鹽敏感性高血壓SaltsensitivityandHypertension教案

1、鹽敏感性高血壓SaltsensitivityandHypertension教案 鹽敏感性（Salt sensitivity） 指相對高鹽攝入導(dǎo)致的血壓升高, 是存在于部分個體的一種血壓對鹽的遺傳易感性，是原發(fā)性高血壓的一種中間遺傳表現(xiàn)型： 鹽敏感性也存在增齡性改變，即隨著年齡增長，腎臟排鈉功能減退，血壓對鹽的敏感性也增強。Salt sensitivitySaltHypertension分型方法按照鹽負荷或限鹽后血壓反應(yīng)可以分為鹽敏感性高血壓、鹽不敏感性高血壓和中間型。臨床工作中也可以分為高腎素型、低腎素型、正常腎素型。還可根據(jù)紅細胞膜離子轉(zhuǎn)運缺陷進行分型。鹽敏感性高血壓，即高鹽攝入使血壓顯著上

2、升，限鹽攝入使上升血壓下降。食鹽的攝入量與高血壓發(fā)病率、平均血壓水平的密切關(guān)系流行病學(xué)和大量臨床實踐表明了食鹽（或氯化鈉）的攝入量與高血壓發(fā)病率、平均血壓水平的密切關(guān)系。Dahl于1960年成功建立鹽敏感性高血壓遺傳大鼠，Kawasaki和Luft于二十世紀70年代末期先后提出了血壓鹽敏感性概念，鹽和高血壓發(fā)生發(fā)展機制關(guān)系的研究進入了新的階段 研究表明僅8周高鹽飲食即引起大鼠基因表達變化流行病學(xué)研究表明，每天攝入食鹽不到 3 克的人群，高血壓的發(fā)病率很低 ，而每天攝入20克以上者，高血壓發(fā)病率很高。如果每天攝鹽量大于3 g ，那么隨著年齡的增長患高血壓的風(fēng)險逐漸增加，鹽攝人的越多這種現(xiàn)象就越明

3、顯。我國北方人每天12至18克鹽 ，南方人為6克以上是很常見的現(xiàn)象。中國六成高血壓患者都屬于“ 鹽敏感性高血壓”，即服用高鹽后血壓會隨之增高，這已經(jīng)大大超過腎臟排鹽的正常能力范圍，是造成我國高血壓發(fā)病率明顯增高的重要原因。Journal of Peking University(health sciences) Vo1.41 No.5 Oct2009，505-515Morimoto A. et al. Lancet 1997;350:1734Weinberger MH, et al. Hypertens 2001;37(2):429-432鹽敏感性是心血管事件的一個獨立危險因子 在高鹽負荷下易

4、于形成高血壓的個體稱之為鹽敏感高血壓患者，推測其體內(nèi)存在尿鈉排泄障礙，這類高血壓稱之為鹽敏感性高血壓。 1、食物鹽負荷方案 首先低鹽食物（鈉量10mmol/d左右）5-7天 ，高鹽食物（鈉量250-300mmol/d）5-7天。高鹽后較低鹽后血壓升高10%或10mmHg者為鹽敏感性高血壓。2、靜脈鹽水負荷方案 給予靜脈注射0.9%鹽水4小時共2L，以增加鹽負荷及容量。次日低鹽飲食及口服速尿（每4小時40mg,共3次）以使鹽及容量銳減。對比鹽水注入結(jié)束時平均壓及容量銳減后次日上午直立位平均壓計算其差值。平均壓減低10mmHg為鹽敏感。5mmHg或不下降甚至升高為鹽拮抗 3、鈉敏感指數(shù) 是指平均壓

5、的變化值（mmHg）與尿鈉排出量變化值（mmol/d)之比。分別測定高鹽負荷時與低鹽負荷時平均壓及尿鈉排泄出量，再計算平均壓的變化值及尿鈉排泄量變化值，即可按以上定義得出鈉敏感指數(shù)。若此指數(shù)10mmHg/(200mmol/d),則判斷為鹽敏感。高鹽攝入的同一人群中,僅部分個體發(fā)生高血壓,提示鹽對血壓的影響存在個體差異性。目前已知環(huán)境因素就是鹽過度攝入, 而個體血壓對鹽敏感性則為遺傳因素。例如非洲裔美國人比美國白人更易發(fā)生高血壓,提示非洲裔美國人對鹽敏感性高于白色人種，而且其血漿腎素活動水平和醛固酮較低，有著更高的腎臟對鈉的重吸收率。日本研究發(fā)現(xiàn)，相關(guān)等位基因頻率日本人的出現(xiàn)頻率明顯高于白人，說

