困難氣道的評(píng)估PPT通用通用課件

1、困難氣道的評(píng)估一、困難氣道的危害性麻醉相關(guān)死亡病例的研究發(fā)現(xiàn)：70%的麻醉死亡病例是因呼吸道問(wèn)題所致 主要原因：呼吸道梗阻 困難插管 插管誤入食管。 困難氣道的發(fā)生率在1%-5%之間。二、困難氣道的定義 1993年 ASA困難氣道的定義：困難氣道：指在經(jīng)過(guò)常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師管理下 患者面罩通氣和/或氣管插管發(fā)生困難。面罩通氣困難：指在面罩給予純氧和正壓通氣的 過(guò)程中出現(xiàn)通氣不足，致使麻醉前 SpO290 % 的患者無(wú)法維持SpO2 90%以上喉鏡暴露困難：在常規(guī)喉鏡暴露下無(wú)法看到聲門(mén)的 任一部分。困難氣管插管：常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間大于10分鐘或 嘗試3 次以上插管失敗。按困難氣道的發(fā)生類型來(lái)分可

2、以分為：通氣困難：一般指面罩加壓給氧時(shí)通氣困難，以至于病人氧和不足或缺氧窒息插管困難：一般指暴露聲門(mén)困難或氣道有病理改變以至于不能順利地插入氣管導(dǎo)管按術(shù)前估計(jì)分為：確定的或預(yù)料的困難氣道未能預(yù)料的困難氣道三、困難氣道的原因 困難氣道的發(fā)生有多方面的因素按病因分類氣道解剖生理變異 主要指先天性或出生后發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)的解剖異常 表現(xiàn)為短頸、下頜退縮、齙牙、口咽腔狹小、高腭弓、上頜骨前突、錯(cuò)位咬頜、下頜骨增生肥大、會(huì)厭過(guò)長(zhǎng)或過(guò)大。因疾患或創(chuàng)傷致解剖結(jié)構(gòu)畸形 許多疾患如頸椎強(qiáng)直、顳下頜關(guān)節(jié)病變、彌漫性骨質(zhì)增生、肥胖、肢端肥大癥、甲狀腺腫大、扁桃體周?chē)撃[、會(huì)厭炎、喉水腫、類風(fēng)濕疾病 、上呼吸道或鄰近部

3、位的腫瘤等，均可能造成麻醉誘導(dǎo)后面罩通氣不暢、喉鏡操作困難和暴露不佳等，而導(dǎo)致困難氣道的發(fā)生。下頜退縮與困難插管有關(guān) 下頜退縮的病人下頜間隙較小，使用剛性喉鏡檢查時(shí)妨礙舌體移位3.內(nèi)分泌疾病、特殊部位的占位或肥大肢端肥大癥甲狀腺腫大扁桃體肥大4.創(chuàng)傷后致解剖結(jié)構(gòu)畸形 口腔頜面部急性創(chuàng)傷引起上呼吸道 出血、異物阻塞、頜骨骨折甚至移位 頭面部手術(shù)后會(huì)發(fā)生口腔、咽喉、頜面部組織缺損、移位以及瘢痕粘連攣縮，這些均可引起困難氣管插管。按路徑分類有人認(rèn)為需從影響氣道的路徑上來(lái)重新認(rèn)識(shí)困難氣道認(rèn)為任何可能的病因，都是通過(guò)一個(gè)或多個(gè)特定因素（最終為同一路徑）來(lái)影響氣道凡在路徑上妨礙完成插管操作的因素均有可能導(dǎo)

