中醫(yī)內(nèi)科學肝膽病證黃疸最新

1、肝膽病證中醫(yī)內(nèi)科學黃 疸概述一定義：黃疸是感受濕熱疫毒，內(nèi)傷飲食勞倦或它病后，導致肝膽脾胃功能失調(diào)，膽失疏泄失常，膽汁外溢，以目黃、身黃、尿黃為主要表現(xiàn)的常見肝膽病證。 病因：濕熱疫毒概 病機：肝膽氣機受阻，疏泄失常， 膽汁外溢。括 病位：肝膽 臨床特征：目黃、身黃、尿黃一、定義： 黃疸以目黃、身黃、小便黃為主癥, 其中目睛黃染尤為本病的重要特征?！靖攀觥慷戳?、內(nèi)經(jīng)首先提出了黃疸病名并闡述其臨床特征病因病機。如素問 平人氣象論說：“溺黃赤，安臥者，黃疸；目黃者曰黃疸。”素問 六元正紀大論提出：“溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為腑腫”。2金匱要略對黃疸的病因，病機及治療原則作了詳細的論

2、述。金匱認為黃疸的主要病因是濕邪，提出：“黃家所得，從濕得之” 的病因學。尤其提出了“諸病黃家，但利其小便”的治則，為后代醫(yī)家治療黃疸奠定了基礎。3景岳全書第一個明確闡述黃疸與膽府密切相關。如景岳全書黃疸篇指出：“膽黃證，皆因傷膽，蓋膽傷則膽氣敗，而膽液泄故為此證”。4衛(wèi)生寶鑒將黃疸分為陽黃與陰黃兩大類，為后世辨治黃疸病確定為基本綱領認為濕從熱化為陽黃，濕從寒化為陰黃。5沈氏尊生書認為黃疸屬疫癘，具有傳染性和危險性。如沈氏尊生書黃疸篇指出：“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急”。 三：討論范圍可涉及西醫(yī)學中肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸、溶血性黃疸。臨床常見的急慢性肝炎、肝硬化、膽囊炎、

3、膽結石、鉤端螺旋體病、蠶豆黃及某些消化系統(tǒng)腫瘤等疾病。凡出現(xiàn)身目黃染者,均可參照本節(jié)辨證施治。黃疸常與脅痛、癥積、鼓脹等病證并見 各種原因，如藥物、疾病、遺傳因素等，使紅細胞大量被破壞，出現(xiàn)黃疸，稱為“溶血性黃疸”。 人的肝臟是制造、處理膽紅素的關鍵“機器”，它極易受病毒、細菌、藥物、毒素等因素的損傷，一旦肝臟損傷，正常結構被破壞，膽紅素就泛濫入血引起“肝細胞性黃疸”。 如果排泄通道，即膽道系統(tǒng)被結石、炎癥、寄生蟲、腫瘤阻塞，有時是膽管受到擠壓，已加工好的結合膽紅素反流入血，就是“阻塞性黃疸”， 【病因病機】一、病因：外感和內(nèi)傷1、外感濕熱疫毒：暑濕、濕熱、疫毒2.內(nèi)傷飲食、勞倦 (1)過食酒

4、熱甘肥或飲食不潔 (2)飲食饑飽、生冷或勞倦病后傷脾 3.病后續(xù)發(fā)脅痛、癥積或其它疾病之后 暑濕濕熱內(nèi)蘊中焦?jié)裼魺嵴舨坏眯乖揭叨緹岫緹胧?nèi)傷飲食勞倦脾胃損傷,濕濁內(nèi)生 濕熱熏蒸濕從熱化脅痛癥積其它疾病瘀血阻滯,濕熱殘留日久損肝傷脾濕從寒化內(nèi)及營血脾虛 寒濕內(nèi)生膽汁不循常道外溢黃疸濕遏瘀阻陽黃急黃陰黃 病機傳染性二、病機小結：1、病因：外感多屬濕熱疫毒,內(nèi)傷常與飲食、勞倦、病后有關。黃疸的病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種, 但其中以濕邪為主,黃疸形成的關鍵是濕邪為患, 2、病機：黃疸的病機關鍵是濕,由于濕邪困遏脾胃,壅塞肝膽,疏泄失常,膽汁泛溢而發(fā)生黃疸。3、病位：主要在脾胃肝膽

