維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)飲食管理

1、維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)飲食管理腎臟的結(jié)構(gòu)外形: 兩個(gè)、蠶豆?fàn)?、拳頭大 小位置：腹膜后脊柱兩側(cè)結(jié)構(gòu)：腎皮質(zhì)腎髓質(zhì)腎盂輸尿管腎動(dòng)脈腎靜脈腎臟的功能通過(guò)排泄尿液，去除(蛋白質(zhì))代謝廢物和進(jìn)入人體的有害物質(zhì)調(diào)節(jié)體內(nèi)水，電解質(zhì)和酸堿平衡具有內(nèi)分泌功能，產(chǎn)生和分解某些激素腎素、促紅素、維生素D3等一部動(dòng)力強(qiáng)大的超自動(dòng)化機(jī)器！衡量腎功能的主要指標(biāo)腎小球?yàn)V過(guò)率GFR)：提示腎臟還有多少功能， 血肌酐的水平計(jì)算出來(lái)。尿蛋白檢測(cè)：持續(xù)性蛋白尿是慢性腎臟病的早期標(biāo)志血清肌酐(Scr)：正常值0.41.1mg/dL肌酐去除率(Ccr)：正常值80120ml/min，隨年齡變 化而變化，每長(zhǎng)10歲下降4ml/min。血

2、尿素氮BUN：正常值8.122mg/dL，造成慢性腎臟疾病的原因腎臟病變：各種慢性腎小球腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎 、腎 結(jié)石、多囊腎等。 尿路梗阻：如前列腺肥大、前列腺腫瘤等。全身性疾病與中毒：高血壓、心力衰竭、糖尿病、系統(tǒng) 性紅斑狼瘡及重金屬(鉛、鎘等)中毒等。 在我國(guó),導(dǎo)致慢性腎臟疾病的常見(jiàn)原因依次為: 腎炎 高血壓腎損害 糖尿病腎病慢性腎臟疾病腎臟的生理功能喪失無(wú)法去除代謝廢物無(wú)法調(diào)節(jié)體內(nèi)的水和鹽分無(wú)法產(chǎn)生和分解某些激素由于腎臟一般情況下具有代償能力，當(dāng)體內(nèi)出現(xiàn)毒素蓄積時(shí)，表示腎功能已喪失50%以上如果腎單位(腎小球)破壞，那么腎功能一般不 再能恢復(fù)；而且會(huì)進(jìn)行性惡化，不可逆轉(zhuǎn)分期GFR（m

3、l/min/1.73m2)1期正常90腎的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，醫(yī)生需細(xì)致檢查才能測(cè)定腎的損害程度，2期輕度下降60-893期中度下降30-59腎臟已不能完全清除蛋白質(zhì)代謝后的“垃圾”，病人感覺(jué)不到明顯不適，但腎功能已有損害。4期GFR嚴(yán)重下降15-29腎臟清除垃圾及排水的能力明顯下降，毒素在體內(nèi)蓄積，并產(chǎn)生中毒癥狀：無(wú)力、疲勞、食欲減退、惡心嘔吐、失眠等5期GFR15腎衰竭腎功能基本喪失，毒素和水鹽的蓄積可能威脅生命，需要采用透析或腎移植等替代治療。慢性腎臟病的分期分期 GFR 治療1期正常90早期發(fā)現(xiàn)，治療原發(fā)病，控制誘因2期輕度下降60-893期中度下降30-59保守治療：

4、營(yíng)養(yǎng)治療 低蛋白飲食調(diào)節(jié)水,鹽代謝降壓和其它對(duì)癥治療4期GFR嚴(yán)重下降15-295期GFR15腎衰竭替代治療：血液透析：營(yíng)養(yǎng)治療 高蛋白飲食腹膜透析 腎移植不同的分期治療是不一樣的！什么是營(yíng)養(yǎng)治療？現(xiàn)代疾病臨床綜合治療方案中不可缺少的重要組成局部能夠根據(jù)疾病的特點(diǎn)，給病人制訂各種不同的膳食配方，通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)組織修復(fù)，糾正營(yíng)養(yǎng)缺乏，來(lái)到達(dá)輔助診斷及輔助治療的目的。慢性腎臟病的營(yíng)養(yǎng)治療至今已有130多年的歷史，積極有效的營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)緩解尿毒癥病癥，延緩慢性腎臟病的進(jìn)展、提高患者生活質(zhì)量至關(guān)重要。 慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療的目的延緩腎臟病的進(jìn)展，推遲開(kāi)始透析的時(shí)間減少體內(nèi)毒素，減輕臨床病癥，改善

