心血管病合理用藥的常見基本原則和其誤區(qū)分析

1、 心血管病合理用藥的常 見基本原則和其誤區(qū)分析藥物治療PCICABGCHD防治層次CHD一級預防CHD二級預防臨床用藥的常用原則（1）明確目標、推行全面達標性治療 （1）分清楚大、小目標 大目標:預后或終點目標 小目標:中間或階段性目標（2）預后目標應與階段目標相一致（3）預后目標應高于階段目標 高血壓(脂)治療四大目標 長期、有效、平穩(wěn)控制血壓(脂)水平預防(逆轉)心、腦、腎等靶器官的損害減少心、腦血管疾病的發(fā)病和死亡循證醫(yī)學改善生活質量臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （1）盲目給藥、主次不清（1）不以指南選藥，反據(jù)教科書、基礎研究或個人經(jīng)驗用尚未公認的療法 （2）缺乏目標與方向，故缺乏臨床治療的準

2、入機制 建議：學術委員會（IRB）和倫理委員會（EC），不但給臨床研究把關，而且還要指導臨床規(guī)范醫(yī)療 藥物治療戰(zhàn)略理念用藥模式滯后：1）套餐模式：195060s2）席餐模式: 197080s3）自助餐模式: 19902000s 臨床用藥的常用原則（2）科學評估、危險分層、個性化用藥（1）患者診斷的證據(jù)是否充足（2）缺血或壞死性病變，對病人影響： 心功、心電、病情及危險性（3）各種危險因素及其控制情況（4）誘因及生活方式。 冠心病診斷科學評估：形態(tài)+功能病情危險分層：癥、征、檢查臨床證據(jù)冠脈、心臟形態(tài)循環(huán)、機械、電學功能發(fā)病危險因素社會、心理因素治療決策：循證肯定, 效益 / 風險 效益 / 價

3、格臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （2）依據(jù)不足、濫用藥物（1）診斷不正確 （2）病情評估不準確 （3）選藥缺乏循證醫(yī)學指南的證據(jù)，沿用已不多用的 老藥（4）用藥的針對性不強 規(guī)范醫(yī)療、避免誤區(qū)(2): 問題太多：1、ECG ST下移、或T倒置： 心肌缺血= 冠心病2、室早、房顫： 老人=冠心病，小兒=心肌炎3、胸悶、胸痛=心絞痛=冠心病4、不典型癥狀/無痛性缺血常被忽視規(guī)范醫(yī)療、避免誤區(qū)(2):問題太多：5、 “心肌酶”只要升高：心梗？ 不動態(tài)測：CK-MB, TnT,TnI6、猝死=心梗7、心衰、心臟擴大=冠心病8、重視冠造，輕視功能評價、激發(fā)試 驗（平板、運動核素）忽左忽右、誤漏驚人！臨床用藥的

4、常用原則（3）合理選擇藥物的種類效應與個藥效應同類藥物的共性：類效應(class effect)不同的個藥效應（drug effect） 高血壓常用五類藥物及其配方：RAS拮抗劑：ACEI(普利) ARB(沙坦)鈣拮抗劑： CCB(地平等)利尿劑 (噻嗪等)Beta阻滯劑： BB(洛爾等)2007ESC/ESH指南推薦聯(lián)合: 噻嗪類利尿劑與ACEI，噻嗪類利尿劑與ARB，鈣拮抗劑與ACEI，鈣拮抗劑與ARB，鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑，- 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。 臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （3）片面用藥、配伍不當，效率低下 如，高血壓、高血脂、高血糖：（1）只使中間指標達標，如血脂、血糖、

5、血壓；（2）忘記最高目標為延長生命、改善生活質量；（3）未有效保護靶器官，并貫穿用藥的全過程。 應該： 選藥合適、使用及時、 劑量適當、一藥多效舉例：用藥配伍不當 病例摘要：男，56歲，職員。高血壓15年，最高血壓200/120 mmHg，正服用：復方降壓片1片，Qd； 硝苯地平（心痛定）10mg, Tid；阿替洛爾（氨酰心安）12.5 mg, Bid；血壓忽高忽低，尤晨起時明顯，在160-150/100-90 mmHg范圍；心超示左心室肥厚: IVS及PW均為13 mm， 空腹血糖6.5 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，20支/日，大量飲酒。調整藥物治療：阿司匹林100 mg，Q