5、,4、病性：黃疸的病理表現(xiàn)有濕熱和寒濕兩端。 為什么說：“黃家所得，從濕得之”5、分類：（1）陽黃：因于濕熱所傷或過食甘肥酒熱,或素體胃熱偏盛,則濕從熱化,濕熱交蒸,發(fā)為陽黃。由于濕和熱的偏盛不同,陽黃有熱重于濕和濕重于熱的區(qū)別。（2）急黃：如濕熱蘊積化毒,疫毒熾盛,充斥三焦,深入營血,內(nèi)陷心肝,可見卒然發(fā)黃,神昏譫妄,痙厥出血等危重癥,稱為急黃。（3）陰黃：若病因寒濕傷人,或素體脾胃虛寒,或久病脾陽受傷,則濕從寒化。寒濕瘀滯,中陽不振,脾虛失運,膽液為濕邪所阻,表現(xiàn)為陰黃證。如黃疸日久,脾失健運,氣血虧虛,濕滯殘留,面目肌膚淡黃晦暗久久不能消退,則形成陰黃的脾虛血虧證。 陽黃、陰黃、急黃的概

6、念陽黃 急黃陰黃熱勢鴟張,侵犯營血,內(nèi)蒙心竅,引動肝風,脾陽損傷,濕從寒化,復感外邪,濕郁化熱6、轉變陰黃與陽黃的聯(lián)系與區(qū)別？陽黃與急黃的聯(lián)系與區(qū)別？7、預后轉歸 陽黃病程較短,消退較易；但陽黃濕重于熱者,消退較緩,應防其遷延轉為陰黃。 急黃為陽黃的重癥,濕熱疫毒熾盛,病情重篤,常可危及生命,若救治得當,亦可轉危為安。 陰黃病程纏綿,收效較慢；倘若濕濁瘀阻肝膽脈絡,黃疸可能數(shù)月或經(jīng)年不退,須耐心調(diào)治。黃疸病的預后及轉歸？總之黃疸以速退為順。如金匱要略黃疸病脈證并治指出:“黃疸之病,當以十八日為期,治之十日以上瘥,反劇者為難治?！比艟貌〔挥?氣血瘀滯,傷及肝脾,則有釀成癥積、鼓脹之可能。【診查要

7、點】一、診斷依據(jù)1.主證：目黃、膚黃、小便黃,其中目睛黃染為本病的重要特征。2.兼證：常伴食欲減退,惡心嘔吐,脅痛腹脹等癥狀。3.病因：常有外感濕熱疫毒,內(nèi)傷酒食不節(jié),或有脅痛、癥積等病史。 4.實驗室檢查：血漿膽紅素正常值1.717.1mol/L（血漿膽紅素升高聚積于鞏膜、粘膜體液和皮膚， 達到一定程度即出現(xiàn)黃疸）血清膽紅素濃度為17.134.2umol/L（12mg/dl）時，而肉眼看不出黃疸者稱隱性黃疸。血清膽紅素濃度高于34.2umol/L（2mg/dl）時，鞏膜、皮膚、黏膜以及其他組織和體液出現(xiàn)黃染則為顯性黃疸。（二）診斷黃疸注意事項1.要在自然光線下進行2.要排除假性黃疸（血清膽紅

