處方審核與處方點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展及案例分析

1、處方審核與處方點(diǎn)評(píng)工作開(kāi)展及案例分析 北京市第二醫(yī)院藥劑科 張金彥 2上海新華醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師用錯(cuò)藥 新華醫(yī)院誤將“阿糖胞苷”用作“阿糖腺苷”急診4歲孩子阿糖胞苷是一種抗代謝藥物 阿糖腺苷是一種抗病毒的藥物醫(yī)生開(kāi)出的處方要經(jīng)過(guò)藥劑師的“二次審核”后再發(fā)藥，以此最大程度地避免“開(kāi)錯(cuò)藥”3醫(yī)院最終責(zé)任判定 醫(yī)生：記過(guò)藥師：警告護(hù)士：無(wú)責(zé)律師：“醫(yī)師開(kāi)出了明顯有毒的藥物，藥師應(yīng)該能夠發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，如果藥師未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題而造成嚴(yán)重后果，醫(yī)師承擔(dān)第一位責(zé)任，但藥師要承擔(dān)把關(guān)的責(zé)任，醫(yī)師和藥師都是刑事責(zé)任的主體?！?主要內(nèi)容 （一）處方審核和處方點(diǎn)評(píng)的具體規(guī)定 （二）介紹我院如何開(kāi)展處方審核和處方點(diǎn)評(píng)工作（三）典型處

2、方分析5背景-法 規(guī) 要求處方管理辦法2007.5.1醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)2010.26第三十四條 藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書(shū)寫(xiě)是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。第三十五條藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核。處方管理辦法-處方審核第三十五條藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核： （一）規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過(guò)敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定； （二）處方用藥與臨床診斷的相符性；（診斷高血壓抗菌藥） （三）劑量、用法的正確性；(時(shí)間、濃度依賴(lài)性PAE） ； （四）選用劑型與給藥途徑的合理性； （注射劑霧化) （五）是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；（感冒藥) （六）是否有潛在臨床意義的藥

3、物相互作用和配伍禁忌； 處方管理辦法-處方審核藥物相互作用的概念 是指同時(shí)或在一定時(shí)間內(nèi)先后應(yīng)用兩種或兩種以上藥物后，藥物在機(jī)體內(nèi)因彼此之間的交互作用而產(chǎn)生的復(fù)合效應(yīng)，可表現(xiàn)為藥效加強(qiáng)或副作用減輕，也可表現(xiàn)為藥效減弱或毒副作用增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)一些新的不良表現(xiàn)。藥效加強(qiáng)如(鐵劑+VC）不良藥物相互作用如(一代頭孢+氨基糖苷強(qiáng)利尿劑)（茶堿類(lèi)+左氧） 指兩種或多種藥物在體外同一容器中配伍時(shí)發(fā)生可見(jiàn)或不可見(jiàn)的物理或化學(xué)方面的變化，如出現(xiàn)沉淀或變色，或產(chǎn)生新的成分，導(dǎo)致藥物療效降低、消失或產(chǎn)生新的毒性。配伍禁忌的概念： 藥物相互作用和配伍禁忌的區(qū)別： 藥物相互作用的發(fā)生要借助于機(jī)體的因素，包括藥物的吸收

4、、分布、代謝和排泄相關(guān)的酶等。簡(jiǎn)單的說(shuō)，如果離開(kāi)了機(jī)體因素就不會(huì)出現(xiàn)這種相互作用。 配伍禁忌的發(fā)生不需要機(jī)體因素的參與，可借助環(huán)境因素，發(fā)生的是理化性質(zhì)的改變。因此配伍禁忌的內(nèi)容不屬于藥物相互作用的范疇。 簡(jiǎn)單說(shuō)就是（體內(nèi)、體外）第三十六條 藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開(kāi)具處方。 藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。處方管理辦法-處方審核第三十七條 做到“四查十對(duì)”:查處方，對(duì)科別、姓名、年齡;查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量;查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量;查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

