的審核，包括無臨床診斷、劑型錯誤或未寫劑型、規(guī)格錯誤或沒有、用法錯誤(無此項、無用法標志或中英文不匹配)、單張?zhí)幏剿幤贩N類超過5種、涂改。12質(zhì)量審核： 對“用藥適宜性”的審核，包括重復(fù)用藥、診斷與用藥不符、用法用量欠妥、存在相互作用、抗感染藥物。13不合理用藥處方： 質(zhì)量審核中出現(xiàn)的問題處方。不合格處方數(shù)： 形式審核和質(zhì)量審核中出現(xiàn)的問題處方總數(shù)。14三、質(zhì)量審核依據(jù)151.診療常規(guī)和治療指南及文獻資料（文獻資料介紹方法應(yīng)該備案）。 2

4、.藥品說明書和臨床用藥須知。3. 如遇文獻資料與藥品說明書不符，一般以藥品說明書為準。如治療指南與藥品說明書不符，以新的治療指南為準。（文獻矛盾，看誰新，注意樣本大小等）。163. 各種相關(guān)法律法規(guī)如處方管理辦法(試行)等。4. 考慮有些藥物受食物或酒精、飲料，中、西藥相互作用的影響，以及藥物與某些疾病相抵觸的現(xiàn)象等因素影響的方面。5.重點對抗菌藥物的適宜性進行審核。17四、審核標準18制訂審核標準依據(jù)：處方管理辦法（一）形式審核標準1.處方內(nèi)容與格式規(guī)范：前記：費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等。19正文：藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后

5、記：簽名和/或加蓋專用簽章，藥品金額。202.處方書寫規(guī)則：清晰度好 項目完整1）處方用筆不能用紅筆或鉛筆（要保證保存效期內(nèi)不退色）；2）項目填寫完整修改簽字；3）處方要與病歷記錄相一致藥物質(zhì)量文書的完整性與嚴肅性；4）中藥飲片要單獨開具；212.處方書寫規(guī)則：5）每張?zhí)幏讲怀^5種需超過5種者注明理由、簽名。6）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟帯?）修改處方必須在修改處簽名及注明修改日期。222.處方書寫規(guī)則：8）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準確規(guī)范。232.處方書寫規(guī)則：9）年齡必須寫實足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要

6、時，嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、中藥飲片要分別開具處方。10）中藥飲片處方的書寫，可按君、臣、佐、使的順序排列；藥物調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品之后上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對藥物的產(chǎn)地、炮制有特殊要求，應(yīng)在藥名之前寫出。242.處方書寫規(guī)則：11）用量。一般應(yīng)按照藥品說明書中的常用劑量使用，特殊情況需超劑量使用時，應(yīng)注明原因并再次簽名。12）處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章必須與在藥學(xué)部門留樣備查的式樣是否相一致，改動是否重新登記留樣備案。253.藥品名稱要求1）用中、英文不用拉丁文；2）不準自行編寫藥品縮寫或代號縮寫名全國公認；3）使用通用藥品或研發(fā)公司專利藥品名（采用通用藥

7、名是WHO制定合理用藥指標之一；防止用藥失誤商品名稱多而亂）。 26（二）質(zhì)量審核標準1. 劑量、數(shù)量、劑型單位書寫規(guī)則1）劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫；2）用法定的劑量單位、劑型單位用片、丸、粒、包（袋）等；3）規(guī)格或劑量書寫要規(guī)范如0.5mg不能寫成.5mg；4）用法用量的書寫應(yīng)具體明確； 275）不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用” 等含糊不清字句；目的：安全用藥，避免用藥失誤；用法、用量便于對處方審核防止用藥失誤； “遵醫(yī)囑”、“自用”形式書寫：28在門診：表示用法、用量醫(yī)師已告知患者藥師又無法回答，發(fā)藥時明確用藥交待是藥師職責(zé)，藥師失去了對處方審核權(quán)和告知患者用藥知情權(quán)。在病房：表示已將藥品用

8、法用量告知護士或病人，同樣存在用藥不安全因素藥師無法審核。292. 處方用量1）急診處方一般3日量：有時不易確診需臨床觀察 此時給藥是對癥治療、緩解癥狀；一過性疾病如某些一般ADR。2）處方一般7日用量：7日用量已可算作一個療程，7日后復(fù)診、根據(jù)病情恢復(fù)情況再用、停藥或調(diào)整用藥。302. 處方用量3）明確用藥量可酌情延長的適應(yīng)范圍： 主要指慢性病患者、老年人群；特殊情況（行動不方便病人、腫瘤患者的某些輔助用藥、某些外地病人回當(dāng)?shù)刂委煯?dāng)?shù)赜譄o此藥）。312. 處方用量4）特殊管理藥品處方用量：特殊管理藥品中麻醉藥品一般疼痛患者要嚴格控制用法、用量；癌癥病人則應(yīng)放寬用量和用藥次數(shù)的限制改善生存質(zhì)量

