動(dòng)脈血?dú)夥治龅睦碚摷翱焖倥袛喾ㄡt(yī)學(xué)課件教學(xué)課件

1、動(dòng)脈血?dú)夥治龅睦碚摷翱焖倥袛喾?021/7/91本次交流學(xué)習(xí)的目的是使醫(yī)生能夠在15秒鐘內(nèi)看懂動(dòng)脈血?dú)夥治鰣?bào)告。2021/7/922021/7/932021/7/942021/7/952021/7/96一、關(guān)于血?dú)鉁y(cè)定值（一）酸堿平衡指標(biāo)的正常值及臨床意義（二）血?dú)饨粨Q指標(biāo)的正常值及臨床意義2021/7/97（一）酸堿平衡指標(biāo)的正常值及臨床意義1、酸堿度（PH） PH值 正常值為7.357.452021/7/98酸堿度（PH）PH值是隨PCO2、和HCO3-兩個(gè)變量變化而變化的變量；PH值的變化取決于HCO3- /PCO2的比值，并非單純?nèi)Q于HCO3-或PCO2任何一個(gè)變量的絕對(duì)值；代償規(guī)律

2、為: (1) HCO3-和PCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化，均可引起另一個(gè)變量的同向代償變化。 (2)即原發(fā)失衡必大于代償變化。 A 原發(fā)失衡決定PH值是偏堿或偏酸; B HCO3-和PCO2呈相反變化,必有混合性酸堿失衡存在; C HCO3-和PCO2明顯異常, PH值正常，應(yīng)考慮混合性酸堿失衡。2021/7/992、二氧化碳分壓(PaCO2) 是指溶解在動(dòng)脈血中的二氧化碳所產(chǎn)生的壓力，正常值為3545mmHg，平均40mmHg。 必須注意： PaCO2既反映通氣、換氣功能，又反映酸堿狀態(tài)。換言之， PaCO2具有氣體交換與酸堿平衡雙重指標(biāo)的作用。2021/7/9109、 人的價(jià)值，在招收誘惑

3、的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:30:29 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希

4、望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/122021/7/9113、實(shí)際碳酸氫鹽（AB） 即血?dú)鈭?bào)告單中的實(shí)測(cè)HCO3- ，正常值為2227mmol/L，平均24mmol/L。 AB同時(shí)受呼吸和代謝兩種因素的影響。 2

5、021/7/9129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:30:29 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022

6、/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/122021/7/9134、剩余堿（BE） 即在標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下滴定血標(biāo)本，使其PH恢復(fù)正常（7.40）所需酸或堿的量，需加酸者BE為正值，

7、需加堿者為負(fù)值。正常值為 3 3mmol/L。 BE為正值時(shí)，表示緩沖堿（BB）有剩余，提示代謝性堿中毒的存在； BE為負(fù)值時(shí)，表示緩沖堿（BB）不足，提示代謝性酸中毒的存在； 因BE不受呼吸因素的影響，所以是臨床上判斷代謝性酸堿失衡的較好指標(biāo)。2021/7/914（二）血?dú)饨粨Q指標(biāo)的正常值及臨床意義1、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2) 是指溶解在動(dòng)脈血中的氧所產(chǎn)生的壓力，它反映肺攝氧、通氣和換氣功能，正常值為80100mmHg。 參考：每克血紅蛋白（Hb）可結(jié)合1.34ml氧氣。2021/7/9152、二氧化碳分壓(PaCO2) 已如前述。2021/7/9163、動(dòng)脈血氧飽和度(O2sat) 這是血

8、液攜氧的指標(biāo)，也即肺使血液氧合能力的指標(biāo)，正常值為92 99%。注意：（1） O2sat的高低主要取決于PaO2，但兩者呈“S”形曲線的比例關(guān)系，前段陡斜，后段平坦，稱為氧離曲線。（2）作為缺氧的指標(biāo)， O2sat不如PaO2來(lái)得靈敏和精確，例如PaO2從80mmHg降至70mmHg時(shí)， O2sat僅降低1.8%！2021/7/9172021/7/9182021/7/9192021/7/9204、血氧飽和度50%時(shí)的氧分壓(P50O2) 指血氧飽和度為50%時(shí)所測(cè)得的氧分壓，它反映血紅蛋白與氧的親和力。 當(dāng)PH為7.40、 PaCO2為40mmHg、BE為0、體溫為37時(shí)， P50O2的正常值