5、處方管理辦法-處方審核“處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范”的審核 處方內(nèi)容審核包括：前記處方前記包括病人的姓名、性別、年齡、日期、處方編號(hào)、醫(yī)院及科室全名等。正文包括藥物的名稱(chēng)、規(guī)格和數(shù)量后記醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名處方顏色的審核普通及“精二”：白色； 急診：黃色； 兒科：淡綠色； “麻、精一”：淡紅色 對(duì)“處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范”的審核，包括患者一般情況、臨床診斷填寫(xiě)清晰完整、字跡清楚，不得涂改，如需修改，應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。單張?zhí)幏剿幤贩N類(lèi)不得超過(guò)5種藥品。處方用量審核 1）急診處方一般3日量：有時(shí)不易確診需臨床觀察 此時(shí)給藥是對(duì)癥治療、緩解癥狀； 2）普通處方一般7日用量：7日用

6、量已可算作一個(gè)療程，7日后復(fù)診、根據(jù)病情恢復(fù)情況再用、停藥或調(diào)整用藥。用藥量可酌情延長(zhǎng)的適應(yīng)范圍。一般以不超過(guò)30日用藥為限； 主要指慢性病患者、老年人群；特殊情況（行動(dòng)不方便病人、腫瘤患者的某些輔助用藥、某些外地病人回當(dāng)?shù)刂委煯?dāng)?shù)赜譄o(wú)此藥）酌情延長(zhǎng)應(yīng)注明這些理由。原則：必須充分評(píng)估病情穩(wěn)定性及所用藥品的適宜性，抗菌藥物（抗結(jié)核藥除外）及特殊管理藥品不宜延長(zhǎng)處方量。 處方用量審核特殊管理藥品處方用量1、門(mén)急診患者開(kāi)具特殊管理藥品開(kāi)具麻醉藥品注射劑/第一類(lèi)精神藥品注射劑每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ?；控緩釋制?，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量； 特殊規(guī)定哌醋甲酯治療兒童多

7、動(dòng)癥，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量第二類(lèi)精神藥品 一張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)注明理由。處方用量審核2、門(mén)急診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者麻醉藥品注射劑/第一類(lèi)精神藥品注射劑每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)3日常用量；控緩釋制劑 ，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)7日常用量；處方用量審核住院患者 麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量21加強(qiáng)處方審核為保障藥師有效審方，醫(yī)院應(yīng)規(guī)定提供患者哪些基本信息每份處方或醫(yī)囑均需經(jīng)過(guò)審核后才能配制如有問(wèn)題，應(yīng)與處方醫(yī)師聯(lián)系22加強(qiáng)處方審核醫(yī)囑處方審核人員必須具備

8、相應(yīng)的資質(zhì)能力處方審核者應(yīng)掌握了解該患者所有用藥清單應(yīng)用計(jì)算機(jī)軟件檢測(cè)藥物相互作用及藥物過(guò)敏時(shí)，軟件必須及時(shí)更新處方審查與調(diào)配-盡量電腦在線篩查常規(guī)審查,適應(yīng)癥,劑量與用法,療程,禁忌癥重點(diǎn)審查：高危品種高危人群重要藥物相互作用重復(fù)用藥皮試品種管理病人告知與教育用藥的5正確原則正確的時(shí)間正確的劑量正確的藥物正確的給藥途徑正確的病人25處方管理辦法-處方點(diǎn)評(píng)第四十條 藥師對(duì)于不規(guī)范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調(diào)劑。第四十四條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度,對(duì)處方實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警,登記并通報(bào)不合理處方,對(duì)不合理用藥應(yīng)及時(shí)干預(yù)。2627醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）-處方點(diǎn)評(píng) 第二條 處方

9、點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用的過(guò)程。28醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行） 第三條 處方點(diǎn)評(píng)是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。 處方點(diǎn)評(píng)屬事后評(píng)價(jià)處方適宜性，對(duì)醫(yī)師處方、藥師調(diào)劑、護(hù)士給藥和患者藥品使用進(jìn)行規(guī)范，進(jìn)行持續(xù)的評(píng)價(jià)、干預(yù)和改進(jìn)。29醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行） 第四條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，落實(shí)處方審核、發(fā)藥、

