中國(guó)心房顫動(dòng)患者卒中防治指導(dǎo)規(guī)范-2015(共16頁(yè))

1、中國(guó)心房顫動(dòng)患者(hunzh)卒中防治指導(dǎo)規(guī)范一、前言(qin yn) 心房顫動(dòng)（房顫）導(dǎo)致的卒中及體循環(huán)栓塞事件，?？晌＜吧?yán)重影響患者的生存質(zhì)量。預(yù)防房顫相關(guān)卒中的新發(fā)與復(fù)發(fā)應(yīng)成為房顫患者綜合管理策略中的主要內(nèi)容。其預(yù)防及治療(zhlio)方式與腦動(dòng)脈粥樣硬化所致卒中不同，抗凝治療是預(yù)防和減少房顫所致卒中的有效手段，然而在我國(guó)大多數(shù)房顫患者未進(jìn)行抗凝治療，而接受抗血小板治療的比率較高。 進(jìn)一歩增強(qiáng)對(duì)房顫及其并發(fā)癥危害性的認(rèn)識(shí)、加強(qiáng)血栓栓塞并發(fā)癥（特別是卒中）的預(yù)防對(duì)于改善預(yù)后、減輕與之相關(guān)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和家庭負(fù)擔(dān)具有重要意義。為更好指導(dǎo)臨床做好房顫患者卒中防治，在國(guó)家衛(wèi)計(jì)生委腦卒中防治工程

2、委員會(huì)的組織下特制訂此規(guī)范。二、房顫與卒中的流行病學(xué) 房顫是最常見的心律失常之，在人群中的發(fā)病率約為1-2。根據(jù)2004年所發(fā)表的數(shù)據(jù)，我國(guó)30歲至85歲居民房顫患病率為0.77，葬中80歲以上人群患病率達(dá)30以上。 非瓣膜病房顫占房顫患者的絕大多數(shù)。在瓣膜病中，二尖瓣狹窄患者房顫的患病率最高，約占40。其次為二尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣病變和主動(dòng)脈瓣病變。在發(fā)展中國(guó)家，房顫合并瓣膜性今臟病仍較為常見。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死、致殘的主要原因，而卒中則是最為常見的表現(xiàn)類型。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性卒中的年發(fā)生率約5，是無(wú)房顫患者的2-7倍。瓣膜病性房顫卒中發(fā)生率是無(wú)房顫患者的17倍。并且隨著年

3、齡的增長(zhǎng)，這種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增高。發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)在不同的房顫的類型（陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性房顫）是類似的。房顫所致卒中占所有卒中的20。在不明原因的卒中患者中應(yīng)注意心電監(jiān)測(cè)以明確有否房顫。房顫相關(guān)卒中與非房顫相關(guān)的卒中相比：癥狀更嚴(yán)重，常為致死性卒中；更容易復(fù)發(fā)，死亡率2倍于非房顫相關(guān)的卒中，醫(yī)療費(fèi)用1.5倍于非房顫相關(guān)卒中。 雖然已有確鑿研究證據(jù)表明，血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)髙的房顫患者進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療可以顯著改善患者預(yù)后，但我國(guó)大多數(shù)房顫患者并未應(yīng)用抗凝治療。即使應(yīng)用華法林的患者中，多數(shù)未系統(tǒng)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），或INR保持在無(wú)效的低水平（2.0）。 導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的原因是多方面的，其中臨床

4、醫(yī)生對(duì)于血栓栓塞性并發(fā)癥危害性認(rèn)識(shí)不足以及對(duì)傳統(tǒng)抗凝藥物華法林致出血風(fēng)險(xiǎn)增加過(guò)度擔(dān)憂可能是其主要原因。實(shí)際上，嚴(yán)格遵照相關(guān)指南、正確掌握適應(yīng)證、動(dòng)態(tài)評(píng)估栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能，房顫患者抗凝治療的獲益遠(yuǎn)超過(guò)其風(fēng)險(xiǎn)。三、房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略 合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者卒中的有效措施，但同時(shí)亦將增加出血風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)。因此，在確定患者是否適于抗凝治療前應(yīng)評(píng)估其獲益與風(fēng)險(xiǎn)，只有預(yù)防栓塞事件的獲益明顯超過(guò)出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療。 房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)與其(yq)臨床特征密切相關(guān)，根據(jù)基線特征對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層是制定正確的抗凝策略的基礎(chǔ)。1.房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(

5、pn )與抗凝策略1.1 非瓣膜病房顫卒中的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略目前CHADS2評(píng)分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評(píng)估工具，其計(jì)分方法如表1所示。隨著CHADS2評(píng)分的增高，房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增髙。若無(wú)禁忌證，所有CHADS2評(píng)分2分，具有中-高度卒中風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分，優(yōu)先考慮抗凝治療，也可應(yīng)用阿司匹林（每次100mg-300mg，每日一次）治療。CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無(wú)需抗栓治療。但在部分低?；颊?，如果接受抗凝治療，仍能獲益。這部分患者約占非瓣膜病房顫患者的40，為能識(shí)別出真正的低患者，有條件時(shí)可使用CHA2DS2-VASC評(píng)分

6、系統(tǒng)進(jìn)步評(píng)估。CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)詳見表2。根據(jù)這一評(píng)分系統(tǒng)，如果評(píng)分2分，建議抗凝治療，評(píng)分為1分，根據(jù)獲益與風(fēng)險(xiǎn)衡量，可采用口服抗凝藥、或阿司匹林、或不用抗栓藥物，優(yōu)選抗凝治療。若評(píng)分為0分，不用抗栓藥物。年齡65歲的孤立性房顫者，女性性別不作為危險(xiǎn)因素。 我國(guó)房顫卒中高危(o wi)患者（CHADS22分）口服抗凝藥的比例僅為10左右，遠(yuǎn)低于歐、美國(guó)家（50-60）。即使接受華法林抗凝治療(zhlio)，抗凝達(dá)標(biāo)率（INK2.0-3.0）也低，大多維持INR2.0。我國(guó)現(xiàn)階段的房顫抗凝治療率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，亟待改善。1.2 瓣膜性心臟病合并房顫的卒中風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)評(píng)估與抗凝策

