3.28事故調(diào)查報(bào)告

1、新紅陽實(shí)業(yè)東莞公司3.28事故調(diào)查報(bào)告 第 PAGE 6頁，共 NUMPAGES 6頁3.28火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告 批準(zhǔn)： 。事故概述： 2013年3月28日下午18時(shí)許、新紅陽實(shí)業(yè)東莞公司一線成品庫房四樓發(fā)生火災(zāi)事故，事故庫房著火面積達(dá)80多平米、事故幸好沒有造成人員傷亡、但造成了一定的財(cái)產(chǎn)損失。事故發(fā)生后第一時(shí)間通報(bào)給了公司董事總經(jīng)理朱總及東莞公司副總湛總。在湛總的指揮下、各部門經(jīng)理及時(shí)組織了相關(guān)員工到現(xiàn)場進(jìn)行撲救及貨物轉(zhuǎn)移、同時(shí)組織在廠員工進(jìn)行集合清點(diǎn)。并及時(shí)向消防部門報(bào)了火警、在消防隊(duì)的協(xié)助撲救下、當(dāng)晚23時(shí)許大火完全撲滅?；馂?zāi)發(fā)生基本情況及撲救過程： 3月28日下午18時(shí)許、在宿舍5樓準(zhǔn)

2、備沖涼的包裝員工“燕七女”發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)樓后冒出巨大濃煙，就及時(shí)到保安室上報(bào)火警，然后一些員工陸續(xù)上到生產(chǎn)車間樓頂、發(fā)現(xiàn)成品庫四樓著火、當(dāng)時(shí)火勢還不是很大，當(dāng)時(shí)部分員工及時(shí)拿上水帶接上消防栓并從生產(chǎn)三樓搬上一臺(tái)推拉式滅火器和提式滅火器，并用磚塊砸向?qū)γ嬷饏^(qū)域窗戶的玻璃、以便于向?qū)γ鏇_水救火。但成品庫四樓和生產(chǎn)樓頂有六米遠(yuǎn)左右的距離，手噴式滅火器根本噴不到對面、且消防系統(tǒng)攤瘓、消防增壓水泵啟動(dòng)不了、增不了壓，消防水也壓不到對面。由于濃煙很大、為了救災(zāi)人身安全沒組織進(jìn)入事故庫房內(nèi)部進(jìn)行撲救、而現(xiàn)在的火勢正在漫延且越來越大、PC員“顧成宇”見此及時(shí)打電話向消防部門報(bào)了火警、然后機(jī)修人員及時(shí)到消防控制箱處

3、、檢查消防水泵無法啟動(dòng)原因，在確認(rèn)消防控制系統(tǒng)有問題后，用人硬性短接的方式啟動(dòng)消防水泵開始注水撲救、機(jī)修人員又組織拆掉生產(chǎn)樓頂兩消防水池的進(jìn)水浮閥、直接往消防水池加大供水量、以保證消防滅火用水。在此在生產(chǎn)經(jīng)理的組織下對生產(chǎn)三樓修色車間及包裝車間的板件進(jìn)行轉(zhuǎn)移、并同時(shí)組織對成品庫二樓成品進(jìn)行檢查，防止滅火時(shí)造成次災(zāi)害。18時(shí)10分左右由相關(guān)車間主任組織攀爬上中央吸集塵箱頂部、用鋁梯搭在著火嚴(yán)重區(qū)域的窗戶進(jìn)行近距離直射噴水滅火。此時(shí)從生樓頂、生產(chǎn)三樓窗戶都在同時(shí)進(jìn)行注水滅火。在18時(shí)20分許大火的漫延趨勢已得到基本控制。 晚18時(shí)20分許由東莞厚街消防中隊(duì)調(diào)派的3輛消防車趕到了公司事故現(xiàn)場，專業(yè)消

4、防人員配戴專業(yè)工具及設(shè)備進(jìn)入火災(zāi)事故庫房著火區(qū)域內(nèi)進(jìn)行注水滅火，查看實(shí)地著火現(xiàn)場。19時(shí)30分許由消防隊(duì)員分批帶領(lǐng)廠內(nèi)救災(zāi)人員進(jìn)入實(shí)地現(xiàn)場對疊加燃燒物進(jìn)行分散注水交滅。同時(shí)在湛總的指揮下對落地浸水的產(chǎn)品進(jìn)行地架碼放。在當(dāng)晚23時(shí)許所有的明火已經(jīng)全部撲滅、浸水區(qū)域產(chǎn)品也已經(jīng)碼放完畢，救災(zāi)才基本結(jié)束?；馂?zāi)事故損失情況：事故著火面積80多平米、共造成上1000套成品燒毀。整個(gè)成品庫四樓照明線路全部烤（燒）壞或是脫落。為了應(yīng)急救災(zāi)部分窗戶玻璃損壞及窗戶骨架損壞。整個(gè)庫房內(nèi)的四周墻面天花板被濃煙熏黑變色約1200平米、著火嚴(yán)重的區(qū)域天花板及墻壁被烤脫層及裂口漏水。救災(zāi)過程中造成部分板件及部分成品包裝箱浸

