醫(yī)療保險全部醫(yī)療保險評價課件

1、主講內容一、概述二、醫(yī)療保險評價指標三、醫(yī)療保險評價方法（一）掌握醫(yī)療評價的概念；醫(yī)療評價的程序和方法（二）熟悉醫(yī)療評價指標體系和測量（三）了解醫(yī)療評價的意義和作用學習要點醫(yī)療保險涉及一個國家或地區(qū)的衛(wèi)生發(fā)展目標，通過對醫(yī)療保險的全面、綜合評價，反映醫(yī)療保險的總體運行情況、效果及其特點，存在的問題及其影響因素，揭示醫(yī)療保險制度改革、發(fā)展的趨勢，為建立一個適合本國國情、具有地區(qū)特點的醫(yī)療保險制度和醫(yī)療保障體系提供科學依據(jù)。等社會政治經(jīng)濟狀況 醫(yī)療保險政策、制度及其實施效果 醫(yī)療保險三方的利益和行為 醫(yī)療衛(wèi)生服務體系 人民的收入和健康水平政府、單位和個人在基本醫(yī)療保障中的責任 醫(yī)療保險涉及一個國家

2、或地區(qū)的衛(wèi)生發(fā)展目標 圖醫(yī)療保險密切相關因素一、概述（一）定義 醫(yī)療保險評價（evaluation of medical insurance）是指根據(jù)一個國家的衛(wèi)生發(fā)展目標，對醫(yī)療保險資金的籌集、分析和評判；是對目標實現(xiàn)程度進行評判的系統(tǒng)分析方法，是對實現(xiàn)目標價值的衡量。醫(yī)療保險評價可貫穿于醫(yī)療保險實施的全過程，以便總結經(jīng)驗，不斷改革和完善醫(yī)療保險制度，以造福于社會和人民的健康。（二）醫(yī)療保險評價的目的醫(yī)療保險評價的目的 被保險方 醫(yī)療服務供方 醫(yī)療保險方 健康狀況 服務的方便 服務的快捷服務的消耗服務的效果提供服務滿意度 醫(yī)療服務利用 就醫(yī)行為 醫(yī)療費用 對醫(yī)療保險滿意度 醫(yī)療保險制度 醫(yī)療

3、保險運行機制 醫(yī)療保險目標實現(xiàn)程度 綜合評價醫(yī)療保險制度 綜合評價醫(yī)療保險制度及其實施的健康效果、社會效益和經(jīng)濟效益 完善醫(yī)療保險和相應的配套政策和方案，發(fā)展和鞏固醫(yī)療保險制度，保障基本醫(yī)療和提高人民健康水平。 （三）醫(yī)療保險評價的原則 1、明確評價目的與價值觀的原則；2、堅持效率與收支平衡的原則；3、堅持公平和社會效益原則；4、評價標準和指標體系的適宜性原則；5、從實際出發(fā)，掌握全面信息的原則。（四）醫(yī)療保險評價的內容 醫(yī)療保險評價的內容涉及面較廣，從不同的角度可以有不同的評價內容。就一般情況而言，評價的內容包括對醫(yī)療保險三方的評價，即對醫(yī)療保險方、被保險方和醫(yī)療服務供方的評價，對醫(yī)療保險政

4、策的評價以及對醫(yī)療保險社會效益和經(jīng)濟效益的評價等。無論對哪一方面的評價，一般都會涉及與公平和效率、成本和效果（效益、效用）、服務質量等有關的評價指標。醫(yī)療保險評價的內容具體可以分為以下幾個方面。醫(yī)療保險的目標 醫(yī)療保險方案的有效性 醫(yī)療保險對被保險人的影響 醫(yī)療服務供方的作用 醫(yī)療保險對社會經(jīng)濟的影響 醫(yī)療保險政策與法規(guī) 1、醫(yī)療保險的目標 （1）該醫(yī)療保險的性質是什么？是社會醫(yī)療保險？或商業(yè)醫(yī)療保險？或補充醫(yī)療保險？ （2）該醫(yī)療保險要達到什么目的？ （3）該醫(yī)療保險方案是否符合實施區(qū)域內的社會經(jīng)濟政策和衛(wèi)生發(fā)展目標？需要哪些配套政策？是否涉及衛(wèi)生服務和管理體制的變革？2、醫(yī)療保險方案的有效

5、性 （1）該醫(yī)療保險方案是否有效？方案可能產(chǎn)生的結果如何？ （2）該醫(yī)療保險方案的可行性如何？方案的可操作性如何？ （3）該醫(yī)療保險的籌資和賠付、機構的運行成本是否合理？ （4）該醫(yī)療保險的運行機制、管理制度和監(jiān)督機制如何？3、醫(yī)療保險對被保險人的影響 （1）被保險人是否愿意參加該醫(yī)療保險？不愿參加的原因是什么？ （2）被保險人對醫(yī)療服務的利用如何？其就醫(yī)行為怎樣？ （3）被保險人是否減輕了疾病經(jīng)濟負擔？公平性和保障水平如何？ （4）被保險人對醫(yī)療保險是否滿意？4、醫(yī)療服務供方的作用 （1）醫(yī)療服務供方（體系）對醫(yī)療保險的適應性，是否以利于該醫(yī)療保險的實施？ （2）醫(yī)療服務機構是否按合同和醫(yī)療