10、核對(duì)與用藥交待等相關(guān)規(guī)定。 處方點(diǎn)評(píng)的定位1.處方點(diǎn)評(píng)是調(diào)劑后的藥物應(yīng)用評(píng)價(jià)，不能與處方審核混淆處方開(kāi)具審核調(diào)劑與核對(duì)發(fā)藥用藥交代2.既要發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題又要關(guān)注潛在的問(wèn)題3.提高臨床藥物治療學(xué)水平,促進(jìn)合理用藥31醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行） 第五條 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作,在醫(yī)院藥物與治療學(xué)委員會(huì)（組）和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下，由醫(yī)院醫(yī)療管理部門(mén)和藥學(xué)部門(mén)共同組織實(shí)施。處方點(diǎn)評(píng)組織管理藥物與治療學(xué)委員會(huì)處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組處方點(diǎn)評(píng)工作小組第六條 建立處方點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家組，由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專(zhuān)家組成，為處方點(diǎn)評(píng)工作提供專(zhuān)業(yè)技術(shù)咨詢(xún)。第七條 醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)成立處方點(diǎn)評(píng)工作小組，負(fù)

11、責(zé)處方點(diǎn)評(píng)的具體工作。 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行） 第八條 處方點(diǎn)評(píng)工作小組應(yīng)當(dāng)具備以下條件： 1、具有豐富臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和合理用藥知識(shí)； 2、具備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格： 二級(jí)及以上應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)以上任職資格， 其他醫(yī)院具有藥師以上任職資格。醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施第九條 具體抽樣方法和抽樣率門(mén)急診抽樣率：總處方量 1,每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)100張；病區(qū)醫(yī)囑單抽樣率：1%（按出院病歷計(jì)）,每月絕對(duì)數(shù)30份第十二條 處方點(diǎn)評(píng)工作應(yīng)有完整、準(zhǔn)確的書(shū)面記錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)施醫(yī)院應(yīng)逐步建立健全專(zhuān)項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)制度據(jù)醫(yī)院藥事管理和臨床用藥管理的現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，確定點(diǎn)評(píng)

12、的范圍和內(nèi)容對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物進(jìn)行點(diǎn)評(píng)特定藥物超說(shuō)明書(shū)、腫瘤患者國(guó)家基本藥物血液制品中藥注射劑激素腸外營(yíng)養(yǎng)制劑抗菌藥物圍手術(shù)期用藥處方點(diǎn)評(píng)的內(nèi)容是否有用藥指征藥物選用是否恰當(dāng)用法用量是否正確聯(lián)合用藥是否恰當(dāng)是否重復(fù)用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)而未及時(shí)處理中西藥的聯(lián)用是否合理是否經(jīng)濟(jì)(安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性）與用藥相關(guān)檢查是否完善39處方點(diǎn)評(píng)依據(jù) 以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)藥品說(shuō)明書(shū)法定標(biāo)準(zhǔn)各學(xué)科臨床治療指南(guideline)，臨床路徑(Clinical pathway)一般由學(xué)會(huì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門(mén)制定公認(rèn)的參考書(shū)，數(shù)據(jù)庫(kù)或研究文獻(xiàn)如臨床用藥須知、國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國(guó)家基本藥物處方集、新編

13、藥物學(xué)等專(zhuān)家委員會(huì)討論專(zhuān)家共識(shí)40醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果：合理處方和不合理處方41不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)； （二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的 （三）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）； （四）新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用

14、”等含糊不清字句的；42不規(guī)范處方（九）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；（十一）單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；（十二）無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；（十三）開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。43用藥不適宜處