5、生活質(zhì)量糾正各種代謝紊亂，減少并發(fā)癥改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生存率，改善患者生活質(zhì)量慢性腎臟病限制蛋白攝入至關(guān)重要腎功能正常時(shí)： 食物中的蛋白質(zhì)經(jīng)過(guò)消化、吸收、分解后，局部蛋白質(zhì)和氨基酸被機(jī) 體吸收利用，以維持人體正常的生理功能需要，還有一局部經(jīng)過(guò)分解產(chǎn)生含氮的廢物如尿素氮等，從腎臟排泄出體外。腎功能衰竭時(shí)： 腎臟排泄這些代謝廢物的能力大大減退，于是蛋白質(zhì)分解代謝的廢物會(huì)蓄積在血中，采用低蛋白飲食可以： 減少蛋白質(zhì)分解代謝物的生成和蓄積，從而減輕剩余腎單位的高負(fù)荷工作狀態(tài)，減輕腎小球的高濾過(guò)，延緩腎小球的硬化和腎功能不全的進(jìn)展。 因此低蛋白飲食治療是慢性腎功能不全患者非透析治療的重要手段。 低蛋白飲

6、食應(yīng)在限制總蛋白的根底上盡 量提高優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的比例占50-70% 如魚肉、牛奶 可采用麥淀粉代替局部普通面粉、大米 慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)治療中最主要的問(wèn)題控制蛋白攝入營(yíng)養(yǎng)不良慢性腎臟病3期、4期 1040%腹膜透析患者 18-56% 重度 8% 輕、中度 32.6%血液透析患者 輕度 45% 中度 21% 重度 10%慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率 造成慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)不良的原因飲食攝入減少代謝性酸中毒高分解代解內(nèi)分泌功能紊亂尿毒癥毒素慢性炎癥透析營(yíng)養(yǎng)素喪失透析影響消化功能透析不充分透析增加代謝透析并發(fā)癥非透析原因透析原因 營(yíng)養(yǎng)不良的危害增加住院率，延長(zhǎng)住院時(shí)間臨床預(yù)后差，心衰、心梗等并發(fā)癥嚴(yán)重而多發(fā)腎功能

7、惡化進(jìn)展加速，生存期縮短，血清白蛋白每降低1g死亡相對(duì)危險(xiǎn)性增加0.4伴隨營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)入透析后，死亡率比營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患者會(huì)明顯增高合理組合才能真正到達(dá)營(yíng)養(yǎng)治療的目的慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)不良腎衰加重低蛋白飲食延緩腎臟病進(jìn)展開(kāi)同單純低蛋白飲食高蛋白飲食死亡增加唯思多專用主食粉 病人一旦進(jìn)入透析 即應(yīng)該遵循新的膳食治療原那么 蛋白質(zhì) 水分 磷 鉀 蛋白質(zhì) 正常蛋白飲食：1.01.2克/公斤/天 因?yàn)榘被釙?huì)在透析液中喪失，且分解增多 攝入足夠的熱量：3035大卡/公斤體重/天 建議食欲不佳，存在營(yíng)養(yǎng)不良，透析不充分的 病人應(yīng)用開(kāi)同 進(jìn)食高蛋白飲食，那么會(huì)引起高磷血癥？ 水 分水負(fù)荷過(guò)多的危害水潴留高

