第一章商業(yè)健康保險(xiǎn)概述(2)ppt課件

1、商業(yè)安康保險(xiǎn)概述. 逐漸開展商業(yè)安康保險(xiǎn)，把商業(yè)安康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來，不僅有利于滿足寬廣群眾的醫(yī)療需求，而且有利于開展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)。 溫家寶 .關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見征求意見稿加快建立和完善以根本醫(yī)療保證為主體，其他多種方式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)安康保險(xiǎn)為補(bǔ)充，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保證體系。 積極開展商業(yè)安康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)順應(yīng)不同需求的安康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的安康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人經(jīng)過參與商業(yè)保險(xiǎn)及多種方式的補(bǔ)充保險(xiǎn)處理根本醫(yī)療保證之外的需求。繼續(xù)探求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型鄉(xiāng)村協(xié)作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式。特需醫(yī)療效力由個(gè)人直接付費(fèi)或經(jīng)過商業(yè)安

2、康保險(xiǎn)支付。 .本章學(xué)習(xí)目的了解商業(yè)安康保險(xiǎn)概念掌握商業(yè)安康保險(xiǎn)特點(diǎn)和作用熟習(xí)商業(yè)安康保險(xiǎn)的類型了解國外商業(yè)安康保險(xiǎn)的開展歷史和現(xiàn)狀熟習(xí)我國商業(yè)安康保險(xiǎn)現(xiàn)狀熟習(xí)我國商業(yè)安康保險(xiǎn)的開展前景.商業(yè)安康保險(xiǎn)概念 安康保險(xiǎn)，是指被保人因不測損傷或疾病引起的住院、醫(yī)療費(fèi)用開支及因此不能任務(wù)呵斥的收入損失，由保險(xiǎn)人擔(dān)任賠償?shù)谋ｋU(xiǎn)。.以為安康保險(xiǎn)是一種“對(duì)疾病或不測事故導(dǎo)致的人身傷亡提供保證的保險(xiǎn)，是一個(gè)較為廣泛的概念。將安康保險(xiǎn)定義為“補(bǔ)償疾病或身體傷殘所致的損失保險(xiǎn)。這里的安康保險(xiǎn)是當(dāng)被保險(xiǎn)人身體傷殘、疾病或醫(yī)療費(fèi)用而蒙受損失時(shí)，由保險(xiǎn)人提供一次性給付或定期給付的各種保險(xiǎn)的統(tǒng)稱。包括不測保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、

3、醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)以及不測死亡殘廢保險(xiǎn)等。一書將安康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、失能保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)三大類。一書將安康保險(xiǎn)定義為“一種抵御由于被保險(xiǎn)人患病、不測損傷和失去任務(wù)才干而呵斥財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的保證方式。包括兩種方式，一是給予被保險(xiǎn)人因治療疾病和損傷而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的保證，二是因疾病和損傷而喪失任務(wù)才干提供的一種收入補(bǔ)償。. 美國安康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)HIAA以為“安康保險(xiǎn)是對(duì)疾病或不測的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，也指不測損傷和安康保險(xiǎn)，或者疾病和不測損傷保險(xiǎn)，安康保險(xiǎn)覆蓋了許多安康保健費(fèi)用保險(xiǎn)，包括醫(yī)療、不測損傷、外科手術(shù)和牙科等費(fèi)用保險(xiǎn)，安康保險(xiǎn)也包括由于疾病或損傷導(dǎo)致的收入損失的保險(xiǎn)。 .安康保險(xiǎn)管理方法本方法所指安康保險(xiǎn)，是商業(yè)保

