美國(guó)成人重癥營(yíng)養(yǎng)指南

1、12016美國(guó)成人重癥營(yíng)養(yǎng)指南SCCM&ASPEN聯(lián)合發(fā)布2021/4/2622021/4/26指南內(nèi)容框架3A.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估B、EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)C、熱卡與蛋白質(zhì)需要量D、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估E、制劑選擇以EN為核心PN為補(bǔ)充G、 何時(shí)應(yīng)用PNF、輔助治療H、 PN最大獲益的適應(yīng)癥2021/4/26營(yíng)養(yǎng)評(píng)估42021/4/26營(yíng)養(yǎng)評(píng)估52021/4/266 Relation between NUTRIC score and 28-day mortality2021/4/26營(yíng)養(yǎng)評(píng)估7A1.建議ICU病人入室行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（NRS2002、NUTRIC評(píng)分等），識(shí)別哪些最可能從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療獲益的高

2、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人。A2.建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估包括患病狀態(tài)、胃腸道功能和誤吸風(fēng)險(xiǎn)，不建議使用傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)檢測(cè)（人體組織成分監(jiān)測(cè)等）或指標(biāo)（白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等）。A3a.建議間接熱卡測(cè)量（熱卡車）以確定能量需求。A3b.如果沒(méi)有間接熱卡測(cè)量車，可使用熱卡預(yù)測(cè)計(jì)算公式或簡(jiǎn)化公式(2530 kcal/kg/d)。A4.建議持續(xù)評(píng)估合適蛋白質(zhì)供給量-Weight-based equations (eg, 1.22.0 g/kg/d)。2021/4/26EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)8問(wèn)題1：與不給予或延遲給予EN相比，早期EN有何益處？問(wèn)題2：使用EN或PN對(duì)預(yù)后的影響有何不同？ 問(wèn)題3：開(kāi)始EN前是否需要有腸道蠕動(dòng)的證據(jù)（腸鳴音，排氣

3、）？ 問(wèn)題4：重癥患者EN輸注的最佳部位是什么？輸注部位如何影響患者預(yù)后？問(wèn)題5：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)EN是否安全？ 2021/4/26921RCT early EN vs delayed EN or STD ： mortality (RR = 0.70; 95% CI, 0.491.00; p = 0.05)問(wèn)題1：與不給予或延遲給予EN相比，早期EN有何益處？推薦意見(jiàn)：對(duì)于不能維持自主進(jìn)食的危重病患者，我們推薦在24 48小時(shí)內(nèi)通過(guò) 早期EN開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持治療2021/4/2610問(wèn)題2：使用EN或PN對(duì)預(yù)后的影響有何不同？ 13RCT early EN vs delayed EN or ST

4、D ： infectiou morbidity (RR = 0.74; 95% CI, 0.580.93, p = 0.01)2021/4/269、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。7月-227月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。19:59:1519:59:1519:597/15/2022 7:59:15 PM11、人總是珍惜為得到。7月-2219:59:1519:59Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。19:59:1519:59:1519:59Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己

5、。7月-227月-2219:59:1519:59:15July 15, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20227:59:15 下午19:59:157月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 227:59 下午7月-2219:59July 15, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/15 19:59:1519:59:1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。7:59:15 下午7:59 下午19:59:157月-2212指南納入9篇研究：EN vs PN ： 感染并發(fā)癥(RR = 0.56; 95% CI,

6、0.390.79; p 50%65%目標(biāo)熱卡。C3.高營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)（ NRS 2002 5 or NUTRIC 5,無(wú)IL6）或重度營(yíng)養(yǎng)不良病人，如耐受，建議密切觀察再喂養(yǎng)綜合征情況下2448小時(shí)盡快達(dá)到目標(biāo)熱卡劑量，入院第1周應(yīng)努力于4872小時(shí)內(nèi)實(shí)現(xiàn)80%目標(biāo)熱卡和蛋白質(zhì)攝入量可以保證EN臨床效益。C4. （推薦）蛋白質(zhì)1.22.0 g/kg（實(shí)際）/d，燒傷或多發(fā)傷要求更高。NPC:N (70:1100:1)。（VL） 2021/4/26耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估D1.建議應(yīng)當(dāng)每日監(jiān)測(cè)患者對(duì) EN 的耐受性（根據(jù)患者疼痛和/或腹脹的主訴，體格檢查，排氣排便，胃殘余量（GRV）,腹部影像學(xué)檢查

