2多系統(tǒng)萎縮[2]【】

1、多系統(tǒng)萎縮多系統(tǒng)萎縮MSA是于1969年首次命名的一組原因不明的散發(fā)性成年起病的進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)多系統(tǒng)變性疾病，主要累及錐體外系、小腦、自主神經(jīng)、腦干和脊髓。本綜合征累及多系統(tǒng)，包括紋狀體黑質(zhì)系及橄欖腦橋小腦系，脊髓自主神經(jīng)中樞乃至脊髓前角、側(cè)索及周圍神經(jīng)。臨床上表現(xiàn)為帕金森綜合征，小腦、自主神經(jīng)、錐體束等功能障礙的不同組合。主要表現(xiàn)為錐體外系統(tǒng)功能障礙的紋狀體黑質(zhì)變性SND,主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能障礙的Shy-Drager綜合征SDS和主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)的散發(fā)性橄欖腦橋小腦萎縮OPCA。一、病因及發(fā)病機(jī)制MSA的病因不明。目前涉及的有脂質(zhì)過(guò)氧化損傷、酶代謝異常、慢病毒感染、神經(jīng)元淍亡、少突膠質(zhì)

2、細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體等。二、病理神經(jīng)細(xì)胞變性脫失，膠質(zhì)細(xì)胞增生和有髓纖維脫髓鞘。三、臨床表現(xiàn) MSA發(fā)病年齡多在中年或老年前期3274歲，其中90在4064歲，明顯早于特發(fā)性帕金森病，病程39年。臨床有三大主征，即小腦病癥、錐體外系病癥、自主神經(jīng)病癥。其中89出現(xiàn)帕金森綜合征；78出現(xiàn)自主神經(jīng)功能衰竭；50出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)。最常見的組合為帕金森綜合征并自主神經(jīng)功能衰竭或小腦性共濟(jì)失調(diào)并自主神經(jīng)功能衰竭。此外，相當(dāng)局部可有錐體束征、腦干損害眼外肌癱瘓、認(rèn)知功能障礙等。特點(diǎn)為：1隱性起病，緩慢進(jìn)展，逐漸加重；2由單一系統(tǒng)向多系統(tǒng)開展，各組病癥可先后出現(xiàn)，由互相重疊和組合。SND和OPCA較易演變?yōu)镸

3、SA。3臨床表現(xiàn)與病理學(xué)所見相別離。病理所見病變累及范圍往往較臨床所見為廣，這種別離現(xiàn)象除復(fù)雜的代償機(jī)制外，還可能與臨床檢查粗疏或臨床表現(xiàn)滯后于病理?yè)p害有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢查直立實(shí)驗(yàn) 分別測(cè)量平臥位、坐位和直立位血壓，站立23分鐘內(nèi)血壓下降大于30/20mmHg，心律無(wú)變化者為陽(yáng)性。血液生化檢查 血漿去甲腎上腺素含量測(cè)定、24h尿兒茶酚胺含量測(cè)定均明顯降低肌電圖檢查 被檢查的肌肉可出現(xiàn)纖顫電位。腦電圖檢查 背景多為慢波節(jié)律。神經(jīng)心理檢查 輕度認(rèn)知功能障礙、抑郁和焦慮因子分增高。影像學(xué)檢查 頭顱CT和MRI檢查顯示腦橋、小腦萎縮。四、診斷和鑒別診斷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床特征：1自主神經(jīng)功能衰竭和或排尿功能

4、障礙；2帕金森綜合征；3小腦性共濟(jì)失調(diào)；4皮層脊髓功能障礙。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1可能MSA：第1個(gè)臨床特征加上其他2個(gè)特征；2很可能MSA：第1個(gè)臨床特征加上對(duì)多巴胺反響不佳的帕金森綜合征或小腦共濟(jì)失調(diào)；3確定診斷MSA：神經(jīng)病理檢查證實(shí)。與其他變性病的疊加及鑒別直立性低血壓 臨床特征：血壓在直立后7分鐘內(nèi)突然下降，大于15mmHg,伴有腦供血缺乏的病癥。直立性低血壓的發(fā)病率占總?cè)丝诘?%，老年患者的33%。主要分為：特發(fā)性合并有自主神經(jīng)系統(tǒng)病癥；繼發(fā)性繼發(fā)各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病；以及體位調(diào)節(jié)障礙血管抑制性暈厥，一般不合并膀胱和直腸功能障礙。帕金森病 有將近10%的患者病理學(xué)證實(shí)為MSA。另外與家族性O(shè)P

