從指南和治療理念看高血壓病人的護(hù)理課件

1、從指南和治療理念看高血壓病人的護(hù)理歐洲高血壓協(xié)會(huì)（ESH）和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）于2013年6月15日公布了新的高血壓管理指南，歐洲高血壓協(xié)會(huì)（ESH）歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC） 2013年6月15日 高血壓病年會(huì) (意大利米蘭) 新的高血壓管理指南歐洲高血壓協(xié)會(huì)（ESH）和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）于2013年6月15日公布了新的高血壓管理指南，新指南更簡(jiǎn)潔、更實(shí)用建議對(duì)所有患者控制收縮壓低于140mmHg。新指南對(duì)于兩類特殊人群有特殊要求，即糖尿病和老人。 對(duì)于糖尿病患者，ESH/ESC委員會(huì)建議醫(yī)生控制患者舒張壓低于85mmHg。 在年齡超過80歲的患者中，收縮壓血壓的目標(biāo)應(yīng)該是140-

2、150mmHg。2013年歐洲高血壓治療指南 新理念歐洲新指南值得關(guān)注的幾條建議 80歲者血壓160才建議藥物治療，目標(biāo)值140-150； 不建議單純收縮壓增高的年輕人接受藥物治療； 糖尿病、冠心病、卒中、腎病患者的降壓目標(biāo)值均為140，而非以 前的130； 不建議單純性白大衣高血壓進(jìn)行藥物治療，但隱匿性高血壓需積極治療； 急性卒中1周內(nèi)不降壓。2013年歐洲 高血壓治療指南Green/continuous: preferredGreen/dashed: useful (with some limitations)Black/dashed: possible but less well tes

3、tedRed/continuous: not recommended其它b-受體阻滯劑利尿劑血管緊張素受體拮抗劑鈣通道阻滯劑轉(zhuǎn)換酶抑制劑 五大類藥均可用于初始和維持治療，但適用范圍各異。2013年歐洲高血壓治療指南 新理念 卒中患者血壓管理 急性卒中一周內(nèi)不用降壓藥物，但若血壓嚴(yán)重升高可由醫(yī)生視情況處理，陳舊性卒中或TIA，若血壓超過140即應(yīng)啟動(dòng)降壓治療，收縮壓目標(biāo)值140，但老年人目標(biāo)值宜更寬松，預(yù)防卒中復(fù)發(fā)降壓是硬道理，各種一線降壓藥均可選用。中國(guó)高血壓防治指南2010年中國(guó)高血壓人群的知曉率、治療率和控制率 知曉率(%)治療率(%) 控制率(%) 1991年 26.3 12.1 2.8

4、 2002年 30.2 24.7 6.1高血壓的評(píng)估確定血壓水平；判斷高血壓的原因，明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓；尋找其它心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害的證據(jù)以及相關(guān)臨床情況。2010年中國(guó)高血壓治療指南關(guān)于血壓水平的定義和分類分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓12080正常高值1201398089高血壓 140 90 1級(jí)高血壓(輕度)1401599099 2級(jí)高血壓(中度)160179100109 3級(jí)高血壓(重度)160100單純收縮期高血壓14090注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。和和/或和/或和/或和/或和/或和中國(guó)高血壓防治指南 正常高值將120-139/

5、80-89mmHg列為正常高值是根據(jù)我國(guó)流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。血壓處在此范圍內(nèi)者，應(yīng)認(rèn)真改變生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展為高血壓。中國(guó)高血壓人群的臨床特點(diǎn)最主要的心血管危險(xiǎn)是腦卒中高血壓發(fā)生和血壓水平與攝鹽量或飲食鈉/鉀比值較高密切有關(guān)老年人占的比例很高約定1/10男性患者有嗜酒行為高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ㄋ幬锖头撬幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需終身堅(jiān)持治療。高血壓的藥物治療五大類藥均可用于初始和維持治療，但適用范圍各異。2013年歐洲 高血壓治療指南Green/c

6、ontinuous: preferredGreen/dashed: useful (with some limitations)Black/dashed: possible but less well testedRed/continuous: not recommended其它b-受體阻滯劑利尿劑血管緊張素受體拮抗劑（ARB）鈣通道阻滯劑（CCB）轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）噻嗪類；氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦；硝苯地平、氨氯地平；卡托普利、貝那普利、福辛普利；如受體拮抗劑：哌唑嗪普萘洛爾、美托洛爾； 高血壓的非藥物治療 健康文明的生活方式中國(guó)人群鹽攝入量和鹽敏感性調(diào)查WHO規(guī)定：理想的攝鹽量控制在

