婦產(chǎn)科糾紛案例舉案說(shuō)法

1、婦產(chǎn)科糾紛案例舉案說(shuō)法 醫(yī)療糾紛自古有之曹操患了頭風(fēng)病，每次發(fā)作都十分痛苦，聞得華佗醫(yī)術(shù)超群，就把他召來(lái)，留在身邊。每次發(fā)病時(shí)，華佗就用針刺他的鬲俞穴，頭痛馬上就停止了。但華佗心系百姓，不愿侍候王公貴族，便稱妻子有病告假回家，又久不回朝。曹操十分生氣，派人前去追查，發(fā)現(xiàn)他妻子無(wú)恙，便將華佗關(guān)進(jìn)牢房，處以死刑。2醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀 上海醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院管理處對(duì)全國(guó)七所醫(yī)院582份問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)患關(guān)系緊張的占29.72%3醫(yī)療糾紛案例調(diào)查結(jié)果警示 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)調(diào)查 116家醫(yī)院 平均每家醫(yī)院 醫(yī)療糾紛105起 平均打砸醫(yī)院事件 10件 平均打傷醫(yī)師 7人 醫(yī)師被殺事件 2人次 賠償金額 萬(wàn)元/平均每

2、起 最高賠償總金額 超過(guò)百萬(wàn)元/單起 這組調(diào)查結(jié)果觸目驚心，充分說(shuō)明了醫(yī)療安全的 重要性，客觀的顯示了醫(yī)療糾紛的巨大危害。 危害：社會(huì)、醫(yī)院、醫(yī)學(xué)發(fā)展、患方和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的易發(fā)環(huán)節(jié)易發(fā)科室：急診科、外科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室易發(fā)環(huán)節(jié)：診斷、治療、手術(shù)、搶救、收費(fèi)易發(fā)人員：新畢業(yè)人員、新調(diào)入人員、實(shí)習(xí)進(jìn) 修人員、研究生易發(fā)時(shí)間：節(jié)假日、公休日、中午、夜間易發(fā)因素：違反醫(yī)療常規(guī)、技術(shù)水平低、工作 不專心、服務(wù)態(tài)度差、思想壓力大、 疲勞上崗 、責(zé)任心不強(qiáng) 6醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)從自然辯證法的角度看:醫(yī)和患是一對(duì)對(duì)立統(tǒng)一體，互相依存，互為對(duì)象。醫(yī)是要求很高的專業(yè)，患是沒(méi)有或很少專業(yè)知識(shí)；醫(yī)靠掙患的錢

3、生活，患花錢買健康；醫(yī)認(rèn)為不是所有病都能治好，患認(rèn)為醫(yī)生收錢應(yīng)該把病治好。醫(yī)和患的目的是一致的，就是治好病，獲得各自的利益；現(xiàn)在人們更要求醫(yī)患在地位上的平等。7我國(guó)醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)1、醫(yī)療糾紛呈上升態(tài)勢(shì)。2、惡性事件時(shí)有發(fā)生。3、社會(huì)關(guān)注度高，社會(huì)影響面極大。4、醫(yī)患關(guān)系緊張。（信任危機(jī)、互相防范）5、患方法律意識(shí)強(qiáng)，醫(yī)方相對(duì)薄弱。82013年鑒定情況 醫(yī)療事故鑒定： 全市共受理10例，鑒定7例，結(jié)論構(gòu)成事故5例，事故率72%。 醫(yī)療損害鑒定： 全市共受理78例，鑒定54例，結(jié)論存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)39例（71%）。一、關(guān)于侵權(quán)責(zé)任法明確的問(wèn)題醫(yī)療侵權(quán)四個(gè)不可或缺的構(gòu)成要件：（1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的

4、診療行為；（2）對(duì)患者造成了損害后果；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為存在過(guò)錯(cuò)；（4）診療行為與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系。 （1）案由：醫(yī)療事故糾紛？醫(yī)療過(guò)錯(cuò)糾紛？ （2）歸責(zé)原則：過(guò)錯(cuò)原則？過(guò)錯(cuò)推定原則？ （3）舉證責(zé)任：過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系要件倒置？ （4）醫(yī)療鑒定：醫(yī)療技術(shù)鑒定？司法鑒定？ （5）賠償標(biāo)準(zhǔn)：特殊的醫(yī)療限制賠償標(biāo)準(zhǔn)？統(tǒng)一的人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)？案件：剖宮產(chǎn)術(shù)后腹痛16年，右附件包塊探查發(fā)現(xiàn)為術(shù)中遺留紗布（三查七對(duì)、保障水平）某女，1990年因G2P1孕40周，臀位。實(shí)施子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后經(jīng)常感腹部不適、疼痛，在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室診治，未明確診斷。2006年在某婦保院檢查發(fā)現(xiàn)右

5、附件區(qū)可觸及5cm*5cm包塊，實(shí)施盆腔包塊探查術(shù)，術(shù)中切開(kāi)包塊后見(jiàn)殘留紗布一塊，并行子宮切除術(shù)。（三丙，完全）醫(yī)方實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)，違反診療常規(guī)，致紗布遺留腹腔達(dá)16年之久，造成患者長(zhǎng)期痛苦。手術(shù)病人管理制度。案件：患兒系2008年8月14日剖宮產(chǎn)娩出，Apgar評(píng)分10分。產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后42天母嬰健康體檢。9月24日健康體檢指導(dǎo)意見(jiàn)：堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)。10月19日患兒因“嘔吐3天”頭顱CT示：右側(cè)顳葉及腦室內(nèi)出血（VK缺乏所致），入院診斷：自發(fā)性顱內(nèi)出血、右顳頂腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)出血；晚發(fā)性維生素K依賴因子缺乏癥。10月27日行“右顳頂腦內(nèi)血腫清除術(shù)”。11月10日患兒因“右顳頂開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除

6、術(shù)后14天”再次入住某市兒童醫(yī)院，入院診斷：右顳頂開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)后癲癇癥。給予德巴金等治療。2009年6月4日測(cè)試：大運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，智能發(fā)育落后。爭(zhēng)議要點(diǎn)：患兒出生后未注射維生素K1；患兒出院后，僅告知母乳喂養(yǎng)，未告知需適當(dāng)補(bǔ)充維生素K1；患兒42天檢查時(shí)，在明知患兒純母乳喂養(yǎng)的情況下，仍未告知補(bǔ)充維生素K1，致使患兒自發(fā)腦出血并留有后遺癥。分析意見(jiàn)1、醫(yī)方在患兒出生后未使用維生素K1，違反兒科學(xué)（第6版）、實(shí)用新生兒學(xué)（第3版）相關(guān)規(guī)定及臨床常規(guī)，存在醫(yī)療過(guò)失。2、患兒出生2個(gè)月出現(xiàn)自發(fā)性顱內(nèi)出血，根據(jù)患兒的癥狀（嘔吐、抽搐），用維生素K1（急診室使用）后癥狀改善，認(rèn)為顱內(nèi)出血與缺乏維生

7、素K有關(guān)。3、醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)失增加了患兒自發(fā)性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，與目前后果存在一定的因果關(guān)系。4、嬰兒維生素K的主要來(lái)源為自身體內(nèi)內(nèi)源性生產(chǎn)及母親母乳營(yíng)養(yǎng)中汲取。5、患兒出現(xiàn)的晚發(fā)性維生素K缺乏所致的顱內(nèi)出血自身因素是其主要因素，醫(yī)方過(guò)失為次要因素。結(jié)論：三級(jí)丁等，次要責(zé)任。二、關(guān)于醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任產(chǎn)品質(zhì)量的保證義務(wù) 因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。解析 法院認(rèn)為：醫(yī)療用品的使用者，醫(yī)院具有普通患者所不具備的