9、為26.8mmHg。 2021/7/921由于P50O2位于氧離曲線的陡峭部位，故其變化反映了氧離曲線的位置的改變。 P50O2降低表示氧離曲線左移，也即Hb與O2親和力增加而不利于組織攝取氧；反之P50O2增高表示氧離曲線右移，也即Hb與O2親和力減低而有利于組織攝取氧。2021/7/922影響P50O2的因素：H+：H+增加、PH減低時(shí)氧離曲線右移；H+降低、PH增加時(shí)氧離曲線左移。PaCO2 ：增高時(shí)P50O2增加；減低時(shí)P50O2也減低。溫度：溫度增高時(shí)P50O2增加；減低時(shí)P50O2也減低。2,3二磷酸甘油酸（2,3DPG）：是紅細(xì)胞中糖酵解的支路產(chǎn)物，它的多少對(duì)Hb與O2親和力有重

10、要的調(diào)節(jié)作用，2,3DPG增加時(shí)P50O2也增加，氧離曲線右移；減低時(shí)P50O2也減低，氧離曲線左移。2021/7/9235、肺泡氣動(dòng)脈血氧分壓差(P（A-a）O2) 它的增大表明肺部血液攝取氧氣和氧合功能降低，對(duì)低氧血癥原因的鑒別以及對(duì)ARDS的診斷和動(dòng)態(tài)觀察很有幫助。 形成肺泡氣與動(dòng)脈血氧分壓差的因素有：（1）靜動(dòng)脈分流（2）通氣/血流比值失調(diào)（V/Q）（3）彌散障礙2021/7/924靜動(dòng)脈分流指通過分流，混合靜脈血未經(jīng)氧合即進(jìn)入左心和體動(dòng)脈系統(tǒng)。靜動(dòng)脈分流包括解剖分流和功能分流，合稱為生理分流。解剖分流來(lái)源于支氣管靜脈-肺靜脈、肺動(dòng)脈-靜脈交通支、心最小靜脈、心前靜脈、直接引流入體循環(huán)

11、的縱膈、門靜脈和胸膜下靜脈。功能分流來(lái)源于某些肺泡呈靜息閉合狀態(tài)但仍有血流通過的區(qū)域的血管，即通氣/血流比值為零的區(qū)域的血管。正常人分流量大約25%，主要是解剖分流。2021/7/925靜動(dòng)脈分流引起生理分流量增加的原因都可使(P（A-a）O2)增大， 臨床上常見原因有肺不張、肺實(shí)變、肺水腫、氣道關(guān)閉、成人呼吸窘迫綜合征，導(dǎo)致低氧血癥。2021/7/926通氣/血流比值失調(diào)正常人靜息時(shí)，全肺臟總的通氣/血流比值是0.8。通氣/血流比值引起(P（A-a）O2)增大而妨礙氣體交換的病理情況有2種：（1）某些區(qū)域肺泡通氣量低于相應(yīng)的肺毛細(xì)血管血流量（V/Q0.8）或雖有血流灌注但肺泡全無(wú)通氣（V/Q

12、=0），無(wú)法氧合，導(dǎo)致低氧血癥。（2）肺泡通氣量大于相應(yīng)的肺毛細(xì)血管血流量（V/Q0.8），或雖有肺泡通氣但全無(wú)血流灌注（V/Q=），肺泡死腔通氣量增加，減少有效肺泡通氣量，導(dǎo)致低氧血癥。2021/7/927彌散障礙肺泡-毛細(xì)血管膜因纖維增生、肺水腫、炎癥及肺泡透明膜形成等原因而明顯增厚時(shí)，氣體交換受阻，彌散障礙可以造成(P（A-a）O2)增大，導(dǎo)致低氧血癥。2021/7/928二、幾種血?dú)庵笜?biāo)改變的綜合判斷2021/7/929二、幾種血?dú)庵笜?biāo)改變的綜合判斷2021/7/930二、幾種血?dú)庵笜?biāo)改變的綜合判斷2021/7/931二、幾種血?dú)庵笜?biāo)改變的綜合判斷2021/7/932二、幾種血?dú)庵笜?biāo)改

