直腸肛管疾病一點(diǎn)通

1、 結(jié)直腸肛管疾病 直腸肛管疾病一點(diǎn)通【目的和要求】 1掌握肛裂、直腸肛管周圍膿腫、肛瘺、痔的診斷和治療。 2熟悉直腸癌的診斷和治療。 3學(xué)會(huì)直腸肛管檢查方法。了解直腸肛管的解剖生理，了解直腸脫垂和直腸息肉的診斷和處理原則。了解結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)、診斷及治療。了解腸息肉和腸息肉病。 直腸肛管疾病一點(diǎn)通【講授內(nèi)容和要點(diǎn)】 直腸肛管的解剖生理特點(diǎn)；直腸肛門檢查方法。肛裂的臨床特點(diǎn)和治療。直腸肛管周圍膿腫病因、診斷和治療。肛裂分類、臨床特點(diǎn)和治療。痔的病因、分類、臨床表現(xiàn)和治療。直腸癌的臨床表現(xiàn)、治療及手術(shù)原則。結(jié)腸息肉及息肉病的概念。結(jié)腸癌的臨床表現(xiàn)、早期診斷及治療原則?！緦W(xué)時(shí)】2學(xué)時(shí)直腸肛管疾病一點(diǎn)

2、通第一節(jié) 解剖生理概要一、直腸肛管解剖1.直腸 上接乙狀結(jié)腸，下連肛管 位于骶尾骨前面90彎曲 長(zhǎng)度12 15cm？ 腹膜返折為界 直腸上段 直腸下段 乙狀結(jié)腸 直腸 Douglas腔 直腸膀胱（子宮）陷凹 積貯液體時(shí)直腸刺激征 直腸指診 穿刺或切開(kāi)引流 直腸肛管疾病一點(diǎn)通粘膜無(wú)環(huán)形皺襞 壺腹部三條半月形橫襞下端：810個(gè)縱形皺襞肛柱 肛柱之間半月形皺襞肛瓣 肛柱和肛瓣之間隱窩肛竇（易積糞） 肛竇內(nèi)有肛腺開(kāi)口（易堵塞感染肛 竇炎肛腺炎） 肛柱與肛管連接處隆起肛乳頭齒狀線：肛柱下端和肛瓣邊緣在直腸和肛管交 界處形成一鋸齒狀的環(huán)形線直腸肛管疾病一點(diǎn)通直腸肛管疾病一點(diǎn)通直腸肛管疾病一點(diǎn)通2.肛管 長(zhǎng)

3、約34cm 肛管上皮為皮膚 上部為移行上皮，下部為復(fù)層扁平上皮 肛管為內(nèi)、外括約肌環(huán)繞 平時(shí)收縮封閉直腸肛管疾病一點(diǎn)通 齒狀線的解剖和重要意義 齒線上 齒線下 （1）上皮 粘膜 皮膚（2）神經(jīng)支配 自主神經(jīng)，無(wú)痛 陰部?jī)?nèi)神經(jīng)，痛敏（3）動(dòng)脈供應(yīng) 直腸上下動(dòng)脈 肛管動(dòng)脈（4）靜脈回流 直腸上靜脈叢 直腸下靜脈 （內(nèi)痔） （外痔) 回流至門靜脈 回流至腔靜脈（5）淋巴回流 腹主動(dòng)脈旁或 腹股溝或髂外淋巴結(jié) 髂內(nèi)淋巴結(jié) 直腸肛管疾病一點(diǎn)通3.直腸肛管肌 圖40-2 P547直腸肛管疾病一點(diǎn)通 在直腸肛管內(nèi)肛管內(nèi)括約肌 直腸環(huán)肌，不隨意肌 在直腸肛管外肛管外括約肌 環(huán)形橫放肌，隨意肌 分為皮下部 淺部