8、專業(yè)知識(shí)、技能，較普通患者有能力驗(yàn)明醫(yī)療用品是否存在缺陷，應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。 1、產(chǎn)品質(zhì)量承擔(dān)嚴(yán)格責(zé)任是生產(chǎn)者，非醫(yī)院。質(zhì)量問(wèn)題、使用問(wèn)題（選擇不當(dāng)、大小） 2、假藥問(wèn)題（齊二藥），醫(yī)院是質(zhì)量擔(dān)保者。提醒：1、會(huì)診專家自帶材料。 2、合格證必須齊全，不可交差錯(cuò)貼。輸血糾紛：（1）患者不了解血液采集、檢驗(yàn)過(guò)程，無(wú)選擇；（2）血液質(zhì)量應(yīng)該符合患者安全預(yù)期；（3）不合格的血液（窗口期）。（4）患者與醫(yī)院有診療關(guān)系，應(yīng)先行賠償，最終賠償主體根據(jù)過(guò)錯(cuò)主體來(lái)決定。 根據(jù)1993年7月1日衛(wèi)生部采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法和獻(xiàn)血者體檢標(biāo)準(zhǔn)的要求，供血者需行丙型肝炎等項(xiàng)目檢測(cè)合格后供血。 目前遇到6例93年之后輸血，0

9、1年之后發(fā)現(xiàn)丙肝的案件，法院移交材料中未提供相關(guān)供血者的健康體檢資料。 某人民醫(yī)院血透患者數(shù)例發(fā)現(xiàn)丙肝糾紛。三、關(guān)于違反病歷書寫規(guī)范1、門診亂開(kāi)證明（非本人診治的補(bǔ)手續(xù)）2、門診復(fù)診病歷不規(guī)范，患者不同意的檢查未記載。3、急診病歷時(shí)間未記錄到“分”。4、會(huì)診醫(yī)師無(wú)記錄。（不能作證據(jù)使用）5、手術(shù)記錄、病程錄出現(xiàn)電子復(fù)制錯(cuò)誤現(xiàn)象嚴(yán)重（電子病歷）。6、手術(shù)記錄過(guò)簡(jiǎn)，關(guān)鍵點(diǎn)未載明（4例婦科手術(shù)損傷輸尿管）。7、手術(shù)醫(yī)師、值班醫(yī)師未及時(shí)完成相關(guān)病歷記錄及簽名。 8、病史詢問(wèn)不細(xì)致、不全面。9、患者提供了2份不一樣的出院小結(jié)。提高診療的責(zé)任心 1、病歷是醫(yī)療工作的全面記錄，客觀地反映疾病診斷、治療及其轉(zhuǎn)

10、歸的全過(guò)程。 2、是綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)。 3、發(fā)生醫(yī)療損害爭(zhēng)議時(shí)，是舉證的法律書證，是判斷責(zé)任的重要證據(jù)之一。 4、書寫病歷時(shí)應(yīng)捫心“四問(wèn)”？想了沒(méi)有，說(shuō)了沒(méi)有，做了沒(méi)有，記了沒(méi)有。 2013年8月12日產(chǎn)婦因孕38周入住醫(yī)院，下午行NST胎心監(jiān)測(cè)提示胎心在170-180次/分 ，住院第二天8月13日6點(diǎn)50分左右又行NST監(jiān)測(cè)，但是僅僅做了8分鐘。上午9點(diǎn)左右聽(tīng)胎心消失，醫(yī)院診斷宮內(nèi)窒息，胎兒死亡。家屬認(rèn)為：產(chǎn)前檢查均在醫(yī)院進(jìn)行，整個(gè)產(chǎn)前檢查均沒(méi)有發(fā)現(xiàn)孕婦胎兒有任何異常，12日住院監(jiān)測(cè)胎心有異常，但是醫(yī)院沒(méi)有引起重視，且在13日6點(diǎn)50分NST監(jiān)測(cè)僅進(jìn)行了8分鐘，

11、明顯違反診療常規(guī)；由于醫(yī)院的上述過(guò)錯(cuò)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)并處理胎兒的宮內(nèi)缺氧，與發(fā)生宮內(nèi)窒息有直接的因果關(guān)系，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為此承擔(dān)全部責(zé)任。24本案解析1、醫(yī)院有無(wú)責(zé)任2、責(zé)任程度 全部 主要 同等 次要 輕微 無(wú)責(zé)任如何賠償？70萬(wàn)50萬(wàn)30萬(wàn)20萬(wàn)10萬(wàn)5萬(wàn)1萬(wàn)25 患兒，女，2006年10月出生。2011年6月24日下午放學(xué)后因“腹痛半天”至醫(yī)方就診。下午口服冷飲后急腹痛，嘔吐2次，大便未解，當(dāng)日未服藥。PE：神清，咽紅腫。血常規(guī)：白細(xì)胞19.6109/L，中性粒細(xì)胞67.9%。B超提示：盆腔掃描，臍周見(jiàn)多枚低回聲，形態(tài)呈橢圓形，大小不等，其中一枚大小約125mm，腸內(nèi)容物較多。提示“腸系膜見(jiàn)淋巴結(jié)“

12、診斷：腹痛。給予5%GS+頭孢替胺，5%GS+利巴韋林靜脈滴注。經(jīng)患方闡述，患兒略有好轉(zhuǎn)，后返回家中。6月25日凌晨患兒因“心跳呼吸停止”至某民營(yíng)醫(yī)院就診，患兒肢體冰涼，四肢末梢紫紺，無(wú)心跳呼吸，雙側(cè)瞳孔散大固定。給予清楚呼吸道分泌物，相關(guān)藥物，心臟按壓，復(fù)蘇氣囊通氣，氣管插管等搶救無(wú)效死亡。尸檢：患兒因腸系膜裂孔環(huán)中小腸嵌頓扭轉(zhuǎn)致絞窄性腸梗阻致腸出血、淤血，內(nèi)毒素吸收，加之肺部感染，終至急性循環(huán)、呼吸衰竭死亡。分析說(shuō)明1、患兒2011年6月24日下午放學(xué)后因“腹痛半天”至醫(yī)方就診。在檢查血象明顯升高（WBC19.6109/L）和腹部B超提示“腸系膜淋巴結(jié)炎”的情況下，醫(yī)方診斷：腹痛。給予抗生

13、素抗感染及輸液治療后自行回家。6月25日凌晨患兒因“心跳呼吸停止”至外院就診，從4點(diǎn)28分至4點(diǎn)50分先后三次給予腎上腺素、納洛酮，但患兒心率呼吸無(wú)法恢復(fù)，5點(diǎn)18分停止搶救，臨床診斷：呼吸心跳驟停。2、醫(yī)方在診療過(guò)程中存在的過(guò)錯(cuò)：（1）首診接診醫(yī)師存在診斷及門診病歷書寫不規(guī)范，體格檢查不全面。針對(duì)一個(gè)急腹癥患者門診病歷中無(wú)提問(wèn)、無(wú)腹部檢查；（2）患兒臨床表現(xiàn)為急腹癥，醫(yī)方未及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診；（3）輔助檢查不全面。雖然進(jìn)行了B超檢查，但是不具有特異性，未能行X線腹部檢查；（4）針對(duì)患兒病情，醫(yī)方告知不充分。上述醫(yī)方存在的過(guò)錯(cuò)與患兒死亡存在一定的因果關(guān)系。3、根據(jù)患兒尸檢結(jié)果示：“腸系膜裂孔致腹內(nèi)

