表1報(bào)名參加職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)單位信息表

1、單位名稱(chēng)（蓋章）注冊(cè)地址辦公地址法定代表人聯(lián)系人法人代表電話聯(lián)系人電話單位辦公電話傳真郵政編碼E-Mail注冊(cè)資金（萬(wàn)元）固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）辦公場(chǎng)地面積實(shí)驗(yàn)室面積單位現(xiàn)有專(zhuān)職人數(shù)專(zhuān)職技術(shù)人員人數(shù)擬申請(qǐng)的行業(yè)（不超過(guò)兩類(lèi)）第一類(lèi)：第二類(lèi)：?jiǎn)挝缓?jiǎn)況表1報(bào)名參加職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)單位信息表注：機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況可自行增加附頁(yè)。序號(hào)姓名性別文化程度職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)報(bào)名單位繳納社會(huì)保險(xiǎn)的日期及種類(lèi)聯(lián)系電話1234567891011121314151617181920表2報(bào)名參加職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)單位專(zhuān)職技術(shù)人員匯總表表3職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)效勞從業(yè)資格培訓(xùn)人員信息表姓名性別學(xué)歷單位住址身份證號(hào)E-Mail畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)本人簡(jiǎn)歷本

2、人簽名：年月日?qǐng)?bào)名單位確認(rèn)意見(jiàn)（蓋章）年月日一、本人簡(jiǎn)歷指學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷和工作簡(jiǎn)歷。學(xué)習(xí)簡(jiǎn)歷從大學(xué)開(kāi)始（包括大學(xué)畢業(yè)后的后續(xù)教育），并注明所學(xué)專(zhuān)業(yè)及要緊專(zhuān)業(yè)課程。工作簡(jiǎn)歷要緊指所從事職業(yè)衛(wèi)生相關(guān)工作簡(jiǎn)歷；2、簡(jiǎn)歷內(nèi)容較多時(shí)可自行附表。表4職業(yè)病危害因素分析實(shí)驗(yàn)室設(shè)備目錄序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量（臺(tái)/件）一采樣設(shè)備15L/min30L/min米樣器（包括防爆）10(5)21L/min5L/min米樣器（包括防爆）10(5)301L/min米樣器（包括防爆）10(5)序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量（臺(tái)/件）4各種空氣樣品收集器（大型氣泡吸收管、小型氣泡吸收管、多孔玻板吸收管、沖擊式吸收管等）15(每種)5壓力計(jì)26溫、濕度計(jì)

3、27流量計(jì)2一現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)設(shè)備8熱球式風(fēng)速儀29輻射熱計(jì)210通風(fēng)干濕球溫度計(jì)211黑球、濕球溫度計(jì)212個(gè)體噪聲劑量計(jì)（包括防爆）5(2)13倍頻程聲級(jí)計(jì)（包括防爆）2(1)14手傳振動(dòng)測(cè)定儀115照度計(jì)116電磁場(chǎng)測(cè)定儀（含高頻、超高頻及微波等頻段）117紫外線測(cè)定儀118煙塵濃度測(cè)試儀119不分光紅外線分析儀120皮托管1二實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)設(shè)備21分析天平（1/1000）122分析天平（1/10000）123分收平(1/100000)124去濕機(jī)125普通冰箱226低溫冰箱（-20C）127樣品消化裝置1序號(hào)設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量（臺(tái)/件）28樣品混勻裝置129130超聲波清洗器131恒溫水浴箱132離心機(jī)/33高溫爐134干燥箱135紅外線干燥箱136白金地竭537普通培竭538瑪瑙研缽139生物顯微鏡/40相差顯微鏡141分散度測(cè)定器/42酸度計(jì)143分光光度計(jì)144原子吸收分光光度計(jì)145原子及光分光光度計(jì)146圖效液相色譜儀/47離子色譜