最全三級醫(yī)院護理評價標準

1、1分 值*三級醫(yī)院護理質(zhì)量評價標準(試行)第一部分：一級指標護理組織管理(100 分)二級指標組織體系目標管理1520三級指標1. 有院長(或副院長)領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，逐步執(zhí)行(護 理部科護士長護士長)三級管理。(3 分)2. 護理質(zhì)量管理委員會人員組成合理，包括分管護理工作的副院 長、各級護理管理人員、與護理工作密切相關(guān)的其他部門(如醫(yī) 務(wù)、門診、院感、質(zhì)量控制等部門)。每年至少召開 2 次工作會 議。(4 分)3. 護理管理體系有效運行，與相關(guān)科室人員及職能部門有聯(lián)席會議 或其他協(xié)調(diào)機制，逐步實現(xiàn)垂直管理。(3 分)4. 各級護理管理崗位職責明確，有考核機制和標準，定期組織考 核。

2、(5 分)1有院、科兩級護理管理目標。(4 分)2健全護理質(zhì)量評價指標及標準。(4 分)3相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責。(4 分)4各級護理管理者負責落實護理管理目標并按標準實施護理管理。 (4 分)5護理部定期對護理管理目標及各項護理標準落實情況進行檢查、 評價、分析、反饋，有整改措施。(4 分)評價方法及扣分標準現(xiàn)場查看護理部及相關(guān)部門資料，并訪 談分管院領(lǐng)導(dǎo)、護理部主任、副主任， 及相關(guān)科室負責人，了解工作落實情 況。1. 每項工作部分落實扣 1 分，未落實 不得分?，F(xiàn)場查看護理部及相關(guān)部門資料，訪談 分管院領(lǐng)導(dǎo)、護理部主任、副主任，科 護士長、護士長，了解工作落實情況。1 每項工作部

3、分落實扣 1 分，未落 實不得分。未體現(xiàn)持續(xù)改進扣 2 分。2工作規(guī)劃優(yōu)質(zhì)護理15201護理部有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃(質(zhì)量、培訓(xùn)等)，與 醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致，中長期規(guī)劃在年度計劃中有 體現(xiàn)。(3 分)2相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容。(3 分)3有效執(zhí)行護理工作中長期規(guī)劃及年度計劃。(4 分)4護理部對計劃落實情況有追蹤分析與總結(jié)：至少每 2 年分析一次 中長期規(guī)劃落實情況；護理年度工作計劃有總結(jié)并對完成和調(diào)整 情況進行分析。(5 分)1有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案。(3 分)2有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。 (4 分)3根據(jù)各專業(yè)特點，

4、有細化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施。(5 分)4定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理 服務(wù)。(4 分)5積極推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，逐步實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率 100%。(4 分)現(xiàn)場查看護理部資料，訪談相關(guān)人員。1 規(guī)劃、計劃不科學(xué)、與醫(yī)院總體 規(guī)劃不一致扣 2 分。2 規(guī)劃、計劃未落實且無分析說明 扣 2 分。3 主管部門對規(guī)劃落實未追蹤、分 析、總結(jié)，缺一項扣 2 分。查看護理部、科室資料，現(xiàn)場訪談護理 管理者及科室醫(yī)護人員、患者及家屬了 解工作落實情況。1. 無方案扣 4 分、保障措施不到位或 未體現(xiàn)激勵機制各扣 2 分。2. 醫(yī)護人員、患者及家屬不滿意每人 次扣 0.5 分。

5、3. 優(yōu)質(zhì)護理病房覆蓋率50%扣 4 分， 100%扣 2 分。31護理工作制度、崗位職責、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全。(5分)2護理工作制度修訂遵循“試行修改批準培訓(xùn)執(zhí)行”的程 序，并有修訂標識。(5分)3定期對員工進行護理核心制度(分級護理、查對、交接班、安全 輸血等制度)、崗位職責、應(yīng)急預(yù)案進行培訓(xùn)和考核，有記錄。 (5 分)4有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂，開展的新項目、新技術(shù)有相 應(yīng)的護理常規(guī)和操作規(guī)范或補充和完善原有常規(guī)和規(guī)范。(5 分)5護理單元對以上內(nèi)容有自查、分析、反饋及整改措施。(5分)6主管部門履行監(jiān)管職責，至少每年檢查一次并有分析 、反饋， 追蹤與評價，持續(xù)改進。(5分)現(xiàn)

6、場查看護理部、科室資料，訪談相關(guān) 人員，查看工作落實情況。1. 各項文件缺少一項扣 1 分。2. 新項目、新技術(shù)未及時補充護理常 規(guī)或操作規(guī)范扣 1 分。3. 核心制度、崗位職責、應(yīng)急預(yù)案培 訓(xùn)與考核缺一項扣 1 分。4. 制度修訂程序不規(guī)范扣 1 分。5. 護理部、護理單元缺乏動態(tài)管理各 扣 1 分。規(guī)章 制度 建設(shè)30第二部分：一級指標護理人力資源管理(100 分)評價方法及扣分標準二級指 標三級指標分 值4護士素質(zhì)護士資質(zhì)管理10151恪守職業(yè)道德規(guī)范，尊重患者，保護患者隱私。(2 分)2儀表端莊，舉止行為規(guī)范，服務(wù)熱情。(2 分)3嚴格遵守各項法律法規(guī)和規(guī)章制度。(2 分)4嚴格要求自

