遵義市醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨的問(wèn)題及對(duì)策社會(huì)學(xué)專(zhuān)業(yè)

1、PAGE 摘要：中國(guó)的公共衛(wèi)生和醫(yī)療保險(xiǎn)制度是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制的產(chǎn)物，以保護(hù)人的健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，發(fā)揮了重要的作用。但從上世紀(jì)八十年代開(kāi)始，隨著改革開(kāi)放的深入，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)型，傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的弊端逐漸顯露出來(lái)，因此必須改革。但我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)過(guò)程中存在的覆蓋率低，醫(yī)療體制改革不到位，管理服務(wù)，社會(huì)化程度低等問(wèn)題。因此，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)改革，加快信息化建設(shè)，提高管理服務(wù)水平，是解決問(wèn)題的關(guān)鍵的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本文以遵義市為例，介紹了醫(yī)療保險(xiǎn)制度正面臨的問(wèn)題，分析其問(wèn)題的成因，提出對(duì)于問(wèn)題的對(duì)策。 關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；社會(huì)化管理；社會(huì)保障制度目

2、 次TOC o 1-3 h u HYPERLINK l _Toc21607 摘要： HYPERLINK l _Toc3060 目 次 HYPERLINK l _Toc23906 引 言 PAGEREF _Toc23906 1 HYPERLINK l _Toc13382 1 遵義市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀 PAGEREF _Toc13382 1 HYPERLINK l _Toc29632 2 遵義市醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題 PAGEREF _Toc29632 1 HYPERLINK l _Toc14287 2.1新舊體制的關(guān)系問(wèn)題 PAGEREF _Toc14287 1 HYPERLINK l _Toc

3、14177 2.2 普遍難以實(shí)施有效管理，制度漏洞仍然存在 PAGEREF _Toc14177 2 HYPERLINK l _Toc7133 2.3 配套改革的問(wèn)題。 PAGEREF _Toc7133 2 HYPERLINK l _Toc12671 2.4 財(cái)務(wù)上不可持續(xù)的問(wèn)題。 PAGEREF _Toc12671 2 HYPERLINK l _Toc8520 2.5 終極目標(biāo)的問(wèn)題。 PAGEREF _Toc8520 2 HYPERLINK l _Toc4624 3 遵義市醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨問(wèn)題的原因分析 PAGEREF _Toc4624 2 HYPERLINK l _Toc18621 3.1

4、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的局限性造成廣覆蓋的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn) PAGEREF _Toc18621 2 HYPERLINK l _Toc27992 3.2 救助責(zé)任不明確，造成困難人員難以擁有醫(yī)療保障 PAGEREF _Toc27992 3 HYPERLINK l _Toc14996 3.3 費(fèi)用配置不能體現(xiàn)公平與效率的原則 PAGEREF _Toc14996 3 HYPERLINK l _Toc8932 3.4 制度設(shè)計(jì)不盡合理，難以滿足人們多層次的醫(yī)療保障需求 PAGEREF _Toc8932 3 HYPERLINK l _Toc13911 3.5 醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療預(yù)防保健相脫節(jié) PAGEREF _Toc

5、13911 3 HYPERLINK l _Toc8582 4 完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策 PAGEREF _Toc8582 3 HYPERLINK l _Toc3924 4.1 強(qiáng)化政府的宏觀調(diào)控職能糾正市場(chǎng)失靈 PAGEREF _Toc3924 4 HYPERLINK l _Toc6154 4.2 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度建設(shè) PAGEREF _Toc6154 4 HYPERLINK l _Toc9974 4.3 鼓勵(lì)民間投資，促進(jìn)公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng) PAGEREF _Toc9974 4 HYPERLINK l _Toc24764 4.4 大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) PAGEREF _Toc247