15、方（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；左氧氟沙星18歲（三）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；滴眼劑滴鼻（四）無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；緩控釋掰開(kāi)服用（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的； （八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；辛伐他汀超常處方無(wú)適應(yīng)證用藥 開(kāi)具高價(jià)藥超說(shuō)明書(shū) 用藥開(kāi)具2種以上藥理 作用相同藥物無(wú)正當(dāng)理由45超常處方無(wú)正當(dāng)理由:可理解為缺乏最新的治療指南推薦、缺乏相應(yīng)的藥物治療學(xué)基礎(chǔ)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等情況；1.無(wú)適應(yīng)證用藥(患者疾病無(wú)用藥需求 )無(wú)指征使用抗生素、腫瘤輔助治療2.開(kāi)具高價(jià)藥的或開(kāi)大處方； 高價(jià)藥品:是使用藥品的價(jià)格相對(duì)基本醫(yī)

16、療用藥而言?xún)r(jià)格昂貴的藥品，特別是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中效益/風(fēng)險(xiǎn)比值差的藥品；大處方藥品品種多、數(shù)量大情況；如普通感冒開(kāi)感冒藥+解熱鎮(zhèn)痛藥+抗生素+中藥制劑 普通感冒左氧氟沙星注射液、莫西沙星注射液46超常處方3. 超說(shuō)明書(shū)用藥的；（無(wú)權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)依據(jù)）超說(shuō)明書(shū)用藥是指適應(yīng)證、給藥方法或劑量在國(guó)家食品藥品管理局（SFDA）批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書(shū)之外的用法；超說(shuō)明書(shū)用藥是臨床用藥的現(xiàn)實(shí)情況，應(yīng)建立專(zhuān)門(mén)管理制度，履行管理程序。 不遵循“臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”及“疾病治療指南”4. 為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的同一處方開(kāi)具藥理作用相同的藥物，如非甾體抗炎，同類(lèi)抗菌藥物等；不同就診科室為同一患者開(kāi)具

17、2種以上藥理作用相同藥物情況。47 處方點(diǎn)評(píng)目的 針對(duì)臨床用藥管理方面存在的缺陷，通過(guò)實(shí)時(shí)的處方點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥持續(xù)監(jiān)測(cè)和有效干預(yù)，目的是-“提高用藥水平，保障用藥安全”不合理用藥的干預(yù)方式事前干預(yù) 在于糾正正在發(fā)生或可能將要發(fā)生的不合理用藥。藥師處方審核時(shí)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥，及時(shí)要求醫(yī)生進(jìn)行改進(jìn)等。事后干預(yù) 在于減少存在的用藥安全隱患，預(yù)防再次發(fā)生，包括隨機(jī)抽查一定數(shù)量的出院病歷或門(mén)診處方，對(duì)出現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行評(píng)價(jià)等。處方管理辦法-行政干預(yù)方式第四十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消

18、其處方權(quán)。 處方點(diǎn)評(píng)工作流程B填寫(xiě)處方點(diǎn)評(píng)相關(guān)表格 E總結(jié)并提出下階段工作計(jì)劃A不合理用藥分析C向處方者反饋意見(jiàn)D合理用藥建議處方審核和處方點(diǎn)評(píng)的比較處方審核處方點(diǎn)評(píng)主要依據(jù)處方管理辦法處方管理辦法醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范參與部門(mén)藥學(xué)部門(mén)醫(yī)院醫(yī)療管理部門(mén)和藥學(xué)部門(mén)專(zhuān)家組藥師以上職稱(chēng)由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床微生物學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專(zhuān)家組成可監(jiān)督對(duì)象處方醫(yī)師處方醫(yī)師、調(diào)配藥師時(shí)效性發(fā)藥時(shí)（事前）發(fā)藥后（事后）改進(jìn)措施制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施作用保證合理用藥促進(jìn)合理用藥52 處方點(diǎn)評(píng)和處方審核作用 醫(yī)師處方藥師審核處方點(diǎn)評(píng)小組點(diǎn)評(píng)處方 合理用藥（安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)）對(duì)不合