7、略瓣膜心臟病性房顫定義為風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣或生物瓣置換術(shù)后、或二尖瓣修復(fù)合并的房顫。瓣膜心臟病性房顫為栓塞的主要危險(xiǎn)因素，具有明確抗凝指證。2.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗凝策略抗凝治療可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但如很好地控制INR，仔細(xì)調(diào)整華發(fā)林劑量，控制其他出血危險(xiǎn)因素如高血壓等現(xiàn)代治療情況下，顱內(nèi)出血的發(fā)生率0.1-0.6，比既往有明顯降低。在治療前以及治療過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估，確定相應(yīng)的治療方案。目前有多種評(píng)估方法應(yīng)用于臨床，其中HA-BLED評(píng)分系統(tǒng)被認(rèn)為是最為簡(jiǎn)便可靠的方案（表3)。評(píng)分為0-2分者屬于出血低風(fēng)險(xiǎn)患者，評(píng)分3分出血風(fēng)險(xiǎn)增高。 表3注：高血壓：收縮壓160mmHg，腎功

8、異常：長(zhǎng)期腎透析或腎移植術(shù)后，或血清肌酐200mol/L；肝功異常：慢性肝病（如肝硬化）或有嚴(yán)重肝功損害的生化指標(biāo)異常（如膽紅素正常髙限2倍伴轉(zhuǎn)氨酶正常髙限3倍等）；出血：過(guò)去有出血史或現(xiàn)有出血傾向；INR波動(dòng)大：INR值變化大，或INR達(dá)到治療目標(biāo)范圍值時(shí)間（TTR）60；合并用藥或酗酒：同時(shí)使用抗血小板藥、非留體抗炎藥等。如果肝、腎均異常記2分；如果同時(shí)使用增加出血風(fēng)險(xiǎn)的藥物并伴酗酒記2分。 出血風(fēng)險(xiǎn)增高者亦常伴栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)增高，若患者具備抗凝治療適應(yīng)證（CHADS2評(píng)2分），但HAS-BLED評(píng)分增高時(shí)，需對(duì)其進(jìn)行更為審慎的獲益風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆性因素，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，制定適宜的

9、抗凝治療方案。這些患者接受抗凝治療仍能凈獲益，因而不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增髙視為抗凝治療的禁忌證。 在非瓣膜病房顫，70的卒中后果嚴(yán)重，或?yàn)橹旅?，或具有?yán)重的致殘性。在抗凝所致大出血并發(fā)癥中，除顱內(nèi)出血外，大多數(shù)并不具有致命性。對(duì)具有一定出血風(fēng)險(xiǎn)而缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行抗凝治療，以減少出血并發(fā)癥，對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高而卒中風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，應(yīng)十分慎重選擇抗栓治療的方式和強(qiáng)度，并應(yīng)考慮患者的意愿。四、華法林抗凝治療(zhlio) 華法林是房顫卒中預(yù)防及治療的有效藥物。華法林在瓣膜病性房顫中已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療。非瓣膜病房顫患者卒中及血栓栓塞一級(jí)、二級(jí)預(yù)防薈萃分析顯示，華法林與安慰劑對(duì)

10、照相比可使卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64，缺血性卒中相對(duì)危險(xiǎn)度降低67。每年所有卒中的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2.7。全因死亡率顯著降低26。大樣本(yngbn)的隊(duì)列研究顯示：在出血高風(fēng)險(xiǎn)的人群中應(yīng)用華法林，平衡缺血性卒中與顱內(nèi)出血后的凈效益更大。1.華法林的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)(tdin)華法林有很強(qiáng)的水溶性，口服經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度100?？诜o藥后90分鐘達(dá)血藥濃度峰值，半衰期36h-42h。吸收后與血漿蛋白結(jié)合率達(dá)98-99。主要由肺、肝、脾和腎中儲(chǔ)積。經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，代謝產(chǎn)物由腎臟排泄。華法林的吸收、藥物動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)受遺傳和環(huán)境因素（例如藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)）的影響。1.1遺

11、傳因素的影響：主要遺傳因素包括：（1）華法林相關(guān)的藥物基因多態(tài)性。國(guó)內(nèi)外均有大量研究發(fā)現(xiàn)編碼細(xì)胞色素P450（CYP 2C9）和維生素K環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體亞單位1（VKORCl）某些位點(diǎn)的多態(tài)性影響了華法林的代謝清除和維持量，可導(dǎo)致對(duì)華法林的需求量減少，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)將測(cè)定華法林劑量有關(guān)的基因突變商品化，主要是用于檢測(cè)CYP2C9和VKORC1的基因多態(tài)性?；蚨鄳B(tài)性可解釋30-60的華法林個(gè)體差異。但目前尚不推薦對(duì)所有服用華法林的患者常規(guī)進(jìn)行基因檢測(cè)以決定劑量。如有條件，基因型測(cè)定將有助于指導(dǎo)華法林劑量的調(diào)整。 （2）華法林的先天性抵抗，先天性華法林抵抗的患者需要高出平均劑量5-

12、20倍才能達(dá)到抗凝療效，可能與華法林對(duì)肝臟受體的親和力改變有關(guān)。（3）凝血因子的基因突變。1.2環(huán)境因素的影響：藥物、飲食、各種疾病狀態(tài)均可改變?nèi)A法林的藥物動(dòng)力學(xué)。服用華法林的患者在加用或停用影響華法林吸收、代謝和清除的藥物均會(huì)影響華法林的藥效。 明顯增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物：保泰松、磺吡酮、甲硝唑及橫胺甲氧嘧啶等抑制華法林S型異構(gòu)代謝，胺碘酮是華法林R型和S型兩種異構(gòu)體代謝清除的強(qiáng)抑制劑，胺碘酮與華法林同時(shí)應(yīng)用的機(jī)會(huì)較多，應(yīng)引起注意。 輕度增強(qiáng)華法林抗凝作用的藥物：西咪替丁和奧美拉唑等抑制華法林R型異構(gòu)體的清除，輕度增強(qiáng)華法林對(duì)的作用。 減弱華法林抗凝作用的藥物：巴比妥、利血平、卡馬西平等，