5、CA、進(jìn)行性核上性麻痹、皮質(zhì)基底節(jié)變性、伴有Lewy小體的癡呆等鑒別。五、治療及預(yù)后治療 無(wú)特效療法，主要為支持及對(duì)癥治療。預(yù)后 一般存活時(shí)間為56年，最長(zhǎng)生存10年。橄欖腦橋小腦萎縮橄欖腦橋小腦萎縮OPCA,是一種以小腦性共濟(jì)失調(diào)和腦干損害為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性變性疾病。許多OPCA患者具有家族遺傳的傾向，表現(xiàn)為常染色體顯性或隱性遺傳，現(xiàn)已歸類在遺傳性脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)中SCA-1型。只有散發(fā)型者才歸為MSA。病因和發(fā)病機(jī)制 尚不清楚。一生化異常二病毒感染學(xué)說(shuō)三基因缺陷四少突膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體五其他外傷、創(chuàng)傷等。病理 OPCA主要病理改變位于延髓橄欖核、腦橋基底核、小腦半球、小腦中

6、腳及局部下腳，特別是橄欖隆起變窄細(xì)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：中年或老年前期起病2363歲，平均發(fā)病年齡為49.221.64歲。男/女為1：1。隱襲起病，緩慢進(jìn)展。散發(fā)性的OPCA主要表現(xiàn)為輕度的小腦性共濟(jì)失調(diào)，逐漸出現(xiàn)飲水嗆咳和吞咽困難，病程中常合并明顯的帕金森綜合征和自主神經(jīng)功能衰竭病癥。1、小腦性共濟(jì)失調(diào) 是本病最突出的病癥，占73，表現(xiàn)為進(jìn)行性的小腦共濟(jì)失調(diào)，多早期出現(xiàn)。首先表現(xiàn)于雙下肢，逐步出現(xiàn)兩上肢精細(xì)動(dòng)作不能，動(dòng)作笨拙與不穩(wěn)。另外，可有小腦受損病癥，如頭暈、構(gòu)音在障礙、斷續(xù)語(yǔ)言、吞咽困難、飲水嗆咳、眼球震顫、意向震顫。2、眼球運(yùn)動(dòng)障礙 酷似核上性眼肌麻痹即上視困難，四肢肌張力高，反射亢進(jìn)

7、，病理征陽(yáng)性或陰性，可表現(xiàn)為輻輳障礙及眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙各約占60。慢眼球運(yùn)動(dòng)或稱掃視運(yùn)動(dòng)減慢可能是OPCA特征性臨床標(biāo)志。也可有視神經(jīng)萎縮。3、自主神經(jīng)功能障礙 如直立性低血壓、緩和性膀胱尿失禁或潴留、性功能障礙及出汗障礙等。4、錐體束征 臨床表現(xiàn)錐體束病癥較輕。5、錐體外系統(tǒng)病癥 3350患者晚期出現(xiàn)帕金森綜合征表現(xiàn)。局部出現(xiàn)在肢體不自主舞動(dòng)、手足徐動(dòng)，也有伴發(fā)閃電樣下肢疼痛及深感覺障礙等。晚期局部患者表現(xiàn)不同程度的癡呆，約占11.1。 二實(shí)驗(yàn)室檢查： 1、腦脊液正常。 2、頭顱CT表現(xiàn)小腦、腦干萎縮。OPCA患者CT檢查應(yīng)包括以下2個(gè)以上征象：1小腦溝擴(kuò)大1.0mm；2小腦腦橋池?cái)U(kuò)大1.5m

8、m；3第四腦室擴(kuò)大4mm；4小腦上池?cái)U(kuò)大；5橋前池?cái)U(kuò)大與延髓前池?cái)U(kuò)大3.5mm。3、頭顱MRI顯示腦干、小腦萎縮，清晰可見小腦蚓部萎縮。常伴有黑質(zhì)信號(hào)減低，而少有殼核信號(hào)減低，據(jù)此可將OPCA與SDS、SND相區(qū)別。4、腦干聽覺誘發(fā)電位 第、波潛伏期延長(zhǎng)。四、診斷及鑒別診斷缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室診斷方法，主要依靠臨床表現(xiàn)，CT/MRI見程度不同的小腦及腦干萎縮，并排除了其他疾病。一 診斷要點(diǎn) 1、發(fā)病于中年后期，散發(fā)性，多起病于50歲左右。 2、以慢性進(jìn)行性小腦性共濟(jì)失調(diào)為突出的臨床表現(xiàn)。 3、除小腦病癥外，有多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如腦干受累表現(xiàn)為核上性眼球運(yùn)動(dòng)障礙，慢眼動(dòng)；也可累及錐體外系、錐體系及自主

