名中醫(yī)工作室跟師醫(yī)案記錄 (27)

1、名中醫(yī)工作室醫(yī)案記錄(跟師口獨(dú)立口)患者姓名：崔寧性別：女出生日期：1978-12-21就診日期：2019-10-09初診發(fā)病節(jié)氣：寒露主訴：腰部刺痛伴活動(dòng)受限3天?，F(xiàn)病史：患者3天前因用力不當(dāng)突發(fā)腰部偏右側(cè)刺痛，伴腰部活動(dòng)受限，經(jīng)家人 攙扶平臥休息后疼痛無(wú)明顯改善，于骨科醫(yī)院就診，行腰椎CT檢查：未見(jiàn)明顯 異常，囑臥床休息，未給予治療，經(jīng)休息后疼痛有所緩解，仍伴腰部活動(dòng)受限， 無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)偏身肢體活動(dòng)不利，無(wú)間歇性跛行，為求系統(tǒng)中醫(yī) 治療，前來(lái)我院就診，門診以“腰痛”收入院，入院癥見(jiàn)：腰部刺痛，伴俯仰旋 轉(zhuǎn)受限，不能承重，夜間痛甚，無(wú)偏身肢體活動(dòng)障礙，無(wú)間歇性跛行，無(wú)惡寒發(fā) 熱

2、，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)自汗盜汗，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)澀。既往史：雙側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死5年余，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病病史，否 認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò) 敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?。過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。體格檢查：一般情況可，心肺(-)。腰椎生理曲度可，腰部活動(dòng)受限，L4/5棘 突間及右側(cè)旁開(kāi)1cm處壓痛明顯，無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)放射痛，直腿抬高試驗(yàn)(-), “4”字試驗(yàn)(-)，骨盆別離試驗(yàn)(-),雙下肢無(wú)水腫，肌力肌張力可，淺感覺(jué)未見(jiàn)減退，雙巴氏征(-),奧本海姆征(-)o輔助檢查：2019-10-07腰椎CT：未見(jiàn)明顯異常。(骨科醫(yī)院

3、)中醫(yī)診斷：腰痛：證候診斷：瘀血阻絡(luò)西醫(yī)診斷：急性腰扭傷治 法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。針灸配合中藥治療。針刺以局部取穴為主。中藥處方：當(dāng)歸30g川茸15g生地黃15g桃仁12g紅花12g仙靈脾15g肉桂3g玄參15g麥冬20g葛根50g天麻12g鉤藤15g石決明15g全蟲(chóng)6g白芍40g雞血藤40g熟地黃30g山藥15g山萸肉15g丹參30g復(fù)診：患者自訴腰部刺痛有所減輕，俯仰旋轉(zhuǎn)仍受限，不能承重，夜間痛甚，無(wú) 偏身肢體活動(dòng)障礙，無(wú)間歇性跛行，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)頭痛頭暈，無(wú)自汗盜汗，納 眠可，二便調(diào)。中藥做以調(diào)整，加用火麻仁潤(rùn)腸通便，僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)，整方如下:g g5 og g g 1 3 g 3012

4、20明黃10 歸花冬決地蠶 當(dāng)紅麥?zhǔn)旖┐ㄈ?5g仙靈脾15g 葛根50g 全蟲(chóng)6g 山藥15g 火麻仁30g生地黃15g 肉桂3g 天麻12g 白芍40g 山萸肉15g 肉茯蓉15ggo g g g g 4 g 6 121515藤30子 仁參藤血參味 桃玄鉤雞丹五心得體會(huì)：急性腰扭傷是腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織因外力作用突然受到過(guò) 度牽拉而引起的急性撕裂傷，常發(fā)生于搬抬重物、腰部肌肉強(qiáng)力收縮時(shí)。急性腰 扭傷可使腰覦部肌肉的附著點(diǎn)、骨膜、筋膜和韌帶等組織撕裂。急性腰扭傷所致 腰痛為腰部刺痛，病本在于腰部扭傷生造成腰部經(jīng)脈受損，血逸脈外，瘀血阻絡(luò), 氣血運(yùn)行不暢，故治療上著重于活血化瘀，在針刺腰部穴位的同時(shí)，輔以中藥, 以改善腰部刺痛的病癥，療效滿意，簽名：年 月 日指導(dǎo)老師評(píng)語(yǔ)：瘀血