學(xué)習(xí)社區(qū)高血壓疾病細(xì)部分管理模式的探討和實踐

1、學(xué)習(xí)社區(qū)高血壓疾病細(xì)部分管理模式的探討和實踐20041998200019961992、1994腦防辦、心腦防辦相繼成立衛(wèi)七項目實施市-區(qū)疾控-人民政府下發(fā)慢病中長期規(guī)劃社區(qū)高血壓防治指南上海市普陀區(qū)高血壓三率 (2008年)知曉率 85.4%服藥率 66.7%控制率 46.3%(普陀區(qū)4個社區(qū)35歲以上人群 2036人調(diào)查, 其中高血壓患者977人)上海市普陀區(qū)高血壓調(diào)查 (2008年)高血壓患病率 (977/2036) 48.0%高血壓危險分層 低危 (25/977) 2.5% 中危 (404/977) 41.3% 高危 (456/977) 46.7% 很高危 (92/977) 9.4%血壓

2、正常高值 (593/2036) 29.1% 細(xì)節(jié)管理人力資源: 結(jié)構(gòu)、質(zhì)量、數(shù)量信息網(wǎng)絡(luò): 反饋、共享醫(yī)生素質(zhì): 知識、技能、醫(yī)患關(guān)系管理銜接: 臨床診療、隨訪管理雙向轉(zhuǎn)診： 運作干預(yù)手段： 個體化 資源開發(fā): 自我效能、家庭支持 上海社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理項目（2006-2008年）目標(biāo)形成一套具有上海特色，且可進一步推廣的社區(qū)管理模式從社區(qū)高血壓管理細(xì)節(jié)入手，提高管理效率從管理方法入手，提高血壓控制水平從醫(yī)生教育入手，提高社區(qū)醫(yī)生技能組織結(jié)構(gòu)圖領(lǐng)導(dǎo)組 專家組管理組區(qū)衛(wèi)生局區(qū)疾病預(yù)防控制中心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心患者項目實施要點和特色開展心血管危險分層設(shè)立社區(qū)健康管理專員開發(fā)和建立疾病管理信息系統(tǒng)

3、個體化干預(yù)、自我管理和家庭支持加強社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)加強雙向轉(zhuǎn)診實行第三方評估一、開展心血管危險分層樹立多種危險因素綜合管理和規(guī)范化治療的理念分層依據(jù)，因地制宜 病史 （性別、年齡、家族史、吸煙） 體檢 （身高、體重、腰圍、血壓） 實驗室檢查 血尿常規(guī)、血生化（血脂、血糖、血肌酐） 心電圖二、健康管理專員設(shè)置1. 每個社區(qū)設(shè)置2名健康管理專員（管理組）2. 條件; 具有良好的溝通技巧和合作意識、較為熟練的計算機操作技能、積極負(fù)責(zé)的工作態(tài)度和敬業(yè)精神、基本的項目管理知識和能力3. 招募: 優(yōu)先在熟悉本社區(qū)情況的醫(yī)護人員中招募健康管理專員職責(zé) 在患者與醫(yī)生間建立溝通橋梁 1. 協(xié)助社區(qū)分管醫(yī)生完成患者入

4、組，提醒入組患者按時隨訪，及時將患者隨訪信息卡的資料錄入數(shù)據(jù)庫2. 幫助患者了解和執(zhí)行本項目,尤其要求患者關(guān)注血壓及各種危險因素是否達標(biāo)3. 采用 或上門等方式進行健康教育,督促患者按時服藥、改善不良生活方式，提高患者依從性4. 了解患者在執(zhí)行干預(yù)方案時遇到的問題和困難，及時向分管醫(yī)生反映5. 對需要轉(zhuǎn)診的患者，幫助他們與上級醫(yī)院醫(yī)生約診健康管理專員培訓(xùn)行為指導(dǎo)技巧營養(yǎng)、運動指導(dǎo)煙草、壓力控制服務(wù)技巧電話隨訪隨訪溝通人際風(fēng)格臨床治療基本診斷和治療藥物使用原則合并其他疾病的治療專員44講管理技巧自我管理家庭支持健康教育基本技能基礎(chǔ)體檢軟件操作疾病管理理念理念培養(yǎng)國外經(jīng)驗介紹專員角色發(fā)展三、開發(fā)和

5、建立疾病管理信息系統(tǒng)實時、動態(tài)、全程化管理（建擋、危險度評估、制定干預(yù)方案、實施和反饋、轉(zhuǎn)診記錄）信息共享 (醫(yī)生、管理專員、患者、項目組）健康管理專員工作平臺（信息登記、隨訪提醒、考核）患者自我管理、互動和參與平臺（健康教育）整體管理平臺（人群信息匯總、數(shù)據(jù)分析、指標(biāo)變化圖表） 每季度訪視1次，調(diào)整藥物治療方案以社區(qū)為單位開展多種形式的干預(yù)活動（健康教育大課堂、有獎問答、智力竟賽等）四、個體化干預(yù)、自我管理和家庭支持五、加強社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)14堂講座 內(nèi)容：高血壓診斷、高血壓藥物治療、高血壓非藥物治療、高血壓并發(fā)癥處理、老年高血壓治療、高血壓社區(qū)防治策略等3級醫(yī)院醫(yī)生定期下社區(qū)六、加強雙向轉(zhuǎn)診