7、己，工作認真仔細，作風嚴謹扎實，有“慎獨”精神 和強烈的責任感。(2 分) 5熟練掌握基本理論、基本知識、基本技能，不斷提高業(yè)務(wù)能力。 (2 分)1護士依法執(zhí)業(yè)，持證上崗。(2 分) 2實施護理人員分層級管理并有實施方案(分層方案、進階條件及 標準)(2 分) 3有各層級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序并有效落實。(2 分) 4有統(tǒng)一管理的護理人員分層管理檔案，至少包括護士基本信息、 層級、晉階考核資料、主管部門審核結(jié)果。(2 分) 5護士層級與個人技術(shù)能力相符。(2 分) 6特殊崗位(至少包括急診、手術(shù)室、 ICU、新生兒、血液凈化、 消毒供應(yīng)等)護士需通過資質(zhì)準入方可獨立執(zhí)業(yè)。(2 分)7護士資

8、質(zhì)準入內(nèi)容至少包括準入培訓(xùn)及考核方案(包括理論、技 能、專業(yè)素質(zhì)等)、培訓(xùn)落實情況記錄、考核成績及主管部門審 核結(jié)果。(2 分)8護理人員離崗 3 個月以上，返崗須有復(fù)崗培訓(xùn)及考核(培訓(xùn)內(nèi)容 至少包括離崗期間新增理論、技能、制度及各項管理要求等)，考核合現(xiàn)場查看、訪談護士。1. 護士行為不符合要求一人次扣 2 分。查看護理部、科室資料，訪談護理管理 人員及護士，詢問工作落實情況，現(xiàn)場 查看排班、護士執(zhí)業(yè)資格證及技術(shù)檔 案。1. 未取得護士執(zhí)業(yè)證人員獨立值班每 人次扣 2 分。2. 文件少一項扣 1 分。3. 無護士分層管理檔案每人次扣 2 分，填寫不全每處扣 0.5 分。4. 護士層級管理未體

9、現(xiàn)個人技術(shù)能力 扣 2 分。5. 資質(zhì)準入不符合要求，每人次扣 2 分，無復(fù)崗考核每人次扣 1 分。5格后方可上崗。(1 分)護士配置101按照醫(yī)院規(guī)模及收治患者的特點合理配置護理人力資源。(2 分)2臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)95%。(2 分)3普通病房護士人數(shù)與實際開放床位數(shù)之比0.4:1， 1 名護士負 責8 名患者。(1.5 分)4重癥監(jiān)護病房護士人數(shù)與實際開放床位數(shù)之比2.53:1。 (1.5 分)5新生兒病室護士人數(shù)與實際開放床位之比0.6:1， 1 名護理人 員負責6 名普通患兒或3 名重癥患兒。(1.5 分)6手術(shù)室護士人數(shù)與手術(shù)間數(shù)量之比3:1。(1.5 分)查閱護理人力

10、資源配置方案，隨機抽查 臨床科室排班表及住院病人報表。1. 護士人力資源配置不能滿足臨床患 者需要，每科室扣 1 分。6護士排班與人力調(diào)配崗前培訓(xùn)護士分層培訓(xùn)1護理部、大科、護理單元有彈性人力資源調(diào)配實施方案。(1 分)2護理部根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率等實行彈 性人力資源調(diào)配。(2分)3護理單元按照能級對應(yīng)原則，依據(jù)患者病情、護理級別及護士能10 力合理排班，滿足患者需要。(2分)4 護士排班體現(xiàn)連續(xù)性、彈性，盡量減少交接班次數(shù)。(1 分)5 護理部有緊急護理人力資源調(diào)配方案。(1 分)6 有護理人員儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用，對儲 備人員有培訓(xùn)與考核。(2 分)

11、7 有緊急情況下人力資源調(diào)配演練并體現(xiàn)持續(xù)改進。(1 分)1對新入院的護士進行崗前培訓(xùn)，時間不少于 40 學(xué)時。(2 分)2制定“新護士崗前培訓(xùn)計劃”，并組織。主要培訓(xùn)內(nèi)容包括：醫(yī) 院護理概況、法規(guī)與理念教育、醫(yī)院倫理與職業(yè)道德教育、護士10 職業(yè)行為規(guī)范、護理工作制度、護理安全管理及各崗職責、護理 文書書寫規(guī)范與質(zhì)量標準、常用技術(shù)操作規(guī)程等。(5 分)3培訓(xùn)結(jié)束后，護理部組織進行理論及操作考核，合格后方可進入 臨床科室接受護士分層培訓(xùn)。(3 分)1建立并完善護理人員分層培訓(xùn)及考核制度。(1 分)2有與培訓(xùn)相適宜的培訓(xùn)師資、設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費保障。(2分)3護理部、各護理單元制定不同層級護士的培