13、增強(qiáng)肝臟對(duì)華法林的清除，減弱華法林的抗凝作用。 增加出血(ch xi)風(fēng)險(xiǎn)的藥物：與非甾體抗炎類藥物、某些(mu xi)抗生素、抗血小板藥物同時(shí)服用，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期飲酒可增加華法林清除，但是飲用大量葡萄酒卻幾乎對(duì)患者(hunzh)的凝血酶原時(shí)間不產(chǎn)生影響。飲食中攝入的維生素K是長(zhǎng)期服用華法林患者的主要影響因素之一，應(yīng)建議患者保持較為穩(wěn)定的維生素K攝入量，發(fā)生明顯變化時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，注意調(diào)整華法林劑量。研究發(fā)現(xiàn)部分中藥對(duì)華法林的抗凝作用也有影響，但這方面的研究較為有限。 疾病可以影響華法林作用：肝功能異常、長(zhǎng)期腹瀉或嘔吐、缺氧狀態(tài)、化療、發(fā)熱和甲狀腺功能尤進(jìn)等影響凝血因子合成或代謝，增強(qiáng)華法

14、林的抗凝作用。慢性腎功能不全時(shí)華法林的劑量需求也會(huì)降低。華法林的清除率隨年齡增長(zhǎng)而呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，對(duì)于老年患者可能會(huì)出現(xiàn)藥效增強(qiáng)現(xiàn)象。 了解以上藥物、食物與疾病對(duì)華法林的影響固然重要，但更重要的是患者在合并用藥、飲食或疾病變化時(shí)，及時(shí)監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整劑量。2.華法林藥理作用特點(diǎn) 凝血因子II、VII、IX、X前體需要在還原型維生素K作用下其N-末端谷氨酸殘基發(fā)生r-羧化后才具備促凝生物活性，羧化作用使凝血因子發(fā)生鈣離子依賴性構(gòu)象改變，從而提高凝血輔因子結(jié)合到磷脂表面的能力，加速血液凝固。華法林通過(guò)抑制環(huán)氧化維生素K還原酶從而抑制環(huán)氧化維生素K還原為維生素K，并抑制維生素K還原為還原型維生素K，

15、而使凝血因子前體部分羧基化或脫羧基化受到影響而發(fā)揮抗凝作用。 此外華法林還可因抑制抗凝蛋白調(diào)節(jié)素S和C的羧化作用而具有促凝血作用。當(dāng)開始使用華法林治療使活化抗凝蛋白C和S水平減少并且在促凝血因子未下降以前，血液中的促凝和抗凝平衡被打破從而發(fā)生短暫的凝血功能增強(qiáng)。華法林對(duì)已經(jīng)活化的凝血因子、X無(wú)作用，體內(nèi)已經(jīng)活化的凝血因子代謝后方能發(fā)揮抗凝作用，凝血因子的半衰期最長(zhǎng)60h-72h，其它凝血因子、x的半衰期為6h-24h。服用華法林后2天-3天起效。停藥后，隨著以上各凝血因子的合成而恢復(fù)凝血，需多日后逐漸恢復(fù)。3.華法林抗凝治療及監(jiān)測(cè)： 由于華法林本身的代謝特點(diǎn)及藥理作用使其應(yīng)用較復(fù)雜，加之很多因

16、素也會(huì)影響到華法林的抗凝作用，需要密切監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)、反復(fù)調(diào)整劑量。3.1 華法林初始劑量 建議中國(guó)人的初始劑量為1mg-3mg（國(guó)內(nèi)華法林主要的劑型為2.5mg和3mg），可在2-4周達(dá)到目標(biāo)范圍。某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可適當(dāng)降低。如果需要快速抗凝，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應(yīng)用5天以上，在給予肝素的第一天或第二天即給予華法林，當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)到目標(biāo)范圍后，停用普通肝素或低分子肝素。 與西方人比較，亞洲人華法林肝臟代謝酶存在較大差異，中國(guó)人的平均華法林劑量低于西方人。中國(guó)房顫抗栓研究中華法林的維持劑量大約在3mg。為減少過(guò)度抗

17、凝，通常不建議給予負(fù)荷劑量。隨華法林劑量不詞大約口服2天-7天后開始出現(xiàn)抗凝作用。3.2 華法林抗凝作用監(jiān)測(cè) 華法林的有效性和安全性同其抗凝效應(yīng)密切(mqi)相關(guān)參而劑量-效應(yīng)關(guān)系在不同個(gè)體有很大差異，因此必須密切監(jiān)測(cè)防止過(guò)量或劑量不足。 3.2.1 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：PT是最常用于監(jiān)測(cè)華法林抗凝強(qiáng)度的指標(biāo)。PT反映凝血酶原、VII因子、X因子的抑制程度。國(guó)際(guj)標(biāo)準(zhǔn)化比值INR是不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定的PT經(jīng)過(guò)凝血活酶的國(guó)際敏感指數(shù)（international1 sensitivity index，ISI）校正后計(jì)算得到的。INR可使不同實(shí)驗(yàn)室測(cè)定凝血指標(biāo)具有可比性。 3.2.2 抗凝強(qiáng)度：在應(yīng)用華法

18、林治療過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量。華法林最佳的抗凝強(qiáng)度為INR2.0-3.0，此時(shí)出血和血栓栓塞的危險(xiǎn)均最低。INR達(dá)到治療目標(biāo)范圍值時(shí)間（Time in Therapeutic Range，TTR）60的療效最佳。雖然一些學(xué)者認(rèn)為老年患者應(yīng)用華法林時(shí)宜采用較低的INR目標(biāo)值（1.8-2.5），但這一觀點(diǎn)缺乏大型臨床(ln chun)研究證據(jù)。 隊(duì)列研究提示，接受華法林治療的房顫患者IN R在1.5-2.0范圍時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，推薦老年患者應(yīng)與一般成年人采取相同的INR目標(biāo)值（2.0-3.0）。植入人工機(jī)械瓣膜的患者，根據(jù)不同類型的人工瓣膜以及伴隨血栓栓塞的危險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行抗凝。

19、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后INR目標(biāo)為2.0-3.0，而二尖瓣置換術(shù)后建議INR目標(biāo)為2.5-3.5，植入兩個(gè)瓣膜的患者，建議INR目標(biāo)為2.5-3.5。我國(guó)正在進(jìn)行“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目瓣膜病術(shù)后抗凝個(gè)體化和低抗凝標(biāo)準(zhǔn)研究，將會(huì)給出中國(guó)機(jī)械瓣換瓣術(shù)后合理的抗凝強(qiáng)度的數(shù)據(jù)。3.2.3 監(jiān)測(cè)頻率：首次服用華法林后2天-3天監(jiān)測(cè)INR；治療監(jiān)測(cè)的頻率應(yīng)該根據(jù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療條件而定。住院患者口服華法林2天-3天后開始每日或隔日監(jiān)測(cè)INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少兩天。此后，根據(jù)INR結(jié)果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測(cè)1次，根據(jù)情況可延長(zhǎng)，出院后可每4周監(jiān)測(cè)1次。門診患者劑量穩(wěn)定前應(yīng)數(shù)天至每周監(jiān)測(cè)

