醫(yī)學ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理PPT培訓課件

1、ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理98897ICU患者處于強烈的應激環(huán)境之中 自身嚴重疾病各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛等環(huán)境因素 病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世隱匿性疼痛 氣管插管及其它各種插管，長時間臥床對未來命運的憂慮 對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心 極度的“無助”和“恐懼”，構成對患者的惡性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及其生命安全 。休息睡眠不足疼痛是主要應激源之一2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南a. 疼痛發(fā)生率內科、外科和創(chuàng)傷ICU內成年患者在休

2、息和ICU診療時都會經歷疼痛（B）診療操作引起的疼痛在ICU成年患者中也很普遍（B）Barr J, et al. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. 國內ICU疼痛現狀為了解我國ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療的現狀，以進一步探討鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略對該類患者ICU不適住院經歷的影響對全國31家三級甲等教學醫(yī)院所有轉出ICU的清醒機械通氣患者進行調查調查結果顯示：400多例接受機械通氣的ICU清醒患者中，出現ICU不適經歷的比例高達96.9%，其中疼痛患者比例高達77.9%患者比例（%）Ma P, et al. J Crit Care. 2010 Sep;25

3、(3):451-7. 持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)，病情加重甚至導致MODS出現幻覺、恐懼、絕望、抑郁等異常心理應激反應加重免疫功能降低呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞休息睡眠不足ICU不實施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果疲勞、定向力模糊、易激惹心率增快、血壓升高，心肌耗氧增加ICU患者治療軀體疾病和心理安撫需同步搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕患者的痛苦與恐懼感使患者不感知或者遺忘其在危重階段的各種痛苦避免這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜應作為ICU內患者的常規(guī)治療 重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護的重要組成部分鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療并不等同 對于同時存在疼痛因素的患者，應

4、首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療1（PAD指南）鎮(zhèn)靜治療則是在祛除疼痛因素的基礎之上幫助患者克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療實施鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致疼痛、焦慮的病因 1 Barr J, et al. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):263-306. 1.Shapiro BA et al .Crit Care Med ,1995 ,23 (9):1596- 1600 2.中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會。中國實用外科雜志，2006,26:893-901 3.Barr J et al. Crit Care Med, 2013, 41(1):263-306ICU鎮(zhèn)靜

5、鎮(zhèn)痛指南的發(fā)展 1995 年首次頒布的ICU鎮(zhèn)靜指南僅僅包含6 條推薦意見，參考文獻只有13 篇,就已經提及鎮(zhèn)痛的重要性 2002年美國頒布ICU成人重癥患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床應用指南共計28條推薦意見，參考文獻235 篇 2013年美國頒布成人ICU患者疼痛（Pain）、躁動（Anxiety）、譫妄（Delirium）治療指南。簡稱PAD指南，該指南參考了18000篇以上的文獻。提出了鎮(zhèn)痛優(yōu)先于鎮(zhèn)靜的理念（淺鎮(zhèn)靜理念）2006年中國頒布重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南目前，不僅我國鎮(zhèn)痛的發(fā)展落后于鎮(zhèn)靜，全球的鎮(zhèn)痛監(jiān)測進展亦落后于鎮(zhèn)靜淺鎮(zhèn)靜策略過淺：躁動，人機不協(xié)調，意外拔管，心肌缺血；過

6、深：循環(huán)波動，胃腸道功能異常，脫機延遲以及呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生率增加，ICU及總住院時間延長，死亡率增加；淺鎮(zhèn)靜策略鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過深比過淺危害更大；臨床實踐以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過深為多見。Simpson JR,et al. The American surgeon 2013 Oct ; 79 (10): 1106-10 淺鎮(zhèn)靜策略2013年美國ICU成年患者疼痛、躁動和譫妄處理指南對于機械通氣的成年患者，建議施行鎮(zhèn)痛優(yōu)先的鎮(zhèn)靜策略（+2B）淺鎮(zhèn)靜策略 淺鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢維持患者對外界刺激保持反應性，保留適當的生理應激反應減少對呼吸循環(huán)的影響不增加心肌缺血的發(fā)生率減少ICU總住院日，縮短機械通氣時間.