8、素并不增加） A .球結膜下脂肪沉著 B .大量進食含 -胡蘿卜素較多的食物, C.使用新生霉素，產(chǎn)生一種無害色素【診查要點】三、病證鑒別1.黃疸與萎黃名稱病因病機證狀黃疸感受外邪、飲食勞倦或病后有關； 濕滯脾胃,肝膽失疏,膽汁外溢； 身黃、目黃、小便黃。 萎黃饑飽勞倦、食滯蟲積或病后失血 脾胃虛弱,氣血不足,肌膚失養(yǎng)； 肌膚萎黃不澤,目睛及小便不黃,常伴頭昏倦怠,心悸少寐,納少便搪等癥狀。 名稱發(fā)病、病程色澤主證舌脈陽黃短、明熱、實發(fā)病急,病程短,黃色鮮明常伴身熱,口干苦舌苔黃膩, 脈象弦數(shù)急黃陽黃之重癥,病情急驟, 疸色如金,兼見神昏、發(fā)斑、出血等危象。舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑數(shù)或洪數(shù)陰

9、黃長、暗寒、虛病程長,病勢緩, 黃色晦暗常伴納少、乏力舌淡、脈沉遲或細緩。2.陽黃與陰黃【診查要點】黃色鮮明疸色如金黃色晦暗【辨證論治】一、辨證要點黃疸的辨證,應以陰陽為綱陽黃以濕熱疫毒為主,其中有熱重于濕、濕重于熱、膽腑郁熱與疫毒熾盛的不同；陰黃以脾虛寒濕為主,注意有無血瘀。臨證應根據(jù)黃疸的色澤,結合病史、癥狀,區(qū)別陽黃與陰黃。 1.辨陽黃與陰黃陽黃由濕熱所致，起病急，病程短，黃色鮮明如橘色，伴有口干發(fā)熱，小便短赤，大便秘結，苔黃膩，脈弦數(shù)，預后良好。陰黃由寒濕所致，起病緩，病程長，黃色晦暗如煙熏，伴有脘悶腹脹，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白膩，脈沉遲或濡緩，病情纏綿，不易速愈。2.陽黃宜

10、辨濕熱輕重熱重于濕身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，惡心嘔吐，小便短赤，便秘，苔黃膩脈弦數(shù)。濕重于熱身目俱黃，其色不如熱重者鮮明，頭重身困，胸脘痞滿，惡心嘔吐，便溏，苔厚膩微黃，脈弦滑。3.辨急黃灼陰口干尿少傷氣神疲乏力，少氣懶言動血衄血、便血、尿血竅閉神昏譫語二、治療原則黃疸的治療大法,主要為化濕邪,利小便?；瘽窨梢酝它S,如屬濕熱,當清熱化濕,必要時還應通利腑氣,以使?jié)駸嵯滦?；如屬寒?應予健脾溫化。利小便,主要是通過淡滲利濕,達到退黃的目的。正如金匱要略所說:“諸病黃家,但利其小便?！敝劣诩秉S熱毒熾盛,邪人心營者,又當以清熱解毒、涼營開竅為主；陰黃脾虛濕滯者,治以健脾養(yǎng)血,利濕退黃 三、證治分

11、類(一)陽黃 1、熱重于濕證主證：身目俱黃,黃色鮮明；兼證：發(fā)熱口渴,或見心中懊儂,腹部脹悶,口干而苦,惡心嘔吐，小便短少黃赤,大便秘結；舌脈：舌苔黃膩,脈象弦數(shù)。證機概要:濕熱熏蒸,困遏脾胃,壅滯肝膽,膽汁泛溢。治法:清熱通腑,利濕退黃。代表方:茵陳蒿湯加減。本方有清熱通腑,利濕退黃的作用,是治療濕熱黃疸的主方。組成: 茵陳清熱利濕，疏利肝膽-君； 梔子清泄三焦?jié)駸?，并可退黃-臣； 大黃通利大便，導熱下行-佐， 三藥相配，使?jié)駸嶂皬亩闩判?，濕去熱除，則發(fā)黃自退。常用藥物：黃柏、連翹、垂盆草、蒲公英清熱瀉下； 茯苓、滑石、車前草利濕清熱,使邪從小便而去。藥物加減：1、如脅痛較甚,可加柴胡、