4、 深部 下環(huán) 中環(huán) 上環(huán) 收縮時(shí) ： 向下 向后 向上 加強(qiáng)括約肌功能，緊閉肛管 直腸肛管疾病一點(diǎn)通肛提?。?左右各一，形成盆膈 起自骨盆側(cè)壁，止于直腸壁下部根據(jù)肌纖維的不同排布分別稱為： 恥骨直腸肌，恥骨尾骨肌，髂骨尾骨肌肛門直腸環(huán)由肛管內(nèi)括約肌，直腸縱肌下部，肛管外括約肌深部和肛提肌（恥骨直腸?。┑裙餐M成 直腸指診時(shí)可捫及，完全切斷可引起大便失禁直腸肛管疾病一點(diǎn)通4.直腸肛管周圍間隙5.直腸肛管的血管，淋巴和神經(jīng)（自學(xué)）直腸肛管疾病一點(diǎn)通直腸上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈直腸中動(dòng)脈骶正中動(dòng)脈直腸肛管疾病一點(diǎn)通直腸上靜脈（-腸系膜下靜脈-門靜脈）直腸中靜脈直腸下靜脈直腸肛管疾病一點(diǎn)通直腸肛管

5、疾病一點(diǎn)通二 直腸肛管的生理功能 直腸的功能：排便、吸收、分泌 肛管的功能：排便 排便過(guò)程：結(jié)腸運(yùn)動(dòng)糞便進(jìn)入直腸直腸壺腹膨脹引起便意內(nèi)括約肌松弛 沖動(dòng)傳導(dǎo)至大腦松弛外括約肌，同時(shí)屏氣增加腹壓糞便排出體外直腸肛管疾病一點(diǎn)通第二節(jié) 直腸肛管檢查方法一、檢查體位P553 圖4011直腸肛管疾病一點(diǎn)通二 、 肛門視診 觀察肛門處有無(wú)紅腫、血、膿、糞便、 粘液、瘺口、外痔、疣狀物、潰瘍、 腫塊及脫垂等 三 、直腸指檢 75%的直腸癌可由直腸指檢發(fā)現(xiàn) 85%誤診直腸癌是由于未作直腸指檢 檢查注意事項(xiàng)：體位、戴手套、涂潤(rùn)滑油、肛門按摩后進(jìn)指、動(dòng)作輕柔、經(jīng)期婦女暫緩直腸肛管疾病一點(diǎn)通四、肛門鏡檢五、直腸鏡檢臨

6、床常用，不能廢棄指診后進(jìn)鏡、帶芯、進(jìn)鏡5cm后拔除芯子、循腔進(jìn)鏡、描述病變部位應(yīng)標(biāo)明檢查體位、時(shí)鐘定位、深度描述應(yīng)用距齒線距離直腸肛管疾病一點(diǎn)通六 、乙狀結(jié)腸鏡檢查 硬質(zhì)已廢棄可曲鏡（纖維電子35cm65cm)七 、 結(jié)腸鏡檢查 可觀察全部結(jié)腸，有 一定失效率內(nèi)窺鏡的優(yōu)點(diǎn)：既可觀察，又可取材病檢，還可治療（電灼或注射止血、摘除息肉、腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位、吻合口狹窄的擴(kuò)張等）直腸肛管疾病一點(diǎn)通八、影像學(xué)檢查 1 鋇劑灌腸氣鋇對(duì)比 2 腔內(nèi)超聲檢查，可以觀察腸壁各層結(jié)構(gòu)癌腫時(shí)可顯示腸壁受累的層次腸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 3 CT 4 MRI九 直腸肛管測(cè)壓直腸感覺(jué)實(shí)驗(yàn)?zāi)M排便實(shí)驗(yàn)直腸肛管疾病一點(diǎn)通第三節(jié) 肛裂（ana

7、lfissure)臨床表現(xiàn)1 癥狀 ： 劇烈疼痛 典型周期性排便時(shí)劇痛排便后括約肌痙攣痛、便秘和出血2 體征 ： “三聯(lián)癥” 肛裂、“前哨痔”肛乳頭肥大 肛裂呈縱型，長(zhǎng)約0.5-1.0cm，多位于后正中線上自學(xué)內(nèi)容：病因及病理治療直腸肛管疾病一點(diǎn)通直腸肛管疾病一點(diǎn)通第四節(jié) 直腸肛管周圍膿腫（peranorectal abscess)一 、 直腸肛管周圍間隙解剖 圖40-5 P548 直腸肛管疾病一點(diǎn)通二 、 病因和病理 腹瀉、便秘易引發(fā)肛竇炎肛腺炎括約肌間感染直腸肛管周圍膿腫肛瘺三 、 臨床表現(xiàn)（自學(xué)）直腸肛管疾病一點(diǎn)通四 治療 1 非手術(shù)治療 a 抗生素：氨基甙類（喹諾酮）+甲硝唑 b 溫水

