見證取樣送檢委托單范本12

1、. 建筑鋼筋試件見證取樣送委托單委托：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建立單位監(jiān)理單位見證單位(蓋章)見證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來源委托日期聯(lián)系檢 驗(yàn) 編 號(hào)試件名稱強(qiáng)度等級(jí)牌號(hào)代號(hào)規(guī)格鋼筋標(biāo)志外表形狀生產(chǎn)廠家送樣數(shù)量代表批量使用部位原檢驗(yàn)熱扎鋼筋HRB33514螺紋鄂鋼1組10T檢查井熱扎鋼筋HRB33516螺紋鄂鋼1組10T檢查井熱扎鋼筋HRB33518螺紋鄂鋼1組10T檢查井檢驗(yàn)工程收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說明1、見證單位為建立單位或監(jiān)理單位，見證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性

2、和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)展監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見證單位和見證人。否則，其報(bào)告-律無效。第一聯(lián)：存檔黑第二聯(lián)：交試驗(yàn)室綠第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證黃第四聯(lián)：交見證單位紅墻體材料見證取樣送樣委托單委托：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建立單位監(jiān)理單位見證單位(蓋章)見證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來源委托日期2013年11月13日 聯(lián)系檢驗(yàn)樣品名稱規(guī)格強(qiáng)度等級(jí)密度等級(jí)送樣數(shù)量代表批量生產(chǎn)廠家使用部位灰砂磚24011553MU101組10萬塊鴻旺興建材砌筑檢驗(yàn)工程收樣日期 年

3、 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說明1、見證單位為建立單位或監(jiān)理單位，見證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)展監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見證單位和見證人。否則，其報(bào)告-律無效。第一聯(lián)：存檔黑第二聯(lián)：交試驗(yàn)室綠第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證第四聯(lián)：交見證單位紅水泥試件見證取樣送樣委托單委托：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建立單位監(jiān)理單位見證單位(蓋章)見證人(簽字)送樣人(簽

4、字)樣品來源委托日期2013年11月13日 聯(lián)系檢 驗(yàn) 編 號(hào)廠家牌號(hào)品種等級(jí)出廠送樣數(shù)量代表批量出廠日期使用部位華新水泥PO32.51組200t2013年11月2日砌筑檢驗(yàn)工程收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說明1、見證單位為建立單位或監(jiān)理單位，見證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)展監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見證單位和見證人。否則，其報(bào)告-律無效。第一聯(lián)：

5、存檔黑第二聯(lián)：交試驗(yàn)室綠第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證黃第四聯(lián)：交見證單位紅骨料見證取樣送樣委托單委托：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建立單位監(jiān)理單位見證單位(蓋章)見證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來源委托日期2013年11月13日 聯(lián)系檢 驗(yàn) 編 號(hào)樣品名稱規(guī)格產(chǎn)地送樣數(shù)量代表批量使用部位河砂中粗砂巴河1組400M3砌筑、回填檢驗(yàn)工程收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說明1、見證單位為建立單位或監(jiān)理單位，見證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)展監(jiān)護(hù)，并和送

6、樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見證單位和見證人。否則，其報(bào)告-律無效。第一聯(lián)：存檔黑第二聯(lián)：交試驗(yàn)室綠第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證黃第四聯(lián)：交見證單位紅砂漿配合比見證取樣送樣委托單委托：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建立單位監(jiān)理單位見證單位(蓋章)見證人(簽字)戴根生送樣人(簽字)微樣品來源委托日期2013年11月13日 聯(lián)系檢 驗(yàn) 編 號(hào)水泥砂石摻和料摻和料外加劑使 用 部 位華新水泥(PO32.5)巴 河中粗砂石灰膏砌筑、抹灰委托單位的 要 求設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)砼拌合物稠度抗 滲等 級(jí)砂漿稠度mm其 它 要 求坍落度

7、mm維勃稠度sM7.5水泥砂漿收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說明1、見證單位為建立單位或監(jiān)理單位，見證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)展監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見證單位和見證人。否則，其報(bào)告-律無效。第一聯(lián)：存檔黑第二聯(lián)：交試驗(yàn)室綠第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證黃第四聯(lián)：交見證單位紅砂漿試件見證取樣送樣委托單委托：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建立單位監(jiān)理

8、單位見證單位(蓋章)見證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來源委托日期2013年11月18日 聯(lián)系檢 驗(yàn) 編 號(hào)試件尺寸設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)成型日期要求試驗(yàn)齡期送 樣數(shù) 量代 表批 量養(yǎng)護(hù)方法使用部位70.770.770.7M7.5水泥砂漿2013年11月16日28d1組2003標(biāo)準(zhǔn)砌筑檢驗(yàn)工程收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說明1、見證單位為建立單位或監(jiān)理單位，見證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)展監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否

9、則，所引起的責(zé)任由見證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見證單位和見證人。否則，其報(bào)告-律無效。第一聯(lián)：存檔黑第二聯(lián)：交試驗(yàn)室綠第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證黃第四聯(lián)：交見證單位紅混凝土試件見證取樣送委托單委托：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建立單位監(jiān)理單位見證單位(蓋章)見證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來源委托日期年 月 日 聯(lián)系檢 驗(yàn) 編 號(hào)試件尺寸設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)成型日期要求試驗(yàn)齡期送 樣數(shù) 量代 表批 量養(yǎng)護(hù)方法使用部位150*150*150C302013年11月18日28d1組5M2標(biāo)養(yǎng)150*150*150C302013年11月27日28d1組10M2標(biāo)養(yǎng)150*150*150C3020