14、疝”，死因明確。該疾病臨床較少見(jiàn)，起病急驟，發(fā)展迅速，預(yù)后兇險(xiǎn)。臨床診斷有一定難度，特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，難以實(shí)現(xiàn)早期診斷；以及患兒輸液治療結(jié)束后至患兒死亡期間未能重視病情變化及時(shí)就診，都與患兒的死亡存在一定的相關(guān)性。專家意見(jiàn)：醫(yī)方的醫(yī)療行為存在的過(guò)錯(cuò)與患兒死亡之間存在因果關(guān)系，其原因力大小為同等因素。點(diǎn)評(píng)：1、針對(duì)一個(gè)急腹癥的病人，無(wú)腹部體檢記錄，這不是一般意義上的不足和過(guò)錯(cuò)，而是嚴(yán)重違反診療常規(guī)的過(guò)錯(cuò)；2、由于醫(yī)療中的不負(fù)責(zé)任，未能掌握病人的臨床特點(diǎn)，以致于也未能采取進(jìn)一步的檢查來(lái)判斷病情，也沒(méi)有請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診；3、由于對(duì)病情嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)上的疏忽，導(dǎo)致患兒在醫(yī)方輸液期間也未能觀察

15、病情變化，也沒(méi)有交代相關(guān)病情；4、由于該患兒僅為5歲，就診時(shí)有腹痛表現(xiàn)，后來(lái)隨著病情加重，反而腹膜刺激征變得不明顯，腹痛癥狀不嚴(yán)重，家長(zhǎng)不懂醫(yī)學(xué)，忽視了患兒的病情演變，直至病人死亡；5、該病人尸檢證實(shí)患兒為腸系膜裂孔致腹內(nèi)疝，如能入院時(shí)明確診斷，及時(shí)采取手術(shù)治療，其后果不致于是現(xiàn)在的結(jié)局。6、省級(jí)分析意見(jiàn)指出醫(yī)方過(guò)錯(cuò)，并判定過(guò)錯(cuò)與后果有因果關(guān)系，但未能分析這些過(guò)錯(cuò)與患兒死亡后果之間為什么有因果關(guān)系，以及這些過(guò)錯(cuò)違反了什么規(guī)定等，如違反醫(yī)院工作制度門診病歷書寫制度“門診病歷書寫的基本要求”、病歷書寫基本規(guī)范第十三條關(guān)于門診病歷記錄中的初診病歷記錄書寫內(nèi)容的規(guī)定。四、關(guān)于合理檢查問(wèn)題 侵權(quán)法第63

16、條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查”。（新的糾紛） 擴(kuò)大了對(duì)就診患者的保護(hù)力度和范圍，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范和約束，控制和降低人民群眾反映強(qiáng)烈的醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的問(wèn)題。 合理檢查義務(wù)解析1、該條中“不必要檢查”是以“不違反診療規(guī)范”為前提，這就涉及到了舉證責(zé)任，誰(shuí)認(rèn)為實(shí)施了不必要的檢查，誰(shuí)就要承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。 2、亂檢查的界限？適度檢查：優(yōu)質(zhì)、便捷、有承受的醫(yī)療必要檢查。3、防“漏診”。目前過(guò)度檢查與過(guò)少檢查并存過(guò)度檢查1、CT-MR-CT增強(qiáng)2、 利益（醫(yī)院與個(gè)人）過(guò)少檢查1、過(guò)于自信2、熟人省錢3、夜班或值班怕麻煩4、家屬不在5、技術(shù)水平所限、思維局限 腦動(dòng)脈瘤

17、第一次發(fā)病放8根支架再出血死亡患者女性，43歲。診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血（Hunt-Hess 級(jí)）；前交通動(dòng)脈瘤破裂出血？行“前交通動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)”，在放置第八根（最后一枚）彈簧圈時(shí)，血壓突升至200/100mmHg，繼續(xù)放置此彈簧圈完畢，復(fù)查造影示動(dòng)脈瘤閉塞，有造影劑外泄，CT示：再發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，血液聚集在縱裂及腦底池。5天后搶救無(wú)效死亡。-醫(yī)方在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后與家屬的溝通不到位。-支架放8根，明顯過(guò)度，總費(fèi)用11萬(wàn)多。-我們很多醫(yī)生近十多年“做了藥品器械的推銷員，而沒(méi)有做醫(yī)療保健的宣傳員”，這一點(diǎn)是很可悲的。過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。 （藥品器械回扣問(wèn)題，醫(yī)務(wù)人員待遇問(wèn)題，藥品貴問(wèn)題）今年5月8日，廣州

18、龍先生的5歲女兒，誤吞一根3厘米長(zhǎng)的鐵制彎針，被送至廣州一家醫(yī)院治療。醫(yī)院對(duì)女孩進(jìn)行抽血化驗(yàn)、胃鏡檢查等救治措施，發(fā)現(xiàn)彎針已到達(dá)腸道。5月10日，女孩大便時(shí)將彎針排出。隨后，龍先生接女兒出院，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)高達(dá)元，收費(fèi)清單上竟有217個(gè)檢查項(xiàng)目，包括梅毒、艾滋病、類風(fēng)濕檢查等。例： 2010年11月23日患者因“停經(jīng)3月”就診于某市中醫(yī)院，訴小腹時(shí)脹，帶下少許，宮頸：“輕炎”，白帶常規(guī)：清潔度。予中藥方劑治療。12月20日患者仍感小腹稍脹，白帶常規(guī)：清潔度I。中藥治療。 12月31日至2月19日患者仍因腹痛5次門診。 2011年3月3日患者因“頭昏、乏力3月余”收住市人民醫(yī)院，診斷為：缺鐵性貧血，

19、盆腔積液原因待查：盆腔炎？3月8日腸鏡檢查診斷為結(jié)腸腫瘤。3月14日行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理診斷：（近回盲部結(jié)腸）低分化粘液腺癌，腫塊656015，侵及腸壁全層達(dá)漿膜面纖維結(jié)締組織；上下切緣未見(jiàn)癌殘留；腸周圍淋巴結(jié)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。2011年9月5日患者病故。五、關(guān)于隱私保護(hù)問(wèn)題隱私保密義務(wù)。第62條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”。（容易產(chǎn)生的新糾紛）疾病屬于個(gè)人隱私。各種檢查單信息暴露患者的病情及健康資料，屬于個(gè)人隱私。疾病以外的其他隱私暴露。某青年女工在廠職工醫(yī)院就診，診斷為先天性處女膜閉鎖，即民間所

20、稱的“石女”。醫(yī)生將這一情況迅速傳揚(yáng)，一時(shí)間成為全廠的新聞，結(jié)果男朋友與其告吹，所到之處引起竊竊私語(yǔ)，兩次自殺未遂。該青年女工最后向法院提起民事訴訟。法院認(rèn)定廠職工醫(yī)院醫(yī)生違背了醫(yī)療行為中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)盡到的保密義務(wù)，構(gòu)成了對(duì)該青年女工隱私權(quán)和名譽(yù)權(quán)的侵害。六、關(guān)于手術(shù)分級(jí)管理1、醫(yī)院等級(jí)2、醫(yī)師資質(zhì)（不同級(jí)別手術(shù)需經(jīng)縣或市或省審批）3、并發(fā)癥與過(guò)錯(cuò)的鑒別。4、會(huì)診醫(yī)師有資質(zhì)，不能代表被會(huì)診醫(yī)院有資質(zhì)。外聘醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師不行開(kāi)展超出實(shí)施手術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能開(kāi)展最高級(jí)別的手術(shù)（急診手術(shù)外）。 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行），2012-10-1。核心制度是否執(zhí)行到位： 1、 交接班制度（