19、理用藥進(jìn)行實(shí)時(shí)和有效分析、評(píng)價(jià)、干預(yù)53主要內(nèi)容 （一）處方審核和處方點(diǎn)評(píng)的具體規(guī)定 （二）介紹我院如何開(kāi)展處方審核和處方點(diǎn)評(píng)工作（三）典型處方分析處方點(diǎn)評(píng)工作流程流程：門(mén)診調(diào)劑藥師對(duì)其調(diào)配的抗菌藥物處方進(jìn)行全樣本審核點(diǎn)評(píng)臨床藥師負(fù)責(zé)二級(jí)審核點(diǎn)評(píng)并匯總結(jié)果點(diǎn)評(píng)結(jié)果的審核確認(rèn)提交門(mén)診調(diào)劑藥師對(duì)每月8日門(mén)診處方進(jìn)行全樣本審核點(diǎn)評(píng)藥醫(yī)務(wù)處病人反饋抗菌藥物專(zhuān)家組臨床科室一級(jí)點(diǎn)評(píng)二級(jí)點(diǎn)評(píng)藥劑科主任質(zhì)控辦醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范附：處方點(diǎn)評(píng)工作表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：點(diǎn)評(píng)人：填表日期： 序號(hào)處方日期年齡診斷藥品品種抗菌藥注射劑國(guó)家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方處方審核、調(diào)配核對(duì)、發(fā)藥是否存在問(wèn)題(歲)0/10/1金額

20、醫(yī)師藥師藥師合理0/1（代碼）12345總計(jì)A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P= D=F=H=J=有1 無(wú)0；結(jié)果保留小數(shù)點(diǎn)后一位。A：用藥品種總數(shù)； B：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù) = A/處方總數(shù)；C：使用抗菌藥的處方數(shù)； D：抗菌藥使用百分率= C/處方總數(shù)；E：使用注射劑的處方數(shù)； F：注射劑使用百分率= E/處方總數(shù)；G：處方中基本藥物品種總數(shù)； H：國(guó)家基本藥物占處方用藥的百分率= G/A；I：處方中使用藥品通用名總數(shù)； J：藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A；K：處方總金額； L：平均每張?zhí)幏浇痤~K/處方總數(shù)。O：合理處方總數(shù) P：合理處方百分率：O/處方總數(shù)不規(guī)范處方及代

21、碼1-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；1-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；1-3.藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無(wú)審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；1-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫(xiě)明日、月齡的；1-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具處方的；1-6.未使用藥品規(guī)范名稱(chēng)開(kāi)具處方的；1-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清楚的；1-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；1-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名

22、的；1-10.開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的；1-11. 單張門(mén)急診處方超過(guò)五種藥品的；1-12. 無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量未注明理由的；1-13. 開(kāi)具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定的；1-14. 醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的;1-15中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。用藥不適宜處方及代碼2-1.適應(yīng)證不適宜的；2-2. 遴選的藥品不適宜的；2-3.藥品劑型或給藥途徑不

23、適宜的；2-4.無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物；2-5.用法、用量不適宜的；2-6.聯(lián)合用藥不適宜的；2-7.重復(fù)給藥的；2-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的；2-9.其它用藥不適宜情況的。超常處方及代碼3-1.無(wú)適應(yīng)證用藥；3-2.無(wú)正當(dāng)理由開(kāi)具高價(jià)藥的；3-3.無(wú)正當(dāng)理由超說(shuō)明書(shū)用藥的；3-4.無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物的。60建立臨床溝通卡616263定期分析，查找典型處方問(wèn)題64定期分析，查找典型處方問(wèn)題65定期分析，查找典型處方問(wèn)題66定期分析，查找典型處方問(wèn)題67定期分析，查找典型處方問(wèn)題68主要內(nèi)容 （一）處方審核和處方點(diǎn)評(píng)的具體規(guī)定 （二）介紹我院如何開(kāi)