20、一次，當(dāng)INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測(cè)1次。如果需調(diào)整劑量，應(yīng)重復(fù)前面所述的監(jiān)測(cè)頻率直到INR再次穩(wěn)定。由于老年患者華法林清除減少，合并其他疾病或合并用藥較多，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。合用可能影響華法林作用的藥物或發(fā)生其他疾患，則應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻度，并視情況調(diào)整華法林劑量。 長(zhǎng)期服用華法林患者INR的監(jiān)測(cè)頻率受患者依從性、合并疾病、合并用藥、飲食調(diào)整以及對(duì)抗凝藥物反應(yīng)的穩(wěn)定性等因素影響。服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長(zhǎng)可以3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次INR。3.3 劑量調(diào)整：初始劑量治療1周INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照原劑量5-20的幅度調(diào)整劑量并連續(xù)（每3天-5天）監(jiān)測(cè)INR，直至其達(dá)到目標(biāo)值（INR2.0-3.0）。一次INR輕

21、度升高或降低可以不急于改變劑量，但應(yīng)尋找原因，并在短期內(nèi)復(fù)查。許多研究證實(shí)，INR超出目標(biāo)值范圍明顯增加不良事件。但單次INR超出范圍，不良事件的發(fā)生率相對(duì)較低。如果兩次INR位于目標(biāo)范圍之外應(yīng)調(diào)整劑量。可升高或降低原劑量的5-20，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。華法林劑量調(diào)整幅度較小時(shí)，可以采用計(jì)算每周劑量，比調(diào)整每日劑量更為精確。 下列(xili)情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：1）圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷；2）明顯肝腎功能損害；3）中重度高血壓（血壓160/mmHg）；4）凝血功能障礙伴有出血(ch xi)傾向；5）活動(dòng)性消化性潰瘍；6）兩周之內(nèi)大面積缺血性卒中；7）妊娠；8）其他出血

22、性疾病。4.對(duì)于INR異常升高(shn o)及/或出血并發(fā)癥的處理 影響INR值有如下因素：INR檢測(cè)方法的準(zhǔn)確性、維生素K攝入的變化、華法林的吸收、代謝變化、維生素K依賴的凝血因子合成、代謝的變化、其它藥物治療的變化、華法林服藥的依從性等。INR超出治療范圍時(shí)應(yīng)注意查找上述因素，并根據(jù)升高程度及患者出血危險(xiǎn)采取不同的方法。 INR升高明顯（5.0-10.0）時(shí)，暫停華法林1天或數(shù)天，重新開始用藥時(shí)調(diào)整劑量并密切監(jiān)測(cè)。如果患者有高危出血傾向或者發(fā)生出血，則需要采取更積極的措施迅速降低INR，包括應(yīng)用維生素K、輸注新鮮冰凍血漿、凝血酶原濃縮物或重組凝血因子VIIa。應(yīng)用維生素K，避免劑量過(guò)高，應(yīng)

23、使其能迅速降低INR至安全范圍而不應(yīng)低于治療水平，避免重新應(yīng)用華法林時(shí)產(chǎn)生抵抗。 維生素K可以靜脈、皮下或口服應(yīng)用，靜脈注射可能會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。口服應(yīng)用安全，但起效較慢。當(dāng)INR范圍在5.0-10.0時(shí)，可予維生素K11.mg-2.5mg，當(dāng)INR在10.0以上時(shí)則需用更大劑量的維生素K（5.0mg）。當(dāng)需要迅速逆轉(zhuǎn)抗凝作用時(shí)，可靜脈內(nèi)緩慢注射維生素K。當(dāng)大劑量應(yīng)用維生素K后，繼續(xù)進(jìn)行華法林治療時(shí)，可以給予肝素直至維生素K的作用被逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)對(duì)華法林治療的反應(yīng)。 服用華法林出現(xiàn)清胃初學(xué)而INR在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)，不必立即停藥或減量，應(yīng)尋找原因并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)?；颊呷舫霈F(xiàn)于華法林相關(guān)的嚴(yán)重出血，首先立即停藥

24、輸注凝血酶原復(fù)合物迅速逆轉(zhuǎn)抗凝，靜脈注射維生素K 5.0mg-10.0mg。5.不良反應(yīng)5.1 出血抗凝治療可增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，因此在治療前以及治療過(guò)程中應(yīng)注意對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并確定相應(yīng)的治療方案。華法林導(dǎo)致出血事件的發(fā)生率因不同治療人群而不同。在非瓣膜病心房顫動(dòng)患者的前瞻性臨床研究中，華法林目標(biāo)為INR 2-3時(shí)嚴(yán)重出血的發(fā)生率為每年1.4-3.4，顱內(nèi)出血的發(fā)生率為0.4-0.8。出血可以表現(xiàn)為輕微出血和嚴(yán)重出血，輕微出血包括鼻出血、牙齦出血、皮膚粘膜瘀斑、月經(jīng)過(guò)多等；嚴(yán)重出血可表現(xiàn)為肉眼血尿、消化道出血，最嚴(yán)重的可發(fā)生顱內(nèi)出血。服用華法林患者的出血風(fēng)險(xiǎn)與抗凝強(qiáng)度、抗凝管理、INR

25、的穩(wěn)定性等相關(guān)；與患者相關(guān)的出血危險(xiǎn)因素為既往出血史、年齡、腫瘤、肝臟和腎臟功能不全、卒中史、酗酒、合并用藥尤其是抗血小板藥物及非甾體抗炎藥等。5.2 非出血不良反應(yīng) 除了出血外，華法林還有罕見的不良反應(yīng)急性血栓形成，包括皮膚壞死和肢體壞疽。通常在用藥的第3-8天出現(xiàn)，可能與蛋白c和蛋白S缺乏有關(guān)。此外華法林還能干擾骨蛋白的合成，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和血管鈣化。6.抗凝治療(zhlio)的管理 雖然華法林有很多局限性，劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè)都比較繁瑣，但通過(guò)專業(yè)門診對(duì)患者隨訪和教育并進(jìn)行系統(tǒng)化管理能夠明顯增強(qiáng)患者的依從性和用藥的安全性。INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù)（POCT）簡(jiǎn)化了抗凝治療的檢測(cè)流程，為門診、急診快速檢