7、結(jié)果確定），應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)終止 EN（在診斷檢查或操作前后，應(yīng)盡量縮短禁食的時(shí)間以避免營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足及腸梗阻時(shí)間延長(zhǎng)。禁食可能會(huì)加重腸梗阻。） D2a. （推薦） EN不要常規(guī)進(jìn)行胃殘余量監(jiān)測(cè)； （L） D2b. （推薦）如果進(jìn)行胃殘余量監(jiān)測(cè)，若沒(méi)有不耐受的其他表現(xiàn)，60%目標(biāo)熱卡和蛋白質(zhì)需求，不管營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)高低，推薦應(yīng)予SPN，而早于7-10天（48小時(shí)？）進(jìn)行SPN可能對(duì)某些重癥病人有害。（M）2021/4/26PN最大獲益的適應(yīng)癥30H4.建議使用標(biāo)準(zhǔn)化商業(yè)制劑（卡文）并不比自行配置混合制劑有更好臨床預(yù)后。（自配3升袋更適合個(gè)體化）H5.推薦普通ICU病人血糖目標(biāo)140或150-180m

8、g/dl，心血管外科術(shù)后、頭部創(chuàng)傷病人可以參照SCCM指南而有所不同。 （M）H6.重癥病人不常規(guī)推薦腸外谷氨酰胺補(bǔ)充。（M）H7. 建議隨著患者耐受性的改善以及提供的EN熱卡逐漸增加，可以逐漸降低PN提供的熱卡量，直至經(jīng)腸內(nèi)途徑提供熱卡60%目標(biāo)能量需求時(shí)，可以終止PN。2021/4/2631EN：enteral nutrition 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)PN：parenteral nutrition 腸外營(yíng)養(yǎng)MOF：multiple organ failure 多器官衰竭經(jīng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估后決定實(shí)施并制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃否觀察有EN禁忌癥嗎？在考慮耐受及監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征的前提下，增加營(yíng)養(yǎng)攝入，爭(zhēng)取48-72h達(dá)到能

9、量與蛋白目標(biāo)值的80%可以開(kāi)始PN嗎?是是有嚴(yán)重疾?。喝缧菘恕OF等否血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，病情穩(wěn)定計(jì)算或測(cè)定目標(biāo)量，在考慮耐受的前提下加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，實(shí)施PN是有EN禁忌癥嗎？逐步過(guò)渡到ENPN否EN達(dá)到目標(biāo)量的60%否EN+PNEN，逐步達(dá)到目標(biāo)值的80%是否可經(jīng)口進(jìn)食？ONS+TF或ONS否TF是是否能經(jīng)口進(jìn)食，輔以O(shè)NS，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)攝入目標(biāo)值的80%規(guī)范營(yíng)養(yǎng)治療流程2021/4/26口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）：營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)方式之一，為營(yíng)養(yǎng)不良患者帶來(lái)獲益安素具有眾多臨床研究驗(yàn)證，40+年值得信賴的專業(yè)口服醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)品牌安素全面均衡營(yíng)養(yǎng)，口感佳、高性價(jià)比，為多種患者帶來(lái)改善雅培安素專業(yè)營(yíng)養(yǎng)，康復(fù)加素2

10、021/4/26總結(jié)33A、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具：NRS-2002，NUTRIC 評(píng)分；B、EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)：早期EN（24-48h）、首選經(jīng)胃喂養(yǎng)；C、熱卡與蛋白質(zhì)需要量：滋養(yǎng)型喂養(yǎng)（1020 kcal/h) 盡早達(dá)到目標(biāo)量（48-72h） 蛋白質(zhì)供給量1.2 2.0 g/kg/d；D、耐受性監(jiān)測(cè)與充分性評(píng)估：每日監(jiān)測(cè)EN耐受性，不應(yīng)當(dāng)把GRV作為接 受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)；E、制劑選擇：首選整蛋白制劑，COPD患者不選擇高脂配方F、輔助治療：添加MCT、FOS可改善胃腸耐受性G、何時(shí)應(yīng)用PN：接受EN7-10天，仍不足目標(biāo)的60%，考慮給予PPNH、PN最大獲益的適應(yīng)癥： 血糖

11、控制目標(biāo)在：140180 或 150180 mg/d、 當(dāng)EN耐受性提高，達(dá)到目標(biāo)能量60%以上時(shí)， PN可逐漸減量至終止2021/4/26謝謝聆聽(tīng)！342021/4/269、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。7月-227月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。19:59:1519:59:1519:597/15/2022 7:59:15 PM11、人總是珍惜為得到。7月-2219:59:1519:59Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。19:59:1519:59:1519:59Friday, July 15, 202213、生

12、氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。7月-227月-2219:59:1519:59:15July 15, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20227:59:15 下午19:59:157月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 227:59 下午7月-2219:59July 15, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/15 19:59:1519:59:1515 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。7:59:15 下午7:59 下午19:59:157月-22謝謝大家2021/4/269、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。7月-227月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。19:59:1519:59:1519:597/15/2022 7:59:15 PM11、人總是珍惜為得到。7月-2219:59:1519:59Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。19:59:1519:59:1519:59Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。7月-227月-2219:59:1519:59:15July 15, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月