21、胎盤早剝病例，中午未交接班，胎兒死亡）。 2、(術(shù)前、疑難、死亡)病例討論制度。 （專業(yè)組與科主任） 3、醫(yī)務(wù)人員未主動(dòng)巡視或床邊查視危重患者。 4、患者拒絕住院或檢查時(shí)未在病歷上記載。5、患者出現(xiàn)緊急情況后當(dāng)班醫(yī)師未第一時(shí)間展開(kāi)搶救。未通知科主任或上級(jí)醫(yī)師參與或指導(dǎo)搶救。6、未嚴(yán)格按照病情、病癥分科分病區(qū)收住入院。（跨科收治）7、探查、切除手術(shù)違反相應(yīng)手術(shù)規(guī)程。8、未履行請(qǐng)示匯報(bào)制度（科、院領(lǐng)導(dǎo)）。9、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院意識(shí)不強(qiáng)。10、未及時(shí)、認(rèn)真、密切觀察病情變化，未及時(shí)調(diào)整診療方案。11、影像科報(bào)告無(wú)人復(fù)核或復(fù)核不細(xì)或未履行雙簽名規(guī)定（誤 診）。12、糖皮質(zhì)激素使用不規(guī)范或不慎重，造成雙側(cè)

22、股頭壞死及角膜穿孔、眼球摘除。 患者，女，1971年10月生。2010年8月25日9：10因“停經(jīng)40+3周伴腹隱痛3小時(shí)余”入住某縣某醫(yī)院。產(chǎn)科檢查：宮高34cm，腹圍105cm，估計(jì)胎兒大小3200g，胎方位LOA，胎心140次/分，先露頭，骨盆測(cè)量25cm-27cm-19cm-9cm；血常規(guī)示：WBC 10.14109/L，HB 114g/L，PLT 290109/L，。入院診斷：G2P1孕40+3周待產(chǎn)LOA。9：30宮口未開(kāi)，先露-3，予生理鹽水500ml+催產(chǎn)素靜滴，滴速8滴/分。10：10宮縮35/3-4，催產(chǎn)素滴速為16滴/分。10：30宮縮35/3，催產(chǎn)素滴速為22滴/分。1

23、1：00宮頸擴(kuò)張1cm，先露-2，胎膜自破，羊水清，前羊水50ml，后羊水500ml，催產(chǎn)素滴速為30滴/分。11：30宮縮40/2-3。12：30宮縮為45/2，宮頸擴(kuò)張8cm，先露+1。12:50宮口開(kāi)全。12:58在常規(guī)消毒及會(huì)陰保護(hù)下自娩一足月女嬰，胎盤胎膜娩出完整，產(chǎn)后子宮收縮尚好，失血250ml。13:20開(kāi)始陰道流血增多，給予按摩子宮、縮宮素、米索前列醇、水囊宮腔填塞、輸液、備血等處理。14:00產(chǎn)婦訴頭暈，口干，查BP 85/60mmHg，P90次/分，R20次/分，腹軟，子宮收縮可，按壓宮底見(jiàn)約100ml暗紅色血液，考慮產(chǎn)后出血，予輸同型懸紅400ml。14:50水囊壓迫宮腔

24、二十分鐘后出血再次增多，均為不凝血，產(chǎn)婦感頭暈，煩躁，惡心，查BP 80/50mmHg，P120次/分，R25次/分，神志尚清，考慮失血性休克，不排除羊水栓塞、DIC等并發(fā)癥。15:50行全子宮切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹膜內(nèi)約有200ml暗紅色積血，子宮軟如布袋，術(shù)中血壓一直波動(dòng)不穩(wěn)，SPO2進(jìn)行性下降，手術(shù)創(chuàng)面廣泛滲血，術(shù)中患者出現(xiàn)瞳孔散大，直徑約，光反射消失，術(shù)中失血量3800ml，考慮羊水栓塞并發(fā)DIC，予輸懸紅1950ml+冷沉淀10u +血漿740 ml+一個(gè)治療量血小板，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步搶救治療，入科后患者出現(xiàn)血壓、SPO2持續(xù)性下降，創(chuàng)面廣泛滲血，腹部切口引流管引流出血性液體約3000

25、ml左右，后患者出現(xiàn)少尿，血鉀升高，先后予輸血、擴(kuò)容等處理。8月26日0:36宣布死亡。死亡診斷：羊水栓塞；產(chǎn)后出血；失血性休克；DIC；全子宮切除術(shù)后；多臟器功能衰竭；高鉀血癥。2010年12月10日某醫(yī)學(xué)院司法鑒定：患者符合產(chǎn)后羊水栓塞合并失血性休克死亡。 分析說(shuō)明1、根據(jù)孕婦入院時(shí)的病史、體檢及輔助檢查資料，醫(yī)方“G2P1孕40+3周LOA，待產(chǎn)”診斷明確。2、患者入院后，醫(yī)方在沒(méi)有應(yīng)用催產(chǎn)素指征的前提下，立即給予生理鹽水500ml+催產(chǎn)素靜滴，醫(yī)方的醫(yī)療行為違反了產(chǎn)科診療常規(guī)，使用前未向患方履行催產(chǎn)素引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)告知義務(wù)。3、醫(yī)方催產(chǎn)素使用不規(guī)范. 9：30開(kāi)始予生理鹽水500ml+催產(chǎn)

26、素靜滴，滴速8滴/分，此時(shí)宮口未開(kāi)，先露-3； 10：10宮縮35“/3-4，滴速增至16滴/分； 10：30宮縮35“/3，滴速增至22滴/分； 11：00滴速再次增加至30滴/分，此時(shí)宮頸擴(kuò)張1cm，先露-2。 11：30宮縮40“/2-3，宮頸擴(kuò)張1cm，先露-2，胎膜破； 12：30宮縮為45“/2，宮頸擴(kuò)張8cm，先露+1，與上次相隔1小時(shí)，不符合催產(chǎn)素應(yīng)用規(guī)范。 由此可見(jiàn)，在宮口未擴(kuò)張，先露較多，且宮縮較強(qiáng)的情況下，不斷增加催產(chǎn)素滴速的做法，存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，違反了催產(chǎn)素應(yīng)用規(guī)范。在較強(qiáng)的宮縮力作用下，總產(chǎn)程僅3小時(shí)零5分，第一產(chǎn)程2小時(shí)50分，第二產(chǎn)程8分鐘，第三產(chǎn)程7分鐘，由于在

27、催產(chǎn)素作用下宮縮較強(qiáng)，導(dǎo)致因產(chǎn)后宮縮乏力性出血，誘發(fā)羊水栓塞?；颊弋a(chǎn)后出血與醫(yī)方不規(guī)范使用催產(chǎn)素有一定因果關(guān)系。4、醫(yī)方對(duì)產(chǎn)后出血的原因未作全面分析，未能及時(shí)診斷DIC，搶救措施缺乏針對(duì)性，救治不到位，導(dǎo)致?lián)尵刃Ч?，最終患者因失血性休克、DIC、多臟器功能衰竭、高鉀血癥搶救無(wú)效死亡。5、醫(yī)方在患者子宮出血無(wú)法控制的情況下，為爭(zhēng)取挽救患者的生命采取全子宮切除術(shù)，符合產(chǎn)后出血的搶救常規(guī)，沒(méi)有違反醫(yī)療常規(guī)。6、患者產(chǎn)后出血、休克及DIC，病情較嚴(yán)重，且發(fā)病急，病情發(fā)展較快，搶救也有一定難度。專家意見(jiàn)：醫(yī)方的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與患者死亡有因果關(guān)系，其原因力為主要因素。八、關(guān)于合理診療 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中

28、未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。1、醫(yī)療常規(guī)：有義務(wù)具備當(dāng)時(shí)（時(shí)間、地域、等級(jí)醫(yī)院、人員資質(zhì)、技術(shù)、設(shè)備因素）相同資歷醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有的注意程度和技能等。2、有診療活動(dòng)中作出合理的判斷（轉(zhuǎn)診、適應(yīng)癥、禁忌癥）。3、衛(wèi)生部臨床路徑。4、各級(jí)各類醫(yī)院及醫(yī)師手術(shù)范圍。5、省級(jí)專項(xiàng)技術(shù)準(zhǔn)入。適應(yīng)癥與禁忌癥1、技術(shù)操作規(guī)程的遵守是法定義務(wù)。2、對(duì)禁忌癥的操作和手術(shù)，一般應(yīng)禁止施行。3、對(duì)可做可不做的操作和手術(shù)，更加謹(jǐn)慎，避免造成更大的傷害。4、對(duì)有適應(yīng)癥的，應(yīng)根據(jù)患者自身?xiàng)l件和各種臨床資料綜合分析能否手術(shù)，有無(wú)手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后觀察處理環(huán)節(jié)是