13、變的綜合判斷2021/7/933三、酸堿失衡的原發(fā)性過程和代償性過程的臨床意義2021/7/934酸堿失衡的原發(fā)因素有呼吸性與代謝性兩大類。呼吸性因素使PaCO2增多或減少而產(chǎn)生呼酸或呼堿；代謝性因素使HCO3-增多或減少而產(chǎn)生代堿或代酸。機(jī)體為了使PH回復(fù)正常范圍或最大限度地接近正常范圍，就啟動(dòng)四種調(diào)節(jié)功能，即體液緩沖、離子交換、肺的調(diào)節(jié)和腎的調(diào)節(jié)。體液緩沖、離子交換作用很快很弱，不足以糾正臨床上出現(xiàn)的酸堿失衡；肺的調(diào)節(jié)和腎的調(diào)節(jié)是最根本最解決問題的調(diào)節(jié)功能。2021/7/935肺的調(diào)節(jié)是使CO2排出量增加或減少，以代償代酸或代堿；腎的調(diào)節(jié)是使腎小管產(chǎn)生H+與回收HCO3-的量增加或減少，以

14、代償呼酸或呼堿。在酸堿失衡時(shí)，呼酸或呼堿、代酸或代堿，既可能是原發(fā)過程，也可能是代償過程。原發(fā)性酸堿中毒對(duì)人體有害，但代償性酸堿“中毒”則對(duì)人體有利。應(yīng)積極治療原發(fā)性酸堿中毒而保護(hù)代償性酸堿“中毒”，成為一條重要的治療原則。2021/7/936四、根據(jù)酸堿指標(biāo)測(cè)定值判斷酸堿失衡的方法（一）單純型酸堿失衡的判斷 呼酸、呼堿、代酸、代堿四種。（二）復(fù)合型酸堿失衡的判斷 雙重酸堿失衡和三重酸堿失衡（指代酸、 代堿基礎(chǔ)上再加上任何一種呼吸性失衡的復(fù)合型失衡）2021/7/937（一）單純型酸堿失衡的判斷判斷的關(guān)鍵是要弄清楚PaCO2和HCO3-的兩種變化中，哪個(gè)是原發(fā)性變化？哪個(gè)是代償性變化？而酸堿失

15、衡類型的判斷，主要就決定于原發(fā)性變化。 根據(jù)PH的變化并結(jié)合PaCO2和HCO3-的變化判斷，與PH變化相呼應(yīng)的指標(biāo)就是原發(fā)性變化的指標(biāo)。2021/7/938示例1 一慢性腎炎伴急性肺部感染患者入院，血?dú)庵笜?biāo)為：PH7.26， PaCO228，HCO3-13，BE-11，與PH相呼應(yīng)的只能是HCO3-的減低，故診斷代酸。2021/7/939示例2 一肺心病呼衰患者，PH7.33， PaCO260，HCO3-30.5，BE+5，與PH相呼應(yīng)的只能是PaCO2的增高，故診斷呼酸。2021/7/940示例3 一潰瘍病患者，幽門梗阻，嚴(yán)重嘔吐， PH7.55， PaCO247，HCO3-40，BE+1

16、7，與PH相呼應(yīng)的只能是HCO3的增高，故診斷代堿。2021/7/941示例4 一早期ARDS患者的測(cè)定值為PH7.50， PaCO225，HCO3-19，BE-3.5，與PH相呼應(yīng)的只能是PaCO2的減低，故診斷呼堿。2021/7/942（二）復(fù)合型酸堿失衡的判斷應(yīng)用酸堿失衡代償值預(yù)計(jì)公式的判斷法 代償公式有多種如Carroll、Narins、Bia所發(fā)表的文章可見。鑒于Carroll的代償公式所計(jì)算出的代償值都有高值和低值即有一個(gè)范圍，最為方便使用和掌握，故選擇之。2021/7/9432021/7/944示例5 一嚴(yán)重腹瀉患者入院，血?dú)庵笜?biāo)為：PH7.11， PaCO216，HCO3-5，