6、d；替米沙坦80 mg，Qd，早服；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5 mg，Qd；氨氯地平（絡活喜）5 mg, Qd，因晨峰仍控制不好，2周后改為晚睡前服；3周后血壓在120/80mmHg 左右，隨訪1年平穩(wěn)。同時低鹽、低糖和低脂飲食，減輕體重及加強運動等生活方式改善，血糖5.6 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-），已戒煙、限酒。病例分析與點評： （1）該患者為極高危者，故應用證據(jù)多、耐受好的替米沙坦-最長效的ARB和CCB、療效24小時、降低晨峰，又可減輕左心室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋白尿，腎排比例約1%-2%，還可激活PPAR(30%), 改善血糖、脂代謝。 近年，沙坦（ARB）類藥物對心衰

7、、腦卒中、新發(fā)糖尿病及心梗的二級預防等試驗證據(jù)不斷揭曉。病例分析與點評：（2）小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦作用，對血糖和血脂的影響很小。 但，硝苯地平與利尿劑合用不常推薦，其效果不如ACEI/ARB與利尿劑或ACEI/ARB與氨氯地平合用。 前者合用更激活交感神經(jīng)和/或RAAS系統(tǒng)；而后者合用后優(yōu)勢互補、且使神經(jīng)內分泌平衡。病例分析與點評：（3）血壓難控制，故三聯(lián)用藥。 請注意：國際上的固定劑量的復方降壓藥多數(shù)為2藥配伍；而國內的老復方制劑多數(shù)4藥以上，并且品種老化，多系現(xiàn)在的指南已不推薦的老藥。 因此，一般情況，我們可選最新的、最合適的指南推薦用藥，并根據(jù)個性化特點配伍出新的復方。病例分析與點

8、評： （4）國內外指南早反復強調，一般不用短效硝苯地平來控制血壓，因它對心血管高危者長期預后有害。 阿替洛爾雖比安慰劑降低血壓及心血管事件，但比其他BB和 / 或ACEI/ARB的療效較差。 可參考英國高血壓協(xié)會2006年指南，除非必須，建議不將阿替洛爾列為抗高血壓的一線藥物。為何不優(yōu)化用更好的、價廉的藥物？ 病例分析與點評：（5）合用阿司匹林預防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。 這尤其對中國的高血壓患者更重要，據(jù)2007 中國血脂指南，高血壓+高血脂相當中危病人，即一個高血壓就相當于3個危險因素。 故應該重視血壓與血脂同時達標治療。病例分析與點評：（6）值得強調，降壓治療達標的同時，還應使血脂、血糖

9、、體重、生活方式等指標也達到了理想水平。 換句話說，對心血管病的中高危人群，應該提倡“五達標”，即全面控制心血管病的多重危險因素。臨床用藥的常用原則（4）選擇合適的藥物劑量 （1）病人的個體差異（2）藥物的個體化特點 （3）合用藥物時，劑量需要調整（4）有時藥物濃度還受食物影響 （5）要避免耐藥性（6）藥物代謝時間動力學及其劑型差異 血脂異常的危險分層評估：動脈粥樣硬化性疾?。ü谛牟『腿毖阅X卒中）的發(fā)病危險總和。 極高危: DM+CHD/缺血性腦卒中： 高危: CHD及其等危癥：DM, 其他動脈粥樣硬化（四肢、 腹主、頸動脈等），多種RF與CHD等危者中危: 3項RF或高血壓 低危: 12項