29、否符合相關(guān)醫(yī)院工作制度和診治規(guī)范。內(nèi)出血延誤診治7小時(shí)致失血性休克死亡。 某女，22歲，日因腹痛伴嘔吐2小時(shí)急診某醫(yī)院，擬“食物中毒”，在內(nèi)科門診輸液等治療， 2小時(shí)后大小便失禁， 4小時(shí)后x109/L，Hb 77g/L，否認(rèn)性生活史，腹穿陰性， 5小時(shí)，Bp 80/60mmHg，煩躁不安， 7小時(shí)后搶救無(wú)效死亡。 尸檢：左側(cè)輸卵管峽部妊娠破裂，出血致失血性休克死亡。（主要責(zé)任）分析：1、病史采集、體格檢查及鑒別診斷問(wèn)題，對(duì)內(nèi)出血認(rèn)識(shí)不足；2、婦產(chǎn)科未進(jìn)行婦科檢查及進(jìn)行B超、妊娠試驗(yàn)等輔助檢查；（實(shí)際沒(méi)有請(qǐng)婦產(chǎn)科未會(huì)診）3、未尋找嚴(yán)重失血原因；4、典型誤診誤治，延誤了搶救時(shí)機(jī)；最終因內(nèi)出血導(dǎo)致

30、失血性休克死亡。提示：對(duì)于中老年有高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)性疾病患者。1、手術(shù)后深靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞。2、低血糖昏迷。3、手術(shù)后腦栓塞是否6小時(shí)內(nèi)溶栓。4、手術(shù)后心梗如何及時(shí)規(guī)范處治。案件：產(chǎn)婦既往有多囊卵巢綜合癥，經(jīng)治療后懷孕，末次月經(jīng)2012年11月3日，在中醫(yī)院按照常規(guī)建卡行孕婦產(chǎn)前檢查。孕6月時(shí)發(fā)現(xiàn)有血糖糖耐量異常，遵醫(yī)囑行飲食控制，血糖得到控制。2013年7月24日中醫(yī)院以“G1P037+5周，妊娠期糖尿病，巨大兒”收住入院。入院查體：宮高37，腹圍117，右枕位，先露頭，未入盆，骨盆外測(cè)量23-27-20-9。住院后醫(yī)院于7月的24日、25日、26日、27日、28日、31日、8

31、月3日、8月4日多次行胎心監(jiān)測(cè)，每次評(píng)分7-8分。醫(yī)生給予吸氧處理。在此期間行兩次B超檢查（7月24日、7月31日），7月24日提示雙頂徑9.2 cm,7月31日B超提示雙頂徑9.4cm,同時(shí)提示有羊水偏多。74醫(yī)院的問(wèn)題在哪里？如果醫(yī)院為此承擔(dān)責(zé)任，承擔(dān)什么樣的責(zé)任是公平的？8月4日凌晨產(chǎn)婦出現(xiàn)腹痛，3點(diǎn)鐘左右進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)，10點(diǎn)鐘左右醫(yī)生檢查宮口已經(jīng)開(kāi)全，并給孕婦進(jìn)行了人工破膜術(shù)。此后，產(chǎn)婦多次因?yàn)楦雇措y忍要求剖腹產(chǎn)，家屬因?yàn)樘哼t遲沒(méi)有娩出，擔(dān)心出問(wèn)題，也要求醫(yī)院行剖腹產(chǎn)，但是均遭到醫(yī)生的拒絕。胎兒直到下午14點(diǎn)胎頭才娩出，卻出現(xiàn)了肩難產(chǎn)，值班醫(yī)生要請(qǐng)骨科醫(yī)生來(lái)剪斷新生兒的鎖骨。但是近2

32、0分鐘后胎兒娩出了，頭部及上半身紫紺，APPGER評(píng)分2分，5分鐘評(píng)分1分，新生兒的搶救兩個(gè)小時(shí)后醫(yī)院宣布搶救無(wú)效死亡。75醫(yī)方觀點(diǎn)76患方的觀點(diǎn)產(chǎn)婦在醫(yī)院建卡，妊娠中晚期均在該院進(jìn)行產(chǎn)前檢查。醫(yī)院明知產(chǎn)婦有妊娠期糖尿??；產(chǎn)前檢查及入院檢查指標(biāo)數(shù)據(jù)均提示胎兒屬于特別巨大兒；住院期間多次的NST檢查均提示有胎兒宮內(nèi)缺氧，貯備不足的征象；同時(shí)該胎兒屬于珍貴兒。上述均是剖腹產(chǎn)的指征，但是醫(yī)院對(duì)此置若罔聞，在產(chǎn)婦10天的住院期間沒(méi)有進(jìn)行評(píng)估告知特別巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)并慎重選擇分娩方式，并認(rèn)為產(chǎn)婦沒(méi)有剖腹產(chǎn)的指征，導(dǎo)致分娩時(shí)胎兒出現(xiàn)肩難產(chǎn)，導(dǎo)致新生兒重度窒息死亡。對(duì)此醫(yī)院存在重大過(guò)失，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)醫(yī)療事故的全部責(zé)

33、任。77產(chǎn)婦的高危因素：1、產(chǎn)婦有多囊卵巢綜合癥，結(jié)婚3年經(jīng)多方治療才懷孕，懷孕屬于珍貴兒這一點(diǎn)是明確的。2、胎兒屬于特別巨大兒。診斷妊娠期糖尿病，提示羊水偏多也應(yīng)當(dāng)考慮巨大兒；查體中：宮高37 cm，腹圍117 cm，根據(jù)胎兒體重=宮高37 腹圍117 +200=4529g, 3、NST監(jiān)測(cè)提示胎兒宮內(nèi)缺氧，胎兒儲(chǔ)備不足。78醫(yī)院存在如下過(guò)錯(cuò)：1、醫(yī)院對(duì)于該產(chǎn)婦上述的高危因素沒(méi)有注意，錯(cuò)誤的讓產(chǎn)婦選擇自然分娩。2、醫(yī)院沒(méi)有盡到風(fēng)險(xiǎn)的告知義務(wù)，同時(shí)侵犯了產(chǎn)婦關(guān)于分娩方式的選擇權(quán)。3、該肩難產(chǎn)屬于可以判斷、可以規(guī)避、可以處理的。79產(chǎn)時(shí)要重點(diǎn)注意的方面：1、關(guān)于產(chǎn)程圖。宮口、先露、血壓、胎心、宮

34、縮等情況的觀察和描述。2、產(chǎn)時(shí)記錄。三個(gè)產(chǎn)程中的詳細(xì)記錄。分娩過(guò)程、方式記錄。3、胎心監(jiān)護(hù)。胎心監(jiān)護(hù)儀的使用，要有記錄。4、催產(chǎn)素的使用。指針、用量、滴速、使用中觀察宮縮、胎心，要有觀察記錄。5、剖宮產(chǎn)指針。6、產(chǎn)后宮縮情況。7、產(chǎn)后出血情況。8、APGAR評(píng)分。心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色。九、患者或其近親屬不配合診療1、缺乏醫(yī)療衛(wèi)生常識(shí)，經(jīng)詳細(xì)解釋仍無(wú)效。2、不如實(shí)提供病史（與不詳細(xì)詢問(wèn)病史區(qū)別對(duì)待，如：子宮穿孔案）。3、不配合檢查（必須注明）。4、不遵守醫(yī)囑。5、不服從醫(yī)院管理（請(qǐng)假外出）。6、不配合尸檢。 2007年11月北京一家醫(yī)院曾發(fā)生“丈夫拒絕簽字，產(chǎn)婦母子雙亡”事件，引