12、訓(xùn)與考核計劃，護士15 培訓(xùn)與考核結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層級護理人 員的特點。(4 分)4嚴格落實培訓(xùn)計劃，定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習、護理查房并有記錄。 (4 分)現(xiàn)場查看護理部人力調(diào)配方案、調(diào)配記 錄、調(diào)配護士名單、儲備人員培訓(xùn)考核 及使用情況等相關(guān)資料，并訪談護理管 理人員及護士，了解工作落實情況。1. 無彈性人力資源調(diào)配實施方案扣 1 分。2. 護士排班未根據(jù)患者病情及護士能 力，每人次扣 1 分。3. 排班未體現(xiàn)連續(xù)性扣 1 分。4. 無護理人員儲備扣 2 分，無緊急情況下人力資源調(diào)配演練記錄扣 1 分，未體現(xiàn)持續(xù)改進扣 0.5 分。查看護理部、科室崗前培訓(xùn)計劃、培訓(xùn) 課時、課程

13、及落實資料。1. 無崗前培訓(xùn)扣 10 分。2. 培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)及考核記錄等資 料，缺一項扣 1 分。3. 培訓(xùn)內(nèi)容缺一項扣 1 分。查看護理部、科室資料，訪談護理管理 人員及護士。1. 各項文件缺少一項扣 1 分。2. 培訓(xùn)與考核內(nèi)容缺乏針對性扣 1 分，不能充分體現(xiàn)專業(yè)特點扣 2 分。3. 各項計劃落實不到位一項扣 1 分。75嚴格落實考核計劃，定期組織理論及專業(yè)技能考核，有記錄。對 4. 對考試不合格人員未進行再培訓(xùn)和 考核不合格的人員進行再培訓(xùn)與考核，有記錄。 (4 分) 考核扣 2 分。管理者培訓(xùn)專科護士培訓(xùn)5101有護理管理崗位人員培訓(xùn)計劃并組織實施。(2 分)2培訓(xùn)重點包括：現(xiàn)代管

14、理理論在護理工作中的應(yīng)用、護士人力資 源管理、績效考核、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進、護理業(yè)務(wù)技術(shù)管 理等。(3 分)1根據(jù)醫(yī)院功能及需要，依據(jù)衛(wèi)計委?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大 綱，制定專科護理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃。(2 分)2 有開展專科護理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保 障。(3 分)3 嚴格落實培訓(xùn)計劃，對培訓(xùn)效果進行考核并有記錄。(3 分)4 對已經(jīng)取得?？谱o士資質(zhì)的人員有再培訓(xùn)(包括培訓(xùn)周期、時 間、內(nèi)容、護士層級)與考核的機制并落實。(2 分)查看護理部培訓(xùn)落實資料，訪談護理管 理人員，了解培訓(xùn)落實情況。1. 未制定護理管理崗位人員培訓(xùn)計劃 扣 1 分，落實不到位扣 1 分。2.

15、 培訓(xùn)內(nèi)容與計劃不符且未說明扣 1 分?，F(xiàn)場查看護理部資料，訪談護理管理人 員，了解培訓(xùn)落實情況。1. 未根據(jù)實際需要制定培訓(xùn)計劃和方 案扣 1 分。2. 所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障 不到位扣 1 分。3. 再培訓(xùn)與考核的機制不健全扣 1 分，未落實扣 1 分。8查閱醫(yī)院護士工資、獎金情況一覽表及 護理部相關(guān)資料，訪談分管院長、人事 處、護理部及護士，了解績效考核工作 落實情況1. 無落實同工同酬相關(guān)制度扣 2 分。2. 績效考核方案未體現(xiàn)工作量、工作質(zhì)量、患者滿意、護理技術(shù)難度等 扣 2 分，未向臨床一線和關(guān)鍵崗位 傾斜扣 2 分，未與評優(yōu)、晉升、薪酬 掛鉤扣2 分。績效 考核環(huán)境 質(zhì)量

16、201有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保 險(醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險)的制度。(2 分)2有基于護理工作量、護理質(zhì)量、患者滿意度、護理難度、護理風 險、勞動強度及技術(shù)要求的績效考核方案。(2 分)15 3護士薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。(5分)4績效考核方案制定應(yīng)充分征求護理人員意見，全員知曉。(2 分)5績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。(4 分)第三部分：一級指標病區(qū)管理(100 分)分值二級指 標三級指標 評價方法及扣分標準1病區(qū)整潔、安靜，溫濕度適宜。(2分) 現(xiàn)場查看病區(qū)環(huán)境及各項安全警示標識2工作間物品分類放置，標