24、展處方審核和處方點(diǎn)評(píng)工作（三）典型處方分析不合理處方主要問(wèn)題處方點(diǎn)評(píng)規(guī)范化處方點(diǎn)評(píng)工作參照北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）涉及13項(xiàng)專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南適應(yīng)證不適宜點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)1、適應(yīng)證是指藥物根據(jù)其用途，采用準(zhǔn)確的表述方式，明確用于預(yù)防、治療、診斷、緩解或者輔助治療某種疾病或者癥狀。在制定治療方案和開(kāi)具處方時(shí)，藥物的適應(yīng)證應(yīng)與患者病理、病因、病情、臨床診斷相符合；2、處方開(kāi)具藥品的【適應(yīng)癥】【功能主治】/【作用與用途】與臨床診斷或病情不符。適應(yīng)證不適宜如：診斷“妊娠”開(kāi)具“琥鉑酸亞鐵片”診斷“腹痛待查”開(kāi)具“硝苯地平片”診斷“類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”開(kāi)具“法莫替丁” 適應(yīng)證不適宜姓名：張* 年齡74歲診斷

25、：耵聹栓塞處方用藥：左氧氟沙星滴眼液/2滴 Tid 滴眼適應(yīng)證不適宜姓名：趙* 年齡45歲診斷：類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處方用藥：吉法酯/100mg Tid 口服 診斷不全點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)1、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷；2、臨床診斷是指醫(yī)生給病人檢查疾病，并對(duì)病人疾病的病因、發(fā)病機(jī)制做出分類(lèi)鑒別，以此作為制定治療方案的方法和途徑；3、“特殊情況”是指注明臨床診斷對(duì)個(gè)別患者治療造成不利，或涉及患者隱私的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對(duì)藥品使用的知情權(quán)和隱私權(quán)。診斷不全診斷中只寫(xiě)了相關(guān)癥狀，未寫(xiě)明疾病名稱(chēng)如：診斷“發(fā)熱”開(kāi)具抗菌藥物“頭孢呋辛”診斷“咳嗽”開(kāi)具抗菌藥物“左氧氟沙星片”診

26、斷“外傷”開(kāi)具抗菌藥物“頭孢呋辛” 遴選藥品不適宜點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)1、“選用的藥品不適宜”是指患者有使用某類(lèi)藥物的指征，但選用的藥物相對(duì)于老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存有潛在的不良反應(yīng)或安全隱患等情況；2、處方開(kāi)具藥品是特殊人群如妊娠期婦女、哺乳期婦女和兒童需要禁忌使用的；3、老年患者（代謝功能減退的）及肝腎功能不全者；4、藥品選擇與患者性別、年齡不符；5、患者有藥物過(guò)敏史；6、患者有藥物禁忌的疾病史；7、處方藥品與患者疾病輕重程度不符；8、藥品濃度和溶媒選擇不適宜。遴選藥品不適宜姓名：李* 年齡17歲診斷：肺炎處方藥物：甲磺酸左氧氟沙星片/0.5g qd 口服 處方分析

27、1、左氧氟沙星在嬰幼兒及18歲以下青少年的安全性尚未確定，左氧氟沙星用于數(shù)種幼齡動(dòng)物時(shí)可致關(guān)節(jié)病變，不宜用于18歲以下的小兒及青少年。2、中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知2010年版、現(xiàn)代臨床藥物學(xué)第二版，新編藥物學(xué)第17版：喹諾酮類(lèi)因影響軟骨發(fā)育，18歲以下兒童禁止使用。 遴選藥品的適宜性哪些藥品禁用于兒童？氯諾昔康-X-18歲以下尼美舒利-X-12歲以下（說(shuō)明書(shū)）雙氯芬酸鈉腸溶片-X-12月以下的嬰兒對(duì)乙酰氨基酚緩釋片-不推薦12歲以下兒童使用洛芬待因緩釋片-X-12歲以下遴選藥品不適宜姓名：李* 年齡66歲診斷：高血壓、高脂血癥、高尿酸血癥、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松處方藥物：1、阿司匹林腸溶片/100