6、64 4 HYPERLINK l _Toc6842 4.5 建立新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度 PAGEREF _Toc6842 4 HYPERLINK l _Toc9722 5 我國(guó)可借鑒的國(guó)際經(jīng)驗(yàn) PAGEREF _Toc9722 4 HYPERLINK l _Toc19197 5.1醫(yī)療保險(xiǎn)制度法制化 PAGEREF _Toc19197 4 HYPERLINK l _Toc28767 5.2 醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府干預(yù)為主、市場(chǎng)調(diào)節(jié)為輔 PAGEREF _Toc28767 5 HYPERLINK l _Toc18670 5.3 強(qiáng)化政府的管理職能 PAGEREF _Toc18670 5

7、HYPERLINK l _Toc4943 總 結(jié) PAGEREF _Toc4943 6 HYPERLINK l _Toc28015 參 考 文 獻(xiàn) PAGEREF _Toc28015 7PAGE 7引 言1998年,國(guó)務(wù)院開(kāi)始部署全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革工作,同年發(fā)布國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定,明確了改革任務(wù)、原則和主要政策,確定了新制度基本框架,提出了具體要求。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)制度的重要組成部分。遵義市現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括城鎮(zhèn)的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村的合作醫(yī)療等制度。1 遵義市醫(yī)療保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀1999年,遵義市人民政府下發(fā)了遵義市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革總體規(guī)劃，醫(yī)療保險(xiǎn)制

8、度改革在全市全面啟動(dòng),將城鎮(zhèn)各類(lèi)企業(yè)、國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工納入了統(tǒng)籌范圍, 2003年又?jǐn)U大到城鎮(zhèn)個(gè)體從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員。目前,遵義市已建立起一個(gè)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體,以職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度、企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。到2005年7月底,醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到203. 8萬(wàn)人。遵義醫(yī)療保險(xiǎn)制度經(jīng)過(guò)近十年的改革和建設(shè)取得了很大進(jìn)展。其主要標(biāo)志就是確立了新型城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度模式,并針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷,逐步發(fā)展了各種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn),而且針對(duì)弱勢(shì)群體建立了相應(yīng)的醫(yī)療救助制度。盡管遵義的

9、醫(yī)療保險(xiǎn)還沒(méi)有覆蓋農(nóng)村居民,但一些農(nóng)村地區(qū)仍然保留或新建立了農(nóng)村合作醫(yī)療制度,失地農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在許多農(nóng)村也已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施。2007年遵義開(kāi)始新型合作醫(yī)療試點(diǎn),采取“門(mén)診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌”,“家庭賬戶+住院統(tǒng)籌”等模式,對(duì)門(mén)診和住院費(fèi)用采取不同的報(bào)銷(xiāo)比例。為支持農(nóng)村合作醫(yī)療,中央與遵義財(cái)政兩級(jí)分別給每位參加合作醫(yī)療的農(nóng)牧民補(bǔ)助10元,各地縣結(jié)合自身經(jīng)濟(jì)條件給予不同比例的補(bǔ)助。2009年,試點(diǎn)的13個(gè)縣中,籌資標(biāo)準(zhǔn)最高的是焉耆縣,達(dá)到人均100元,最低的是于田縣,也達(dá)到人均34. 6元。到2006年12月,全市86個(gè)縣(市)中,有53個(gè)縣已啟動(dòng)合作醫(yī)療試點(diǎn)工作,參加合作醫(yī)療的人數(shù)達(dá)到533萬(wàn)人,

10、占全市鄉(xiāng)村人口總數(shù)的42. 18%,預(yù)計(jì)2006年全年合作醫(yī)療基金總額最高達(dá)到31980萬(wàn)元。合作醫(yī)療已成為近年遵義發(fā)展最快的一項(xiàng)農(nóng)村社會(huì)保障制度。遵義醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了體制轉(zhuǎn)軌和機(jī)制轉(zhuǎn)換,完成了從原來(lái)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的福利型向社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)型的轉(zhuǎn)軌。在新制度下實(shí)現(xiàn)了社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合、費(fèi)用分擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)競(jìng)爭(zhēng)、費(fèi)用控制以及社會(huì)化管理等新的運(yùn)行機(jī)制。在制度層面上已經(jīng)初步形成了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體,以各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工互助醫(yī)療保險(xiǎn))為輔助,以社會(huì)救助為底線的多層次的醫(yī)療保障體系基本框架。盡管遵義醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和建設(shè)取得了長(zhǎng)足進(jìn)展