4、險(xiǎn)公司經(jīng)過疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)等方式對(duì)安康要素導(dǎo)致?lián)p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。其中：疾病保險(xiǎn)指以發(fā)生商定疾病為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)指以發(fā)生商定醫(yī)療行為為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)主要為被保險(xiǎn)人接受診療期間的醫(yī)療費(fèi)用支出提供保險(xiǎn)保證。失能收入損失保險(xiǎn)指以因疾病或不測損傷導(dǎo)致任務(wù)才干喪失為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。失能收入損失保險(xiǎn)主要為被保險(xiǎn)人任務(wù)才干喪失后一定時(shí)期內(nèi)的收入中斷或減少提供保險(xiǎn)保證。護(hù)理保險(xiǎn)指以因發(fā)生商定的日常生活才干妨礙導(dǎo)致需求護(hù)理行為為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)主要為被保險(xiǎn)人的護(hù)理需求提供保險(xiǎn)保證。.商業(yè)安康保險(xiǎn)特點(diǎn)和作用1、對(duì)個(gè)人和家庭2、對(duì)企

5、業(yè)和單位作用3、對(duì)國家和社會(huì)的作用.商業(yè)安康保險(xiǎn)的類型一根據(jù)投保人的數(shù)量分類二根據(jù)投保時(shí)間長短分類三按照保險(xiǎn)責(zé)任分類1.疾病保險(xiǎn)2.醫(yī)療保險(xiǎn)3.收入保證(失能)保險(xiǎn)四根據(jù)損失種類分類五根據(jù)給付方式不同分類1.費(fèi)用型保險(xiǎn)2.津貼型保險(xiǎn)(定額給付型保險(xiǎn))3.提供效力型產(chǎn)品.安康保險(xiǎn)管理方法第四條安康保險(xiǎn)按照保險(xiǎn)期限分為長期安康保險(xiǎn)和短期安康保險(xiǎn)。長期安康保險(xiǎn)指保險(xiǎn)期間一年以上，或者保險(xiǎn)期間不超越于一年但是提供保證續(xù)保責(zé)任的安康保險(xiǎn)。短期安康保險(xiǎn)指保險(xiǎn)期間一年以下含一年，且不提供保證續(xù)保的安康保險(xiǎn)。保證續(xù)保指保險(xiǎn)公司按照產(chǎn)品條款商定，允許被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間滿期后無需再次核保即可續(xù)保的責(zé)任。第五條醫(yī)療

6、保險(xiǎn)包括費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)和定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)。費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)指根據(jù)被保險(xiǎn)人實(shí)踐發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支出確定保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。定額給付型醫(yī)療保險(xiǎn)指按照合同商定金額給付保險(xiǎn)金的醫(yī)療保險(xiǎn)。.國外商業(yè)安康保險(xiǎn)開展歷史和現(xiàn)狀歷史現(xiàn)狀.國外商業(yè)安康保險(xiǎn)開展趨勢 Managed Care Organizations (MCOs安康維護(hù)組織(HMOs)優(yōu)先選擇提供者組織(PPOs)專有提供者組織(EPOs)效力點(diǎn)方案POS 老年人醫(yī)療保證窮人醫(yī)療保證.保險(xiǎn)公司從事安康保險(xiǎn)活動(dòng)該當(dāng)具備以下條件一單獨(dú)核算安康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；二建立安康保險(xiǎn)精算制度和風(fēng)險(xiǎn)管理制度；三建立安康保險(xiǎn)核保制度和理賠制度；四建立安康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)管理制

7、度；五配備具備相關(guān)專業(yè)知識(shí)的精算人員、核保人員和核賠人員；六具備功能完好、相對(duì)獨(dú)立的安康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)；七保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他條件。 .第十條保險(xiǎn)公司運(yùn)營費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)療效力提供機(jī)構(gòu)或安康管理效力機(jī)構(gòu)的協(xié)作，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療效力本錢的管理，監(jiān)視醫(yī)療費(fèi)用支出的合理性和必要性。保險(xiǎn)公司與醫(yī)療效力提供機(jī)構(gòu)或安康管理效力機(jī)構(gòu)進(jìn)展協(xié)作，不得損害被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。第十一條保險(xiǎn)公司設(shè)定協(xié)作醫(yī)療效力提供機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)，約束安康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人醫(yī)療行為時(shí)，應(yīng)遵照方便被保險(xiǎn)人、合理管理醫(yī)療行為的原那么，引導(dǎo)被保險(xiǎn)人合理運(yùn)用醫(yī)療資源，節(jié)省被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出，并對(duì)投保人和被保險(xiǎn)人做好宣傳解釋任務(wù)。第十二條保險(xiǎn)公司應(yīng)