8、坐浴 c 局部理療 d通便治療 2 手術(shù)治療 一旦明確膿腫診斷即應(yīng)切開(kāi) 引流 a 可用穿刺B超經(jīng)直腸腔內(nèi)B超確診 b 麻醉選擇：肛門周圍膿腫可用局麻 其余鞍麻，靜脈麻（氯胺酮麻醉） c 切口選擇：除括約肌間膿腫（經(jīng)直腸壁切開(kāi)引流）外，均應(yīng)取肛緣弧形切口 d 膿液送作細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn) 直腸肛管疾病一點(diǎn)通第五節(jié) 肛瘺（analfistula)一、病因病理：肛門直腸周圍膿腫破潰所致由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成 外口生長(zhǎng)較塊易愈合膿腫反復(fù)破潰形成多個(gè)瘺管和外口單純型復(fù)雜性二、分類（自學(xué)） 1 按瘺管位置高低分類：高位 低位 2 按瘺管數(shù)目多少分類：?jiǎn)渭冃?復(fù)雜型 3 按瘺管與括約肌的關(guān)系分類：a 肛

9、管括約肌間型 b經(jīng)肛管括約肌間型 c肛管括約肌上型 d肛管括約肌外型 直腸肛管疾病一點(diǎn)通三、臨床表現(xiàn) Goodsall規(guī)律 截石位肛門中間一橫線，若外口在線下方，瘺管是彎型，內(nèi)口在肛管后正中處；若外口在線上方，瘺管是直型，內(nèi)口在附近肛竇上。 外口數(shù)目與肛門位置關(guān)系對(duì)診斷有幫助。 數(shù)目越多，距離肛緣越遠(yuǎn)，肛瘺越復(fù)雜 外口在肛緣附近一般為括約肌間瘺 外口距肛緣較遠(yuǎn)則為經(jīng)括約肌瘺 確定內(nèi)口位置對(duì)于診斷非常重要（方法自學(xué)） （21）直腸肛管疾病一點(diǎn)通四、治療 （自學(xué)）思考題：1 如何選擇手術(shù)方式？手術(shù)的關(guān)鍵? 2 掛線療法的適應(yīng)癥、優(yōu)點(diǎn)及機(jī)理? (22) 直腸肛管疾病一點(diǎn)通第六節(jié) 痔（hemorrho

10、id) 定義直腸下端粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血、擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán) （23）直腸肛管疾病一點(diǎn)通一、病 因 1 靜脈回流學(xué)說(shuō) 2 肛墊下移學(xué)說(shuō) (24)直腸肛管疾病一點(diǎn)通二、分類和病理 1 內(nèi)痔：位于齒狀線上方，表面為直腸粘膜覆蓋，由直腸上靜脈叢形成，常見(jiàn)于直腸上動(dòng)脈的分支處，即左側(cè)、右前和右后（截石位3，7，11 胸膝位2，5，9） 內(nèi)痔分為四期： 一期：只排便時(shí)出血，無(wú)痔塊脫出肛門外 二期：排便時(shí)痔塊脫出，排便后自行還納 三期：痔塊脫出時(shí)需用手輔助才能還納 四期：痔塊不能還納或還納后又立即脫出 (25)直腸肛管疾病一點(diǎn)通外痔：位于齒狀線下方，表面為肛管皮膚覆蓋，由直腸下靜脈叢形成（