9、神經(jīng)系統(tǒng)。 4、可表現(xiàn)進(jìn)行性智力下降。 5、CT或MRI顯示腦干/小腦萎縮。二鑒別診斷 1、散發(fā)型OPCA與遺傳型OPCA不易鑒別，前者發(fā)病年齡更大些，病程進(jìn)展更快，多無(wú)脊髓病癥。 2、其他有SDS、SND、帕金森病及脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)等。五、治療及預(yù)后治療無(wú)特效方法。一般用支持及對(duì)癥治療。本病進(jìn)展緩慢，通常在起病后510年內(nèi)正?；顒?dòng)受到影響。少數(shù)急性進(jìn)展性患者可在數(shù)月之內(nèi)喪失獨(dú)立生活能力。預(yù)后不佳，一般病程815年。紋狀體黑質(zhì)變性(SND)一、病因及發(fā)病機(jī)制二、病理病理改變主要表現(xiàn)在黑質(zhì)致密部及豆?fàn)詈耍谫|(zhì)神經(jīng)元廣泛?jiǎn)适?，無(wú)Lewy小體。豆?fàn)詈俗冃宰蠲黠@，雙側(cè)殼核對(duì)稱性嚴(yán)重萎縮減小，呈灰色，而

10、尾狀核不太明顯。繼發(fā)蒼白球萎縮。鏡下見病變部位神經(jīng)元喪失，星狀神經(jīng)膠質(zhì)增生，有鐵染色陽(yáng)性的細(xì)胞外顆粒，少突膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體。三、臨床表現(xiàn)老年前期2568歲，平均52歲發(fā)病，散發(fā)性，隱襲發(fā)病，緩慢逐漸進(jìn)展，以帕金森綜合征為首發(fā)病癥，在此背景上同時(shí)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位。約2/3患者在病程中可觀察到震顫，但不顯著。75100患者錐體外系病癥表現(xiàn)為非對(duì)稱的。 一般發(fā)病較早，并且對(duì)左旋多巴療效無(wú)反響或反響極小。 在錐體外系受損的根底上可出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)病癥，表現(xiàn)為平衡不穩(wěn)，共濟(jì)失調(diào)等。 也可聯(lián)合出現(xiàn)OPCA病癥。另外有一半的患者有Shy-Drager綜合征表現(xiàn)。另外，局部病人可有尿便控制障礙、

11、錐體束征、皮質(zhì)下癡呆及神經(jīng)心理障礙。 病程呈進(jìn)行性，一般為38年，平均死亡年齡57歲。 影像學(xué)檢查，T2加權(quán)像顯示豆?fàn)詈说兔芏?，紅核與黑質(zhì)間正常存在的高信號(hào)降低。并顯示鐵沉積增加。四、診斷與鑒別診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1散發(fā)性成年隱襲起病的帕金森綜合征，對(duì)左旋多巴治療效果不佳；2明顯自主神經(jīng)功能不全綜合征；3小腦性共濟(jì)失調(diào)；4錐體束征。以上四項(xiàng)中，1必備，23兩項(xiàng)具備一項(xiàng)即可，4作為參考。 鑒別診斷：主要與OPCA鑒別，OPCA患者以小腦病癥為主，而SND以帕金森綜合征病癥為主，首發(fā)病癥多為帕金森步態(tài)或震顫，無(wú)水平眼運(yùn)動(dòng)障礙，另外，顱腦MRI表現(xiàn)側(cè)重不同。五、治療及預(yù)后 主要對(duì)癥治療。有人認(rèn)為左旋多巴

12、替代療法至少對(duì)35的患者有暫時(shí)性效果。Shy-Drager綜合征(SDS)Shy-Drager綜合征SDS又稱進(jìn)行性自主神經(jīng)功能衰竭、特發(fā)性直立性低血壓、神經(jīng)原性直立性低血壓。本病是包括自主神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛變性的一種少見的疾病，患者均為散發(fā)性，臨床表現(xiàn)除直立性低血壓外，尚有發(fā)汗障礙、陽(yáng)痿等其他自主神經(jīng)功能障礙及錐體系、錐體外系、小腦性共濟(jì)失調(diào)等軀體神經(jīng)系統(tǒng)的病癥為特點(diǎn)。 有人認(rèn)為OPCA如伴有自主神經(jīng)病癥，如直立性低血壓、頭昏或暈厥、陽(yáng)痿、大小便失禁等，即被認(rèn)為是Shy-Drager綜合征。一、病因及發(fā)病機(jī)制二、病理 主要的病理改變是自主神經(jīng)中樞即脊髓中間外側(cè)柱節(jié)前交感神經(jīng)元明顯