7、1.Skoglund K et al. Neurocrit Care, 2009,11(2):135-1422.Kollef M H et al. Chest, 1998,114(2):541-548淺鎮(zhèn)靜策略的實施程序化鎮(zhèn)靜（protocolized sedation ，PS）：依據鎮(zhèn)靜目標及時調整鎮(zhèn)靜強度。成功主要基于某一特定地區(qū)的臨床實踐，與護患比、護理強度、護理水平等密切相關。每日中斷鎮(zhèn)靜（daily sedation interruption ，DSI）：關于DSI對預后的影響存在很多相互矛盾的研究。可能因此法易鎮(zhèn)靜過深。2013年新指南推薦如果可以保持患者淺鎮(zhèn)靜目標，則無需進行DS

8、I ，避免深鎮(zhèn)靜的目的。Meh ta, et al . JAMA, 2012, 308(19) 1985-1992Christopher GH et al. Crit Care Med 2013; 41:S39S45淺鎮(zhèn)靜策略的實施：ABCDE集束化管理Awakening 意識恢復Breathing 自主呼吸恢復Coordination 方案聯合 Delirium monitoring/management 譫妄監(jiān)測與管理Early exercise/mobility 盡早活動及鍛煉 Michele C. et al Crit Care Med. 2013; 41(901): S116S127

9、.淺鎮(zhèn)靜策略 “無鎮(zhèn)靜” 2010年，丹麥學者Strom等在LANCET雜志發(fā)表了一項有關“無鎮(zhèn)靜”的研究，結果顯示，與接受計劃鎮(zhèn)靜患者比較，“無鎮(zhèn)靜”(僅給予鎮(zhèn)痛和抗譫妄藥物)患者機械通氣時間、住ICU時間以及醫(yī)院住院時間均縮短，病死率降低。提示“無鎮(zhèn)靜”優(yōu)于計劃鎮(zhèn)靜治療，患者能獲得更多的利益。淺鎮(zhèn)靜策略 “無鎮(zhèn)靜”無鎮(zhèn)靜組如出現躁動，先給予弗哌啶治療，如不能控制，給予連續(xù)6 h丙泊酚靜脈泵入，然后停止，待完全清醒后再次進入無鎮(zhèn)靜組如仍躁動，重復上一過程，如果連續(xù)6 h丙泊酚靜脈泵入3次仍不能解除躁題則將歸入鎮(zhèn)靜組無鎮(zhèn)靜組并非是真的無鎮(zhèn)靜而是在有效鎮(zhèn)痛基礎上進行按需鎮(zhèn)靜，即患者不躁動便不給予

10、鎮(zhèn)靜劑。淺鎮(zhèn)靜策略 “無鎮(zhèn)靜”至少有50的患者所接受鎮(zhèn)靜藥物的劑量超出了常規(guī)劑量，存在過度鎮(zhèn)靜之嫌；比較了過度鎮(zhèn)靜和按需鎮(zhèn)靜之間的優(yōu)劣，而并非真正有鎮(zhèn)靜與無鎮(zhèn)靜之間的比較；過度鎮(zhèn)靜比按需鎮(zhèn)靜對機械通氣患者的預后影響更大。淺鎮(zhèn)靜策略 “無鎮(zhèn)靜” “無鎮(zhèn)靜”將是夢魘！后續(xù)調查2010年Strom等的研究，發(fā)現無鎮(zhèn)靜組譫妄發(fā)生率為20，而鎮(zhèn)靜組僅4 (P=0.04);馬朋林研究發(fā)現僅給予鎮(zhèn)痛藥、或鎮(zhèn)靜藥、或兩者全無的患者存在嚴重不適感受記憶的發(fā)生率分別為66.7、56.7、76.7，但給予鎮(zhèn)痛+鎮(zhèn)靜，發(fā)生率僅為29.2(P001);我國近期的一項全國性流行病學調查結果顯示，ICU患者住院期間不良經歷