10、13年12月1日28d1組5M2標(biāo)養(yǎng)檢驗(yàn)工程收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說明1、見證單位為建立單位或監(jiān)理單位，見證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)展監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見證單位和見證人。否則，其報(bào)告-律無效。第一聯(lián)：存檔黑第二聯(lián)：交試驗(yàn)室綠第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證黃第四聯(lián)：交見證單位紅混凝土試件見證取樣送委托單委托：工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單

11、位建立單位監(jiān)理單位見證單位(蓋章)工程咨詢見證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來源委托日期年 月 日 聯(lián)系檢 驗(yàn) 編 號(hào)試件尺寸設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級(jí)成型日期要求試驗(yàn)齡期送 樣數(shù) 量代 表批 量養(yǎng)護(hù)方法使用部位150*150*150C302013年11月18日6001組5M2同條件1250圓形檢查井井筒、井蓋150*150*150C302013年11月27日6001組10M2同條件1500圓形檢查井井筒、井蓋150*150*150C302013年12月1日6001組5M2同條件2000圓形檢查井井筒、井蓋檢驗(yàn)工程收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說明1、見證單位為建立單位或監(jiān)理單位

12、，見證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)展監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見證單位和見證人。否則，其報(bào)告-律無效。第一聯(lián)：存檔黑第二聯(lián)：交試驗(yàn)室綠第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證黃第四聯(lián)：交見證單位紅其它建筑材料見證取樣送樣委托單委托：913工程名稱工程地點(diǎn)委托單位施工單位建立單位監(jiān)理單位見證單位(蓋章)見證人(簽字)送樣人(簽字)樣品來源委托日期年 月 日 聯(lián)系檢 驗(yàn) 編 號(hào)樣品名稱規(guī)格型號(hào)送樣數(shù)

13、量代表批量生產(chǎn)廠家使用部位回填砂檢驗(yàn)工程收樣日期 年 月 日收樣人預(yù)定取報(bào)告日期 年 月 日付款方式說明1、見證單位為建立單位或監(jiān)理單位，見證人為其單位具有初級(jí)以上技術(shù)職稱或具有建筑施工專業(yè)知識(shí)的持證人員。2、見證人員及取樣人員對(duì)試樣的代表性和真實(shí)性負(fù)有法定責(zé)任。3、見證人員有責(zé)任對(duì)試樣進(jìn)展監(jiān)護(hù)，并和送樣人一起將試樣送到檢測(cè)試驗(yàn)機(jī)構(gòu)，然后在委托單上簽字，否則，所引起的責(zé)任由見證人員負(fù)責(zé)。4、檢測(cè)試驗(yàn)報(bào)告上應(yīng)注明見證單位和見證人。否則，其報(bào)告-律無效。第一聯(lián)：存檔黑第二聯(lián)：交試驗(yàn)室綠第三聯(lián)：委托單位取報(bào)告憑證黃第四聯(lián)：交見證單位紅D800段管道回填標(biāo)高17.54720.218 C117.5471

14、8.847：一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日 C217.84718.02：一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日 C318.0218.32:左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日 C418.3218.62：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日 C518.6218.82：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日 C618.8219.12：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日 C718.1219.32：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日 C818.8219.12：中間取一組 壓實(shí)度87% 2013年11月17

15、日 C918.1219.32：中間取一組 壓實(shí)度87% 2013年11月17日 C1019.3219.62：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日 C1119.6219.92：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日 C1219.9220.218：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日D800段管道回填標(biāo)高18.1120.417 樁號(hào)： 標(biāo)高18.1118.31：一組 壓實(shí)度95% 2013年11月12日 18.3118.51：一組 壓實(shí)度95% 2013年11月13日 18.5118.81:左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月14日 18.8

16、119.11：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月15日 19.1119.31：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月16日 19.3119.61:左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月17日 19.6119.81：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月18日 19.3119.61:中間取一組 壓實(shí)度87% 2013年11月19日 19.6119.81：中間取一組 壓實(shí)度87% 2013年11月21日 19.8120.11：一組 壓實(shí)度95% 2013年11月22日 20.1120.417：一組 壓實(shí)度95% 2013年11月23日D1200段管道回填標(biāo)高17

17、.85820.63817.85818.058：一組 壓實(shí)度95% 2013年11月26日18.05818.190：一組 壓實(shí)度95% 2013年11月27日18.1918.49：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月28日18.4918.79：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年11月29日18.7919.09：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年12月7日19.0919.39：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年12月8日19.3919.69：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年12月9日19.6919.89：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95% 2013年12月10日19.

18、3919.69：中間一組 壓實(shí)度87% 2013年12月11日19.6919.89：中間一組 壓實(shí)度87% 2013年12月12日19.8920.19：一組 壓實(shí)度95% 2013年12月13日20.1920.49：一組 壓實(shí)度95% 2013年12月14日20.4920.638：一組 壓實(shí)度95% 2013年12月14日D1350段管道回填標(biāo)高17.45420.44217.45417.754：一組 壓實(shí)度95% 17.75418.02：一組 壓實(shí)度95%2013年12月2日18.0218.32：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95%2013年12月4日18.3218.62：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95%2013年12月5日18.6218.92：左右兩側(cè)各一組 壓實(shí)度95%2013年12月6日18.9219.22：左右兩