11、,但新制度在運(yùn)行過(guò)程中也暴露出許多問(wèn)題和矛盾,因此需要進(jìn)行深入思考和分析,以梳理出一條醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的思路。2 遵義市醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題2.1新舊體制的關(guān)系問(wèn)題雖然從表面上看，現(xiàn)行的“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度完全不同于傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療制度，但保障范圍甚至對(duì)某些特定群體的保障標(biāo)準(zhǔn)仍然以舊體制為基礎(chǔ)，因而從實(shí)質(zhì)上看只是對(duì)傳統(tǒng)體制的一種技術(shù)性調(diào)整。問(wèn)題是，我們究竟是要對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改良還是重構(gòu)?如果舊體制本身的問(wèn)題只是一般技術(shù)性問(wèn)題，通過(guò)改良方式是可取的；如果已經(jīng)被證明有重大缺陷，不適應(yīng)長(zhǎng)期發(fā)展目標(biāo)，就應(yīng)考慮重構(gòu)。否則，如果只對(duì)有重大缺陷的舊體制進(jìn)行修補(bǔ)或改良，就很難保證其長(zhǎng)

12、期穩(wěn)定及其在經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展中的作用。顯然，最有效的對(duì)策應(yīng)該是“重構(gòu)而非改良”，這需要遵循兩條基本原則，即新體制建設(shè)可以不考慮舊體制“路徑”(無(wú)論在模式選擇、組織方式等各個(gè)方面都必須進(jìn)行重新設(shè)計(jì))，但舊體制遺留責(zé)任也必須予以解決(合理的選擇只能是將兩者在各個(gè)方面都完全分開(kāi))。因此，如何處理好新舊體制的關(guān)系問(wèn)題，就成為下一輪進(jìn)一步深化我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的關(guān)鍵問(wèn)題。2.2 普遍難以實(shí)施有效管理，制度漏洞仍然存在醫(yī)療保險(xiǎn)管理因其覆蓋面廣、目標(biāo)人群構(gòu)成復(fù)雜，管理繁雜等原因，運(yùn)行中的問(wèn)題也比較突出，遠(yuǎn)不能實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)人和機(jī)構(gòu)的有效約束，一人參保全家受益、小病大醫(yī)、醫(yī)生給患者開(kāi)大處方等現(xiàn)象屢屢發(fā)生，且控制難度

13、很大，為了對(duì)此進(jìn)行控制，不少地方對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)始采取了保險(xiǎn)費(fèi)總額控制方式，雖降低費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)，卻帶來(lái)了醫(yī)患矛盾加劇等其他問(wèn)題，總之，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理正陷人這樣一種狀態(tài):如管理不嚴(yán)，勢(shì)必出現(xiàn)大量投機(jī)行為，加劇財(cái)務(wù)危機(jī)，如嚴(yán)格管理，則大幅提高管理成本或帶來(lái)其它方面矛盾。2.3 配套改革的問(wèn)題。在所有社會(huì)保險(xiǎn)制度中，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是最復(fù)雜的，所涉及的利益主體更多，技術(shù)環(huán)節(jié)也更復(fù)雜。比如，它不僅涉及資金平衡問(wèn)題，也涉及保障標(biāo)準(zhǔn)的確定、對(duì)供需雙方的行為控制，以及藥品生產(chǎn)與流通體制規(guī)范等一系列問(wèn)題。任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)故障，都有可能導(dǎo)致整個(gè)體系失靈。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革常常被稱(chēng)之為“世界性難題”。我國(guó)醫(yī)療保