26、測(cè)以及家庭監(jiān)測(cè)INR提供便利(binl)。臨床研究顯示,與每月進(jìn)行一次中心實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)相比，服用華法林的患者應(yīng)用POCT進(jìn)行家庭自我監(jiān)測(cè)至少同樣安全、有效。有條件的醫(yī)院應(yīng)該成立抗凝門診，以便對(duì)使用抗凝藥的患者進(jìn)行系統(tǒng)化的管理。五、新型(xnxng)口服抗凝藥 由于華法林在藥代動(dòng)力學(xué)和使用方面的特點(diǎn)，在非瓣膜病房顫中的應(yīng)用始終不甚理想。新型口服抗凝藥的研發(fā)主要是為了克服華法林的缺點(diǎn)。經(jīng)過(guò)藥代動(dòng)力學(xué)和臨床研究，目前已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外上市的幾種新型口服抗凝藥在療效和安全性方面取得了滿意的結(jié)果，而且使用簡(jiǎn)單，不需常規(guī)凝血指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，較少食物和藥物相互作用。這些藥物在臨床實(shí)踐中需要注意的問(wèn)題與華法林有很大的不

27、同。1.新型口服抗凝藥的品種、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)： 1.1 目前新型口服抗凝藥均作用在凝血瀑布中的單靶點(diǎn)，主要是活化的因子X（Xa）和因子（凝血酶原），分別為Xa抑制劑和直接凝血酶抑制劑。 1.2 目前在非瓣膜心房顫動(dòng)中經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)取得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的藥物有直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯Xa抑制劑利伐沙班和阿派沙班。另一個(gè)因子Xa抑制劑依度沙班剛剛公布臨床試驗(yàn)的結(jié)果。目前僅有達(dá)比加群酯獲得我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)，用于非瓣膜病房顫的血栓栓塞預(yù)防。 1.3 上述所有新型口服抗凝藥在與華法林比較的大規(guī)模臨床試驗(yàn)中，均證實(shí)其療效不劣于華法林（達(dá)比加群酯110mg bid和利伐沙班），甚至優(yōu)于華法林

28、（達(dá)比加群酯150mg bid和阿派沙班），大出血不多于華法林（達(dá)比加群酯150mg bid和利伐沙班），或少于華法林（達(dá)比加群酯110mg bid和阿派沙班）。所有新型口服抗凝藥均明顯減少顱內(nèi)出血。 1.4 上述所有新型抗凝藥的半衰期均較短，服用簡(jiǎn)單，不需常規(guī)凝血化驗(yàn)監(jiān)測(cè)，不需常規(guī)調(diào)整劑量，較少食物或藥物相互作用，安全性較好。 1.5 與華法林全部經(jīng)肝臟代謝不同，新型口服抗凝藥有程度不同的腎臟排泄，因此所有新型口服抗凝藥的臨床試驗(yàn)均未入選嚴(yán)重腎功能不全的患者。 1.6 應(yīng)了解每種新型口服抗凝藥的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，以及可能發(fā)生的藥物相互作用，以利于臨床選擇并進(jìn)行隨訪。影響新型口服抗凝藥的主要代謝

29、途徑涉及到P-糖蛋白和CYP3A4。凡是經(jīng)過(guò)這些途徑代謝的藥物理論上有可能與新型抗凝藥發(fā)生相互作用，但品種較華法林少得多。2.適用人群： 2.1 所有新型口服抗凝藥僅適用于具有危險(xiǎn)因素的非瓣膜病心房顫動(dòng)患者。凡是具有抗凝指征的非瓣膜病房顫患者都可使用新型口服抗凝藥。由于(yuy)其療效、安全性和使用方便等特點(diǎn)可以(ky)優(yōu)先于華法林使用。 2.2 對(duì)CHADS2或CHA2DS2-VASc評(píng)為1分的患者，應(yīng)根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和患者的意愿決定(judng)是否應(yīng)用新型口服抗凝藥。 2.3 新型口服抗凝藥尚無(wú)用于瓣膜病房顫的證據(jù)。達(dá)比加群酯不能用于機(jī)械瓣置換術(shù)患者。 2.4 新型口服抗凝藥原則上不可

30、用于嚴(yán)重腎功能不全的患者。每種藥物所適用的肌酐清除率有所不同，其中利伐沙班，阿派沙班可用于肌酐清除率不低于15ml/min的患者，達(dá)比加群酯可用于不低于30ml/min的患者。3.起始用藥和劑量選擇 3.1 所有患者在開服用新型口服抗凝藥之前，都應(yīng)進(jìn)行CHADS2或CHA2DS2-VASc、HAS-BLED評(píng)分，對(duì)抗凝治療指征及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。 3.2 根據(jù)患者的具體情況確定是否使用新型口服抗凝藥及其種類。要按照我國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的適應(yīng)證使用，不應(yīng)超適應(yīng)證范圍應(yīng)用。應(yīng)給患者建立服藥卡片，以利抗凝管理。 3.3 用藥前應(yīng)進(jìn)行必要的檢査，特別是血常規(guī)、凝血指標(biāo)和肝腎功能。 3.4 應(yīng)使用新型

31、口服抗凝藥在房顫抗凝臨床試驗(yàn)中的所證實(shí)的有效劑量，即達(dá)比加群酯每次150mg每日2次或每次110mg每日2次，每次20mg每日1次，阿派沙班每次5mg每日2次。 3.5 以下情況應(yīng)考慮使用低劑量： 3.5.1 對(duì)髙齡（80歲），或肌酐清除率30mlmin-49ml min或HAS-BLED評(píng)分3分，或同時(shí)使用有相互作用的藥物（如維拉帕米）者，達(dá)比加群應(yīng)使用每次110mg，每日2次；或HAS-BLED評(píng)分3分者利伐沙班應(yīng)使用15mg qd； 3.5.2 具備高齡（80歲），血肌酐1.5mg（133umol/L），體重60kg中2項(xiàng)者，阿派沙班應(yīng)使用2.5mg bid。 3.5.3 其他出血高危的