35、起了各界的關(guān)注和討論。在患者生命垂危的緊急情況下，是否必須經(jīng)過(guò)其親屬的簽字同意，醫(yī)院才能實(shí)施搶救？醫(yī)療機(jī)構(gòu)在緊急情況下有特殊行醫(yī)權(quán)。在緊急情況下及時(shí)搶救生命也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可推辭的法定義務(wù)。 2010年12月3日暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)婦胎盤早剝“丈夫同意手術(shù)，產(chǎn)婦本人要自己生”，醫(yī)院本著“生命權(quán)第一”在相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字同意的情況下，行使醫(yī)生處置權(quán)，強(qiáng)行為其剖宮產(chǎn)，挽救了產(chǎn)婦生命。免責(zé)事由 患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任： （一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療； （ 二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)； （三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水

36、平難以診療。 前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。 1、判斷醫(yī)院是否應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的最基本標(biāo)準(zhǔn)就是是否符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平。合理診療義務(wù) ，衡量標(biāo)準(zhǔn)：診療規(guī)范、臨床路徑。2、基層醫(yī)生，當(dāng)盡到合理的診療義務(wù)后仍不能達(dá)到理想的治療效果，最好的辦法是盡快讓患者轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院或會(huì)診。3、注意義務(wù)：預(yù)見(jiàn)義務(wù)和避免義務(wù)。4、醫(yī)療原則：不能涵蓋“量與度”。5、不可抗力因素。例：急性喉頭水腫：關(guān)鍵氣管插管是否及時(shí)正確是否首選氣插？連續(xù)幾次？爭(zhēng)分奪秒改善通氣為原則？與死亡有無(wú)關(guān)系？ 十、違反應(yīng)盡的說(shuō)明義務(wù) 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊

37、治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。解析1.什么情況下需要取得患者同意。2. 說(shuō)明的內(nèi)容什么。當(dāng)一種疾病有多種治療方案（含替代醫(yī)療方案），又互有優(yōu)劣的時(shí)候，醫(yī)生應(yīng)該告訴患者有什么選擇，讓患者從自身利益最大化的角度來(lái)做選擇；3. 說(shuō)明的對(duì)象首先是患者，如有的情況不宜向患者說(shuō)明的，則應(yīng)向患者的近親屬說(shuō)明，這是保護(hù)患者對(duì)自己身體的處置權(quán)和自身利益最大化作出的判斷。 該條規(guī)定了法律責(zé)任，醫(yī)生沒(méi)有盡到義務(wù)，沒(méi)有損害，不承擔(dān)責(zé)任；但是

38、沒(méi)有盡到義務(wù)，有損害，就需承擔(dān)責(zé)任。變更醫(yī)療行為時(shí)知情同意書的簽署在手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)臨時(shí)變更手術(shù)內(nèi)容或方式的情況。如剖腹探查術(shù)，預(yù)定的手術(shù)名稱與醫(yī)生在開(kāi)腹后的情況不相符，需要追加或臨時(shí)變更手術(shù)內(nèi)容和方式。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)征得患者本人的同意，在患者無(wú)法行使該項(xiàng)權(quán)利時(shí)，應(yīng)及時(shí)征得患者家屬的同意。可采用預(yù)先授權(quán)方式，但是如果沒(méi)有明確與詳細(xì)告知，仍然不能代替重新簽字。 91應(yīng)特別注意醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知92告知細(xì)節(jié)要求1、告知雙方“人選”須準(zhǔn)確。經(jīng)治醫(yī)師或主要實(shí)施者必須親自使用通俗語(yǔ)言向患者及其親屬告知，及時(shí)解答其咨詢（一式二份）。不能委派下級(jí)醫(yī)生或進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生單獨(dú)進(jìn)行告知。2、選

39、定告知時(shí)間要適宜。擇期手術(shù)術(shù)前一天簽字，復(fù)雜、重大的手術(shù)或?qū)?shí)施手術(shù)猶豫的患者，要提前2-3天進(jìn)行了術(shù)前告知。上級(jí)醫(yī)院會(huì)診手術(shù)重視，會(huì)診醫(yī)生一字不留。3、不能認(rèn)為簽了字，就免除了一切法律責(zé)任。關(guān)鍵看行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系。4、“根據(jù)具體情況決定具體術(shù)式”，不具有法律作用，只有患者表明放棄術(shù)中的一切知情同意權(quán)并免除手續(xù)，才能免除重新告知。如果要切除器官（非婚宮外孕事件）5、以醫(yī)囑形式的告知，需患者配合診治，應(yīng)履行告知義務(wù)。否則要擔(dān)違反常規(guī)的不作為過(guò)失。例：負(fù)作用大的藥物，應(yīng)告知出現(xiàn)什么樣的不適后要及時(shí)停藥；對(duì)骨折未愈合的出院患者，要告知固定體位，復(fù)查及負(fù)重時(shí)間等。（如妊娠高血壓使用酚妥拉明 ）告

40、知方式：科內(nèi)集體談話、醫(yī)務(wù)處備案、全程錄像等。6、尸體解剖：醫(yī)院要有證據(jù)表示已告知。7、格式化手術(shù)簽字要減少，因病而異。術(shù)中擅自擴(kuò)大手術(shù)范圍；未予告知，侵犯了患者的知情同意權(quán)某女，21歲。因妊娠38周入住某中心衛(wèi)生院行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中加行闌尾切除術(shù)。術(shù)后第2日起，患者持續(xù)發(fā)熱，術(shù)后第11天，轉(zhuǎn)某市級(jí)醫(yī)院，確診為結(jié)腸子宮瘺。術(shù)后14天在全麻下行闌尾殘端修補(bǔ)術(shù)、腸粘連松解術(shù)、部分腸切除術(shù)、子宮瘺修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后半年中反復(fù)上腹疼痛，診斷為粘連性腸梗阻。（八級(jí)傷殘，直接）-整份病歷，沒(méi)有急性闌尾炎的表現(xiàn)及診斷，沒(méi)有闌尾病變的記載；-手術(shù)記錄中提及“術(shù)中家屬提出要行闌尾切除術(shù)”（沒(méi)有家屬的簽字），給患者切除闌

41、尾，沒(méi)有適應(yīng)癥；-手術(shù)審批單形同虛設(shè)；-手術(shù)有助產(chǎn)士作為術(shù)者，違反“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”；-術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理也不規(guī)范，腹腔膿腫處理不及時(shí)，造成結(jié)腸子宮瘺的發(fā)生；案件：2010年10月29日孕婦因“停經(jīng)31+4周，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形1天”入住市人民醫(yī)院。孕婦自訴：孕期檢查懷疑胎兒有問(wèn)題，約孕6月時(shí)在南京市鼓樓醫(yī)院行臍帶血檢查提示胎兒有畸形。孕婦未建產(chǎn)卡。查B超：?jiǎn)位钐ァ㈩^位、羊水偏多、胎兒肝臟回聲增粗，來(lái)院要求終止妊娠。入院診斷：晚孕G5P2孕31+4周左枕位。入院后完善相關(guān)檢查，擇期引產(chǎn)。10月30日與孕婦家屬進(jìn)行了溝通，擬行依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射終止妊娠，告知可能出現(xiàn)羊水栓塞、胎盤粘連、子宮收縮乏力致