7、每日5-6g每日攝鹽量廣東67g上海89g北京1415g東北地區(qū)1819g鹽敏感性普通人群25%高血壓患者60%我國(guó)高血壓患者鹽敏感型為主2.Journal of Hypertension 2008, 26:381391正常鹽抵抗鹽敏感正常鹽攝入低鹽攝入血壓(mmHg)鈉攝入量我國(guó)鹽敏型高血壓占高血壓總?cè)巳旱?0%-60%1.劉杰等，高血壓雜志 1999 7(3):251-253鹽敏感： 在正常血壓個(gè)體接受限制鹽攝入飲食后，平均動(dòng)脈壓至少有 3mmHg的下降，鹽敏感型高血壓患者血壓隨鈉的攝入量的增 加(或減少)有顯著的增加(或減少)鹽抵抗： 對(duì)鹽負(fù)荷的正常生理調(diào)節(jié)3.Hypertension.

8、 1996;27:481-490正常：血壓正常的個(gè)體戒煙、限酒吸煙： 是死亡的加速器；飲酒： 天堂地獄一步之遙。進(jìn)行什么樣的飲食治療?飲食治療在改善營(yíng)養(yǎng)狀況的同時(shí)避免卡路里過剩、限制脂肪攝入總量。1避免吃過多富含動(dòng)物脂肪的食物2避免吃太多富含膽固醇的食物3多吃富含食物纖維的食物 奶油新鮮乳酪肥肉含器官組織的食物 (例如 肝臟)蔬菜海生植物 蘑菇進(jìn)行什么樣的體育鍛煉?體育活動(dòng)結(jié)合起來(lái)鍛煉至少每天20-30分鐘，每周45次。 騎車 (或騎健身自行車): 60 分鐘玩接球: 50 分鐘健美練習(xí): 60 分鐘慢跑: 50 分鐘步行 10,000步 一個(gè)半小時(shí)游泳: 30 分鐘跳繩:30 分鐘體育鍛煉之

9、前作一次檢查 高血壓者大多為中老年，因此在開始體育鍛煉之前，高血壓者應(yīng)該接受醫(yī)生的檢查。心臟功能減退、極限運(yùn)動(dòng)能力下降以及肺容量減小都可能影響病人所能進(jìn)行的體育鍛煉項(xiàng)目。健康的十六字方針戒煙限酒合理膳食適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 心理平衡 身體、精神、社會(huì)適應(yīng) 高血壓的治療思路飲食治療體育活動(dòng)藥物治療高血壓治療的基本原則高血壓的科學(xué)管理動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)平均血壓變化 -20-15-10-50時(shí)間(h)0700110015001900230003000700(mmHg)藥物 A藥物 B診所血壓常規(guī)測(cè)量時(shí)間動(dòng)態(tài)血壓 給藥 血壓的“點(diǎn)” 與 “全景” ：診所血壓與動(dòng)態(tài)血壓Neutel JM, Blood Pressure

10、Monitoring 2001, 6: 9-16.動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)儀心內(nèi)科于2011年底引進(jìn)ABPM設(shè)備，現(xiàn)已開展工作。該項(xiàng)目目前僅在某些大醫(yī)院開展，是高血壓科學(xué)防治的重要進(jìn)步。系統(tǒng)介紹 動(dòng)態(tài)血壓分析系統(tǒng)：24小時(shí)平均血壓結(jié)果分析晝間血壓結(jié)果分析夜間血壓結(jié)果分析項(xiàng)目特點(diǎn)去除了偶測(cè)血壓的偶然性，避免了情緒、運(yùn)動(dòng)、飲酒等影響因素，且無(wú)“白大衣高血壓”反應(yīng)，能較為客觀真實(shí)的反映血壓情況?？色@得更多的血壓數(shù)據(jù)，能實(shí)際反映血壓在全天內(nèi)的變化規(guī)律。對(duì)早期無(wú)癥狀的輕高血壓或臨界高血壓患者，提高了檢出率使其得到及時(shí)治療。臨床意義早發(fā)現(xiàn)、早治療。指導(dǎo)臨床藥物選擇。客觀評(píng)價(jià)降壓治療效果，有效的控制血壓。 血壓的波動(dòng)類

11、型 1、杓型血壓2、非杓型血壓3、超杓型血壓夜間血壓的變化10% - 15% 15% 4、反杓型血壓夜間血壓高于白天血壓 5%5、晨起高血壓晨起血壓高于夜間平均血壓的30%晨峰血壓引起一系列的心血管損害Hypertension.2007;49:771-772清晨血壓波動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化血栓內(nèi)皮損傷心腦血管事件高血壓 糖尿病 高脂血癥清晨血壓波動(dòng)，引發(fā)心腦血管事件的重要環(huán)節(jié)動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)定義2005年指南2010年指南高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜間125/75mmHg24小時(shí)130/80mmHg 白天135/85mmHg 夜間120/70mmHg晨峰血壓起床