6、制定轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)患者需要開始高血壓藥物治療懷疑繼發(fā)性高血壓重度高血壓經(jīng)治療血壓未能控制達2-3月或控制后再復(fù)發(fā)懷疑出現(xiàn)新的并發(fā)癥或有靶器官損傷高血壓危象或其他高血壓急診 七、第三方評估項目中期（6個月）和末期（12個月）評估報告（干預(yù)效果和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)） 臨床觀察評估報告 成本效果分析報告 滿意度調(diào)查報告 膳食習(xí)慣調(diào)查分析報告 運動干預(yù)分析報告由項目第三方分別評估并出具報告 臨床觀察評估1442名高血壓患者來自上海市4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（失訪46人, 隨訪率96.8%）管理組922人對照組474人 血壓 (管理后) 134142150140130120100 90 808286管理組 對照

7、組SBPmmHg血壓水平 100 80 60 40 20 8134管理組 對照組 血壓達標(biāo)率 收縮壓 舒張壓血壓 (管理前后變化) 0 4 8 12 16 SBP, mmHg13.06.2 SBPP0.001管理組 對照組02468 DBP, mmHg7.93.6 DBPP0.001管理組 對照組 收縮壓 舒張壓 血清膽固醇5.35.25.15.04.9 TC, mmol/L5.075.23TCP=0.001管理組 對照組 0 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 TC, mmol/L0.240.07 TCP=0.002管理組 對照組 管理后水平 管理前后變化血清甘油三酯2.12.

8、01.91.81.7 TG, mmol/L1.842.03TGP=0.015管理組 對照組 -0.05 0 0.05 0.10 0.15 0.20 0.25 TG mmol/L0.22-0.002 TGP=0.004管理組 對照組 管理后水平 管理前后變化體重指數(shù) (BMI） 管理后 管理前后變化25.225.024.824.624.4 BMI, kg/m224.625.1BMIP=0.006管理組 對照組 -0.10 0 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 BMI,kg/m20.29-0.08 BMIP0.001管理組 對照組 腰圍 -0.5 0 0.5 1.0 1.5 2.0

9、 2.5 腰圍, cm1.78-0.05 腰圍P0.001管理后 管理前后變化腰圍, cm86.187.2腰圍P=0.017管理組 對照組管理組 對照組吸煙（管理后） 支數(shù)/天 達標(biāo)率141210 8 6 吸煙支數(shù)/天8.612.6P=0.005管理組 對照組n=142 n=6184.6%87.1%管理組 對照組吸煙達標(biāo)率P =0.204治療依從性和轉(zhuǎn)診率與基線比較,管理組的末期藥物治療依從性有提高(P0.001），而對照組無變化；管理組末期藥物治療依從性(87.85%)高于對照組(72.78%, P0.001）管理組及對照組的末期轉(zhuǎn)診率均比基線有提高（P值均小于0.001），末期的“社區(qū)向上

10、級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診率”2組間無統(tǒng)計學(xué)差別。 管理組對照組基線末期變化基線末期變化完全依從性75.71%85.29% 73.84%72.78%-管理組及對照組完全依從性的自身比較 膳食習(xí)慣（管理后）膳食習(xí)慣管理組對照組進餐規(guī)律96.50%*80.90%飲酒習(xí)慣8.60%*25.00%選食肥肉3.80%*20.60%油炸、煎9.20%*24.80%堅果24.80%*30.10%少鹽習(xí)慣20.00%*31.40%選擇豆制品74.90%*61.70%選擇奶制品習(xí)慣69.10%*52.10%選擇海產(chǎn)品51.50%*36.70%選擇菌類食物71.70%*49.40%擇白肉食物69.20%*52.50%* 代表:

11、 P0.05運動習(xí)慣高中低管理前后不同運動水平構(gòu)成運動習(xí)慣管理前后每周運動頻率5天變化量比較滿意度管理組 對照組 10090807060 96.5基線 半年 末期9587.981.6百分比10090807060 95.5基線 半年 末期95.28783.2百分比醫(yī)生回答提問的解答態(tài)度醫(yī)生主動介紹疾病防治知識半年和末期的滿意度（比較滿意+非常滿意）管理組對照組滿意度調(diào)查離家近和醫(yī)生服務(wù)態(tài)度好是去社區(qū)就診的主要原因病人的主觀滿意度提高社區(qū)醫(yī)生能幫助患者了解自身的疾病情況，對患者提出的問題能耐心解答醫(yī)師服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量方面的改善，增強了社區(qū)醫(yī)生對病人的反應(yīng)性降壓成本效果管理組對照組管理-對照每年每

12、例管理成本(元）968.8740.6228.2降低收縮壓（mmHg）12.956.186.77每降低1mmHg收縮壓的成本（元）74.81119.84-45.03降低舒張壓（mmHg）7.893.64.29每降低1mmHg舒張壓的成本（元）122.8205.7-82.9每降低1mmHg收縮壓或舒張壓的增量成本管理組更低！成本效果分析項目節(jié)省了醫(yī)療衛(wèi)生費用管理組總成本較高管理組增量成本較低每降低1mmHg 收縮壓，節(jié)省成本45元每降低1mmHg 舒張壓，節(jié)省成本83元總結(jié)取得了良好的臨床效果血壓、體重、血脂等指標(biāo)建立健康的膳食和運動行為建立良好膳食習(xí)慣，增加了運動量和運動頻率患者滿意度增加節(jié)約了醫(yī)療費用高血壓細(xì)節(jié)管理項目的擴展擴大試點、延長干預(yù)周期，觀察遠(yuǎn)期效果探索上海社區(qū)高血壓管理模式的可行性社區(qū)的可行性人群的可行性提高血壓控制水平，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量加強社區(qū)醫(yī)生能力建設(shè)上海社區(qū)高血壓疾病細(xì)節(jié)管理擴展項目4個社區(qū)