14、險(xiǎn)制度改革進(jìn)行到今天，也越來(lái)越感到其阻力的增大，以至于其他領(lǐng)域的政策設(shè)計(jì)和配套改革如果不到位，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革必然會(huì)陷人困境。國(guó)務(wù)院為此在2000年的上海會(huì)議上第一次明確提出“三改并舉”的改革思路，即醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革、藥品流通體制改革，同步推進(jìn)，從而建立起醫(yī)、保、患三方相互制約機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，其實(shí)施方案和具體措施還允許進(jìn)一步探索和試驗(yàn)。事實(shí)上，目前正在推進(jìn)實(shí)施的“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能實(shí)現(xiàn)對(duì)個(gè)人和機(jī)構(gòu)的有效約束。2.4 財(cái)務(wù)上不可持續(xù)的問(wèn)題。統(tǒng)籌基金征繳和保持收支平衡難度很大。從近幾年基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況看，由于缺少制約機(jī)制，征收措施不

15、力，造成拖欠嚴(yán)重，統(tǒng)籌基金出現(xiàn)赤字現(xiàn)象，一些效益好的單位或者年輕人居多的企業(yè)不愿參保。在已參保的單位與企業(yè)中，存在著瞞報(bào)工資收人、拖欠繳費(fèi)的問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)之所以到目前為止能夠做到統(tǒng)籌基金收支平衡，是以犧牲了很多人的受保障權(quán)利為代價(jià)的。在幾乎所有地區(qū)，能夠按時(shí)繳費(fèi)即可參保，否則就要被排斥在醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外。換句話說(shuō)，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施是以嚴(yán)格控制受益范圍為基礎(chǔ)的，以至于有人戲稱(chēng)為“富人俱樂(lè)部”。因此，在這種背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金能否維持長(zhǎng)期收支平衡非常值得懷疑。2.5 終極目標(biāo)的問(wèn)題。即是要建立針對(duì)少數(shù)社會(huì)成員的醫(yī)療保險(xiǎn)制度還是建立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的一體化醫(yī)療保障制度的問(wèn)題。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保

16、險(xiǎn)制度這一提法本身就是將改革的著眼點(diǎn)集中在針對(duì)少數(shù)人的醫(yī)療保障方面，其結(jié)果只能是絕大多數(shù)農(nóng)村居民得不到任何形式的醫(yī)療保障；即使在城鎮(zhèn)，相當(dāng)一部分勞動(dòng)者及大部分非勞動(dòng)人口也無(wú)法享受制度化的醫(yī)療保障。因此，從改革的終極目標(biāo)來(lái)看，從代表中國(guó)最廣大人民的根本利益的戰(zhàn)略高度來(lái)看，保障全體公民的基本利益(醫(yī)療保障)，不僅體現(xiàn)社會(huì)公平原則，而且有利于社會(huì)的長(zhǎng)期穩(wěn)定。換句話說(shuō)，我們必須打破城鄉(xiāng)、所有制等各種界限，建立覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的一體化醫(yī)療保障制度。3 遵義市醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨問(wèn)題的原因分析3.1城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的局限性造成廣覆蓋的目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn) 1998年國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的決定以及各級(jí)

17、地方勞動(dòng)保障部門(mén)規(guī)定的覆蓋范圍是城鎮(zhèn)各用人單位和職工。隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的進(jìn)一步深化，國(guó)有企業(yè)改革、改制力度的加大，勞動(dòng)力流動(dòng)性增強(qiáng)，混合所有制企業(yè)及個(gè)體私營(yíng)企業(yè)等非公有制經(jīng)濟(jì)組織成員將成為城鎮(zhèn)從業(yè)人員的主體，經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和就業(yè)方式變化所形成的新的勞動(dòng)關(guān)系與現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的局限性出現(xiàn)矛盾，各種新的經(jīng)濟(jì)組織職工和多種形式就業(yè)人員被排斥在醫(yī)保范圍外，非職工市民及弱勢(shì)人群未能納人覆蓋范圍盡管各地陸續(xù)制定措施，開(kāi)始對(duì)靈活就業(yè)人員參保問(wèn)題做出積極探索，但參保人數(shù)少，不規(guī)范。另一方面由于參保人員的局限性，參保人員與家屬之間共濟(jì)性差，造成醫(yī)保費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁盜用等欺詐現(xiàn)象。同時(shí)人口老齡化的趨勢(shì)越來(lái)越嚴(yán)重，這就要求必