32、患者。 3.5.4 因病情需要聯(lián)合抗血小板藥物治療的患者。 3.6 已經(jīng)使用華法林抗凝治療的患者停用華法林后，若INR2.0，可立即換用新型口服抗凝藥；lNR2.0-2.5之間，最好第2日給藥，INR2.5，應(yīng)監(jiān)測(cè)INR變化，待2.5后按上述辦法換藥。4.與其它抗栓藥的橋接 使用普通肝素抗凝的患者可在停用肝素立即使用新型口服抗凝藥，腎功能不好者可延遲數(shù)小時(shí)；使用低分子量肝素者，可在下次應(yīng)該(ynggi)用藥時(shí)換用新型口服抗凝藥；使用口服抗血小板藥物者，可直接換用新型口服抗凝藥。5.用藥(yn yo)依從性和隨訪監(jiān)測(cè)： 5.1 新型口服抗凝藥半衰期短，用藥后12h-24h作用即可消失，因此必須保

33、證患者服藥的依從性，以免因藥效下降而發(fā)生血栓栓塞。應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男蹋訌?qiáng)患者及其親友(qnyu)對(duì)按時(shí)服藥重要性的認(rèn)識(shí)。 5.2 如果發(fā)生漏服，每日一次用藥的藥物漏服12h以內(nèi)，每日二次用藥的藥物漏服6h以內(nèi)，應(yīng)該補(bǔ)服前次漏服的劑量。超過(guò)此期限，不再補(bǔ)服，而且下一次仍使用原來(lái)劑量，不要加倍。 5.3 如果忘記是否已經(jīng)服用，每日一次的藥物應(yīng)立即服用一次，以后按原常規(guī)時(shí)間和劑量服用；每日二次的藥物下次按常規(guī)時(shí)間和劑量服用。 5.4 如果不慎服用了2倍的劑量，每日一次的藥物可按原計(jì)劃在24h后繼續(xù)服用原劑量，每日二次的藥物，停服一次，在24h后開始按原劑量服用。 5.5 嚴(yán)重超量服用新型口服抗凝藥數(shù)

34、倍，需要立即到醫(yī)院就診，以便嚴(yán)密觀察有無(wú)出血發(fā)生。 5.6 服用新型口服抗凝藥不需常規(guī)進(jìn)行有關(guān)凝血的化驗(yàn)檢査。但若發(fā)生嚴(yán)重出血，血栓事件，需要急診手術(shù)，肝腎功能不全，懷疑藥物相互作用或過(guò)量服用時(shí)，可進(jìn)行相應(yīng)檢測(cè)。服用達(dá)比加群酯者，APTT2倍正常上限，服用利伐沙班者，PT（需用敏感試劑）2倍正常上限，說(shuō)明出血風(fēng)險(xiǎn)增加。 5.7 服用新型口服抗凝藥需對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪，至少每3個(gè)月一次。每次隨訪應(yīng)了解是否有血栓栓塞和出血事件，藥物不良反應(yīng)，用藥依從性和合并用藥。 5.8 對(duì)正常腎功能者每年進(jìn)行一次血常規(guī)和肝腎功能檢查，對(duì)肌酐清除率30ml/min-60ml/min的患者半年進(jìn)行一次檢查，腎功能進(jìn)

35、一步下降需加密檢查，必要時(shí)停藥（或換為華法林）。當(dāng)使用正常劑量的患者腎功能下降時(shí)，應(yīng)按照上述原則調(diào)整為低劑量。6.出血的處理： 6.1 發(fā)生出血后應(yīng)立刻了解患者前次口服抗凝藥的時(shí)間和種類。 6.2 由于新型口服抗凝藥的半衰期都很短，所以停藥時(shí)間越長(zhǎng)，藥物作用越弱。停藥12h-24h后可基本恢復(fù)正常凝血功能。但若腎功能減低，這一時(shí)間會(huì)相應(yīng)延長(zhǎng)。 6.3 目前所有的新型口服抗凝藥都沒有直接的拮抗劑。 6.4 如果是小出血，可以延遲或暫停一次藥物，觀察出血情況，確定以后是否繼續(xù)服用。注意是否同時(shí)應(yīng)用具有相互作用的藥物。 6.5 發(fā)生非致命性大出血，應(yīng)立即采用壓迫止血或外科止血，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)給予

36、補(bǔ)充紅細(xì)胞，血小板或新鮮血漿。對(duì)達(dá)比加群酯還可采用利尿和透析。 6.6 發(fā)生危及生命(shngmng)的大出血，除上述措施外，可考慮給予凝血酶原復(fù)合物濃縮劑，活化因子Vila等藥物。 6.7 出血以后是否恢復(fù)抗凝治療要因人因病而異。要仔細(xì)評(píng)估血栓栓塞和出血的風(fēng)險(xiǎn)。原則上，如果發(fā)生了危及(wij)生命的大出血，將視為抗凝治療的禁忌癥。六、抗血小板治療(zhlio) 阿司匹林在房顫患者的卒中預(yù)防的療效一直備受爭(zhēng)議。但在臨床實(shí)踐中應(yīng)用比例較髙，尤其在老年患者。1.抗血小板治療在房顫卒中預(yù)防的療效： 薈萃分析顯示：與安慰劑相比抗血小板治療減少了22的卒中。其中，阿司匹林與安慰劑組或無(wú)抗栓治療對(duì)照組相比

37、，降低19的卒中發(fā)生率。大于75歲房顫患者中，隨著年齡的增加，華法林的凈獲益明確，阿司匹林降低卒中的作用明顯降低。華法林組與阿司匹林組大出血風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著性差異。2.雙聯(lián)抗血小板在房顫卒中的療效 雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)合與單獨(dú)使用阿司匹林相比，能明顯降低包括卒中、體循環(huán)栓塞、心肌梗死、血管死亡的主要終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)28，但是大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。與華法林相比，降低主要終點(diǎn)事件發(fā)生率明顯劣于華法林，而兩者的大出血風(fēng)險(xiǎn)類似。3.阿司匹林與新型口服抗凝藥在房顫卒中預(yù)防的比較 新型口服抗凝藥阿哌沙班與阿司匹林對(duì)房顫卒中的預(yù)防研究（AVERROES）顯示：與阿司匹林相比，阿哌沙班能明顯降低患者的