6、明高鹽敏感性高血壓發(fā)生率在不同種族之間的明顯差異。在高血壓患者和血壓正常人群中,51%高血壓患者和26 %正常人鹽負荷后出現(xiàn)血壓升高,即表現(xiàn)為鹽敏感性。但是高鹽飲食者不論是鹽敏感性還是不敏感性 ,鹽對機體靶器官都可能產(chǎn)生重要影響。Hypertension. 2008;52:241-248Am J Physiol Heart Circ Physiol 293: H2039H2053, 2007人群例數(shù)檢出例數(shù)%成人青少年高血壓正常血壓高血壓正常血壓34120028983149552595320.558.728.734.1家族史陽性1466544.5 鹽敏感者在我國人群的流行病學(xué)鹽敏感者的離子代謝

7、改變鹽水負荷后血漿腎素活性抑制不足、ANP代償性分泌減少 鹽敏感者的應(yīng)激血壓反應(yīng)增強；鹽負荷后交感神經(jīng)活性增加 鹽敏感者內(nèi)皮功能受損鹽敏感性與胰島素抵抗-代謝綜合征鹽敏感者的離子代謝 1、紅細胞內(nèi)鈉含量增加 無論血壓正常與否，鹽敏感者紅細胞內(nèi)鈉含量都是高的。在高鹽負荷后紅細胞內(nèi)鈉含量進一步升高。 （ 另外高血壓患者紅細胞內(nèi)鉀含量顯著低于血壓正常者） 2、鹽負荷后尿排泄鈉反應(yīng)延遲 -陜西“兒童高血壓隊列”研究鹽敏感者的離子代謝 3、鉀、鈣等攝入對鹽敏感者代謝的影響鉀與鈉的相互作用 血壓 與尿鉀排泄量及尿鉀/鈉比值呈相 反關(guān)系 鉀鹽攝入不足使血壓升高，而增加鉀的 攝入則會使血壓下降鈣代謝與鹽敏感性

8、 高血壓患者與血壓升高的程度相平行， 皆伴隨有細胞內(nèi)游離鈣水平的增加，但 血清游離鈣水平則呈現(xiàn)截然不同的相反 變化。 鹽敏感者的應(yīng)激血壓反應(yīng)及交感神經(jīng)活性改變 鹽敏感性與應(yīng)激血壓反應(yīng) 應(yīng)激血壓反應(yīng)與鈉代謝 鹽敏感者慢性鹽負荷后的交感神經(jīng)活性變化鹽敏感與鹽不敏感者精神應(yīng)激試驗血壓變化鹽敏感與鹽不敏感者冷應(yīng)激試驗血壓變化鹽敏感性與胰島素抵抗（鹽敏感性高血壓本身屬于代謝性高血壓范疇，多同時伴隨有胰島素抵抗表現(xiàn)） 鹽敏感者存在胰島素抵抗 飲食高糖攝入與胰島素抵抗和鹽敏感性的關(guān)系內(nèi)皮功能受損表現(xiàn) 鹽敏感者血NO水平 、尿NO排泄量均低于鹽不敏感者。 鹽敏感與鹽不敏感者血尿一氧化氮（NO）水平變化比較鹽負

9、荷后血壓明顯升高血壓的晝夜差值縮小、夜間谷變淺血壓的應(yīng)激反應(yīng)增強腎臟靶器官損害出現(xiàn)早，尿微白蛋白排泄量增加左心室重量增加胰島素抵抗表現(xiàn)血管內(nèi)皮功能受損鹽敏感與鹽不敏感者24小時動態(tài)血壓變化比較鹽敏感者尿微白蛋白（UVE）排泄量顯著大于鹽不敏感者鹽敏感高血壓者左心室肥厚檢出率高于鹽不敏感者(25.32% vs 5.88%)鹽敏感高血壓患者左心室重量指數(shù)(LVWI)大于鹽不敏感者 高血壓是一種多因素疾患，目前提出了不少有關(guān)高血壓的分型方法，其目的在于對高血壓的防治及降壓藥物的選擇更趨個體化。 高血壓的發(fā)生不僅與鈉有關(guān)，鈉鉀比值增高和未來發(fā)生心血管病危險性增高亦不應(yīng)忽視。研究證實鹽敏感者大劑量補充鉀