13、減少，有彌漫性變性，交感節(jié)和節(jié)后纖維也變性。三、臨床表現(xiàn)直立性低血壓其他自主神經(jīng)功能障礙小腦功能障礙也可合并由于錐體外系、基底節(jié)或脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性引起的軀體神經(jīng)異常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿去甲腎上腺素根底水平正?；蜉p度升高。腦脊液檢查無(wú)改變。腦電圖與誘發(fā)電位局部病例輕度改變，無(wú)特異性。 MRI或CT檢查，顯示腦干、小腦有不同程度的體積縮小，腦池、腦室有不同程度的擴(kuò)大及大腦皮質(zhì)腦溝增寬等。也可表現(xiàn)為正常。四、診斷及鑒別診斷 診斷的主要依據(jù)是：1散發(fā)性成年潛隱起病的進(jìn)行性自主神經(jīng)功能障礙，臨床表現(xiàn)為直立性低血壓，立位血壓較平臥下降46.67kPa(3050mmHg)/2.67kPa(20mmHg)，

14、而心律變化不大，陽(yáng)痿或閉經(jīng)，發(fā)汗障礙，排尿功能障礙及瞳孔改變等；2帕金森綜合征；3小腦征；4錐體束征；5排除其他疾病。以上5項(xiàng)中，1必備，2、3兩項(xiàng)具備一項(xiàng)即可，4、5作為參考。 臨床表現(xiàn)分為三型：1僅出現(xiàn)進(jìn)行性自主神經(jīng)功能障礙；2進(jìn)行性自主神經(jīng)功能障礙伴帕金森綜合征；3進(jìn)行性自主神經(jīng)功能障礙伴小腦體征。鑒別診斷：與特發(fā)性直立性低血壓IOH;與OPCA、SND鑒別點(diǎn)為，Shy-Drager綜合征早期出現(xiàn)直立性低血壓、陽(yáng)痿、尿便功能障礙等自主神經(jīng)病癥。需根據(jù)小腦、錐體外系、自主神經(jīng)病癥的側(cè)重予以判斷。治療及預(yù)后無(wú)特效治療，可對(duì)癥。本病為進(jìn)展性疾病，一般病程為310年。常見的死亡原因是心律失常、肺

15、栓塞和吸入性肺炎。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病MND是病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚的、累及脊髓前角細(xì)胞、腦干運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及大腦皮層錐體細(xì)胞的慢性進(jìn)行性疾病。大多數(shù)為散發(fā)病例，5%10%為遺傳性，其中1/5檢出為SOD1基因突變，該基因編碼銅鋅超氧化物歧化酶。散發(fā)病例1%2%存在SOD1基因突變。 肌萎縮側(cè)索硬化癥ALS進(jìn)行性球麻痹PBP進(jìn)行性脊髓性肌萎縮 PMA原發(fā)性側(cè)索硬化癥PLS家族性ALS青少年ALSMadras MND單肢MND或單肢肌萎縮、平山病等原發(fā)性MND分類【ALS綜合征分類新】散發(fā)ASL綜合征1Charcot ALS、PMA、PBP、PLS2ALS+癡呆和/或錐體外系損害3Ma

16、dras ALS4單肢肌萎縮平山病5ALS伴有NF基因突變和缺失6關(guān)島ALS家族性ALS綜合征121號(hào)染色體連鎖SOD1基因突變22號(hào)染色體連鎖突尼斯，隱性遺傳3常染色體顯性遺傳，與染色體21無(wú)關(guān)49號(hào)染色體連鎖的青少年ALS515號(hào)染色體連鎖突尼斯，隱性遺傳6家族性關(guān)島ALSSOD1基因突變蛋白質(zhì)與神經(jīng)變性病轉(zhuǎn)基因動(dòng)物的研究興奮性氨基酸毒性作用線粒體過(guò)氧化損害在發(fā)病機(jī)制中的作用病因及發(fā)病機(jī)制方面的研究進(jìn)展MND的流行病學(xué)【發(fā)病率】 好發(fā)年齡 中年人發(fā)病率 15/10萬(wàn)，80%為ALS，致殘 率極高病 程 一般為25年死亡原因 呼吸肌麻痹或其它并發(fā)癥所致的呼吸衰竭本病多見于中年男性，病程進(jìn)展緩