11、血栓性外痔） 混合痔：位于齒狀線上下，為直腸粘膜和肛管皮膚覆蓋，由直腸上下靜脈叢相互吻合發(fā)生曲張“環(huán)形痔” (26)直腸肛管疾病一點(diǎn)通直腸肛管疾病一點(diǎn)通直腸肛管疾病一點(diǎn)通三、臨床表現(xiàn)：（自學(xué)）便血，痔塊脫出，疼痛，騷癢。四、 診斷：明確痔的分類和分期 鑒別診斷：直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂、肛裂、肛周膿腫 注意檢查：肛診肛門鏡檢 (27)直腸肛管疾病一點(diǎn)通五、治療（自學(xué)）治療原則：一、二期內(nèi)痔注射治療 三、四期內(nèi)痔手術(shù)治療 (28)直腸肛管疾病一點(diǎn)通第七節(jié) 直腸脫垂（rectal prolapse)（自學(xué)為主）一、定義：直腸壁部分或全部向下移位稱為直腸脫垂 直腸粘膜下移稱粘膜脫垂或不完全脫垂 直

12、腸壁全層下移稱完全脫垂脫垂至肛管直腸腔內(nèi)稱內(nèi)脫垂脫垂至肛門外稱外脫垂 (29) 直腸肛管疾病一點(diǎn)通直腸肛管疾病一點(diǎn)通直腸肛管疾病一點(diǎn)通直腸肛管疾病一點(diǎn)通二、病因和病理 （自學(xué)） 三、臨床表現(xiàn)：部分脫垂，粘膜皺襞呈“放射狀” 完全脫垂，粘膜皺襞有“同心環(huán)” 肛診：肛管括約肌松弛無(wú)力 (30)直腸肛管疾病一點(diǎn)通四、治療原則：幼兒直腸脫垂在五歲前自愈，以保守治療為主。 成人粘膜脫垂多硬化劑注射 完 全 脫 垂以手術(shù)治療為主 (31)直腸肛管疾病一點(diǎn)通第八節(jié) 直腸息肉(rectal polyp) 息肉分類：1 腫瘤性息肉管狀腺瘤：多為單發(fā)，有蒂，直徑1cm以下，很少癌變絨毛狀腺瘤：又稱為乳頭狀腺瘤，呈

13、絨毛狀、菜花狀突出，廣基無(wú)蒂，較管狀腺瘤大，位于直腸和乙狀結(jié)腸下段，易癌變，多見(jiàn)于老年人，男多于女 (32)直腸肛管疾病一點(diǎn)通非腫瘤性息肉幼年性息肉又稱先天性息肉屬錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉多為單發(fā)多發(fā)生于直腸青春期有自然消失傾向炎性息肉（假性息肉）多見(jiàn)于潰瘍性結(jié)腸炎、Crohon病、腸結(jié)核、血吸蟲(chóng)病等 組織學(xué)表現(xiàn)為增生的肉芽組織家族性腺瘤性息肉 為一種常染色體顯性遺傳性疾病大腸內(nèi)多發(fā)易惡變 (33)直腸肛管疾病一點(diǎn)通直腸肛管疾病一點(diǎn)通第 九 節(jié) 直 腸 癌carcinoma of rectum消化道常見(jiàn)惡性腫瘤居第二位一、病理分期進(jìn)展很大主要是淋巴結(jié)分期進(jìn)展由定性向定量進(jìn)展 Dukes分期（1935年）A

14、期癌腫深度限于腸壁無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移B期癌腫超出腸壁無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期癌腫附近及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期癌腫伴系膜動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D期有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (34)直腸肛管疾病一點(diǎn)通AJCC/UICC TNM分期(1986/1988年)期T12無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期T34無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期N1 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2 枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3 主干血管周圍及根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (35)直腸肛管疾病一點(diǎn)通直腸肛管疾病一點(diǎn)通二、直腸癌轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤(rùn)血性轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移于肝臟淋巴轉(zhuǎn)移上段直腸癌 向上沿直腸上動(dòng)脈至腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)逆行轉(zhuǎn)移少見(jiàn)下段直腸癌 向上和側(cè)方為主齒線周圍癌 向上、側(cè)、下方轉(zhuǎn)移，后者可轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移？ （直