10、鹽不僅能夠有效拮抗高鹽導(dǎo)致的血壓升高，而且還能夠促進NO合成和釋放，提高血、尿NO水平。提示鉀通過拮抗鈉的作用，改善血管內(nèi)皮功能，從而可能減輕靶器官損傷，降低心血管風(fēng)險。 我國北方地區(qū)膳食結(jié)構(gòu)特點高鈉/低鉀Hypertension，2006，48：724-729 50歲成人每天攝入鈉65mmol（約合鹽3.8g/d）；51-70歲成人每天攝鈉 55mmol（約合鹽3.2g/d）；71歲成人每天攝鈉50mmol（約合鹽2.9g/d）； 同時建議成人每天至少攝入鉀120mmol（4.7g/d） 這一建議可使飲食中的鉀:鈉比例提高10倍，從 大約0.2提高到大約2.0。 限鹽是鹽敏感性高血壓防治的核

11、心限制氯化鈉的攝入量: 人類對食鹽的生理需要量很低,成人每日攝入 12 克氯化鈉就足以滿足一般人體的生理需要。WHO 建議一般人群平均每日攝鹽量應(yīng)控制在6 克以下,美國建議輕中度高血壓者每日攝鹽量應(yīng)控制在46 克。這個標準對我國高血壓患者也是適宜的。我國北方每日攝鹽量可高達 14-26 克之多。如果人群收縮壓下降5 mm Hg ,即可使高血壓的患病率下降 5 % 。限鹽和降低膳食中的鈉/鉀比值都是高血壓飲食治療的關(guān)鍵。調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓 利尿劑及鈣拮抗劑治療此類型是首選藥非調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓 ACEI及ARB治療較好鹽不敏感性高血壓 利尿劑對此型高血壓往往無效藥物治療調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓此

12、型患者在增加鹽攝入或鹽負荷時血壓升高,而限鹽及縮容時血壓降低; 血漿腎素活性低且對鹽的負荷反應(yīng)遲鈍; 血清游離鈣水平多偏低。減少鈉攝入和增加鈣的攝入有助于降低血壓。鈣離子拮抗劑鹽敏感性高血壓有細胞內(nèi)鈉、鈣及鎂代謝異常，服用鈣拮抗劑有助于對抗鹽介導(dǎo)的細胞內(nèi)離子改變和升壓反應(yīng)。在給予鈣拮抗劑降低血壓的同時,能有效減少尿微量白蛋白排泄量 ,保護腎臟，使腎血流量(RBF)和腎小球濾過率(GFR)升高, 腎血管阻力降低, 產(chǎn)生利鈉、利尿作用,以二氫吡啶類的效果最顯著。鈣拮抗劑特別適用于高卒中風(fēng)險的人群，例如亞洲人以及老年單純收縮期高血壓患者。在美國國家高血壓預(yù)防、檢測、評估和治療委員會（JNC）、歐洲心臟病學(xué)會（ESC）高血壓指南都將鈣拮抗劑作為鹽敏感性高血壓的首選。 利尿劑利尿劑主要用于輕中度鹽敏感性高血壓患者，特別是老年和伴發(fā)心力衰竭者。利尿劑的利鈉縮容機制特別適宜于鹽敏感高血壓的控制。但我國人群日常鉀的攝入量較低，僅為西方國家人群的1/2至1/3，利尿劑更易導(dǎo)致低鉀血癥，造成不良后果。因此，長期單獨使用利尿劑對中國人群可能并不合適，主張利尿劑與RAS抑制劑（ACEI/ARB）聯(lián)合。非調(diào)節(jié)型鹽敏感性高血壓是與低腎素型高血壓相反的一種高血壓類型, 腎上腺素對限鈉的反應(yīng)減弱。鈉的攝入在這類高血壓患者既不調(diào)節(jié)腎上腺也不調(diào)