5、水報(bào)廢、對生產(chǎn)進(jìn)度及銷售出貨進(jìn)度造成了延誤。其它一些救災(zāi)過程中產(chǎn)生的一些間接費(fèi)用。具體金額正在統(tǒng)計(jì)。造成嚴(yán)重?fù)p失的兩大原因：直接原因：1、1消防系統(tǒng)線路的老化及相關(guān)區(qū)域建筑物的老化（漏水）。1、2貨物碼放靠消防栓太近。2、 間接原因： 2、1沒有人及時(shí)發(fā)現(xiàn)初期火災(zāi)、錯(cuò)過了最佳滅火時(shí)期。 2、2消防增壓泵啟動(dòng)不了、而錯(cuò)過了最佳時(shí)機(jī)。 2、3公司在特殊區(qū)域的消防系統(tǒng)太過于滯后、沒有做到更好的防范。五、火災(zāi)事故發(fā)生的具體原因分析： 1、 事故調(diào)查的方式方法說明： 1、1通過現(xiàn)場勘查。 1、2第一現(xiàn)場當(dāng)事人調(diào)查筆錄。 1、3事故現(xiàn)場圖片分析說明。 2、 具體分析情況： 一般情況下火災(zāi)事故發(fā)生有以下幾種

6、情況、我們將逐一進(jìn)行分析篩選、排除、確定 2、1庫房貨物自燃：（排除） 經(jīng)過分析一般情況下自燃有兩種情況、一就是貨物的內(nèi)外溫度很高已經(jīng)達(dá)到了貨物的可燃點(diǎn)、那就是幾百度了。可當(dāng)時(shí)我們庫房怛溫才30度左右、而包裝內(nèi)部溫度也最多40度以內(nèi)、何況當(dāng)天的天氣很潮濕、沒有達(dá)到自燃的溫度條件。二就是通過化學(xué)反應(yīng)自燃。我們的包裝用的都是中纖板、紙箱、等材料原理上講不存在很濃的化學(xué)成份、不可能直接起化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生自燃，所以自燃可以完全排除。 2、2遭雷擊起火：（排除） 跟據(jù)當(dāng)天的天氣是下雨、也有過一兩聲輕微的雷聲、但不足以引起庫房內(nèi)部起火燃燒、何況庫房的窗戶是關(guān)閉完好的、就算有雷光火電是無法進(jìn)到庫房內(nèi)部的。所以雷

7、擊起火可以排除。 2、3人為故意縱火：（排除） 通過對成品主任“張亞林”同志的現(xiàn)場調(diào)查詢問情況看、對成品庫員工的管理上沒有存在任何矛盾、最近員工也沒有不良的情緒和行為，更沒有精神不正常的員工存在、通過對事故現(xiàn)場的勘查也沒有存在儗問，反過來講沒有哪個(gè)員工趕冒著法律制裁的危險(xiǎn)來報(bào)復(fù)。所以說人為故意縱火可以排除。 2、4操作不當(dāng)或違規(guī)操作：（排除） 跟據(jù)當(dāng)時(shí)火災(zāi)發(fā)生時(shí)的時(shí)間來推論、當(dāng)時(shí)是下班時(shí)間沒有人在成品庫四樓進(jìn)行維修作業(yè)或其它帶有火花的作業(yè)、也沒有搬運(yùn)工在里面進(jìn)行貨物轉(zhuǎn)移、而且?guī)旆繜羰峭耆P(guān)閉的，所以說操作不當(dāng)或違規(guī)操作也可以排除。 2、5照明線路引起的火災(zāi)：（排除） （圖二）（圖一）首先通過到

8、達(dá)事故第一現(xiàn)場的人員調(diào)查反應(yīng)、首先著火區(qū)域是靠近消防栓的那道窗戶、而且當(dāng)時(shí)火也是燒的最旺的地方（見附圖一）。然后再從我們的照明線路來分析、整個(gè)成品庫四樓分兩組電源，著火區(qū)域的墻這邊是一組、而墻那邊是另外一組、而著火燃燒的這半邊庫房是沒有主電源線經(jīng)過的，也就是說現(xiàn)在所著火的這半邊成品庫房只有燈的控制線。而防爆燈的按裝也在著火庫房的中央位置、防爆燈的左右兩側(cè)靠后墻在4米左右、靠庫房通道也在4米左右，換句話說如果是燈具短路起火那火就是從庫房的中央先燃、而不是從靠消防栓的那道窗戶（見附圖二）。成品庫四樓照明開關(guān)現(xiàn)狀分析通過從成品庫房的照明開關(guān)來分析、現(xiàn)場的照明開關(guān)是全部關(guān)閉的、也對庫房的“張亞林”主任

