《2014年NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南》解讀(共12頁(yè))

1、2014年 NCCN 宮頸癌臨床實(shí)踐指南(zhnn)解讀 宮頸癌是全球女性的第三位的常見的癌癥，85%的病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家。在這些國(guó)家，宮頸癌是第二位的致死的腫瘤(zhngli)。2012年美國(guó)子宮頸癌新發(fā)病例約12,200例，其中大約4200人將死于此病。最近美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)（National ComprehensiveCancer Network，NCCN）公布了2014.1宮頸癌臨床實(shí)踐指南。為使大家更好地了解新版指南，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀。 新版本(bnbn)的主要更新是新增了“手術(shù)分期及評(píng)估原則”部分，為宮頸癌手術(shù)分期、前哨淋巴結(jié)顯影及手術(shù)評(píng)估提供指導(dǎo)。 本指南的診治建議適用于鱗狀

2、細(xì)胞癌、腺癌和腺鱗癌。神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞癌、透明細(xì)胞癌和其他類型的宮頸癌不在本指南的范圍。一、 分期仍采用FIGO 2010臨床分期。淋巴脈管間隙侵犯（LVSI）并不改變FIGO的分期。MRI、CT、或聯(lián)合PET-CT有助于制定治療計(jì)劃，但不改變?cè)瓉?lái)的分期。手術(shù)分期尚未引入分期中。臨床檢查包括病史、體檢、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（包括血小板）和肝腎功能。懷疑膀胱或直腸侵犯時(shí)應(yīng)用膀胱鏡或直腸鏡。表1宮頸癌分期a分期描述I期腫瘤局限在宮頸（擴(kuò)展至宮體將被忽略）IA鏡下浸潤(rùn)癌。（所有肉眼可見的病灶，包括表淺浸潤(rùn)，均為IB期）間質(zhì)浸潤(rùn)深度不超過(guò)5mmb，寬度不超過(guò)7mmIA1間質(zhì)浸潤(rùn)深度3mm，寬度7mmIA2

3、間質(zhì)浸潤(rùn)深度3mm且5mm，寬度7mmIB臨床癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶I(lǐng)AIB1：臨床癌灶4cmIB2：臨床癌灶4cmII期腫瘤超越子宮，但未達(dá)骨盆壁或未達(dá)陰道下1/3IIA腫瘤侵犯陰道上2/3，無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)IIA1：臨床可見癌灶4cmIIA2：臨床可見癌灶4cmIIB有明顯宮旁浸潤(rùn)但未達(dá)到盆壁III期腫瘤已擴(kuò)展到骨盆壁，在進(jìn)行直腸指診時(shí)，在腫瘤和盆壁之間無(wú)間隙。腫瘤累及陰道下1/3。由腫瘤引起的腎盂積水或腎無(wú)功能的所有病例，除非已知道由其他原因所引起。IIIA腫瘤累及陰道下1/3，沒(méi)有擴(kuò)展到骨盆壁IIIB腫瘤擴(kuò)展到骨盆壁，或引起腎盂積水或腎無(wú)功能IV期腫瘤超出了真骨盆范圍，或侵犯膀胱和

4、/或直腸粘膜IVA腫瘤侵犯鄰近的盆腔器官IVB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移a來(lái)自(li z)FIGO婦科腫瘤委員會(huì)2b無(wú)論從腺上皮或者(huzh)表面上皮起源的病變，從上皮的基底膜量起浸潤(rùn)深度不超過(guò)5mm。瘤浸潤(rùn)深度的測(cè)量要從上皮間質(zhì)聯(lián)接處最表層的乳突(r t)量起到浸潤(rùn)的最深處來(lái)確定。無(wú)論是靜脈或淋巴等脈管區(qū)域的浸潤(rùn)，均不影響分期。CT和/或MRI和/或正電子成像術(shù)（PET）檢查可以了解淋巴結(jié)或全身擴(kuò)散情況，但不是常規(guī)檢查。與CT和MRI相比，PET-CT能更精確地探測(cè)到直徑超過(guò)10mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5,9-12。對(duì)PET檢測(cè)到的孤立的、臨床難以解釋的病灶，如有可能，應(yīng)進(jìn)一步行組織學(xué)檢查，以證實(shí)或排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的存