17、識明顯，管理有序。(2 分) 情況，隨機抽查醫(yī)護人員消防設(shè)備操作3床單元物品配置齊全，傳呼裝置在正常狀態(tài)，患者觸手可及。 或應(yīng)急預(yù)案演練。(2分) 1. 現(xiàn)場查看環(huán)境，一項不符合扣 HYPERLINK l _bookmark1 14有防滑、防燙傷、安全用氧等安全警示標識，地面干燥無積水。 分。(3 分) 2. 消防設(shè)施未處于備用狀態(tài)一項扣 HYPERLINK l _bookmark2 25安全通道暢通無阻，應(yīng)急燈功能良好。(2 分) 分，檢查記錄一項不符合要求扣 HYPERLINK l _bookmark3 16消防設(shè)施完好，定點放置，定期檢查，人人掌握使用方法。(5 分。分) 3. 隨機抽查

18、護士消防設(shè)備操作，操作7家屬和陪探人員管理有序。(2分) 不正確每人次扣 2 分。應(yīng)急預(yù)案不98 禁止吸煙，注意用電安全。(2 分) 完善扣 1 分。物品儀器設(shè)備管理201病房內(nèi)物品、儀器、設(shè)備賬物相符、庫存合理。(2 分)2所有儀器設(shè)備有操作流程標牌，護理人員均能掌握，熟練應(yīng)用。 (5 分)(根據(jù)操作規(guī)程規(guī)定合格分數(shù))3性能良好的儀器設(shè)備懸掛“正?！睒俗R，出現(xiàn)故障時懸掛“待 修”標識并及時送修。(2 分)4物品及儀器設(shè)備用后及時清潔、消毒，物歸原處。(2 分)5急救物品做到“五固定兩及時”(定數(shù)量品種、定點放置、定人 保管、定期消毒滅菌、定時檢查維護；及時維修，及時請領(lǐng)報銷 廢。(3 分)6

19、護理人員了解科室物品及儀器設(shè)備的保養(yǎng)方法，定期檢查、保 養(yǎng)，保證性能良好，處于應(yīng)急備用狀態(tài)。(2 分)7冰箱不存放非低溫保存藥品及私人用品。每日至少監(jiān)測溫度一次 并有記錄，發(fā)現(xiàn)溫度異常及時維修。(2 分)8護士長對物品、儀器、設(shè)備管理情況定期檢查(至少每月 1 次)并有簽名。(2 分)現(xiàn)場查看病區(qū)儀器設(shè)備，抽查儀器設(shè)備 性能。抽考護理人員儀器設(shè)備操作。1. 物品、儀器、設(shè)備未處于備用狀態(tài) 一處扣 2 分。2. 儀器、設(shè)備未按照規(guī)范標識、保 養(yǎng)、檢查每項扣 1 分。3. 急救物品及儀器設(shè)備管理，一項不 符合要求扣 1 分。4. 冰箱內(nèi)存放非低溫保存物品及私人 物品扣 2 分，冰箱監(jiān)測記錄一項不

20、符合要求扣 1 分。5. 抽考護士對儀器、設(shè)備的操作， 1 人次不合格扣 1 分 。10藥品管理201根據(jù)科室情況可備用一定備用藥品，備用藥品保存一定基數(shù)，有 備案表。(2分)2根據(jù)藥品種類、性質(zhì)分別放置，定數(shù)量、定位置，標簽清晰。 (3 分)3建立登記本，班班交接并簽名。(2分)4搶救備用藥品應(yīng)擺放于搶救車(箱)內(nèi)。(1分)5需要低溫保存的藥品應(yīng)置于冰箱中的冷藏層(28)。(1 分)6嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度，存放區(qū)域、標 識和貯存方法符合規(guī)定。(2分)7高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品有標識，貯存方法正確。 (2 分

21、)8對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放應(yīng) 有明晰的“警示標識”。(2分)9 每月檢查備用藥品的有效期，做好記錄，近效期藥品有明顯標 識。(1分)10對藥品的取放有明確規(guī)定，遵循近效期先用原則。(2分)11過期藥品由護士長確認后，交藥劑科統(tǒng)一銷毀，各護理單元不 得自行銷毀。(2分)實地查看治療室、冰箱、搶救車內(nèi)藥品 管理。提問護士安全用藥相關(guān)知識。1. 各種藥品交接、存放、標識一項不 符合要求扣 1 分。2. 護士對使用麻、精、放、毒的注意 事項回答不全面，一項扣 1 分。3. 高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥 品、包裝相似、聽似、看似藥品， 一品多規(guī)或多劑型的藥品無“警示 標

22、識”，一處扣 1 分。4. 有關(guān)藥品效期使用原則、標識及檢 查記錄，一項不符合要求扣 1 分。5. 過期藥品處理方法不符合要求扣 1 分。11實地檢查搶救車、交接和使用記錄。1搶救車(搶救箱)定點放置，專人/專班管理。(2 分) 1. 未定點放置扣 1 分，無專人管理扣2搶救車分區(qū)合理，物品、藥品分類放置，有示意圖。(2 分) 1 分，無示意圖扣 1 分，無記錄扣 HYPERLINK l _bookmark4 13搶救車內(nèi)藥品、物品取用后及時(2 小時內(nèi))補充，確保處于備 分。用狀態(tài)，近效期藥品有標識，禁止過期。(2 分) 2. 封條黏貼和標記不符合要求扣 0.54搶救車每月全面檢查一次并有記