17、BE-23，按照單純性酸堿失衡的方法診斷為代酸。代入代酸的預(yù)計(jì)代償公式求出代償性指標(biāo)PaCO2的預(yù)計(jì)值： PaCO2=40-（24-5）1.22=15.219.2 而實(shí)測(cè)PaCO216，在代償區(qū)間以內(nèi)，故判斷為單純性代酸。2021/7/945示例6 一肺心病急性發(fā)作患者入院，血?dú)庵笜?biāo)為：PH7.27， PaCO270，HCO3-31，BE+4，按照單純性酸堿失衡的方法診斷為呼酸。代入慢性呼酸的預(yù)計(jì)代償公式求出代償性指標(biāo)HCO3-的預(yù)計(jì)值： HCO3-=24+（70-40）0.43=3339 而實(shí)測(cè)HCO3-31，低于代償區(qū)間的低值，故判斷為呼酸合并代酸。2021/7/946示例7 嚴(yán)重肺心病呼

18、衰患者，經(jīng)過住院治療2周后，血?dú)庵笜?biāo)為：PH7.48， PaCO265，HCO3-48，BE+22，按照單純性酸堿失衡的方法診斷為呼酸。代入慢性呼酸的預(yù)計(jì)代償公式求出代償性指標(biāo)HCO3-的預(yù)計(jì)值： HCO3-=24+（70-65）0.43=2329 而實(shí)測(cè)HCO3-48，高于代償區(qū)間的高值，故判斷為呼酸合并代堿。其實(shí)實(shí)測(cè)HCO3-48，高于代償限值45，并且BE+22大于+15，可以直接考慮合并了代堿！2021/7/947五、根據(jù)有關(guān)化驗(yàn)檢查判斷酸堿失衡的方法（一）血生化檢查（二）尿酸堿度測(cè)定2021/7/948（一）血生化檢查1 血清鉀血鉀與PH呈負(fù)相關(guān)；酸血癥可致高鉀血癥，堿血癥可致低鉀血

19、癥；低HCO3-伴高鉀血癥，提示代酸；高HCO3-伴低鉀血癥，提示代堿。2021/7/949（一）血生化檢查2 血清氯血氯與HCO3-濃度呈等量而相反的變化。血氯降低常見于代堿或代償性呼酸；血氯增高常見于高血氯性代酸或代償性呼堿。2021/7/950（一）血生化檢查3 其他血生化指標(biāo) 血尿素氮、血肌酐增高提示腎衰，可能有代酸。 血糖增高并伴有血酮酸增高，應(yīng)考慮酮癥酸中毒的可能。2021/7/951（二）尿酸堿度測(cè)定堿性尿可見于：低血鉀以外原因引起的堿中毒、高血鉀引起的酸中毒。酸性尿可見于：高血鉀以外原因引起的酸中毒、低血鉀引起的堿中毒。2021/7/952六、酸堿失衡的綜合判斷強(qiáng)調(diào)病史、癥狀和

20、體征的重要性！單靠血?dú)夥治鰷y(cè)定值做出的判斷，可靠性較差，有時(shí)根本無(wú)法判斷！示例8 血?dú)庵笜?biāo)為：PH7.51， PaCO250，HCO3-40，BE+15，血K+3.8，血Cl-78這幾個(gè)數(shù)據(jù)來(lái)判斷，就有兩個(gè)可能，一是充分代償性代堿，二是呼酸合并代堿。如果知道是一例肺心病住院治療已滿1周患者，肯定是呼酸合并代堿，而不應(yīng)該診斷為代堿。2021/7/953典型病史提示慢性腎功衰-代酸嚴(yán)重嘔吐-代堿肺炎、敗血癥（尤其革蘭氏陰性菌）、充血性心衰-呼堿敗血癥休克-代酸肺心病、安眠藥中毒-呼酸應(yīng)用排鉀利尿藥、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、強(qiáng)心劑-代堿應(yīng)用乙酰醋胺-代酸2021/7/954典型體征提示明顯脫水-代堿發(fā)紺-呼酸深大呼吸-代酸表情淡漠、精神萎靡、嗜睡、肌張力減退、腱反射減弱-酸中毒興