12、郁金、川楝子、延胡索等疏肝理氣止痛；2、如熱毒內(nèi)盛,心煩懊憹,可加黃連、龍膽草,以增強清熱解毒作用； 3、如惡心嘔吐，可加陳皮、竹如、半夏和胃止嘔。 2、濕重于熱證 主證：身目俱黃,黃色不及前者鮮明,兼證：頭重身困 胸院痞滿,食欲減退,惡心嘔吐,腹脹或 大便搪垢。舌脈：舌苔厚膩微黃,脈象濡數(shù)或濡緩。證機概要:濕遏熱伏 困膽中焦,膽汁不循常道。治法: 利濕化濁運脾,佐以清熱。代表方:茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。方義：二方比較,前者作用在于利濕退黃,使?jié)駨男”阒腥?；后者作用在于利濕化濁，清熱解毒，是濕熱并治的方劑。組成: 霍香、白寇仁 芳香化濁,行氣悅脾; 陳皮、石菖蒲 白術、茯苓、豬苓、澤瀉利濕

13、健脾 茵陳、黃芩、連翹、木通利濕清熱退黃。 加減：如濕阻氣機,胸腹痞脹,嘔惡納差等癥較著,可加入蒼術、厚樸、半夏,以健脾燥濕,行氣和胃。本證濕重于熱,濕為陰邪，粘膩難解，治法當以利濕化濁運脾為主，佐以清熱，不可過于苦寒,以免脾陽受損。如治療失當,遷延日久,則易轉為陰黃。如邪郁肌表,寒熱頭痛,先用麻黃連翹赤小豆湯疏表清熱,利濕退黃,常用藥如麻黃、霍香疏表化濕,連翹、赤小豆、生梓白皮清熱利濕解毒,甘草和中。 3.膽腑郁熱證主證：身目發(fā)黃,黃色鮮明,上腹、右脅脹悶疼痛,牽引肩背,兼證：身熱不退,或寒熱往來,口苦咽干,嘔吐呃逆,尿黃赤,大便秘,舌脈;苔黃舌紅,脈弦滑數(shù)。證機概要:濕熱砂石郁滯,脾胃不和

14、,肝膽失疏。治法:疏肝泄熱,利膽退黃。代表方:大柴胡湯加減。方義：疏肝利膽,通腑泄熱的作用,適用于肝膽失和,胃腑結熱之證。組成: 柴胡、黃苓、半夏：和解少陽,和胃降逆； 大黃、枳實：通腑泄熱； 生姜、大棗：養(yǎng)胃； 白芍、甘草：緩急止痛，柔肝利膽； 加減：若砂石阻滯,可加茵陳、金錢草、郁金、雞內(nèi)金清熱利濕，利膽化石；惡心嘔逆明顯,加厚樸、竹茹、陳皮和胃降逆。肋痛甚者加延胡索、川楝子。若黃疸突然出現(xiàn)，時寒時熱，痛有鉆頂感，時作時止，嘔吐蛔蟲者，應用化蟲丸驅蛔止痛，或用烏梅丸加減以利膽退黃，安蛔止痛；若膽熱蘊結演變?yōu)榛鸲緹胧ⅲY見黃疸加深，高熱寒站者，用黃連解毒湯清熱解毒，涼血瀉火，清肝利膽。4.疫

15、毒熾盛證(急黃)主證：發(fā)病急驟,黃疸迅速加深,其色如金,兼證：皮膚瘙癢,高熱口渴,脅痛腹?jié)M,神昏譫語,煩燥抽搐,或見溺血、便血,或肌膚瘀斑,舌脈：舌質(zhì)紅絳,苔黃而燥,脈弦滑或數(shù)。證機概要:濕熱疫毒熾盛,深入營血,內(nèi)陷心肝。治法:清熱解毒,涼血開竅。代表方:千金犀角散加味。方義：本方功能清熱退黃 涼營解毒，適用于濕熱疫毒所致的黃疸。組成： 角(用水牛角代):清熱解毒涼血之要藥； 黃連、梔子、升麻：加強清熱解毒之力； 茵陳：清熱利濕退黃； 板藍根、生地、玄參、丹皮、土茯苓清熱涼解毒， 養(yǎng)陰涼血；加減：1、如神昏譫語,加服安宮牛黃丸以涼開透竅；2、如動風抽搐者,加用鉤藤、石決明。另服羚角粉或紫雪丹,