6、保險有關的制度、規(guī)定提供服務？醫(yī)院和醫(yī)生的供給行為如何？ （3）醫(yī)療服務的質量、數(shù)量、費用、方便程度如何？ （4）參保人對醫(yī)療服務的滿意度如何？5、醫(yī)療保險對社會經(jīng)濟的影響 （1）醫(yī)療保險是否保障了基本醫(yī)療或滿足了不同層次的人對醫(yī)療服務的需求？ （2）該醫(yī)療保險在醫(yī)療保障體系中的地位和作用怎樣？醫(yī)療保障體系是否得到加強？社會對該醫(yī)療保險的評價如何？ （3）參保人的健康水平和生命質量是否提高？ （4）該醫(yī)療保險對國民經(jīng)濟的影響，對衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的影響如何？6、醫(yī)療保險政策與法規(guī) （1）國家和地方的醫(yī)療保險政策與法規(guī)是否有利于該醫(yī)療保險的實施？ （2）醫(yī)療保險政策與法規(guī)是否需要調整？是否涉及相關政策

7、的修訂？二、醫(yī)療保險評價指標（一）總則1、醫(yī)療保險評價指標的要求 2、建立醫(yī)療保險評價指標體系的原則有效性 客觀性 靈敏性特異性全面性原則 可操作原則 客觀性原則 動態(tài)性原則 （二）醫(yī)療保險評價指標體系醫(yī)療保險評價指標體系參保情況 保險基金征繳醫(yī)療保險基金的運行 參保人員醫(yī)療費用 醫(yī)療保險效益參保情況參保總人數(shù)參保人員結構應參加醫(yī)療保險人數(shù)實際參保人數(shù)參保率保險基金征繳應籌醫(yī)療保險基金實籌醫(yī)療保險基金欠繳醫(yī)療保險基金籌集率醫(yī)療保險基金運行個人賬戶收入比個人賬戶結余比統(tǒng)籌基金支出比個人賬戶支出比統(tǒng)籌基金收入比風險基金收入比統(tǒng)籌基金結余比風險基金支出比風險基金結余比參保人員醫(yī)療費用參保人員醫(yī)療總費

8、用、增長幅度住院醫(yī)療費用比人均門診醫(yī)療費用和增長幅度門診醫(yī)療費用比人均醫(yī)療費用比和增長幅度人均家醫(yī)療保險基金支出人均住院醫(yī)療費用和增長幅度人均個人賬戶支出人均統(tǒng)籌基金支出醫(yī)療保險效益醫(yī)療保險基金當年結余額基金累計結余額衛(wèi)生費用及增長幅度參保人員兩周患病率參保人員兩周患病就診率參保人員人均住院次數(shù)參保人員人均門診就診次數(shù)參保人群滿意度三、醫(yī)療保險評價方法評價方法專家評價法 經(jīng)濟分析法 比較分析法 因素分析法 多元分析方法 綜合評價法 （一）專家評價法 專家評價法是以專家對所評價事物的學識和豐富經(jīng)驗，以主觀判斷為基礎，通常以分數(shù)、指數(shù)、序數(shù)等作為評價的標值，進行分類和總的評價。它包括專家預測法、頭

9、腦風暴法、特爾菲法、主觀概率法、同行評議法?；趯＜业恼J知、經(jīng)驗、智慧、知覺、推理、偏好和價值觀的特爾菲法是專家評價法中常用的典型方法。 特爾菲法以匿名方式通過幾輪信函征求專家意見，每一輪將結果反饋給各位專家，通過匿名交流和獨立判斷，使專家意見日趨一致，從而得到一個比較可靠的結論。（二）經(jīng)濟分析法 經(jīng)濟分析法是以綜合經(jīng)濟指標來進行評價，以經(jīng)濟效益、社會效益作為評價的依據(jù)。經(jīng)濟分析法常用的分析方法有投入產(chǎn)出法、費用效益分析法等，是衡量醫(yī)療保險經(jīng)濟效益和社會效益常用的方法。（三）比較分析法 比較分析法是通過對不同地區(qū)、不同時間或不同醫(yī)療保險相應指標的比較，對醫(yī)療保險實施情況做出評價。可以是不同國家

10、、地區(qū)醫(yī)療保險制度之間的橫向比較，也可以是醫(yī)療保險過去和現(xiàn)在的縱向比較；可以是醫(yī)療保險和非醫(yī)療保險的比較，也可以是醫(yī)療保險內部各要素之間的分類比較；可以是醫(yī)療保險運行過程中相互之間的比較，也可以是實際運行情況與醫(yī)療保險實施目標之間的比較。比較分析法是醫(yī)療保險評價中最常用的評價方法。（四）因素分析法 因素分析法是分析和評價若干個相互關聯(lián)的因素對綜合指標影響程度的方法。根據(jù)評價對象和有關理論，分析某一指標的主要影響因素，依據(jù)實際經(jīng)驗判斷分析的準確性，計算、分析和評價各因素對綜合指標的影響程度。（五）多元分析方法 多元分析方法是利用多元統(tǒng)計和數(shù)量化理論中有關指標篩選的方法，從眾多的評價指標中求出重要的、實際發(fā)生影響的評價指標。對分析評價醫(yī)療保險運行的影響因素和尋找相應的對策是一個重要的工具。多元分析方法能最大限度地利用數(shù)據(jù)信息，但一般要求數(shù)據(jù)多，并且對分布有一定要求。常用方法主要有因子分析法、聚類分析法和判別分析法。（六）綜合評價法 綜合評價法是用于對醫(yī)療保險總體比較和評價的一種方法。在有多個評價指標的情況下，當被比較的對象之間各指標有高有低、難以做出評價時，可采用綜合評價法。首先明確評價的指標和指標體系，指標的等級與分值。依據(jù)指標重要性程度的不同，確定各評價指標的權重；所謂權重，就是指在整個指標體系中各指標所占