11、如焦慮，躁動發(fā)生率超過80%馬朋林等，中國危重病急救醫(yī)學。2012, 24(5): 257259馬朋林等，中國危重病急救醫(yī)學。2008, 20: 553557鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度的把控淺鎮(zhèn)靜：RASS評分-2 到+1。大量研究證實將患者鎮(zhèn)靜深度控制在這個水平能明顯獲益；一項新的研究顯示，在連續(xù)入選的352例新接受機械通氣的患者中，僅38 例（10.8%）適合淺鎮(zhèn)靜策略，對受試群體高選擇性；在機械通氣過程中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜深度也存在階段性特征，例如對所有進入脫機階段的患者可以實施淺鎮(zhèn)靜策略，但其他階段如何把控？.1.Shehabi Y, et al. Crit Care Med ,2013, 41(8): 1

12、983-1991 哪些患者適合淺鎮(zhèn)靜？鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度的把控ICU臨床實踐中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療備受爭議的常見病種：急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) 慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD) 顱腦創(chuàng)傷1.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)輕癥ARDS：維持輕度鎮(zhèn)靜、保留自主呼吸、避免使用肌松劑已成為共識；有助于預防譫妄和ICU獲得性肌無力的發(fā)生，減少呼吸機相關性肺炎(VAP)的發(fā)生，有可能改善患者的預后1。重癥ARDS：深度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜聯合肌松能明顯改善患者預后機制與深度鎮(zhèn)痛2、鎮(zhèn)靜和肌松改善人機同步，降低跨肺壓，減少呼吸機相關肺損傷有關；但以上觀點還需要大量研究去證實。1.Jackson DL, et al.

13、 Crit Care, 2010,14:R592. Papazian L,et al. N Engl J Med，2010.363：1107-11162慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)COPD 患者中存在慢性疼痛的臨床癥狀更多，病情更重；存在慢性疼痛COPD患者更易出現AECOPD；COPD患者由于長期慢痛，存在疼痛敏化1AECOPD患者除呼吸困難，疼痛是突出的臨床表現1控制疼痛可以減少鎮(zhèn)靜劑用量，減少呼吸抑制發(fā)生 1.HajGhanbari B, et al Respir Med, 2012, 106:998-1005.3.重度顱腦創(chuàng)傷 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜已成為重癥顱腦創(chuàng)傷患者重要的治療手段

14、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可能影響腦損傷患者意識的評估；控制疼痛、焦慮、躁動及譫妄，可減輕應激反應，降低顱內壓，減少腦氧耗，有助于控制抽搐和癲癇，預防腦疝；在顱腦損傷早期或顱高壓明顯時，即腦損傷的嚴重階段應給予充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。 目前的困惑：顱腦損傷患者適合淺鎮(zhèn)靜？鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評分標準？ PAD指南推薦淺鎮(zhèn)靜策略合理化用藥（鎮(zhèn)痛藥物） 對于鎮(zhèn)痛治療，進行了 項推薦。然而，項推薦中證據級別分別為無證據 項， 級證據 項， 級證據 項； 級證據僅 項 ：治療神經疼痛時，在靜脈應用阿片藥物之外可考慮口服卡馬西平或加巴噴?。ǎ?；以及應用腰部硬膜外給予嗎啡實施腹主動脈瘤外科術后鎮(zhèn)痛（，無推薦）； 治療危重患者非神經病理性