23、錄。(2 分) 分。5采用封條管理時，應(yīng)注明封存時間及兩名核對者簽名，班班交接 3. 近效期藥品未做標識扣 1 分，有過 封條的完好性，每月由兩名護士對搶救車全面檢查一次并有記 期藥品或物品扣 2 分，使用未記錄 錄，搶救車內(nèi)藥品或物品使用后，及時整理補充封存。(2 分) 扣 1 分，補充不及時扣 1 分。4. 其它一項不符合要求扣 1 分。搶救 車/箱 管理1012消毒隔離301有消毒 隔離制度與相關(guān)規(guī)范要求。(2 分)2清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)合理、明確，標識清楚。(2 分)3按要求進行物體表面及空氣消毒。(2 分)4實施標準預(yù)防，根據(jù)疾病傳播途徑采取相應(yīng)隔離措施。(3 分)5手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配

24、置有效、齊全、使用便捷。有手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。 (3 分)6護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，洗手方法正確。(3 分)7無菌物品專柜儲存，離地面 20cm 及以上，距天花板50cm 以上， 距墻壁 5cm 以上。(2 分)8無菌物品按照滅菌日期擺放，遵循近效期先用原則，定期檢查， 無過期失效。(2 分)9無菌物品開啟時注明開啟時間，保存方法符合要求并在有效期內(nèi) 使用。(2 分)10一次性無菌醫(yī)療用品不得重復(fù)使用，用后按醫(yī)療垃圾分類處 理。(2 分)11可重復(fù)使用的醫(yī)療用品定期更換，用后消毒滅菌，微生物檢測 符合要求。(3 分)12工作人員掌握消毒液的濃度、配

25、制方法與使用方法。按要求監(jiān) 測消毒液濃度(2 分)13生活、醫(yī)療垃圾分類收集處理。 特殊感染的垃圾用雙層黃色垃 圾袋嚴密封閉，標識清楚，嚴格執(zhí)行轉(zhuǎn)運交接登記。 (2 分)現(xiàn)場查看治療室、換藥室、處置室、病 室，提問醫(yī)護人員消毒隔離知識掌握情 況。1. 制度、規(guī)范，每缺一項扣 1 分。2. 分區(qū)設(shè)計不合理扣 1 分。3. 隔離措施防護不到位，扣 1 分。4. 無菌物品放置不符合規(guī)范和標準扣2 分。5. 各種洗手設(shè)備及配套設(shè)施，每缺一 項扣 1 分。6. 工作人員洗手方法不正確每人次扣1 分。7. 無菌物品存放不符合要求扣 1 分。 有過期物品扣 2 分。8. 一次性無菌醫(yī)療用品使用及醫(yī)療垃 圾分

26、類處理情況違反規(guī)定扣 2 分。9. 工作人員對消毒液使用相關(guān)知識回 答不全扣 1 分。10. 查看垃圾分類及交接記錄，一處 不符合規(guī)定要求扣 0.5 分。13第四部分：一級指標臨床護理質(zhì)量管理(100 分)二級指標臨床護理模式病情評估與觀察分值1010三級指標1實施“以病人為中心”的整體護理工作模式，體現(xiàn)護理人員工作 中的責任制。(3 分)2依據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實際的分級 護理制度。(2 分)3護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。(3 分)4有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。(2 分)1有患者病情評估管理制度，對患者病情評估的重點范圍、評估標 準與內(nèi)容、時限要求等有明確規(guī)

27、定。(1 分)2根據(jù)制度要求，認真做好病情評估。病人的病情評估應(yīng)包括：生 命體征監(jiān)測、特殊指標監(jiān)測(如有創(chuàng)血壓監(jiān)測、心電監(jiān)測、血糖 監(jiān)測、血氧飽和度(SPO2)監(jiān)測)、自理能力評估、高危因素的評價方法及扣分標準現(xiàn)場查看分級護理制度、護理級別標識 和提問護士相關(guān)分級護理知識。1. 未實行責任制整體護理扣 2 分。2. 分級護理制度與醫(yī)院實際不符扣 1 分。3. 護理人員對分級護理的內(nèi)容掌握不 全每人次扣 1 分。4. 無護理級別標識，扣 1 分；護理級 別與病情不符扣 1 分?，F(xiàn)場查看病情評估管理制度和提問護士 所分管患者病情評估及診療護理情況。1. 無評估制度扣 1 分。2. 未按制度要求評估