10、RF：包括血脂異常在內如何監(jiān)測與評估療效：調脂達標（LDL-C）: 計數(shù)：達標例數(shù)（%）、 計量：LDL-C降幅（均值30-40%）。2. 粥樣斑塊穩(wěn)定、減縮或消融？3. CVD事件減少。冠造“粥斑”消退 LDL需下降多少？LDL-C下降冠脈“粥斑”病變進展延緩、冠造已有病變消退，臨床事件下降約50%。薈萃分析，LDL-C下降%最大、下降后數(shù)值最低者，冠脈病變進展最少。阻止冠脈粥斑進展，LDL-C需下降44%冠心病患者10年隨訪研究（冠脈造影）證明：Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:386-8合適的用法：穩(wěn)定：長期維持不穩(wěn)定：盡早、強化他汀沖擊

11、用法：PCI, CABG, ACS 短期超大劑量合適的劑量：譬如：阿托伐他?。⑵胀祝盒┝浚?0mg 常規(guī)劑量： 20mg強化劑量： 40mg合理配伍：強強聯(lián)合、主輔兼顧、取長補短、提高效率科學調藥安全有效、效價合理藥物治療學核心原則：治療強度 病情程度 相匹配中庸之道，不偏不倚！高危強化，低危適度臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （4）用藥不連續(xù)、調藥非動態(tài)、未適應病情的快速多變 如心衰或合并嚴重低氧血癥時：（1）若面罩吸氧療效不佳時，血動學不穩(wěn)，擔心“輔助呼吸增加胸壓”，未及時用呼吸機，可能低氧惡化；（2）擔心“靜脈與口服合用副作疊加”，故在用靜脈藥“滴定” 時，不合用口服藥；（3）平穩(wěn)后未能個

12、性化摸索方案，未盡快達標，靜脈及口服藥等環(huán)節(jié)銜接不好，未能不斷調整、平穩(wěn)過渡，長期維效。臨床用藥的常用原則（5）藥物相互作用及其與非物療法的配合 合理用藥原則：（1）療效應該協(xié)同（1+12）或相加 (1+1=2); 至少(1+11)（2）副作用互相抵消或減弱； （3）用藥風險與費用不增加；（4）方便，易維持，患者的順從性好 他汀與膽固醇吸收抑制劑合用：降脂療效大大提高，但無大劑量他汀的不良反應風險。聯(lián)用他汀藥的降脂試驗（2007年） 隨機、雙盲、平行對照試驗:254例 治療8周 TG水平 200 mg/dl，但500毫克/dl辛伐他?。?0mg）合用Omega-3 ethyl ester (3

13、g/d)降低TG、VLDL-C較單用有非常顯著的差異，長期治療降低LDL-C有顯著性差異。長期聯(lián)合用藥未發(fā)現(xiàn)辛伐他汀與Omega-3脂肪酸的副作用，肝酶無明顯改變，血清肌磷酸激酶水平亦無明顯改變。2007中國血脂異常防治指南建議n-3PUFA制劑為乙酯，高純度制劑可用于臨床n-3PUFA制劑可用于高甘油三酯血癥，降低TG和輕度升高HDL-C，對TC和LDL-C無影響2-4g/d n-3PUFA時，可使TG下降25%-30%可與貝特類合用治療嚴重高甘油三酯血癥，也可與他汀類藥物合用治療混合型高脂血癥。與他汀類藥物或其他降脂藥合用時，無不良的藥物相互作用近來還發(fā)現(xiàn)n-3脂肪酸有預防心律失常和猝死的

14、作用藥物治療學與導管介入PCIUAP、12小時內STEMI：首選PCISAP、梗塞區(qū)無存活心肌的MI: 藥物治療：COURAGE、OAT試驗臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （5）劑量不合適、未體現(xiàn)出個體化的原則個體化傾向較大的藥物，用藥劑量未因人、因時、因病情變化而異。如，Beta阻滯劑： 起始劑量過小或過大，未以適當速度將劑量滴定（titration）至目標量 如：CCS-2:IV Beta阻滯劑后口服緩釋劑200mg：對前壁AMI有益；RV/下壁AMI有害！ 應：據(jù)病情定起始量，如UAP：正用較大量、中青年患者、心功尚可，急需盡快使血壓、心率達標臨床用藥的常用原則（6）藥物與非藥物密切配合，優(yōu)勢互