18、須適應(yīng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍。3.2 救助責(zé)任不明確，造成困難人員難以擁有醫(yī)療保障下崗失業(yè)人員、特困下崗職工、破產(chǎn)企業(yè)退休人員等一些社會(huì)經(jīng)濟(jì)改革中出現(xiàn)的新勢(shì)人群收人普遍較低，甚至沒(méi)有最基本的生活保障，溫飽問(wèn)題都沒(méi)有解決，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的能力有限，有的根本無(wú)力繳納，很難享受與其他城鎮(zhèn)職工同等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。特別是國(guó)有企業(yè)改革的力度加大，許多破產(chǎn)企業(yè)和改制企業(yè)分流人員及退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題很難落實(shí)到位，由政府還是由原企業(yè)還是社會(huì)承擔(dān)社會(huì)困難人員的繳費(fèi)責(zé)任，是目前造成困難人員難以擁有醫(yī)療保障的一個(gè)根本性問(wèn)題。3.3 費(fèi)用配置不能體現(xiàn)公平與效率的原則個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的費(fèi)用配置沒(méi)能充分

19、體現(xiàn)公平與效率的原則，難以發(fā)揮基金互濟(jì)作用。醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，是我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一大特色，使用個(gè)人賬戶支付經(jīng)常性的和小額的醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)其使用上的便利性，制約不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出；統(tǒng)籌基金支付大額醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)保風(fēng)險(xiǎn)和社會(huì)共濟(jì)的作用，以保證保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)雙結(jié)余。在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金時(shí)，劃人個(gè)人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30 %，普遍反映偏低。如已經(jīng)實(shí)行醫(yī)改的武漢地區(qū)則認(rèn)為其應(yīng)是45%一48 %。若將保費(fèi)的30%進(jìn)人個(gè)人賬戶，一般職工每季度的保障額度在60一100元之間，還不及一次感冒的醫(yī)療費(fèi)用，于是出現(xiàn)了門(mén)診疾病轉(zhuǎn)住院、自費(fèi)藥品分解為非自費(fèi)藥品、

20、患者和醫(yī)生聯(lián)合對(duì)付醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等情況，因此，不能充分發(fā)揮個(gè)人賬戶和個(gè)人費(fèi)用制約機(jī)制的激勵(lì)作用。特別是一部分中年職工，由于各種原因，面臨下崗、體質(zhì)下降、疾病多發(fā)、過(guò)去無(wú)個(gè)人賬戶的積累以及個(gè)人費(fèi)用的分擔(dān)又不像退休職工那樣享有“減半”照顧，造成了現(xiàn)實(shí)就醫(yī)的資金困難和對(duì)將來(lái)就醫(yī)的疑慮。3.4 制度設(shè)計(jì)不盡合理，難以滿足人們多層次的醫(yī)療保障需求現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)安排單一，難以滿足人們多層次的醫(yī)療保障需求由于各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡，參保人員結(jié)構(gòu)存在差異，醫(yī)療消費(fèi)差距大，僅用一個(gè)制度、一種模式很難解決各類(lèi)地區(qū)、各類(lèi)人群的醫(yī)療保障問(wèn)題一方面收入較高的用人單位、人群保障需求得不到滿足，另一方面，建立在先