28、扣 1 分，評估內(nèi)14生活照顧風險評估、心理狀態(tài)評估及各系統(tǒng)的全面評估(如一般狀態(tài)評 估、循環(huán)系統(tǒng)評估、呼吸系統(tǒng)評估、消化系統(tǒng)評估、神經(jīng)系統(tǒng)評 估)等。病情變化的風險評估主要包括：壓瘡、跌倒、墜床、管 路滑脫、誤吸以及手術(shù)后并發(fā)癥(肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感 染、出血或血腫)。(1 分)3按分級護理要求及患者病情需要做好病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時匯 報并積極處理。(1 分)4責任護士熟知分管患者的診療護理信息：一般資料：床號、姓 名、性別、年齡、主管醫(yī)師；主要診斷、第一診斷；主要病 情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小 便、活動情況、心理狀況等；治療措施及診療計劃：主要用藥 和目

29、的、手術(shù)名稱和日期；主要輔助檢查的陽性結(jié)果；主要 護理問題及護理措施；病情變化的觀察重點。(5 分)5認真執(zhí)行護理交接班制度，落實晨會及床邊交接班，交接內(nèi)容全 面，重點突出。(2 分)1準確評估患者生活自理能力。(1 分)2根據(jù)患者自理能力及病情，協(xié)助患者進食/水。(1 分)3根據(jù)護理級別及患者自理能力，協(xié)助患者做好面部清潔、梳頭、 口腔護理、會陰護理和足部清潔，保持頭發(fā)、皮膚、指/趾甲清 潔整齊。(2 分)10 4根據(jù)護理級別及患者自理能力，協(xié)助患者翻身、有效咳嗽、教會 家屬扣背、床上移動，保持舒適臥位。(2 分)5根據(jù)護理級別及患者自理能力，為大小便失禁患者保持皮膚清 潔、干燥；提供床上使

30、用的便器，滿足患者需要；為留置導(dǎo)尿的 患者每天做好會陰護理。(3 分)6不依賴患者家屬或護工護理患者。(1 分)容與患者病情不符一項扣 0.1 分。3. 護士觀察病情不及時，延誤病情處 理扣 5 分。4. 護士掌握病情不全面每項扣 0.5 分。5. 交接班制度落實不到位扣 1 分。現(xiàn)場查看護士對所分管患者的生活自理 能力評估情況及生活照顧落實情況1. 未進行患者生活自理能力評估扣 1 分，患者生活自理能力評估與患者 實際病情不符扣 1 分。2. 生活不能自理的患者由家屬或護工完成口護、皮護、管飼、會陰消毒/ 沖洗、吸痰等任一護理工作扣 5 分。3. 需協(xié)助完成的生活護理，一項不到 位扣 1 分

31、。151護士熟知核心制度、工作流程、護理常規(guī)及操作規(guī)范內(nèi)容，并在 工作中有效落實。(2 分)2根據(jù)醫(yī)囑，為患者正確實施各項治療及護理措施，對模糊不清和 有疑問的醫(yī)囑，必須與下達醫(yī)囑的醫(yī)師進行核對，確認后方可執(zhí) 行。(2 分)3護士處理及執(zhí)行醫(yī)囑后，及時簽署時間、姓名，執(zhí)行時間與事實 相符，與護理記錄時間一致。(2 分)4飲食、藥物過敏、分級護理等護理標識使用規(guī)范并與醫(yī)囑相符。 (2 分)5尊重患者知情權(quán)，進行治療及護理時說明目的及注意事項，取得 患者配合。(2 分)6了解患者心理狀態(tài)、文化信仰、社會支持等情況，做好心理護護理 理。(2 分)措施 45 7根據(jù)患者病情做好風險評估和安全防范措施并

32、有記錄，采取有效落實 措施預(yù)防與處理護理并發(fā)癥。(3 分)8嚴格執(zhí)行查對制度，及時、準確給患者用藥，觀察用藥反應(yīng)，發(fā) 現(xiàn)異常情況及時匯報并處理，有記錄。(5 分)9責任護士掌握化療藥物的劑量、用法及注意事項，了解抗腫瘤藥 物毒副作用及藥物外滲或灑出時的應(yīng)急處理。(2 分)10認真執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制 度；輸血過程中嚴密觀察，做好記錄；護士熟知輸血注意事項、 輸血反應(yīng)及處理方法。(5 分)11做好各種管道的護理，如胃管、尿管、引流管、動靜脈置管、 氣管插管等。(3 分)12護士熟知危重患者護理常規(guī)，并具有生命支持設(shè)備操作、患者 病情評估與處理、緊急處置能力等搶救技能

33、，為危重患者提供現(xiàn)場查看患者，詢問患者及家屬，了解 護理核心制度、工作流程、護理常規(guī)及操作規(guī) 范內(nèi)容落實情況。提問護士制度、流程、常規(guī) 相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)場查看護士操作。1. 核心制度、工作流程、護理常規(guī)及 操作規(guī)范內(nèi)容不健全扣 1 分。2. 醫(yī)囑處理相關(guān)內(nèi)容一項不到位扣 1 分。3. 治療或護理操作時，未告知相關(guān)內(nèi) 容，扣 1 分。4. 未關(guān)注患者心理、文化信仰等每人 次扣 1 分。5. 患者安全防范措施未落實扣 2 分。6. 未嚴格執(zhí)行給藥流程扣 4 分。未掌 握藥物使用注意事項扣 1 分。7. 未嚴格按照輸血流程規(guī)范操作，每 項扣 2 分。8. 各種管道標識不清楚，護理不到位 扣 2 分。9.