16、以熄風止痙；3、如紐血、便血、肌膚瘀斑重者,可加黑地榆、側柏葉、紫草、茜根炭等涼血止血；4、如腹大有水,小便短少不利,可加馬鞭草、木通、白茅根、車前子,并另吞琥珀、蟋蟀、沉香粉, 以通利小便。(二 )陰黃1.寒濕阻遏證主證：身目俱黃,黃色晦暗,或如煙熏,兼證：腕腹痞脹,納谷減少,大便不實,神疲畏寒,口淡不渴,舌脈：舌淡苔膩,脈濡緩或沉遲。證機概要:中陽不振,寒濕滯留,肝膽失于疏泄。治法:溫中化濕,健脾和胃。代表方:茵陳術附湯加減。方義：本方溫化寒濕,用于寒濕阻滯之陰黃。組成: 茵陳、肉桂、附子：溫化寒濕退黃； 白術、干姜、甘草：健脾溫中； 郁金、厚樸、蒼術、茯苓、澤瀉行氣健脾燥濕；加減：1、若

17、脘腹脹滿,胸悶、嘔惡顯著,可加蒼術、厚樸、半夏、陳皮,以健脾燥濕,行氣和胃；2、若脅腹疼痛作脹,肝脾同病者,當酌加柴胡、香附以疏肝理氣；3、若濕濁不清,氣滯血結,脅下癥結疼痛,腹部脹滿,膚色蒼黃或黧黑,可加服硝石礬散,以化濁祛瘀軟堅。2.脾虛濕滯證主證：面目及肌膚淡黃,甚則晦暗不澤,兼證：肢軟乏力,心悸氣短,大便溏薄,舌脈：舌質(zhì)淡苔薄,脈濡細。證機概要:黃疸日久,脾虛血虧,濕滯殘留。治法:健脾養(yǎng)血,利濕退黃。代表方:黃芪建中湯加減。方義：本方可溫中補虛,調(diào)養(yǎng)氣血,適用于氣血虧虛,脾胃虛寒之證。組成: 黃芪：補益脾氣； 桂枝、生姜、大棗：辛甘化陽； 白芍、甘草：酸甘化陰； 加減：如氣虛乏力明顯者

18、,應重用黃芪,并加黨參,以增強補氣作用；畏寒,肢冷,舌淡者,宜加附子溫陽祛寒；心悸不寧,脈細而弱者,加熟地、首烏、酸棗仁等補血養(yǎng)心；若脾胃虛弱明顯者，可配服香砂六君湯以健脾和胃；若黃疸日久氣滯血瘀，瘀血停滯，濕濁殘留，而見皮膚黃色晦暗，面色青紫暗滯，肋下有癥塊，刺痛拒按，舌質(zhì)青紫或有瘀斑瘀點者，治以活血化瘀退黃，可用膈下逐瘀湯加茵陳或用鱉甲煎丸。(三)黃疸消退后的調(diào)治 黃疸消退,有時并不代表病已痊愈。如濕邪不清,肝脾氣血未復,可導致病情遷延不愈,或黃疸反復發(fā)生,甚至轉成癥積、鼓脹。因此,黃疸消退后,仍須根據(jù)病情繼續(xù)調(diào)治。1.濕熱留戀證證狀：脘痞腹脹,脅肋隱痛,飲食減少,口中干苦,小便黃赤,苔膩