9、；32原則：使用可放寬管理要嚴格；看病或憑病歷、處方領(lǐng)取麻醉藥品時要掛號、有病歷記錄、有醫(yī)師開具處方，收回用過空針藥瓶，嚴防注入社會。333.處方用藥適宜性進行審核1）對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；2）無指征用藥物情況：處方用藥與臨床診斷的相符性；辯證施治用中成藥的情況；3）劑量、用法；4）劑型與給藥途徑；343.處方用藥適宜性進行審核5）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；6）聯(lián)合用藥的合理性：是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。7）抗生素使用的合理性；8）超常規(guī)用藥的合理性； 353.處方用藥適宜性進行審核審核處方用藥的適宜性：1）根據(jù)臨床診斷、患病人群、所患疾病審

10、核處方所選藥品、劑型、劑量、用藥途經(jīng)、用法、適應(yīng)證、療程等的適宜性；2）糾正用藥失誤或不當(dāng)，促進合理用藥。 36五、工作方法37五、工作方法1.審核工作分為3個階段摸索階段(1月3月)：重點在“形式審核”摸索階段，主要從處方書寫角度分析處方質(zhì)量，以為提高處方質(zhì)量提供服務(wù)。這是因為，從處方書寫不規(guī)范的原因分析，約有50的缺陷處方源于醫(yī)師對藥品性能及新進藥品名稱、規(guī)格、包裝、劑型及用法用量無知或不熟悉。38摸索階段(1月3月)：這一階段，藥師應(yīng)配合醫(yī)院相關(guān)部門檢查對處方書寫的要求，制訂統(tǒng)一的處方格式，加強與各科醫(yī)師聯(lián)系，規(guī)范處方的書寫。39發(fā)展階段(4月6月) ： 在“形式審核”的基礎(chǔ)上加大對處方

11、“用藥適宜性審核”，即“質(zhì)量審核”的力度。工作框架形成階段(6月以后)： 與醫(yī)院相關(guān)科室共同總結(jié)、完善修訂統(tǒng)一的標準、規(guī)章制度。402.審核方法： 依據(jù)審核標準列出形式審核和質(zhì)量審核的各個項目，將其制成Excel表格。每日處方由專人依照表格逐項審核處方并記錄，以月為單位自動匯總。413. 點評處方（醫(yī)囑）應(yīng)有臨床治療思維臨床思維：指在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員注重患者本身、特別是患者治療結(jié)果的一種思維過程；藥學(xué)思維：指在提供藥學(xué)服務(wù)過程中，藥師注重藥物本身的性質(zhì)，特別是藥理、藥動、藥物相互作用、不良反應(yīng)和藥價等內(nèi)容的一種思維過程。42臨床思維與藥學(xué)思維最本質(zhì)區(qū)別：臨床思維：注重患者在治療過程

12、中的各種反應(yīng)，以臨床指標來衡量藥物治療的效果；藥學(xué)思維：側(cè)重于理論上的研究結(jié)果，注重用藥的精確性、完美性，但缺乏與患者臨床癥狀、指標的結(jié)合。 藥學(xué)思維實際上是和臨床脫離的。在這一點上，藥師們對自身知識結(jié)構(gòu)的偏窄問題，在用藥評價中應(yīng)有清醒的認識。 431）治療思維作出臨床診斷，只是完成了臨床思維過程的一個階段。臨床思維的根本目的不在于單純得出診斷，而在于治療病人。通過治療對臨床診斷進行檢驗，并修正與發(fā)展 。 44限于各種條件，臨床診斷一般是在資料不十分充分的情況下做出的，帶有假說的性質(zhì)；即使某一診斷得到特異性檢查的證實，醫(yī)生也不可能確知該病在病人體內(nèi)引起的全部變化；因此診斷有待于治療實踐的驗證和

13、充實，藥師在點評處方（醫(yī)囑）應(yīng)有注意。 45應(yīng)當(dāng)把治療看成是對疾病認識過程的繼續(xù)，醫(yī)生根據(jù)臨床診斷所采取的治療措施帶有驗證與一定的試探性質(zhì)，需要按照治療中的反應(yīng)對所做的診斷反復(fù)審查、評價 。因此，藥師在點評處方（醫(yī)囑）應(yīng)注意。 46醫(yī)生采用的治療措施，就其預(yù)期效果而言，不外乎三大類：消除病因（對因療法）、緩解癥狀（對癥療法）和改善一般狀況（支持療法）。 醫(yī)生在制訂治療方案時，必須考慮到多方面的情況：病因、病理變化 。47治療應(yīng)貫徹“少而精”的原則 。制訂可行的最佳治療方案 。 不僅要考慮近期療效，還要考慮遠期的預(yù)后影響，包括疾病的復(fù)發(fā)及播散，生存質(zhì)量等 。因此，藥師在評價長療程用藥應(yīng)注意。48