4、致困難氣道的發(fā)生。美國(guó)Michigam大學(xué)成立的困難氣道診所，則建議采納這種新的直觀、全面的分類方法。口腔或鼻腔 口腔：有門(mén)齒前突或松動(dòng)、張口受限、大舌、 舌（或腭、頰）腫瘤、小下頜、腭部狹窄、高腭弓、增殖體或扁桃體的增生。 鼻腔：鼻甲肥厚、鼻息肉、骨刺、鼻骨畸形、 鼻中隔偏斜、鼻粘膜充血、鼻部創(chuàng)傷出血。 這些因素限制了導(dǎo)管的直接通過(guò)，并使得在直接喉鏡插管時(shí)置入喉鏡片、按壓及推移舌體和暴露、擴(kuò)大視野均受到影響，因而無(wú)法看清喉部組織結(jié)構(gòu)。咽腔和喉腔 主要有咽組織肥大、咽腔縮窄、出現(xiàn)咽部皺襞、聲帶組織增厚、會(huì)厭和聲帶固定、會(huì)厭和喉室皺襞肥大、環(huán)狀軟骨弓寬度減少、咽喉部新生物(息肉、腫瘤) 、疤痕等

5、造成聲門(mén)移位等。 通常，在清醒狀態(tài)下，患者尚能維持正常通氣，但麻醉后因上呼吸道肌肉松弛就可造成氣道阻塞，嚴(yán)重病例可能會(huì)發(fā)生完全性阻塞。腫瘤和囊腫 -頭與頸喉息肉&喉乳頭狀瘤感染會(huì)厭炎&會(huì)厭膿腫氣管 氣管內(nèi)損傷后環(huán)形瘢痕攣縮致狹窄氣管內(nèi)腫瘤阻塞氣道因鄰近部位腫瘤壓迫： 甲狀腺巨大腫瘤的患者麻醉后肌肉松弛，氣管失去了肌肉組織的支撐作用，會(huì)導(dǎo)致氣管塌陷。 頸部多次手術(shù)史的患者往往會(huì)出現(xiàn)氣管移位，造成解剖變異，插管困難。這類因素可使得導(dǎo)管在進(jìn)入氣管過(guò)程中受到限制。四、困難氣道的特殊檢查上下切牙間距 張口度：指最大張口時(shí) 上下切牙間的距離。 正常值應(yīng)3.5cm(兩橫指）； 3cm，有困難氣管插管的可能。

6、 下頜骨長(zhǎng)度 主要為下頜體的長(zhǎng)度。正常值應(yīng)9cm，下頜骨長(zhǎng)度小于9cm，易有插管困難。甲頦間距指頭部后仰至最大限度時(shí)，下頜骨頦突至甲狀軟骨切跡間的距離。 正常值應(yīng)6.5cm 甲頦間距在66.5cm之間，插管有困難，但可在喉鏡暴露下插管 小于6cm（3指），則無(wú)法用喉鏡進(jìn)行插管 如果甲頦距很短，喉軸和咽軸的銳角加大，妨礙其直線排列胸頦間距 指頭部后仰至最大限度時(shí)，下頜骨頦突-胸骨上緣切跡間的距離。此距離小于12.5cm，插管有困難。頸部的活動(dòng)度 指頭頸做最大限度屈曲到伸展的活動(dòng)范圍 正常值大于90度 小于80度，插管有困難。 6.口咽結(jié)構(gòu)的暴露度 (MALLAMPATI 評(píng)分)：病人端坐位，舌盡

7、力前伸，根據(jù)檢查者所見(jiàn)軟腭、懸雍垂、腭咽弓、舌根的可見(jiàn)度分為4個(gè)等級(jí)病人端坐位咽側(cè)壁的可見(jiàn)度分為4個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估時(shí) 病人處于坐位 將口盡量張到最大，伸出舌頭 不能發(fā)聲!I級(jí):可見(jiàn)咽腭弓、軟腭和懸雍垂 Ii級(jí):可見(jiàn)咽腭弓、軟腭，但懸雍垂被舌體擋住 Iii級(jí): 可見(jiàn)軟腭和硬腭Iv級(jí):只可見(jiàn)硬腭 MALLAMPATI 評(píng)分簡(jiǎn)單易行很普及但 只能預(yù)測(cè)50%的困難插管 假陽(yáng)性高 假陰性高患者在作試驗(yàn)中發(fā)音舌背上抬觀察者視線角度差異Mallampati試驗(yàn)的影響因素7.喉頭顯露分級(jí)級(jí)：可顯露會(huì)厭和聲門(mén)級(jí)：可顯露會(huì)厭和部分聲門(mén)級(jí)：僅能看見(jiàn)會(huì)厭級(jí)：看不到會(huì)厭 級(jí)、級(jí)一般無(wú)插管困難 級(jí)：可能存在插管困難 級(jí)：非