15、疼痛的一線選擇推薦靜脈給予阿片類藥物（+1C） 不再優(yōu)先推薦芬太尼，認為所有阿片類藥物療效相似；同時，不建議再使用杜冷丁進行鎮(zhèn)痛處理，因為其神經毒性 但是，臨床普遍存在的如內科疾病接受機械通氣的患者應該如何給予基礎鎮(zhèn)痛劑量的鎮(zhèn)痛藥、且如何調節(jié)等，無推薦。PAD指南推薦淺鎮(zhèn)靜策略合理化用藥（鎮(zhèn)靜藥物）2009年發(fā)表在JAMA 比較右美托咪啶和咪唑安定的前瞻性、多中心RCT研究。該研究得出，給予咪唑安定鎮(zhèn)靜的機械通氣患者拔除氣管插管時間延長，譫妄發(fā)生率增加Riker RR,et al. JAMA. 2009;301(5):489-499.PAD指南推薦淺鎮(zhèn)靜策略合理化用藥（鎮(zhèn)靜藥物） 對于ICU成

16、年患者在實施其他有創(chuàng)性或潛在致痛性操作前，建議使用預先的藥物鎮(zhèn)痛和或非藥物措施以減輕疼痛(+2C)。 對ICU內機械通氣成年患者的鎮(zhèn)靜，建議使用非苯二氮卓類藥物(丙泊酚或右旋美托咪啶)而不是傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物(咪達唑侖或勞拉西泮)，因為前者可能較后者能改善臨床結局（2B）。此研究是改變咪達唑侖命運的關鍵性證據，PAD指南盡管推薦級別僅為“2B”，但是苯二氮卓類藥物負面建議，對臨床醫(yī)師治療選擇的影響遠遠超出了“2B”級別；非苯二氮卓類藥物(丙泊酚或右旋美托咪啶)被推至一線；但指南在進行薈萃分析時如果剔除該項研究，咪唑安定對預后不良影響的結論不再成立(2)后續(xù)進行的比較右美托咪啶和咪唑安定/右美

17、托咪啶和丙泊酚的2個多中心RCT。結果顯示右美托咪啶組的機械通氣時間短于咪達唑侖組，余無差異。PAD指南推薦淺鎮(zhèn)靜策略合理化用藥（鎮(zhèn)靜藥物）ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物合適的給藥方式PAD指南推薦ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜優(yōu)先選擇靜脈用藥方式；對休克或血流動力學不穩(wěn)定者，盡可能避免應用負荷劑量或減少負荷劑量，可采取藥物滴定；盡量采用靜脈持續(xù)輸注的方式，可能有利于循環(huán)的維持；休克患者由于血流動力學不穩(wěn)定，體液分布異常，藥物的分布代謝發(fā)生改變，清除半衰期明顯延長，因此，持續(xù)靜脈泵入的維持劑量必須減少；通過改變用法，有可能明顯降低鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑對循環(huán)干擾的發(fā)生率。ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物合適的給藥方式關于丙泊酚TCI，其不同效

18、應室濃度產生的不同藥理作用的研究結果已經非常明確；關于鎮(zhèn)痛藥物TCI類似研究也較多，主要以芬太尼和瑞芬太尼為主ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛選擇TCI輸注，能否便于鎮(zhèn)靜深度掌控，減少不良反應呢？需要更多的研究來支持。 Barr J et al. Crit Care Med, 2013, 41(1):263-306淺鎮(zhèn)靜策略合理的實施流程 PAD指南給予觀念的植入，但并未提供真正的實施流程推薦；提供相應流程的相關文獻并不多；臨床實踐中往往在機械通氣前48h內易出現鎮(zhèn)靜過度；此Pilot Study提供了一個早期實施目標指導性淺鎮(zhèn)靜策略以患者預后的具體流程；采用這種方式更快，更容易將機械通氣后1,2,3天的鎮(zhèn)靜深度控制在目標范圍內 Yahya Shehabi et al. Crit Care Med, 2013, 41(8):1983-1991實施淺鎮(zhèn)靜策略的安全性監(jiān)測無監(jiān)測 勿鎮(zhèn)靜 !目標指導的淺鎮(zhèn)靜策略是迄今最為理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方法；就安全性而言是把“雙刃劍”欲除弊存利，根本手段是加強監(jiān)測；除外連