14、在實施治療方案的過程中必須盡可能地調(diào)動病人的主觀能動性。 治療和康復(fù)的過程需要得到病人最大限度的配合，要善于使治療方案成為醫(yī)患雙方共同努力的目標，應(yīng)注意病人的依從性。 49發(fā)現(xiàn)治療中的問題，分析其優(yōu)缺點，努力改進已有的療法，探索新的有效療法，是臨床醫(yī)生和藥師的責(zé)任，也是藥物治療中的臨床思維。50現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步，創(chuàng)造了許多行之有效的治療方法，臨床各科專著多有記載。但是應(yīng)該看到，和我們對于疾病的認識水平相比，和保障人類健康的實際需要相比，現(xiàn)有的治療手段和效果都還有很大的差距。 512）影響用藥評價的思維主觀性思維：診斷是醫(yī)生對疾病的認識過程。臨床醫(yī)生通過詳細的詢問病史和全面的體格檢查充分的占有資料

15、，是形成正確診斷的前提和保證。感性材料收集得不全面，不詳細，醫(yī)生就無法在此基礎(chǔ)上形成正確的診斷與治療。52處方（醫(yī)囑）用藥評價應(yīng)防止用藥評價主觀性思維，如長期以來的觀點認為，用強心甙期間忌用鈣劑。但對伴有低鈣的心衰患者，合用是完全必要的，因為強心甙的正性肌力作用依賴于鈣離子，在心肌興奮收縮偶聯(lián)過程中，鈣離子起著關(guān)鍵性作用，細胞外液缺鈣時心肌收縮無力，可減弱強心甙的作用，中度高血鈣對心肌興奮性有微弱影響，重度高血鈣才增加心肌興奮性，引起心律失常。當(dāng)心衰患者伴有明顯低鈣時，心肌收縮力及強心甙的作用可能減弱，緩慢滴注鈣劑反而有利于糾正上述異常。 53藥師的治療思維是先入為主，主要是指不從患者客觀實際

16、出發(fā)，而是從自己頭腦里固有的框框和成見出發(fā)，對客觀事實視而不見，聽而不聞，甚至憑自己頭腦里早已形成的先入之見，對客觀事實進行隨心所欲的取舍評價醫(yī)生用藥。注意醫(yī)生也容易出來主觀性思維對病人進行治療。如54患者，男性，59歲，支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作十余年，自訴近二年來患高血壓，心動過速，陣發(fā)性咳喘加重及所用平喘藥效果不佳。處方：氨茶堿 0.2g 3次日7日阿替洛爾 0.025g 1次日7日復(fù)方降壓片 1片 3次日7日55用藥分析：（1）選擇性1受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾當(dāng)以小劑量應(yīng)用時，可抑制心臟1受體而對支氣管的2受體則影響較小，不大可能誘發(fā)支氣管痙攣。但對使用較大劑量以及某些能誘發(fā)哮喘的敏感的

17、患者來說，1阻滯劑則可激發(fā)加重支氣管痙攣，需要引起注意。（2）據(jù)報道，阿替洛爾及某些阻滯劑類藥物，可抑制氨茶堿的平喘效果，或許這也說明了患者對平喘藥不敏感的原因之一。 56靜止性思維： 疾病是一個發(fā)展變化的病理過程，因而，作為對于疾病認識的臨床診斷和治療也是一個發(fā)展變化的過程。要把握具體病例的矛盾特殊性和病程的演變規(guī)律，往往只有在疾病的運動中才能實現(xiàn)。因此，藥師必須防止靜止性思維在評價醫(yī)囑用藥的合理性的影響。57有些疾病的特征病象并不表現(xiàn)在整個病程，只是在其發(fā)展的某一階段才出現(xiàn)，或者在疾病發(fā)展的一定階段才表現(xiàn)出來；有些疾病之間的相互區(qū)別，只有當(dāng)疾病演進到一定程度時才能看得出來；有些疾病過程中出