42、出血多，并發(fā)DIC，必要時(shí)切除子宮可能等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。依沙吖啶使用劑量為100mg。 11月1日1:30有宮縮，2:50胎膜自破，3:00胎兒娩出，男活嬰。當(dāng)班護(hù)士將活胎兒常規(guī)處理后交嬰兒家屬自行處理。 嬰兒家屬當(dāng)日將嬰兒送泰州市人民醫(yī)院，因“呻吟、青紫、口吐泡沫6小時(shí)” 收住新生兒科，入院診斷：新生兒肺炎、早產(chǎn)兒、低出生體重兒、21三體綜合征。入院后予吸痰、保暖、藥物等搶救治療。12月6日患兒出院。2011年2月1日至2011年2月16日患兒因重癥肺炎、心力衰竭、多臟器功能障礙、21三體綜合征、先天性心臟?。菏议g隔缺損、房間隔缺損、肺動(dòng)脈高壓（中度）再次入住泰州市人民醫(yī)院治療。分析說(shuō)明1、201

43、0年10月29日孕婦因“停經(jīng)31+4周，發(fā)現(xiàn)胎兒畸形1天”入住市人民醫(yī)院，根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，晚孕G5P2孕31+4周左枕位，根據(jù)現(xiàn)有的資料分析，孕婦無(wú)生育計(jì)劃、胎兒畸形，引產(chǎn)指征成立。2、2010年10月30日與孕婦家屬進(jìn)行了溝通，擬行依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射終止妊娠。依沙吖啶100mg使用劑量在正常范圍。3、該孕婦屬晚期妊娠引產(chǎn)存在活產(chǎn)可能。引產(chǎn)活胎的原因：孕婦未進(jìn)行正規(guī)圍產(chǎn)期保健及早發(fā)現(xiàn)胎兒畸形；發(fā)現(xiàn)胎兒畸形后，孕婦未及時(shí)引產(chǎn)；醫(yī)方在引產(chǎn)過(guò)程中未予以干涉。4、在孕婦引產(chǎn)過(guò)程中，市人民醫(yī)院存在引產(chǎn)溝通不充分，觀察處理不到位，與引產(chǎn)活胎之間有一定的關(guān)系。5、引產(chǎn)后活胎兒交家屬自行處理

44、無(wú)過(guò)錯(cuò)。6、目前患兒傷殘為患兒自身先天性多發(fā)性疾?。?1三體綜合征、先天性心臟?。?、早產(chǎn)等因素所致，故不屬于醫(yī)療損害傷殘等級(jí)評(píng)定范圍。專家意見(jiàn)市人民醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與引產(chǎn)活胎之間有一定的關(guān)系。原因力大小為同等因素。十一、關(guān)于并發(fā)癥醫(yī)療意外和難以避免的并發(fā)癥 在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者特殊體質(zhì)或者病情異常而發(fā)生的難以預(yù)料和防范的不良后果，且醫(yī)務(wù)人員主觀上無(wú)過(guò)錯(cuò)，為醫(yī)療意外。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)能夠預(yù)見(jiàn)，有些經(jīng)醫(yī)務(wù)人員努力，但難以避免和防范的不良后果，為醫(yī)療并發(fā)癥。免責(zé)條件： 1是否充分履行預(yù)見(jiàn)危險(xiǎn)發(fā)生和防止危險(xiǎn)結(jié)果發(fā)生的義務(wù)。 2是否已切實(shí)滿足了患方的知情同意權(quán)。 3、是否采取了相應(yīng)的診療措施避免產(chǎn)發(fā)癥或意

45、外的發(fā)生。 4并發(fā)癥或意外發(fā)生后是否采取積極的治療措施以防止損害后果的擴(kuò)大。 若醫(yī)方未履行上述注意義務(wù)，不能免責(zé)，而應(yīng)根據(jù)其過(guò)失的大小承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 某女，45歲入院診斷：子宮肌瘤，尿路感染。2010年9月19日行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)+右側(cè)附件切除術(shù)。病理示：子宮平滑肌瘤，子宮腺肌瘤，宮頸慢性炎癥，右側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤。 2011年8月3日省某醫(yī)院行腸粘連松解+左附件區(qū)囊腫切除術(shù)。分析說(shuō)明1、患者因“白帶增多1年，尿頻尿急尿痛半天”就診醫(yī)方，經(jīng)腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮底部大小的回聲光團(tuán)，入院診斷“子宮肌瘤、尿路感染”。入院后，經(jīng)與患者及其家屬告知，并經(jīng)簽字同意擬行全子宮切除術(shù)治療。術(shù)中見(jiàn)子宮孕5

46、0天大小，宮底部一54cm大小凸起，右側(cè)卵巢見(jiàn)一32cm囊腫，再經(jīng)與家屬交代病情，予全子宮切除+右側(cè)附件切除，術(shù)后病理示：子宮平滑肌瘤，子宮腺肌瘤，右側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤。前述的診療行為符合該類疾病的常規(guī)規(guī)范，醫(yī)方未違反診療常規(guī)規(guī)范。（單憑子宮肌瘤，45歲合并感染，沒(méi)有手術(shù)指征，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右卵巢囊腫變?yōu)橛惺中g(shù)指征）2、醫(yī)方在手術(shù)前僅憑B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤作為手術(shù)指征失于過(guò)寬，未嚴(yán)格向患方說(shuō)明治療方案并供選擇存在不當(dāng)，并且術(shù)前存在尿路感染，病情未予控制也不宜手術(shù)。但是術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢囊腫，術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為右側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤，應(yīng)屬有手術(shù)指征，因此，醫(yī)方為患者實(shí)施手術(shù)治療確有必要性。3、患者出院后出現(xiàn)反復(fù)

47、腹痛，排便困難等，經(jīng)一系列檢查及省某醫(yī)院手術(shù)探查，診斷為腸粘連、包裹積液，經(jīng)粘連分離松解手術(shù)治療后，癥狀緩解。4、腸粘連為腹腔、盆腔手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生主要與手術(shù)創(chuàng)傷及其個(gè)人對(duì)腹膜或腸管漿膜的損害反應(yīng)的敏感性有關(guān)，嚴(yán)重程度常因人而已。臨床上腸粘連的發(fā)生因素復(fù)雜。該患者雖有手術(shù)的必要，但在術(shù)前醫(yī)方未能進(jìn)行有效抗感染等術(shù)前充分準(zhǔn)備也與其發(fā)生存在一定的因果關(guān)系。（術(shù)前未抗感染與此有關(guān)） 結(jié)論：醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)與患者腸粘連的發(fā)生存在一定的因果關(guān)系，原因力大小為次要因素。 患者，女，1948年3月生，2011年2月17日因“反復(fù)右上腹痛3年”收住某市某區(qū)人民醫(yī)院。入院查體：T 36.8，BP 170/80

48、mmHg，神志清晰，腹平坦，右上腹部壓痛明顯，未及明顯反跳痛；B超示：膽囊炎并膽囊內(nèi)結(jié)石；肝臟囊性占位性病變，考慮囊腫。入院診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎。2月19日11：00在全麻下行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。11：40手術(shù)結(jié)束，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)畢全麻醒，術(shù)畢情況：BP 139/94mmHg，HR 78次/分，R 19次/分，SPO2 97%，意識(shí)清醒，11：50拔除氣管導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)。12：10出手術(shù)室，予送回病房?；颊叻祷夭》亢笸蝗怀霈F(xiàn)呼吸心跳驟停，神志不清，呼之不應(yīng)，即行心肺復(fù)蘇并請(qǐng)麻醉科行氣管插管，后患者心臟復(fù)跳，仍無(wú)自主呼吸，予轉(zhuǎn)入ICU行呼吸機(jī)輔助通氣及腦保護(hù)、改善循環(huán)、抗感染、促醒等