34、 護士對危重患者護理常規(guī)及常見護 理操作不熟練，每項扣 1 分。10. 護理人員對常見護理操作并發(fā)癥預(yù) 防措施及處理流程不熟練，每人次 扣 1 分。16健康教育護理文書1015規(guī)范護理，并做好記錄。(4 分)13根據(jù)圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度和處置流程，為圍手術(shù)期患 者提供規(guī)范 的術(shù)前和術(shù)后護理，各項治療措施及時落實到 位。(4 分)14護理人員技術(shù)操作熟練，掌握常見護理操作并發(fā)癥的預(yù)防措施 及處理流程。(3 分)15使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測，持續(xù)改進患者護理質(zhì) 量。(2分)16根據(jù)專科特點，對疑難病例組織討論并有記錄。(2分)1. 有符合專業(yè)特點的健康教育資料方便護士及患者使用。(2

35、分)2. 根據(jù)患者需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式，對指導(dǎo)效果進行評 價。(2分)3. 做好患者的入院指導(dǎo)，包括：住院制度、病房設(shè)施使用、住院環(huán) 境、主管醫(yī)師、責任護士等。(2分)4. 根據(jù)患者的需求提供疾病及康復(fù)、飲食、活動等相關(guān)知識，特殊 檢查治療、用藥的目的及注意事項，手術(shù)的配合及注意事項等， 患者知曉相關(guān)內(nèi)容。(2分)5. 做好患者的出院指導(dǎo)，如出院用藥指導(dǎo)、飲食活動休息的要求及 注意事項等，患者知曉相關(guān)內(nèi)容。(2分)1. 體溫單、手術(shù)清點記錄、病重(病危)患者護理記錄、護理日夜 交接班報告、醫(yī)囑單的書寫按照*護理文書書寫基本要求和格 式(2010 年修訂版)規(guī)范執(zhí)行。其余護理文書按照醫(yī)院

36、相關(guān) 規(guī)定執(zhí)行。(2 分)2. 護理文書內(nèi)容客觀真實，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。(2分)3. 各項護理文書記錄及時，內(nèi)容填寫齊全無漏項、表述準確，標點 正確，字跡清晰。(2 分)4. 護理文書書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的 內(nèi)容可使用外文。使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24 小11. 未落實圍手術(shù)期患者護理常規(guī)及各 項護理措施，每項扣 2 分。12. 無恰當?shù)膶？瀑|(zhì)量監(jiān)測指標扣 1 分，未體現(xiàn)持續(xù)改進扣 2 分。13. 對疑難病例未及時組織討論扣 1 分，現(xiàn)場查看專業(yè)健康教育資料，查看、訪 談患者及家屬。1. 未告知患者相關(guān)健康教育內(nèi)容扣 2 分。2. 健康教育資料不符合專業(yè)特

37、點扣 1 分。3. 患者不知曉教育相關(guān)知識一項扣 0.5 分，患者不滿意扣 1 分。4. 患者及家屬對健康教育的依從性低 扣 2 分。現(xiàn)場查看各項護理文書書寫情況及主管 部門、科室監(jiān)管資料。1 護理文書相關(guān)內(nèi)容一項不符合要 求扣 0.5 分。2 護理文書中摹仿或替他人簽名扣2 分。3 護理文書涂改一處扣 0.5 分。4 缺整頁護理記錄造成病案不完整 扣 5 分。5 護理文書中記錄內(nèi)容相互矛盾一17處扣 2 分。6 護理文書不整潔(嚴重污跡、頁面 破損)一處扣 1 分。7 字跡潦草、不易辨認一處扣 1 分。時制記錄。(2 分)5. 護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚

38、、可辨，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法。(2 分)6. 標注頁碼，頁面整潔，排序正確，不缺頁。(2分)7. 護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審核簽字。(1分)8. 主管部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有記錄。(2分)第五部分：一級指標護理安全管理(100 分)分值評價方法及扣分標準三級指標1有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時 患者身份確認的制度、方法和核對程序。(2分)2至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年 月、病歷號、床號等(禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依 據(jù))。(3 分)3核對時讓患者或其親屬陳述患者姓名，不得誘導(dǎo)提問。(2分)4護士嚴

39、格執(zhí)行查對制度，查對方法正確。(3 分)5有條件的醫(yī)院可以使用可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患 者身份。二級指標查看制度，現(xiàn)場查看患者身份識別過 程。1 無確認患者身份識別制度扣 2 分。2 識別患者身份方法或程序不符合 要求扣 2 分。10身份識別18腕帶管理重點患者交接1對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī) 定。(2 分)2所有住院患者、手術(shù)室、急診留觀室、門診留觀室及輸液室患者 必須使用腕帶作為診療活動時醫(yī)務(wù)人員識別患者身份的一種必備 手段。新生兒實行雙腕帶管理。(2 分)10 3對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標識(腕帶與床頭卡)。 (2 分)4正確填寫腕帶識