38、卒中發(fā)生率，且不增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)，其臨床凈效益好于阿司匹林。在既往有卒中史、腎功能不全的亞組分析中，均得出同樣結(jié)論。因此，對(duì)于不能或不愿使用華法林的中高危房顫患者，阿哌沙班優(yōu)于阿司匹林。4.抗血小板治療的安全性 阿司匹林在房顫卒中預(yù)防方面凈獲益差，大出血風(fēng)險(xiǎn)不比華法林少，尤其是在老年人群中。5.房顫患者卒中預(yù)防的抗血小板治療應(yīng)用建議 5.1 瓣膜病性房顫卒中預(yù)防：應(yīng)選擇抗凝藥物，而不建議應(yīng)用抗血小板制劑。對(duì)已規(guī)范口服抗凝藥物的風(fēng)濕性瓣膜病或人衛(wèi)瓣膜置換術(shù)后患者，仍出現(xiàn)復(fù)發(fā)性栓塞事件，而無(wú)出血高風(fēng)險(xiǎn)，可在華法林基礎(chǔ)上可加阿司匹林每日l(shuí)00mg。 5.2 非瓣膜病房顫卒中預(yù)防：非瓣膜病房顫患者CH

39、A2DS24-VASc評(píng)分1分，應(yīng)優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物或華法林。拒絕應(yīng)用抗凝藥物的患者，可考慮應(yīng)用抗血小板制劑，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者可應(yīng)用阿司匹林每日75mg-150mg聯(lián)合氯吡格雷每日75mg，如出血風(fēng)險(xiǎn)髙，可單用阿司通林每日75mg-325mg（療效相對(duì)差）。 5.3 應(yīng)用劑量：阿司匹林每日75mg從藥理學(xué)角度(jiod)已經(jīng)近乎達(dá)到血小板完全抑制，并且低劑量的阿司匹林安全性好于高劑量如（300mg），髙劑量出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，合理劑量應(yīng)為75-100mg/日。七、特殊人群的抗凝治療(zhlio)1、慢性腎臟疾病(jbng)合并房顫患者的抗凝治療：慢性腎臟疾?。–KD）指多種病因?qū)е碌哪I

40、臟結(jié)構(gòu)或功能改變，伴或不伴腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降，可表現(xiàn)為腎臟損傷衡標(biāo)異常或病理檢査異常。CKD會(huì)影響患者血小板聚集能力和凝血功能，同時(shí)腎臟排泄能力減低又會(huì)影響經(jīng)腎臟代謝的藥物。CKD既是出血危險(xiǎn)因素又是血栓事件的危險(xiǎn)因素。1.1 華法林 1.1.1 適應(yīng)證選擇：華法林治療可顯著降低CKD患者的卒中或血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，但也顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。需仔細(xì)評(píng)估華法林治療帶來(lái)的凈臨床效應(yīng)。對(duì)于透析患者盡管未證實(shí)華法林會(huì)使患者獲益，但是華法林可能是目前較合適的選擇。 1.1.2 劑量：華法林幾乎完全通過(guò)肝臟代謝清除，代謝產(chǎn)物僅有微弱抗凝作用，通過(guò)腎臟排泄，腎功能不全患者不必調(diào)整劑量。 1.1.3 監(jiān)測(cè)：由于

41、CKD患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，需要監(jiān)測(cè)INR。透析患者由于營(yíng)養(yǎng)不良、頻繁使用抗生素以及膽固醇代謝異常導(dǎo)致的維生素K缺乏可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)華法林的治療反應(yīng)波動(dòng)，需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。1.2 新型口服抗凝藥物（NOACs) 1.2.1 適應(yīng)怔： 對(duì)房顫合并輕或中度CKD患者，可以選擇新型口服抗凝藥。 1.2.2 劑量調(diào)整： NOACs部分通過(guò)腎臟清除，CKD患者需要根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。達(dá)比加群酯：80通過(guò)腎臟清除，腎功能的波動(dòng)可能對(duì)藥物的清除有潛在影響，達(dá)比加群酯不推薦用于肌酐清除率30ml/min的患者。阿哌沙班27通過(guò)腎臟清除，利伐沙班35通過(guò)腎臟清除，阿哌沙班和利伐沙班不推薦用于肌酐清除率15ml/min的

42、患者。所有NOACs不能用于透析患者。劑量調(diào)整及檢測(cè)詳見五新型口服抗凝藥物。2.圍手術(shù)期或介入操作患者的抗凝治療2.1 華法林 術(shù)前：正在接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)或介入性操作前需暫時(shí)停藥。若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前5天左右（約5個(gè)半衰期）停用華法林，并使INR降低至1.5以下。若INR1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1mg-2mg）維生素K使INR盡快恢復(fù)正常。 服用華法林治療的心房顫動(dòng)患者，如存在較高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，建議橋接治療。中度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前應(yīng)用低劑量普通肝素（UFH）5000U皮下注射或預(yù)防劑量的低分子肝素（LMWH）皮下注射，具有高度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者

43、，當(dāng)INR下降時(shí)（術(shù)前2日），開始全劑量UFH或LMWH治療。術(shù)前持續(xù)靜脈內(nèi)應(yīng)用UFH，至術(shù)前6h停藥，或皮下注射UFH或LMWH，術(shù)前24h停用。 術(shù)后：根據(jù)(gnj)手術(shù)出血的情況，在術(shù)后12h-24h重新開始抗凝治療，出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后48h-72h再重新開始抗凝治療，術(shù)后起始可用UFH或LMWH與華法林重疊。華法林抗凝達(dá)標(biāo)后，停用UFH或LMWH。2.2 新型(xnxng)口服抗凝藥物 服用NOAC的患者，由于(yuy)其可預(yù)測(cè)的抗凝效果，起效快，半衰期較短，停藥后作用消除快，在手術(shù)前短期停藥和手術(shù)后重新服用時(shí)無(wú)需橋接治療。 術(shù)前：根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)及腎功能狀態(tài)決定NOAC停用的

44、時(shí)間。當(dāng)無(wú)臨床重要出血危險(xiǎn)，且即使出血也可進(jìn)行適當(dāng)?shù)木植繅浩戎委煏r(shí)，如一些口腔科的手術(shù)或白內(nèi)障、青光眼手術(shù)，可以在NOAC抗凝治療的谷值濃度時(shí)進(jìn)行手術(shù)（如最近一次服藥12h或24h之后，根據(jù)其是每日兩次或每日一次服藥而定）。 有輕微出血風(fēng)險(xiǎn)的擇期手術(shù)，腎功能正常的患者推薦在手術(shù)前24h停服NOAC。對(duì)有大出血風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，推薦末次服用NOAC后至少48h方可手術(shù)。服用利伐沙班且肌酐清除率在15ml/min-30 ml/min的患者，無(wú)論出血風(fēng)險(xiǎn)屬于低?；蝮{危，均推薦至少停藥24h以上，出血風(fēng)險(xiǎn)低危及髙危停藥時(shí)間分別為36h或48h。服用達(dá)比加群酯的患者，無(wú)論操作出血風(fēng)險(xiǎn)的高低，主要依據(jù)患者腎功能