15、腸癌分界腹膜反折？） (36)直腸肛管疾病一點(diǎn)通三、臨床表現(xiàn)（自學(xué)）四、診斷容易診斷卻誤診漏診多多？檢查步驟大便潛血檢查用于篩選普查直腸指診是診斷直腸癌最重要方法內(nèi)鏡檢查肛門鏡直腸鏡結(jié)腸鏡影像學(xué)檢查 鋇劑灌腸 氣鋇對(duì)比 對(duì)直腸癌意義不大 用以排除大 腸多發(fā)腫瘤 腔內(nèi)B超 了解侵犯深度和腸周淋巴結(jié)有無(wú)腫大、轉(zhuǎn)移CTMRI腫瘤標(biāo)記物 CEA 主要用于預(yù)測(cè)預(yù)后和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)其他檢查婦科泌尿科會(huì)診 (37)直腸肛管疾病一點(diǎn)通五、治療（自學(xué)）思考題:距齒線5cm 以內(nèi)的直腸癌為什么原則上采用Miles手術(shù)？ (38)直腸肛管疾病一點(diǎn)通思考題1名詞解釋：肛裂、直腸肛管周圍膿腫、痔、內(nèi)痔、外痔、混合痔、直腸息肉

16、、直腸脫垂、息肉及息肉病。2直腸指診方法和應(yīng)用范圍。3直腸癌早期診斷方法。4結(jié)腸癌診斷和治療原則。直腸肛管疾病一點(diǎn)通結(jié)腸腫瘤：概述結(jié)腸癌：最常見(jiàn)腸道腫瘤高發(fā)年齡：4150歲病因：不清楚相關(guān)： 家族性息肉病、 潰瘍性結(jié)腸炎、 結(jié)腸腺瘤（息肉）、 血吸蟲(chóng)肉芽腫直腸肛管疾病一點(diǎn)通直腸肛管疾病一點(diǎn)通結(jié)腸癌：臨床病理大體分型：腫塊型、潰瘍型、浸潤(rùn)型組織學(xué)分型：腺癌、粘液腺癌、未分化癌轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移（肝、肺、骨）、直接浸潤(rùn)（膀胱、輸尿管、子宮等）、種植轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移直腸肛管疾病一點(diǎn)通結(jié)腸癌：臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣、大便性狀改變腹痛：隱痛、脹痛、絞痛便血：大量出血、隱血腸梗阻：痛、吐、脹、閉腹部腫塊

17、：質(zhì)地、活動(dòng)度腹膜炎：腸穿孔（腸瘺）全身癥狀：貧血、消瘦、乏力、低熱晚期：肝大、黃疸、腹水、LN腫大等 直腸肛管疾病一點(diǎn)通結(jié)腸癌：臨床表現(xiàn)右半結(jié)腸癌： 全身癥狀、消瘦、衰竭、 貧血、腹部腫塊左半結(jié)腸癌： 腸梗阻、便秘、腹瀉、便血直腸肛管疾病一點(diǎn)通分 期Dukes分期A期：癌僅局限于腸壁內(nèi)A1 期：侵犯粘膜和粘膜下層A2 期：侵犯腸壁淺肌層A3 期：侵犯腸壁深肌層B期：穿透腸壁無(wú)LNM C期：LNM C1期：上、旁LNM C2期：間、根LNM D期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移直腸肛管疾病一點(diǎn)通分 期AJCC/UICC TNM分期 期：癌僅局限于腸壁，侵犯粘膜和粘膜下層 期：穿透肌層或腸壁 （期、期無(wú)LNM） 期：LNM N1：13枚LNM N2：4枚LNM 期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移直腸肛管疾病一點(diǎn)通我院研究后分期： 期、期同AJCC/UICC TNM分期 期：LNM N1：13枚LNM N2：49枚LNM N3：10枚LNM、頂端LNM （N3相當(dāng)于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移） 期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移直腸肛管疾病一點(diǎn)通結(jié)腸癌：診斷年齡、臨床表現(xiàn)大便潛血試驗(yàn)(OB)血清癌胚抗原（CEA）乙狀結(jié)腸鏡檢查纖維結(jié)腸鏡檢查氣/鋇雙重對(duì)比結(jié)腸造影X線鋇劑灌腸檢查B超、CT