18、現(xiàn)的假象，只有反映疾病本質(zhì)的主要征象出現(xiàn)時才能識別清楚。58因此，臨床醫(yī)生在疾病發(fā)展的過程中始終對疾病進行動態(tài)觀察，隨時注意病情的變化，不斷的對照、檢查、修正自己原來的診斷，以逐步取得對疾病本質(zhì)的認識，最后確定診斷和修訂治療方案。但醫(yī)生容易忽視ADR和和藥源性疾病。 藥師在用藥評價時應(yīng)注意與ADR和藥源性疾病區(qū)別。59 有的醫(yī)生，面對復(fù)雜多變的病情卻思維僵化，停滯不前。常常當(dāng)原有的診斷不符合病情的新發(fā)展時，有的醫(yī)生不能隨變化了的情況改變自己的看法，而是固執(zhí)原有結(jié)論，抱住初診不放，勢必導(dǎo)致誤診誤治。應(yīng)注意對病情的動態(tài)觀察，隨著病程的演進，不斷修正自己的印象診斷，逐步達到對疾病本質(zhì)的認識，盡早對患

19、者做出正確的診斷和治療。60如誤服“樟腦丸（奈）”，按照樟腦中毒搶救，衛(wèi)生球含有三種成分：萘、樟腦、對二氯苯，口服含有萘或者對二氯苯的合成樟腦丸中毒:惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、肝腫大；寒顫、發(fā)熱、腰痛、醬油色尿、溶血性貧血和黃疸；重癥有急性腎功能衰竭、肝壞死。而樟腦油中毒沒有特殊的毒性癥候群。樟腦丸沒鑒別和相應(yīng)治療。61片面性思維：人體是一個復(fù)雜的多層次的系統(tǒng)整體，任何一種疾病，都在不同程度或?qū)哟紊仙婕罢w，是一個復(fù)雜的病理變化過程，它是通過形形色色的癥狀、體征表現(xiàn)出來的，完全局限于某一系統(tǒng)或器官的疾病是比較少見的。只有對這些復(fù)雜的癥狀、體征進行認真的、全面的分析，才有可能揭示出疾病的本質(zhì)，做出

20、正確的診斷與治療，如果把疾病的某一表現(xiàn)夸大，以點代面、不及其余，輕率的肯定或否定都會導(dǎo)致誤診誤治。如高血壓老年患者長期在醫(yī)院開復(fù)方利血平片(北京降壓0號)出現(xiàn)抑郁癥，沒有考慮高血壓用的某些藥可能引起，醫(yī)生反加抗抑郁藥阿米替林，未引起藥師的注意。62 由于專業(yè)分工的需要的限制，臨床各科的醫(yī)生各自都有收集和評價臨床資料的特點，都有確定診斷和處理患者的習(xí)慣，但若對分科思維的局限性認識不足，則往往會把思維局限在所熟悉的部分疾病中，不自覺地設(shè)法以自己熟悉的病種對患者作出自圓其說的解釋，就難免出現(xiàn)誤診誤治。 63如心血管理內(nèi)科對自用復(fù)方利血平片(北京降壓0號)的高血壓老年患者出現(xiàn)消化性潰瘍 ，不知道利血平

21、能增加胃酸分泌，慢性胃炎、消化性潰瘍患者禁用本藥，開出北京降壓0號+雷尼替丁處方，藥師審方未發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致消化性潰瘍大出血。64片面思維導(dǎo)致誤診還表現(xiàn)在偏信單項檢查結(jié)果，由于現(xiàn)代檢查手段日趨先進，往往可以直接得到有關(guān)疾病的某種現(xiàn)成的答案，然而輔助檢查不能離開其他臨床資料的支持，它只能反映局部的、一時的、某一層次的變化，如果藥師只根據(jù)單項檢查所提供的數(shù)據(jù)或圖像來肯定或否定某種疾病的存在，往往會循其謬誤導(dǎo)致錯誤結(jié)論，易錯誤的評價出醫(yī)生用藥適應(yīng)癥不符。65表現(xiàn)性思維： 認識在于透過現(xiàn)象抓住本質(zhì)。但是，現(xiàn)象是外在的，可見的，直觀的，而本質(zhì)則是要靠抽象思維來把握的，有相當(dāng)?shù)碾y度，在認識中易犯的毛病之一就是表面性。由于人體是一個有機的整體，任何疾病的發(fā)生發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，都不是一種孤立的現(xiàn)象，臨床醫(yī)生應(yīng)該透過現(xiàn)象，從各個系統(tǒng)、器官、組織的相互聯(lián)系、相互作用、相互影響中，來分析病情的變化，以揭示疾病的本質(zhì)和發(fā)展規(guī)律。66臨床藥師的認識如果停留在病象表面，不做深入的研究，就容易被現(xiàn)象所蒙蔽，則難免發(fā)生醫(yī)生用藥錯誤的評價。造成此錯誤的原因之一是藥