8、尊重安康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人接受合理醫(yī)療效力的權(quán)益，不得對(duì)安康保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人在病患期間設(shè)置超越其當(dāng)時(shí)安康情況允許范圍的不合理要求作為給付保險(xiǎn)金的條件。 .我國商業(yè)安康保險(xiǎn)現(xiàn)狀.我國商業(yè)安康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀一職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革激活了商業(yè)安康保險(xiǎn)市場需求和擴(kuò)展了運(yùn)營的空間二商業(yè)安康保險(xiǎn)需求旺盛，但供應(yīng)缺乏三安康保險(xiǎn)市場競爭悄然興起，焦點(diǎn)集中在職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場和新產(chǎn)品開發(fā)創(chuàng)新上.我國商業(yè)安康保險(xiǎn)的有效供應(yīng)缺乏(1).壽險(xiǎn)公司對(duì)安康類險(xiǎn)種的開發(fā)力度欠缺(2).專業(yè)人才缺乏，運(yùn)營管理人員少(3).運(yùn)營時(shí)間短，積累閱歷少(4).種類少，保證方式單一.我國商業(yè)安康保險(xiǎn)市場存在的主要問題(一)商業(yè)安康保險(xiǎn)市場運(yùn)營的

9、外部環(huán)境不完善，市場缺乏有效的政策和法律支持(二)保險(xiǎn)公司還沒有構(gòu)成一套系統(tǒng)的安康保險(xiǎn)運(yùn)營體系(三)安康保險(xiǎn)運(yùn)營時(shí)間短，缺乏專業(yè)化監(jiān)管的閱歷.我國商業(yè)安康保險(xiǎn)的開展前景一、商業(yè)安康保險(xiǎn)保費(fèi)逐年添加，市場規(guī)模逐漸增大，重要性日益凸現(xiàn)二、商業(yè)安康保險(xiǎn)運(yùn)營主體日益增多，市場競爭逐漸加劇三、逐漸構(gòu)成專業(yè)化運(yùn)營管理體系四、安康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)將逐漸成熟和廣泛運(yùn)用.本章小結(jié) 作為醫(yī)療保證制度的重要組成部分，商業(yè)安康保險(xiǎn)有別于政府法定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，它是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充方式，是由商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)營的，是對(duì)投保人由于疾病或不測導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失補(bǔ)補(bǔ)償，主要是醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償，也包括由于疾病或損傷導(dǎo)致的收入損失的補(bǔ)償

10、。通常安康保險(xiǎn)承保的責(zé)任范圍主要包括兩方面：一是由于疾病或不測事故所致的醫(yī)療費(fèi)用，二是疾病或不測事故所致的收入損失。. 商業(yè)安康保險(xiǎn)對(duì)個(gè)人與家庭、企業(yè)與單位、社會(huì)與國家都有著重要的作用。作為一種重要的保險(xiǎn)類型，安康保險(xiǎn)有不同于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)的特征。. 目前，我國的商業(yè)安康保險(xiǎn)事業(yè)還非年年輕，還沒有構(gòu)成專業(yè)化的市場和體系。從的現(xiàn)狀來，其具有以下5個(gè)方面的特征：一是安康保險(xiǎn)以醫(yī)療保險(xiǎn)為主要標(biāo)志，規(guī)模不大，開展迅速，二是職工根本醫(yī)療保險(xiǎn)體制改革為業(yè)務(wù)開展提供了寬廣的空間，三是居民對(duì)商業(yè)安康保險(xiǎn)有著旺盛的需求，但安康保險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)供應(yīng)仍顯缺乏，四是各家壽險(xiǎn)公司在安康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域的競爭正在興起，焦點(diǎn)集中在安康保險(xiǎn)產(chǎn)品的開發(fā)和創(chuàng)新上