49、治療。2月21日患者神志較前好轉(zhuǎn)，語(yǔ)言刺激時(shí)能睜眼，四肢無(wú)明顯指令性動(dòng)作，自主呼吸恢復(fù)，有輕度煩躁表現(xiàn)，予拔除氣管插管，繼予促醒、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、抗炎等對(duì)癥支持處理。2月22日起行高壓氧治療，患者病情好轉(zhuǎn)，神志清楚，雙上肢肌張力略高。3月1日轉(zhuǎn)回普外科，繼予抗炎、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等治療。5月27日出院，出院情況：患者自訴仍然有活動(dòng)不靈活，以精細(xì)動(dòng)作為主，癥狀較以往略有好轉(zhuǎn)，肢體無(wú)明顯乏力，查體：雙上肢肌張力略高，肌力基本正常。2011年6月17日某軍區(qū)醫(yī)院門診診斷：缺血缺氧性腦病后遺癥；繼發(fā)性癲癇；焦慮性抑郁癥。2011年8月12日某腦科醫(yī)院腦電監(jiān)測(cè)報(bào)告示：廣泛輕度異常腦電圖。2012年7月12日

50、某軍區(qū)醫(yī)院門診診斷：繼發(fā)性癲癇。省分析說(shuō)明患者因“反復(fù)右上腹痛3年”收住醫(yī)方，醫(yī)方診斷“慢性結(jié)石性膽囊炎”明確，于2011年2月19日11：00在全麻下行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證明確，手術(shù)順利。術(shù)后患者返回病房后突發(fā)呼吸心跳驟停，神志不清，呼之不應(yīng)，經(jīng)搶救，病情好轉(zhuǎn)，但遺留后遺癥。根據(jù)患者病史（接受全麻腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后回病房過(guò)程中出現(xiàn)呼吸心跳停止）、癥狀（遺留記憶力、計(jì)算力、反應(yīng)能力下降）結(jié)合2011年4月1日某省級(jí)人民醫(yī)院核磁共振片（排除顱內(nèi)出血、占位、大面積腦梗死等疾病）以及2011年8月12日某腦科醫(yī)院腦電監(jiān)測(cè)報(bào)告（廣泛輕度異常腦電圖），綜合分析患者符合缺氧性腦病，程度較輕。根據(jù)臨

51、床技術(shù)操作規(guī)范（麻醉學(xué)分冊(cè)）“麻醉期間的觀察和處理：病人情況穩(wěn)定后送回病房，凡病人主要生命體征不穩(wěn)定者，應(yīng)送入麻醉后恢復(fù)室或手術(shù)室內(nèi)留觀處理，待達(dá)到恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)后送回病房，應(yīng)由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士一起將病人送回病房，在病房向主管手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士交接病情，做好交接班工作，并在術(shù)后記錄單上簽字?！贬t(yī)方在患者麻醉恢復(fù)過(guò)程中使用呼吸興奮劑、肌松拮抗劑后未對(duì)患者進(jìn)行足夠時(shí)間的觀察，雖然患者一過(guò)性表現(xiàn)生命體征狀態(tài)良好，但實(shí)際未達(dá)到真正平穩(wěn)狀態(tài)，過(guò)早將患者送回病房，且送患者返回病房無(wú)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，存在過(guò)錯(cuò)，與患者呼吸心跳驟停的發(fā)生與搶救以及目前存在的相關(guān)后遺癥存在一定的因果關(guān)系。因患者在麻醉后情況復(fù)雜，不

52、能排除其他原因引起患者心跳呼吸驟停，故醫(yī)方存在的過(guò)錯(cuò)是患者目前損害后果的主要因素。專家意見(jiàn)：患者傷殘等級(jí)為九級(jí)，醫(yī)方診療行為中存在的過(guò)錯(cuò)與患者目前的損害后果有一定的因果關(guān)系，其原因力為主要因素。點(diǎn)評(píng)：1、該案的核心是麻醉恢復(fù)過(guò)程中的醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，如有過(guò)錯(cuò)，是否與損害后果有因果關(guān)系；2、鑒定重點(diǎn)是對(duì)既有事實(shí)的認(rèn)定，不能對(duì)云里霧里的事事非非推測(cè)，對(duì)已有的過(guò)錯(cuò)與后果的因果關(guān)系不能回避；3、省級(jí)分析針對(duì)麻醉后使用呼吸興奮劑、肌松拮抗劑可能出現(xiàn)的情形分析符合醫(yī)學(xué)原理，對(duì)返回病房的途中缺少醫(yī)護(hù)人員監(jiān)護(hù)的這一嚴(yán)重問(wèn)題（是與病人發(fā)生嚴(yán)重病情變化密切相關(guān)的問(wèn)題）沒(méi)有回避，相反對(duì)照規(guī)范，明確是有責(zé)任的，應(yīng)

53、該更合理。4、當(dāng)然，該病人是否有其他可能，確實(shí)不能完全排除，但絕對(duì)不是主要的因素，因此省定為主要因素是合理的；5、關(guān)于傷殘等級(jí)，關(guān)鍵還是對(duì)病人損害后果的判定要準(zhǔn)確。案件：2012年5月22日孕婦朱冬梅因停經(jīng)13+1周在姜堰市張甸中心衛(wèi)生院門診予以藥物流產(chǎn)失敗。2012年6月30日朱冬梅因“停經(jīng)17+4周”入住姜堰市張甸中心衛(wèi)生院要求終止妊娠。入院后給予利凡諾爾羊膜腔注射術(shù)，72小時(shí)后無(wú)宮縮，7月4日再次行羊膜腔注射術(shù)引產(chǎn)。7月5日出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，予以米索200ug口服加強(qiáng)宮縮，因發(fā)熱且陰道流血較多，15時(shí)予物理降溫后擬行鉗刮術(shù)。16時(shí)鉗刮出肢體、頭顱及胎盤組織，術(shù)中子宮收縮差，出血較多，予促宮

54、縮、補(bǔ)液、備血等處治?；颊咦訉m收縮不良，出血多，建議轉(zhuǎn)診于姜堰市人民醫(yī)院。18時(shí)患者因“引產(chǎn)后陰道流血量多3個(gè)小時(shí)余”收住姜堰市人民醫(yī)院，診斷：引產(chǎn)后出血、失血性休克、疤痕子宮，給予輸血、補(bǔ)液、輸血漿等治療，但患者療效不佳，血壓低，并出現(xiàn)抽搐，轉(zhuǎn)入ICU，入科立即行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，加大補(bǔ)液擴(kuò)容，配血、升壓，查凝血功能明顯延長(zhǎng)，3P試驗(yàn)陽(yáng)性，急診床邊B超示：盆腔積液，行腹腔穿刺抽出不凝血液，約21時(shí)許在全麻下行手術(shù)探查，術(shù)中見(jiàn)子宮前壁原疤痕切口處有一直徑為2cm的破口，上有胎盤樣組織附著，腹腔積血及血塊4500ml，清除子宮破裂口處附著物，修剪切口邊緣，見(jiàn)宮腔仍有廣泛滲血，向家屬交待病情，征求家屬意見(jiàn)，家屬要求行全子宮切除，遂決定行全子宮切除術(shù)。術(shù)中診斷：引產(chǎn)后子宮切口疤痕破裂出血、失血性休克、DIC。術(shù)后病理診斷：符合胎盤植入。7月15日患者康復(fù)出院。分析說(shuō)明1、2012年6月30日孕婦朱冬梅因“停經(jīng)17+4周”入住姜堰市張甸中心衛(wèi)生院要求終止妊娠。曾于5月22日因停經(jīng)13+1周在門診予以藥物流產(chǎn)失敗。本次入院后給予利凡諾爾羊膜腔注射術(shù)，72小時(shí)后無(wú)宮縮，7月4日再次行羊膜腔注射術(shù)引產(chǎn)。7月5日出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，予以米索200ug口服加強(qiáng)宮縮，因發(fā)熱且陰道流血較多，行鉗刮術(shù)，術(shù)中子宮收縮差，出血較多，予備