15、補(1）既要掌握適應證，更應避免其禁忌癥(2）藥物與其他療法之間的主、配角地位 隨時轉換，應抓主要、兼顧一般(3）綜合評價效/險和效/價比值(4）將指南與病人的具體情況相結合，還應良 好溝通和互動，使療效最大化。(5）長期堅持以下結合：治療與預防，藥物與 非藥物，治療與改善生活方式，生理與 心理療法 分工協(xié)作，分層防治， 防治保康，全面獲益 治療性生活方式改變（TLC）是調脂的基本和首要措施。TLC實施程序： (1).TLC行6-8周后，已達標/明顯改善，繼續(xù)TLC。否則：a).對膳食治療再強化。 b).選降LDL-C的植物固醇。增加膳食纖維的攝入：全谷類、水果、蔬菜、各種豆類。(2).TLC

16、再行6-8周后，再次監(jiān)測血脂，如已達標，繼續(xù)強化 TLC。不達標，考慮加用藥物治療。(3). 經(jīng)2個TLC療程后，如有代謝綜合癥(MS)，應開始針對MS的TLC。一線治療:減肥和增加體力活動。(4). 療效滿意后,定期監(jiān)測。第一年，每4-6月隨診一次，以后每6-12個月一次。藥物治療者，更應經(jīng)常隨訪。冠心病全面治療理念-功能性心臟癥狀學治療胸痹=胸悶不適，心悸，氣短，背痛不適，心絞痛，等冠心病的心絞痛僅占胸痹的1/3左右中藥緩減胸痹療效肯定，但預后尚待RCT證據(jù)！輔助、調理、保健等作用臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （6）用藥速度、濃度不適當、血藥濃度欠穩(wěn)態(tài) 用藥速度、加藥間隔及輔助用藥等不合適：（1

17、）某些抗心律失常的藥物 （2）用藥間隔不適當過長：擅自隔日服藥（3）靜脈刺激影響用藥，但可經(jīng)深靜脈輸液，長套管，同開2靜脈、滴速減半臨床用藥的常見誤區(qū)分析 （7）從科學指南到醫(yī)療實踐中存在缺口（1）未理解灰色區(qū)域和限制性，指南執(zhí)行不力或過分機械照搬（2）不知：如何落實臨床指南，尚須填補缺口：理論-實踐，知識-行為，成果-生產(chǎn)力科學臨床決策、規(guī)范醫(yī)療實踐 是填補缺口的關鍵橋梁 臨床規(guī)范用藥的前提動態(tài)比較性診斷發(fā)病與未發(fā)病時比較有癥狀與無癥狀以前與現(xiàn)在藥前與藥后術前與術后 可比性、動態(tài)性、量化性臨床規(guī)范用藥的基礎科學評估CHD病情危險分層：癥、征、檢查臨床證據(jù)冠脈、心臟形態(tài)循環(huán)、機械、電學功能發(fā)病危險因素社會、心理因素臨床規(guī)范用藥的依據(jù)科學循證、個性策劃偵察線索 觀察律師求證 鑒別法官判案 診斷司法執(zhí)行 治療督法監(jiān)督 預防臨床規(guī)范用藥的核心規(guī)范、合理循證醫(yī)學方向、路徑臨床經(jīng)驗具體、個性患者傾向順從、配合 循證 指導 臨床試驗-科學指南-臨床實 決策踐-防治效果CHD二級預防始于入院 合理治療是預防的 重要措施防治結合是控制CHD上升 的主要戰(zhàn)略.臨床規(guī)范用藥的藝術性連續(xù)、流暢UAP滴定（Titration) 療法： 抗凝、 缺血小板 抗缺血、抗危險因素 抗炎癥？臨床規(guī)范用藥療效質控-治療評估 缺血：癥、征、