21、繳費(fèi)基礎(chǔ)上的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度必然會(huì)有一部分困難人群因無(wú)力繳費(fèi)而得不到基本醫(yī)療保障。3.5 醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療預(yù)防保健相脫節(jié)我國(guó)在過(guò)去公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下，預(yù)防保健的職能一部分由公辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，另一部分由各單位承擔(dān)實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的項(xiàng)目不包括預(yù)防保健的內(nèi)容，各單位的預(yù)防保健的職能也大大削弱，最基本的身體檢查項(xiàng)目大多數(shù)企業(yè)已經(jīng)不承擔(dān)，公共衛(wèi)生也不負(fù)責(zé)提供，全部成為個(gè)人的責(zé)任，醫(yī)療保障與公共衛(wèi)生缺乏有效的結(jié)合機(jī)制，不僅造成患病人群的增加，加大醫(yī)療基金的支付壓力，更重要的是不利于人民群眾健康水平的提高。4 完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)策我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革歷經(jīng)了五個(gè)年頭，雖然取得了不小的成

22、果但還存在很多的不足。我們應(yīng)在前期改革實(shí)踐的基礎(chǔ)上，積極借鑒國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一些成熟經(jīng)驗(yàn)，加快我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，建立適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的醫(yī)療保障體系。4.1 強(qiáng)化政府的宏觀調(diào)控職能糾正市場(chǎng)失靈針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域市場(chǎng)失靈的現(xiàn)象，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)體系的建立和完善必須要有政府的參與和支持。首先，政府應(yīng)正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的功能和市場(chǎng)失靈的特點(diǎn)，根據(jù)當(dāng)?shù)氐恼?、?jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療衛(wèi)生狀況等因素，適時(shí)地設(shè)計(jì)和規(guī)劃醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的總體規(guī)劃，用法律形式對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)三方的地位、權(quán)利責(zé)任和相互關(guān)系做出總體的規(guī)定。其次，成立專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)和組織，建立起嚴(yán)格的法律和行政的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督控制制度和手段，盡可能地減少各種違

23、規(guī)行為，保持醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。再次，根據(jù)政、事分開(kāi)原則，建立相對(duì)獨(dú)立的、非營(yíng)利性的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集和管理方面的具體業(yè)務(wù)，接受主管部門(mén)的宏觀指導(dǎo)。最后，政府還應(yīng)一定程度地直接參與醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的工作，彌補(bǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的不足，促進(jìn)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。4.2 加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度建設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度是醫(yī)療保險(xiǎn)資源的配置器。完善醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度， 有利于抑制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，合理使用衛(wèi)生資源。我國(guó)在改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)程中，不僅要重視醫(yī)療保險(xiǎn)資金籌集機(jī)制的建設(shè)，更要重視醫(yī)療保險(xiǎn)支付體制的改革。在醫(yī)療保險(xiǎn)改革實(shí)踐中， 及時(shí)適應(yīng)新出現(xiàn)的約束條件，綜合各種支付方式和標(biāo)準(zhǔn)，取長(zhǎng)補(bǔ)

24、短，逐步完善、更新醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度，積極順應(yīng)國(guó)際社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的發(fā)展趨勢(shì)，努力向統(tǒng)一定價(jià)和預(yù)付制的方向發(fā)展。4.3 鼓勵(lì)民間投資，促進(jìn)公、私醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作效率和服務(wù)質(zhì)量，首要的一條就是打破傳統(tǒng)單一的公有制辦醫(yī)模式，積極鼓勵(lì)多種形式辦醫(yī)，建立較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制， 促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，重視成本效益分析，提高人、財(cái)、物利用效率。其次，加強(qiáng)醫(yī)療工作人員的職業(yè)道德教育，建立“以病人為中心的醫(yī)療”服務(wù)體系，為病人提供“人性化”服務(wù)，滿足病人多層次的服務(wù)需求。再次，建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)制度。政府積極組織醫(yī)學(xué)專(zhuān)家對(duì)專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)他們醫(yī)療評(píng)價(jià)、晉升、榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)