12、后2h內(nèi)的收縮壓夜間睡眠時(shí)的收縮壓最低值,35mmHg為晨峰血壓增高。更加重視動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)目前的血壓測(cè)量指標(biāo)1診室血壓測(cè)量（office blood pressure monitoring, OBPM）2家庭血壓測(cè)量（home blood pressure monitoring, HBPM）324h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory blood pressure monitoring, ABPM）中國(guó)血壓測(cè)量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115指南對(duì)血壓測(cè)量方法的評(píng)價(jià)：診室血壓定義：由醫(yī)護(hù)人員在診室按統(tǒng)一規(guī)范進(jìn)行測(cè)量目前尚是臨床診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法

13、和主要依據(jù)缺陷：部分“逆白大衣高血壓”漏診；部分“白大衣高血壓”不能被確診；不能及時(shí)了解病情變化及調(diào)整治療方案。中國(guó)高血壓指南防治修訂委員會(huì). 中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.指南對(duì)血壓測(cè)量方法的評(píng)價(jià)：家庭血壓測(cè)量定義：由被測(cè)量者在家完成，這時(shí)稱家庭血壓測(cè)量，可由家庭成員等協(xié)助完成。家庭血壓測(cè)量的優(yōu)勢(shì)：評(píng)估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長(zhǎng)期變化或降壓治療效應(yīng)避免白大衣效應(yīng)了解患者生活常態(tài)下的血壓水平改善治療順從性中國(guó)血壓測(cè)量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115家庭血壓測(cè)量：方法血壓未達(dá)標(biāo)、血壓不穩(wěn)定的高血壓患者：血壓達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定的高

14、血壓患者：中國(guó)血壓測(cè)量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115連續(xù)測(cè)7天，每日清晨（6:00-9:00）和晚上（18:00-21:00）各1次（早六九晚六九）每周測(cè)量1-2天，早晚各一次家庭血壓監(jiān)測(cè)方法：早晚測(cè)壓的注意事項(xiàng)早上測(cè)壓應(yīng)盡可能排除那些可能導(dǎo)致血壓降低的因素應(yīng)在起床后數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，但應(yīng)服用降壓藥物之前應(yīng)盡可能在早飯前測(cè)量血壓應(yīng)盡可能取坐位測(cè)壓前應(yīng)排空膀胱 晚上測(cè)壓應(yīng)盡可能排除那些可能導(dǎo)致血壓升高的因素 測(cè)量晚飯后、洗浴后、服藥后的“就寢前血壓”應(yīng)盡可能取坐位測(cè)壓前應(yīng)排空膀胱王繼光等. 家庭血壓監(jiān)測(cè)中國(guó)專家共識(shí). 中華高血壓雜志 2012. 第6期.

15、 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：使血壓監(jiān)測(cè)從“點(diǎn)”到“面”自動(dòng)間斷定時(shí)測(cè)量24h日常生活狀態(tài)下血壓，較客觀反映24h的血壓波動(dòng)情況；間隔15、20、30、60分鐘測(cè)量一次；中國(guó)血壓測(cè)量工作組，中華高血壓雜志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀由動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)引發(fā)對(duì)晨峰血壓的關(guān)注1501401301201101009080706050812161014182024422268Hour of the dayBP (mm Hg)1351208570n=33晨峰血壓 - 晨起血壓升高 晨峰血壓(MBPS)的概念晨峰血壓(morning BP surge, MBPS)血壓的晝夜節(jié)律在清晨最

16、為顯著，此時(shí)，人體由睡眠狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒并開始活動(dòng)，血壓從相對(duì)較低水平迅速上升至較高水平，這種現(xiàn)象即為“晨峰血壓”。中華心血管病雜志. 2008;36(1):91-93.為何血壓晨峰成為關(guān)注點(diǎn)？血壓晨峰與靶器官損害、心血管事件密切相關(guān)但血壓晨峰概念在實(shí)踐中很難落地清晨高血壓的定義清晨時(shí)段（通常是指6:00到10:00）Family Practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8.診室血壓140/90mmHgor家庭血壓135/85mmHg控制清晨血壓意味著更好控制24小時(shí)血壓最佳降壓方案療效應(yīng)覆蓋24小時(shí)血壓尤其是對(duì)清晨血壓的控制最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個(gè)24小時(shí)；尤其是對(duì)清晨時(shí)段血壓的控制