8、常困難多因子方法預(yù)測(cè)較準(zhǔn)確必須知道這只是提示氣道是困難或容易的可能性 不是保證Rose等人研究發(fā)現(xiàn)：以張口度、頸部活動(dòng)度、Mallampati試驗(yàn)和甲頦間距作預(yù)測(cè) 最佳指標(biāo)為 張口度下降甲頦間距減小具有三項(xiàng)以上指標(biāo)異常通氣困難的可能性可從病人的病史中找到線索:插管困難經(jīng)歷氣道手術(shù)史頭頸部放射治療史過(guò)敏或感染史張口呼吸、聲音改變、打鼾或睡眠呼吸暫停綜合征史睡眠異常表現(xiàn) 如睡眠不安寧、翻來(lái)覆去、劇烈踢腿等， 小兒可出現(xiàn)頸伸長(zhǎng)、 頭后仰的睡姿， 可能還有夢(mèng)游或與阻塞相關(guān)的遺尿癥狀 小兒進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)、吞咽時(shí)伴嗆咳或作嘔 呼吸困難或不能耐受運(yùn)動(dòng)病史慢性疾病狀況及相關(guān)治療措施體格檢查檢查有無(wú)鼻腔堵塞、鼻中

9、隔偏斜、門(mén)齒前突或松動(dòng)、檢查有無(wú)口腔、頜面及頸部病變檢查兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)情況檢查頦、舌骨、甲狀軟骨突出位置是否居中解剖部位測(cè)量主要為外部骨性標(biāo)志的測(cè)量下頜骨長(zhǎng)度頦至甲狀軟骨的距離上下切牙間的距離頭頸的最大伸展和屈曲度影像學(xué)檢查頭頸部X線正側(cè)位片：頭頸部正位片、 頭頸部側(cè)位片（正中、最大伸展、最大屈曲位置）CT檢查、MRI檢查：著重于測(cè)量鼻咽、咽腔、喉腔和氣管等部位的 軟組織因素預(yù)計(jì)氣管插管困難患者怎樣選擇氣管插管方法？ 對(duì)術(shù)前估計(jì)插管困難，或無(wú)插管成功把握的病例， 應(yīng)分下列情況進(jìn)行考慮：（1）患者有無(wú)面罩通氣困難可能： 鼾癥，口腔、咽部氣管內(nèi)外有腫塊或活躍性出 血，使用鎮(zhèn)靜劑要千萬(wàn)小心。 平時(shí)睡覺(jué)時(shí)有無(wú)呼吸困難，有無(wú)突然憋醒等。對(duì)明顯存在通氣困難的患者最好選用清醒插管。對(duì)懷疑可能會(huì)出現(xiàn)通氣困難的患者，可用七氟醚誘導(dǎo)， 觀察通氣困難程度隨意識(shí)水平變化情況，若意識(shí)完全消失均無(wú)明顯通氣困難，可考慮靜脈輔助異丙酚后，保留自主呼吸插管，也可以使用短效肌肉松弛劑輔助下氣管插管。（2）沒(méi)有通氣困難，僅是插管困難的患者， 根據(jù)預(yù)計(jì)困難的程度采取不同的插管技術(shù)。 預(yù)計(jì)困難程度不大者，可先用短效靜脈麻醉藥七氟醚