17、慢。根據(jù)病癥分布特點(diǎn)分為數(shù)種類型，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥，進(jìn)行性延髓麻痹，原發(fā)性側(cè)索硬化，肌萎縮性側(cè)索硬化癥等。各類型中以后者最為常見，其他類型可視為變異型。 臨床表現(xiàn)一、肌萎縮性側(cè)索硬化癥：病變主要侵犯脊髓前角細(xì)胞和錐體束，臨床上可出現(xiàn)上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害并存的特征。頸膨大前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞常先受損害，逐漸侵犯皮質(zhì)脊髓束。 臨床表現(xiàn) 起病隱襲，緩慢進(jìn)展，多數(shù)從一側(cè)肢體開始，再開展為雙側(cè)。 首發(fā)病癥為手指活動(dòng)不靈、無(wú)力，繼之發(fā)生手部小肌肉萎縮，逐漸向前臂、上臂、肩部漫延，肌萎縮區(qū)肌肉跳動(dòng)感。 臨床表現(xiàn) 下肢出現(xiàn)無(wú)力，僵直，行走困難，但無(wú)肌肉萎縮。 雙上肢肌肉萎縮，肌力減退，遠(yuǎn)端重于近端，可呈“鷹爪手“

18、，肌萎縮區(qū)可見肌束震顫，肌張力減低，腱反射活潑，霍夫曼征陽(yáng)性， 臨床表現(xiàn) 雙下肢肌張力增高，下肢腱反射亢進(jìn)，持續(xù)性髕、踝陣攣，病理反射陽(yáng)性，行走呈痙攣步態(tài)，感覺及括約肌正常。隨著病程延長(zhǎng)，病變涉及至延髓或及皮質(zhì)延髓束，出現(xiàn)真性或假性延髓麻痹表現(xiàn)。最后患者常被迫臥床，需鼻飼飲食，多死于肺部感染，病程多為3-7年。 臨床表現(xiàn) 二、進(jìn)行性脊肌萎縮癥男性多見，發(fā)病年齡在20-50歲之間，病變僅累及脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，常以頸膨大首先受累。 表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的病癥和體征，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)手肌無(wú)力，大小魚際肌，骨間肌蚓狀肌萎縮，嚴(yán)重者呈“鷹爪手，逐漸開展至前臂、上臂和肩胛帶肌。 臨床表現(xiàn) 肌無(wú)力，肌萎縮，

19、肌萎縮區(qū)肌束顫抖，肌張力減低，腱反射減弱或消失，病理反射陰性，感覺正常。本病進(jìn)展慢，存活時(shí)間可達(dá)10年以上。 臨床表現(xiàn) 三、進(jìn)行性延髓麻痹： 通常在肌萎縮側(cè)索硬化癥的晚期出現(xiàn)，少數(shù)在疾病早期出現(xiàn)，病變侵犯延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，出現(xiàn)真性球麻痹，假設(shè)病變涉及至雙側(cè)皮質(zhì)延髓束，那么出現(xiàn)假性球麻痹。 本病進(jìn)展迅速。常在1-2年內(nèi)，死于呼吸肌麻痹或肺部感染。臨床表現(xiàn) ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)一. 1994年西班牙El Escorial 會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)確診ALS UMN+LMN的病癥和體征球+兩個(gè)以上部位擬診ALS 至少兩個(gè)部位UMN+LMN受累可能ALS 一個(gè)部位UMN+LMN受累；兩個(gè)或兩個(gè)以上UMN 受累。疑診ALS 兩個(gè)或兩個(gè)以上LMN受累二. 1998年美國(guó)弗吉尼亞Airlie House標(biāo)準(zhǔn)臨床確診ALS臨床擬診ALS實(shí)驗(yàn)室輔助可能ALS可能ASL ALS的診斷依據(jù)一. 進(jìn)行性病程二. 典型的臨床病癥和體征三. 神經(jīng)電生理檢查EMG、MEP、 SFEMG四. 頭顱MRI：皮質(zhì)脊髓束、內(nèi)囊和大腦腳 長(zhǎng)T2信號(hào)【可能或/和早期ALS的診斷】典型病例90%95%可確定診斷早期病變，43%誤診的時(shí)機(jī)胸鎖乳突肌、胸段脊旁肌和舌肌EMGSFEMG 發(fā)病年齡：Ranganathan等報(bào)告年輕人發(fā)病預(yù)后相對(duì)較好；發(fā)