25、實(shí)行歸口統(tǒng)一管理。4.4 大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是以城市社區(qū)為基本單位， 為群眾提供基本醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)教育和計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等衛(wèi)生服務(wù)的綜合服務(wù)模式。我國(guó)各級(jí)政府應(yīng)統(tǒng)籌規(guī)劃，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入社會(huì)工作和行業(yè)化管理的軌道。進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的教育和培訓(xùn)，提高人員的業(yè)務(wù)水平和自身素質(zhì)， 提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)化水平；同時(shí)，盡快建立家庭醫(yī)生和家庭病床制度，向居民提供便捷、周到的衛(wèi)生服務(wù)。4.5 建立新型的農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度建立農(nóng)村醫(yī)療保障體系的核心問(wèn)題是政府投入的不足。我們首先應(yīng)改革現(xiàn)有農(nóng)村衛(wèi)生投入的財(cái)政體制，加大政府投入力度，將農(nóng)民的醫(yī)療保障納入基本醫(yī)療保障網(wǎng)

26、。其次，在政府的引導(dǎo)和支持下，以大病統(tǒng)籌為主，發(fā)展多種形式的農(nóng)民互助合作醫(yī)療，建立、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。同時(shí)，多渠道籌集資金，對(duì)農(nóng)村貧困家庭實(shí)行醫(yī)療救助， 適當(dāng)對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用和住院費(fèi)用給予補(bǔ)助， 逐步完善農(nóng)村醫(yī)療救助制度。5 我國(guó)可借鑒的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)綜合各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn),可以提煉出一些值得我國(guó)借鑒的普遍性的經(jīng)驗(yàn)。5.1醫(yī)療保險(xiǎn)制度法制化凡是社會(huì)制度穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的國(guó)家,都相應(yīng)地建立了比較健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這些國(guó)家大都頒布了有關(guān)國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī),對(duì)資金籌集、分配作了明確的規(guī)定,對(duì)政府、雇主、雇員的權(quán)利、責(zé)任和利益也都作了明晰的界定。這些都對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的穩(wěn)定發(fā)展、保障公民的健康權(quán)

27、益發(fā)揮了關(guān)鍵作用。5.2 醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府干預(yù)為主、市場(chǎng)調(diào)節(jié)為輔政府的組織和管理職能主要體現(xiàn)在及時(shí)調(diào)整和完善醫(yī)療保險(xiǎn)政策,制定出符合實(shí)際情況的醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī),保證社會(huì)分配的公平,引導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展。政府在加強(qiáng)干預(yù)的同時(shí),為適應(yīng)社會(huì)多層次需求,應(yīng)充分利用競(jìng)爭(zhēng)、價(jià)格、供需等市場(chǎng)規(guī)律發(fā)揮醫(yī)療資源的最大效益。另外,政府在資源配置和服務(wù)管理方面,發(fā)揮了主導(dǎo)作用。借鑒國(guó)外有益的經(jīng)驗(yàn)是必要的,但要符合我國(guó)國(guó)情。筆者認(rèn)為,應(yīng)從擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、調(diào)整籌資規(guī)則、控制醫(yī)療費(fèi)用、改革醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、強(qiáng)化政府管理職能等方面著手,完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。5.3 強(qiáng)化政府的管理職能一些國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度方面都作了有益的探索,如統(tǒng)一的全國(guó)性醫(yī)療保險(xiǎn)制度(即提高統(tǒng)籌層級(jí))、實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)制度、強(qiáng)化準(zhǔn)入和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等。在我國(guó),首先要根據(jù)國(guó)家經(jīng)濟(jì)能力和財(cái)政狀況,承擔(dān)政府基本的經(jīng)濟(jì)責(zé)任:為公共衛(wèi)生、衛(wèi)生基礎(chǔ)建設(shè)發(fā)展和