19、,脈濡數(shù)。證機概要:濕熱留戀,余邪未清。治法:清熱利濕。代表方:茵陳四苓散加減。常用藥:茵陳、黃苓、黃柏清熱化濕；茯苓、澤瀉、車前草淡滲分利；蒼術、蘇梗、陳皮化濕行氣寬中。2.肝脾不調(diào)證主證：脘腹痞悶,肢倦乏力,脅肋隱痛不適,飲食欠香,大便不調(diào),舌苔薄白,脈來細弦。 證機概要:肝脾不調(diào),疏運失職。治法:調(diào)和肝脾,理氣助運。代表方:柴胡疏肝散或歸芍六君子湯加減。前方偏重于疏肝理氣,用于肝脾氣滯者；后方偏重于調(diào)養(yǎng)肝脾,用于肝血不足,脾氣虧虛者。常用藥:當歸、白芍、柴胡、枳殼、香附、郁金養(yǎng)血疏肝；黨參、白術、茯苓、山藥益氣健脾；陳皮、山植、麥芽理氣助運。 3.氣滯血瘀證脅下結塊,隱痛、刺痛不適,胸脅

20、脹悶,面頸部見有赤絲紅紋,舌有紫斑或紫點,脈澀。證機概要:氣滯血瘀,積塊留著。治法:疏肝理氣,活血化痰。代表方:逍遙散合鱉甲煎丸。常用藥:柴胡、積殼、香附疏肝理氣；當歸、赤芍、丹參、桃仁、莪術活血化痰。并服鱉甲煎丸,以軟堅消積?！绢A防調(diào)護】黃疸與多種疾病有關,本病要針對不同病因予以預防。1、在飲食方面,要講究衛(wèi)生,避免不潔食物,注意飲食節(jié)制,勿過嗜辛熱甘肥食物,應戒酒類飲料。2、對有傳染性的病人,從發(fā)病之日起至少隔離3O45天,并注意餐具消毒,防止傳染他人。注射用具及手術器械宜嚴格消毒,避免血液制品的污染,防止血液途徑傳染。3、注意起居有常,不妄作勞,順應四時變化,以免正氣損傷,體質(zhì)虛弱,邪氣

21、乘襲。 4、預防 有傳染性的黃疸病流行期間,可進行預防服藥,可用菌陳蒿30克,生甘草6克,或決明子15克,貫眾15克,生甘草10克,或茵陳蒿30克,風尾草15克,水煎,連服37日。 關于本病的調(diào)護,在發(fā)病初期,應臥床休息,急黃患者須絕對臥床,恢復期和轉為慢性久病患者,可適當參加體育活動,如散步、太極拳、靜養(yǎng)功之類。 保持心情愉快舒暢,肝氣條達,有助于病情康復。進食富于營養(yǎng)而易消化的飲食,以補脾益肝；禁食辛熱、油膩、酒辣之品，防止助濕生熱,礙脾運化。 密切觀察脈證變化 若出現(xiàn)黃疸加深,或出現(xiàn)斑疹吐紐，神昏痙厥,應考慮熱毒耗陰動血,邪犯心肝,屬病情惡化之兆；如出現(xiàn)脈象微弱欲絕,或散亂無根,神志恍惚

22、,煩躁不安,為正氣欲脫之征象,均須及時救治?！窘Y語】 證候特征：黃疸是以目黃、身黃、小便黃為主要癥狀的病證,目睛黃染為本病重要特征。 病因：外感濕熱疫毒、內(nèi)傷飲食、勞倦、它病續(xù)發(fā)。 病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種,但以濕邪為主。 病機：濕邪困遏脾胃,壅塞肝膽,疏泄不利,膽汁泛溢,是黃疸形成的主要病機。黃疸的辨證應以陰陽為綱,分陽黃和陰黃。治療大法：化濕邪、利小便。陽黃當清化,熱重于濕證予清熱通腑,利濕退黃；濕重于熱證予利濕化濁運脾,佐以清熱；膽腑郁熱證予疏肝泄熱,利膽退黃；疫毒熾盛證即急黃,是陽黃中的危急重癥,治療當以清熱解毒,涼營開竅為主。陰黃應溫化寒濕,如脾虛濕滯,宜健脾利濕。黃疸消退后仍應調(diào)治,以免濕邪不清,