9、做了調(diào)查確認(rèn)和筆錄的、從開關(guān)右邊紅色圓圈標(biāo)注的是開關(guān)的漏電測試按鈕、是正常復(fù)位狀態(tài)沒有動(dòng)作、而左邊紅色圓圈標(biāo)注的四個(gè)斷路器是全部關(guān)閉狀態(tài)、也就說明并不是照明線路短引起的火災(zāi)事故、因?yàn)槿绻钦彰骶€路某個(gè)燈出現(xiàn)短路首先它漏電保護(hù)會(huì)動(dòng)作、而左上角的分支斷路器是不會(huì)全部斷開關(guān)閉的。反過來現(xiàn)在的的所有開關(guān)都是斷開關(guān)閉的、也就是說這是在下班時(shí)人為關(guān)閉、同時(shí)也就印證了張主任沒有說慌、下班時(shí)確實(shí)關(guān)閉了庫房的所有電源開關(guān)。再反回來分析如果電源開關(guān)是全部關(guān)閉的、那么庫房所有的照明線路是不存在有電的、因?yàn)槟侨慷际菬舻目刂凭€路、而且通過調(diào)查在火災(zāi)正在漫延及火勢正大時(shí)、成品庫樓道燈都是亮著的、也就是說一樓的總開關(guān)是沒

10、跳閘的、說明相關(guān)線路是沒有短路的。所以說照明線路引起的火災(zāi)事故是可以排除的。相關(guān)當(dāng)事人的調(diào)查筆錄當(dāng)事人一：成品庫主任：張亞林問：3月28日下午、下班前成品庫四樓的燈是否關(guān)閉？答：那天下午17：20分上去看、燈是全部關(guān)閉的。問：你如何肯定、有直接關(guān)閉當(dāng)事人嗎？答：有、庫管。當(dāng)事人二：到達(dá)事故現(xiàn)場最早的人員：徐豐華、付學(xué)遠(yuǎn)、林升文、梁勝克問：你們當(dāng)時(shí)到達(dá)著火現(xiàn)場時(shí)、哪個(gè)部位最先起火且火勢最大？答：靠消防栓墻角那個(gè)窗戶。當(dāng)事人三：財(cái)務(wù)經(jīng)理：匡經(jīng)理問：3月28日在火災(zāi)事故發(fā)生時(shí)、火勢正在漫延最大時(shí)、成品庫區(qū)域是否有燈亮起？答：成品庫樓道燈是亮起的。2、6消防線路引起的火災(zāi)（初步確定） 原消防報(bào)警器按裝

11、區(qū)域的分析說明最早到救災(zāi)現(xiàn)者指認(rèn)最先著火區(qū)域消防報(bào)警器燃燒殘留物 通過對（原消防報(bào)警器燃燒區(qū)域）來分析、報(bào)警器是按裝在消防栓側(cè)面的柱頭上的、從柱頭報(bào)警器的燃燒痕跡來分析、柱頭用紅圈標(biāo)注的這塊區(qū)域被燃燒的報(bào)警器燒的漆黑、也就是說消防報(bào)警器不只燃燒了一會(huì)時(shí)間、應(yīng)該是有一定時(shí)間了。但柱頭紅圈所標(biāo)區(qū)域之外的顏色還是原色、沒有被煙霧熏黑或是燒黑，也就是說燒黑的這塊區(qū)域只有消防報(bào)警器在燃燒、沒有其它外部火苗靠在柱頭上燃燒。反過來說如果是有其它外部火苗靠在柱頭上燃燒、再引起消防報(bào)警器燃燒的話、那么柱頭紅圈標(biāo)注之外區(qū)域也會(huì)被煙熏的均勻發(fā)黑或是燒的變色脫層。然后再從另外一個(gè)角度來分析、當(dāng)時(shí)的貨物和消防報(bào)警器之間應(yīng)該還有20CM35CM左右的距離，如果貨物先燃燒的話火苗不可能靠在柱頭上、火苗應(yīng)該是垂直的、因?yàn)楫?dāng)時(shí)庫房門窗都是關(guān)閉的、沒有風(fēng)或是其它外力影響的話火苗是不會(huì)左右