40、別信息，字跡清晰規(guī)范，雙人核對確保準確無 誤，若腕帶損害需更新時，須經(jīng)兩人重新核對。(2 分)5護士要勤觀察佩戴腕帶部位的皮膚情況及肢端血運，出院時由護 士取下。(2 分)1對重點患者(如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、介入、 ICU、急診、無名 氏、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者)有明確的身份標 識方法和交接流程。(2 分)2醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行身份識別和無縫隙交接。(2 分)10 3重點患者交接由接患者人員和護送患者人員完成，發(fā)現(xiàn)問題，立 即查問，交接時發(fā)現(xiàn)問題由相應(yīng)科室負責。(2 分)4對新生兒、意識不清、語言交流障礙等無法陳述自己姓名的患 者，由患者陪同人員陳述患者姓名。(2 分)5科室有轉(zhuǎn)科交

41、接登記本，內(nèi)容記錄齊全，雙人簽名。(2 分)查看制度，實地查看患者腕帶佩戴情 況。1 無制度規(guī)定扣 2 分；2 一人次未佩戴腕帶扣 1 分，腕帶 信息不齊全或不正確扣 1 分；3 特殊患者無識別標志，一項扣 1 分；4 腕帶佩戴不舒適，出院患者未取 下腕帶扣 1 分。查看科室關(guān)鍵流程交接相關(guān)資料，實地 跟蹤患者關(guān)鍵流程交接落實情況。1、無重點患者身份識別的流程，扣 2 分；科室轉(zhuǎn)科交接記錄有漏項、時 間不準確、無交接人簽名一項不符 合要求扣 0.5 分；2、患者轉(zhuǎn)科交接時，身份的識別、患 者的轉(zhuǎn)運交接、藥物及其他相關(guān)資 料等的交接，一處不符合要求扣 0.5 分。19執(zhí)行口頭醫(yī)囑危急值管理重點環(huán)

42、節(jié)應(yīng)急管理105101除緊急搶救情況外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。(2分)2搶救患者時醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復(fù)述，由雙人核 查后方可執(zhí)行，并保留空安瓿。(2分)3搶救結(jié)束后，醫(yī)師及時補記醫(yī)囑。(2 分)4兩人核對空安瓿、醫(yī)囑及用藥記錄。(2分)5執(zhí)行者于醫(yī)囑單簽字。(2分)1護士知曉臨床危急值報告制度及流程。(1 分)2護士接獲非書面危急值報告時應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識 別信息、檢查(驗)結(jié)果和報告者的信息。(2分)3復(fù)述確認無誤后及時向值班醫(yī)生報告，并做好記錄。(2分)1有患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等 重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案。(2分)2應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)，相關(guān)崗位

43、護理人員知曉，每年至少演練相關(guān)應(yīng) 急預(yù)案一次，有記錄。(3 分)3護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時 防護措施到位。(3 分)現(xiàn)場查看相關(guān)資料，實地提問醫(yī)護人員 口頭醫(yī)囑執(zhí)行相關(guān)要求。1 搶救情況下口頭醫(yī)囑執(zhí)行一處不 符合要求扣 1 分。2 護士對口頭醫(yī)囑的執(zhí)行，一處不 知曉扣 1 分。查看相關(guān)制度及流程。追蹤危急值處理 并提問護士危急值相關(guān)知識。1 無危急值報告制度及流程扣 1 分。2 護士不知曉扣 2 分，回答不完整 一處扣 0.5 分。3 危急值報告處理不及時扣 2 分， 危急值記錄不規(guī)范、不完整一處扣 0.5 分。查看相關(guān)資料，查看護理人員職業(yè)防護 措施，現(xiàn)場考核

44、護理人員。1 無應(yīng)急預(yù)案扣 1 分；設(shè)計場景， 應(yīng)急預(yù)案處理，一項不符合要求扣 0.5 分。2 護士不知曉最近培訓(xùn)及演練內(nèi) 容，扣 1 分。3 化療藥物、銳器處理、隔離患者 的防護措施不符合要求一項扣 1 分。204 提問護士職業(yè)防護相關(guān)知識，不 知曉扣 1 分，不正確扣 0.5 分。不良事件管理151實行非懲罰性護理安全(不良)事件報告制度，有護理人員主動 查看相關(guān)資料，現(xiàn)場考核護理人員不良 報告的激勵機制。(1 分) 事件相關(guān)知識及上報流程。2有多種途徑便于護理人員報告護理安全(不良)事件。(2 分) 1 無不良事件上報制度扣 1 分。護3有護理安全(不良)事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。(2 分) 士對上報不良事件的方法和流程，4有護理人員主動報告護理安全(不良)事件的教育和培訓(xùn)。(2 不知曉扣 2 分，不正確扣 1 分；分) 2 無護理安全不良事件統(tǒng)一報告網(wǎng)5發(fā)生護理不良事件，護士按照相關(guān)規(guī)