8、超濾率 口渴導(dǎo)致水分?jǐn)z入 未達(dá)到目標(biāo)干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結(jié)束治療 水分的去除非常重要，但往往被無(wú)視 透析后能到達(dá)干體重 用或不用降壓藥，血壓控制正常 無(wú)浮腫、心力衰竭 血液透析水分去除的評(píng)估 “干體重患者無(wú)浮腫、心力衰竭及肺水腫，血壓 達(dá)理想水平，不出現(xiàn)心包、胸腔及腹腔積液，患者 感透后舒適。脫水缺乏浮腫、心衰、肺水腫、血壓高及體腔積液脫水過(guò)多疲乏、肌肉抽搐、口渴、皮膚枯燥、眼眶 凹陷、頭暈、直立性低血壓或休克。血液透析水分去除的評(píng)估確定適當(dāng)?shù)母审w重準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體的水負(fù)荷狀態(tài)血壓、體重變化心功能情況，尿量情況在線血容量監(jiān)測(cè)水分的去除后，不出現(xiàn)病癥性低血壓應(yīng)

9、每月評(píng)估并調(diào)整干體重透析間期體重增加適當(dāng)，干體重的3%在線血容量監(jiān)測(cè)應(yīng)進(jìn)行血容量監(jiān)測(cè)的病人新透析病人危重病人一次超濾量太多的病人透析相關(guān)性低血壓的病人控制每小時(shí)脫水速度小于毛細(xì)血管再充盈率(約150ml/kgh)，血容量的下降率5%，總量65易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性鈣化高血磷是加劇SHP進(jìn)展的重要因素，控制高血磷可以延緩、減輕SHP的過(guò)程 常見(jiàn)的病癥：骨痛、關(guān)節(jié)不適、瘙癢當(dāng)有轉(zhuǎn)移性鈣化如鈣沉積在關(guān)節(jié)周圍可出現(xiàn)關(guān)節(jié)的炎癥、疼痛及僵硬化驗(yàn)iPTH升高 轉(zhuǎn)移性鈣化 如果血磷未能很好控制，血鈣水平又隨治療 升高時(shí)，導(dǎo)致血鈣磷乘積升高，當(dāng)65時(shí)，轉(zhuǎn) 移性鈣化的危險(xiǎn)增加，死亡率也隨之增加。 鈣化部位癥狀描述血管鈣化可

10、累及任何動(dòng)脈，透析病人發(fā)生率3%-83%不等，主要沉積在動(dòng)脈的中層和內(nèi)彈力膜上，很少可以抑轉(zhuǎn)眼鈣化是4和5期病人最常見(jiàn)的軟組織鈣化，引起眼部炎癥和局部刺激，出現(xiàn)尿毒癥“紅眼”，易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)提示有新的鈣化，無(wú)癥狀者更多內(nèi)臟鈣化肺、胃、心肌、骨骼肌和腎臟等關(guān)節(jié)周鈣化癥狀輕重不一可出現(xiàn)伴突發(fā)性疼痛的肌腱滑膜炎或肌腱炎，稱為“鈣化性關(guān)節(jié)周炎”皮膚鈣化小斑疹或丘疹，較硬皮膚潰瘍和組織壞死軟組織鈣化的部位 降低血磷的原那么透析病人應(yīng)用磷結(jié)合劑無(wú)論那一種后，達(dá)不到靶目標(biāo)，那么應(yīng)聯(lián)合用藥含鈣的磷結(jié)合劑所提供的元素鈣不應(yīng)超過(guò)1500mg/d，加上飲食中鈣的攝取總元素鈣不應(yīng)超過(guò)2000mg/d高鈣血癥或低PTH水平，不應(yīng)使用含鈣的磷結(jié)合劑血磷大于7mg/dl，短期用含鋁的磷結(jié)合劑4周增加透析次數(shù)限制磷的攝入磷的攝入與蛋白質(zhì)攝入密切相關(guān)磷的攝入：800-1000mg/d但會(huì)影響透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低磷低鉀奶粉為目前推薦食品!透析去除磷每次透析可去除800mg磷，由于細(xì)胞外液磷只占身體總磷的1%，透后磷再分布反彈升高，只是一過(guò)性降低，不能真正控制高磷血癥。有必要使用磷結(jié)合劑！ 磷結(jié)合劑含鈣的磷結(jié)合劑： 碳酸鈣含鈣40% 醋酸鈣含鈣25% 確保適宜的劑量及餐中服用 不含鈣、無(wú)鋁的磷結(jié)合劑： 鹽酸 Sevelamer(Renagel)，化學(xué)名：2-丙烯-1胺， 環(huán)氧乙烷 氯甲烷 基聚合物