28、mg Qd 口服2、碳酸鈣D3片/600mg Qd 口服3、苯溴馬隆片/100mg Qd 口服處方分析分析：1、碳酸鈣D3片說(shuō)明書(shū)指出“禁用于高尿酸血癥患者”;2、高濃度的尿鈣與尿酸會(huì)在尿道形成尿酸鈣結(jié)石，引起泌尿道梗阻、疼痛。建議：先通過(guò)藥物治療將患者血尿酸水平降至正常，然后再進(jìn)行補(bǔ)鈣治療。 遴選藥品不適宜姓名：李* 年齡72歲診斷：原發(fā)性高血壓病、冠心病史、感冒處方用藥：復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊/1粒 Bid1、復(fù)方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊主要成分為：鹽酸偽麻黃堿90mg,馬來(lái)酸氯苯那敏（撲爾敏）4mg;2、鹽酸偽麻黃堿能升高血壓、甚至誘發(fā)心絞痛及心功能不全。甲狀腺疾病、心臟病、青光眼、高血壓

29、、前列腺肥大的患者慎用。嚴(yán)重高血壓禁用。處方分析溶媒選擇不適宜姓名：張* 年齡 62歲診斷：腦梗塞處方藥物：舒血寧注射液/20ml qd 靜脈滴注0.9% 氯化鈉注射液/250ml qd 靜脈滴注 處方分析 說(shuō)明書(shū)規(guī)定：舒血寧注射液每日20ml，用5%葡萄糖注射液250ml或500ml稀釋后使用。 1、由于中藥注射液所含成分復(fù)雜，多為大分子有機(jī)物，與0.9%氯化鈉注射液配伍可因鹽析作用產(chǎn)生大量不溶性微粒，增加輸液反應(yīng)的發(fā)生率可造成局部血管堵塞和供血不足，并進(jìn)一步導(dǎo)致組織缺氧，產(chǎn)生水腫、靜脈炎、肉芽腫，從而引起過(guò)敏反應(yīng)和熱原反應(yīng)。 2、 2008年，衛(wèi)生部、國(guó)家藥監(jiān)局、中醫(yī)藥管理局發(fā)出“關(guān)于進(jìn)一

30、步加強(qiáng)中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知”，其中要求醫(yī)務(wù)人員按照中藥注射劑臨床使用基本原則，嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)使用，嚴(yán)格掌握功能主治和禁忌癥。藥品劑型或給藥途徑不適宜點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)藥品劑型不適宜：1、鼻炎用噴鼻劑開(kāi)成哮喘用粉吸入劑；2、婦科用栓劑開(kāi)成皮膚用軟膏劑；3、滴眼劑開(kāi)成滴耳劑；4、鼻飼患者開(kāi)緩控釋制劑。給藥途徑不適宜：1、只能靜脈注射的藥物開(kāi)成肌內(nèi)注射；2、外用藥品用法寫(xiě)為口服；3、肌內(nèi)注射藥品開(kāi)成靜脈注射； 4、注射藥物作為沖洗藥，但給藥途徑寫(xiě)注射。用法、用量不適宜點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)處方開(kāi)具藥品的用法、用量與藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)的該藥品說(shuō)明書(shū)不符：1、療程過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短；2、給藥次數(shù)過(guò)多或過(guò)少；3、用藥

31、劑量過(guò)大或不足；4、不同適應(yīng)證用法用量不適宜；5、手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)機(jī)不適宜； 6、特殊原因需要調(diào)整用量而未調(diào)整用量的。用法、用量不適宜姓名：李* 年齡54歲診斷：糖尿病處方藥物：格列美脲片 /0.2g tid 口服 處方分析 格列美脲每天用藥一次可以很好地控制血糖24小時(shí)，如果不能很好控制，可以逐漸增加劑量，最大建議劑量為6mg，更大劑量?jī)H對(duì)少數(shù)患者更有效。重復(fù)給藥點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)重復(fù)用藥的常見(jiàn)情況有：1、同一種藥物重復(fù)使用，如：成分相同但商品名或劑型不同的藥物合用，單一成分及其含有該成分的復(fù)方制劑合用；2、藥理作用相同的藥物重復(fù)使用，如非甾體抗炎藥的聯(lián)合使用； 3、同類(lèi)藥物，相同作用機(jī)制的藥物合用。重