45、的情況，術(shù)前24h至96h停藥。 術(shù)后：如果手術(shù)即刻能夠完全止血，可在6h-8h后開始服用NOAC。大多數(shù)外科手術(shù)后48h-72h再重新開始抗凝治療。3.房顫射頻消融、植入器械圍術(shù)期抗凝治療 射頻消融術(shù)前：房顫持續(xù)肘間不詳或48h的患者，需應(yīng)用華法林達(dá)標(biāo)或新型口服抗凝藥物至少3周或行經(jīng)食道超聲排除心房?jī)?nèi)血栓。華法林抗凝達(dá)標(biāo)者術(shù)前無(wú)需停藥，維持INR2.0-3.0。新型口服抗凝藥物術(shù)前12h或24h停用。 射頻消融術(shù)中：術(shù)中房間隔穿刺前或穿刺后即刻給予普通肝素，并維持ACT在300s-400s之間。 射頻消融術(shù)后：術(shù)后：拔除鞘管后當(dāng)晚或次日早晨恢復(fù)使用新型口服抗凝藥物或華法林。消融后根據(jù)栓塞的危

46、險(xiǎn)因素應(yīng)用華法林或新型口服抗凝藥抗凝治療至少2個(gè)月。 植入器械圍術(shù)期：對(duì)于植入器械（如起搏器）者n近年來(lái)的研究報(bào)道，圍術(shù)期不停用華法林，可減少出血及心血管事件。4.房顫合并冠心病的抗栓治療4.1 房顫合并穩(wěn)定性冠心病或頸動(dòng)脈與外周動(dòng)脈疾病 房顫患者合并穩(wěn)定性冠心病、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，其最佳抗凝治療策略尚有待探討。雖然一些學(xué)者建議為此類患者聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥（特別是阿司匹林）與華法林，但現(xiàn)有研究提示在華法林治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林并不能進(jìn)步降低卒中與心肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)。冠心病患者單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行(jnxng)二級(jí)預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類患者僅應(yīng)

47、用華法林治療。4.2 房顫合并急性(jxng)冠狀動(dòng)脈綜合征和或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的抗栓拾治療 當(dāng)房顫患者(hunzh)合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征和或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后，在華法林治療基礎(chǔ)上加用雙聯(lián)抗血小板藥物治療可減少房顫卒中及冠脈事件的發(fā)生，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)有證據(jù)提示，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期（如4周）加用華法林并不會(huì)顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)，具有可接受的獲益風(fēng)險(xiǎn)比，但長(zhǎng)期應(yīng)用三聯(lián)抗栓藥物的安全性尚有待論證。 WOEST研究顯示華法林加氯吡格雷組的心血管事件與華法林加雙聯(lián)抗血小板組相比無(wú)增加，且前者出血更少。房顫合并急性冠脈綜合征患者應(yīng)盡可能避免使用藥物洗脫支架，以減少對(duì)三聯(lián)抗

48、栓治療的需求。金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）長(zhǎng)期治療。 植入藥物洗脫支架后需要更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（每曰75mg）或阿司匹林（每日75mg-100mg）治療至急性冠脈綜合征后和或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后1年，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。5.房顫合并肥厚型心肌病的抗凝治療 肥厚型心肌病合并房顫血栓栓塞事件發(fā)生髙，無(wú)需進(jìn)行CHA2DS2WAS-VASC評(píng)分，均應(yīng)抗凝治療。6.房顫復(fù)律時(shí)的抗凝治療 在房顫

49、持續(xù)時(shí)間48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者中，擬行擇期心臟復(fù)律前應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法林（INR2.0-3.0）或新型口服抗凝藥至少3周的抗栓治療?；蚪?jīng)食道超聲檢査無(wú)左心房或心耳血栓，在抗凝治療下，提前進(jìn)行轉(zhuǎn)律治療（不必等待3周的抗凝）。復(fù)律后繼續(xù)進(jìn)行4周的抗凝治療。 房顫發(fā)作48h的患者在應(yīng)用普通肝素或低分子肝素或NOAC治療下可直接進(jìn)行心臟復(fù)律。轉(zhuǎn)律后，具有卒中危險(xiǎn)因素的患者，繼續(xù)長(zhǎng)期抗凝治療。無(wú)血栓栓塞危險(xiǎn)因素者停用抗凝藥物。 房顫發(fā)生48h且伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)律，盡快啟動(dòng)抗凝治療。復(fù)律后繼續(xù)抗凝治療?？诜鼓委煹某掷m(xù)時(shí)間（4周或長(zhǎng)期）取決于患者

50、是否存在卒中的危險(xiǎn)因素。7.房顫患者(hunzh)發(fā)生卒中后的抗凝治療 抗凝治療可有效(yuxio)預(yù)防房顫患者發(fā)生卒中。但目前對(duì)房額患者卒中后的急性期抗凝治療的安全性和有效性尚不明確。抗凝治療可以減少急性期卒中復(fù)發(fā)，但即使服用抗凝藥物，仍有約1-4房顫患者發(fā)生卒中事件。 卒中后1天-4天出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率約為15-45。大多數(shù)出血轉(zhuǎn)化表現(xiàn)為點(diǎn)狀出血，沒有占位效應(yīng)、臨床表現(xiàn)輕微。部分表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)血腫，通常(tngchng)較大，臨床表現(xiàn)明顯，預(yù)后差。抗凝治療可顯著增加房顫卒中出血的風(fēng)險(xiǎn)。出血是抗凝治療最嚴(yán)重并發(fā)癥。靜脈肝素治療可使癥狀性腦出血發(fā)生率增加3倍，出血等嚴(yán)重并發(fā)癥可在一定程度上抵消抗凝帶來(lái)的獲益。薈萃分析顯示房顫患者卒中治療中，急性期使用抗凝治療并不優(yōu)于阿司匹林，出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。 房顫發(fā)生卒中后急性期的抗凝治療建議： （1）房顫卒中后急性期不推薦使用華法林、肝素等抗凝治療，一般在2周后根據(jù)患者病情權(quán)衡利弊開始使用抗凝治療。 （2）