32、復(fù)給藥姓名：李* 年齡54歲診斷：上呼吸道感染、鼻塞、咳嗽、發(fā)熱38.6處方用藥：頭孢克洛膠囊/0.25g tid酚麻美敏片/1片 tid對(duì)乙?；泳忈屍?0.65g tid處方分析1、酚麻美敏片中含325mg對(duì)乙酰氨基酚，對(duì)乙酰氨基酚緩釋片中含650mg對(duì)乙酰氨基酚；2、酚麻美敏片說(shuō)明書(shū)：與其他解熱鎮(zhèn)痛藥同用，可增加腎毒性的危險(xiǎn)；3、對(duì)乙酰氨基酚緩釋片說(shuō)明書(shū)：不能同時(shí)服用其它解熱鎮(zhèn)痛藥的藥品（如某些復(fù)方抗感冒藥）重復(fù)給藥組成新康泰克泰諾日夜百服嚀對(duì)乙酰氨基酚325mg500mg氫溴右美沙芬15mg15mg鹽酸偽麻黃堿90mg30mg30mg馬來(lái)酸氯苯那敏4mg2mg2mg（夜片）感冒藥成分1

33、、產(chǎn)生拮抗作用的藥物聯(lián)合使用，如散瞳藥與治青光眼藥；2、聯(lián)用后加重藥物不良反應(yīng)的；3、聯(lián)用后減弱藥物治療作用的；4、不需聯(lián)合用藥而采用聯(lián)合用藥的情況。 一般而言，聯(lián)合用藥是指同時(shí)或一定時(shí)間內(nèi)先后應(yīng)用兩種或兩種以上藥物聯(lián)合用藥不適宜點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)姓名：張* 年齡73歲診斷：泌尿系感染、貧血處方藥物：甲磺酸左氧氟沙星片/0.5g Qd 口服琥鉑酸亞鐵/0.1g Bid 口服處方分析 左氧氟沙星口服制劑和抗酸劑如鎂或鋁以及硫糖鋁、金屬陽(yáng)離子例如鐵及含鋅的多種維生素制劑可以影響左氧氟沙星的胃腸吸收，導(dǎo)致全身藥物濃度顯著低于預(yù)期濃度。 建議：應(yīng)至少在服用左氧氟沙星前兩小時(shí)或服藥后兩小時(shí)服用。1、配伍禁忌是指兩

34、種或兩種以上藥物聯(lián)合使用時(shí)發(fā)生的可見(jiàn)或不可見(jiàn)的物理或化學(xué)變化，如出現(xiàn)沉淀或變色，導(dǎo)致藥物療效降低；2、不良相互作用是借助于機(jī)體的因素，包括藥物的吸收、分布、代謝和排泄相關(guān)的酶、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，以及受體等因素，導(dǎo)致的藥效減弱或毒副作用增強(qiáng)，常以藥物不良反應(yīng)的形式表現(xiàn)出來(lái)。常見(jiàn)情況有：-藥物配伍使用時(shí)，能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等 外觀異常的現(xiàn)象等理化反應(yīng)的；-藥品配伍使副作用或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；-藥品配伍使治療作用過(guò)度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等；-藥品配伍使治療作用減弱或藥品的穩(wěn)定性降低。有配伍禁忌或不良相互作用的-點(diǎn)評(píng)要點(diǎn)姓名：李* 年齡58歲診斷：冠心病、反流性食管炎處方藥物：奧美拉唑腸溶片 /10mg bid 口服硫酸氫氯吡格雷片/ 75mg qd 口服 處方分析 奧美拉唑可抑制藥物代謝酶CYP2C19，該酶能將氯吡格雷轉(zhuǎn)換成活性代謝產(chǎn)物。 奧美拉唑可抑制氯吡格雷藥物代謝酶活性，導(dǎo)致氯吡格雷的活性代謝物水平降低，抗血小板作用減弱。 建議：如需聯(lián)合