5、在 11,13,14。證據(jù)等級(jí)B對(duì)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)病灶的評(píng)估，手術(shù)切除比影像學(xué)評(píng)估更準(zhǔn)確15，16。對(duì)于晚期患者，可以考慮行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腹腔鏡下分期，以便根據(jù)疾病程度制定治療方案17。與單獨(dú)依靠影像學(xué)相比，盡管手術(shù)分期對(duì)生存期沒(méi)有影響，但如果手術(shù)排除了的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)累及，預(yù)示了較好的預(yù)后18。證據(jù)等級(jí)B在一項(xiàng)手術(shù)病理分期研究中，發(fā)現(xiàn)21%的IIB期和31%的III期患者有主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移19。二、宮頸癌手術(shù)分期及評(píng)估原則1. 宮頸癌的治療是根據(jù)分期按照指南進(jìn)行分級(jí)治療。2. 微浸潤(rùn)癌即A1 期無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)卵巢轉(zhuǎn)移率小于1%，保留生育功能者可行錐切（切緣需陰性），不保留生育者可行單純

6、子宮切除。錐切目的是切除宮頸及頸管。冷刀錐切的整塊組織更有利于對(duì)錐切邊緣狀態(tài)進(jìn)行病理評(píng)估。如果選擇環(huán)形電切術(shù)（LEEP），標(biāo)本不應(yīng)該被割裂，小心操作以減少電器械對(duì)組織邊緣的影響。錐切的形狀和深度需與病灶大小、形狀和瘤變定位相適應(yīng)。例如，宮頸管的可疑浸潤(rùn)性腺癌與原位腺癌，錐形活檢應(yīng)設(shè)計(jì)成一個(gè)窄長(zhǎng)錐形，延伸至宮頸內(nèi)口以避免漏診宮頸管病變。錐切術(shù)的適應(yīng)癥有診斷性錐切和治療性錐切，診斷性錐切目的是指導(dǎo)進(jìn)一步治療，治療性錐切是治療小的腫瘤，切緣必須沒(méi)有腫瘤組織。IA1期有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)者，錐切加腹腔鏡下盆腔前哨淋巴結(jié)（SLN）顯影和淋巴切除是合理的策略。3. 根治性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（有

7、或無(wú)前哨淋巴結(jié)定位）是 IA2、IB、IIA期不保留生育功能患者首選的治療方法。根治性子宮切除術(shù)較單純子宮切除術(shù)切除了更多宮旁組織，包括部分主韌帶、宮骶韌帶和陰道上段1-2厘米組織（注：原文如此，可能有誤，陰道切除長(zhǎng)度至少是陰道的1/4或1/3），此外，還切除盆腔淋巴結(jié)，必要時(shí)切除腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)。根治性子宮切除可以經(jīng)腹手術(shù)或腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)。QM分型是一個(gè)新的手術(shù)分類，詳見表1。表1宮頸癌初始治療手術(shù)(shush)切除范圍子宮切除術(shù)類型宮頸切除術(shù)類型單純子宮切除（A型）改良根治性子宮切除術(shù)（B型）保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)（C1型）單純宮頸切除術(shù)根治性宮頸切除術(shù)適應(yīng)癥IA1期IA2

8、期IB1期選擇性IIA期CIN3，原位癌和IA1期IA2期和IB1期鱗癌2cm目的治療微小浸潤(rùn)治療小病灶治療大病灶治療微小浸潤(rùn)并保留生育功能治療選擇性IB1和IA2期并保留生育功能子宮體切除切除切除保留保留卵巢選擇性切除選擇性切除選擇性切除保留保留宮頸切除切除切除切除切除陰道切緣不切除切除1-2cm切除陰道上1/41/3不切除切除陰道上1/41/3輸尿管未涉及通過(guò)闊韌帶打隧道通過(guò)闊韌帶打隧道未涉及通過(guò)闊韌帶打隧道主韌帶貼近子宮及宮頸旁切斷輸尿管進(jìn)入闊韌帶處切斷骨盆壁處切斷宮頸旁切斷骨盆壁處切斷宮骶韌帶宮頸旁切斷部分切除緊貼骶骨切斷宮頸旁切斷緊貼骶骨切斷膀胱分離至宮頸外口分離至陰道上段分離至陰道

9、中段分離至腹膜反折分離至腹膜反折直腸未涉及分離至宮頸下分離至陰道中段下分離至腹膜反折分離至腹膜反折上方手術(shù)途徑開腹或腹腔鏡開腹或腹腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡開腹或腹腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡陰道陰道或開腹或腹腔鏡或機(jī)器人腹腔鏡4. 經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)加腹腔鏡下淋巴結(jié)切除（帶或不帶前哨淋巴結(jié)定位）用于經(jīng)仔細(xì)篩選(shixun)的IA2期或IB1期病灶直徑2cm需要保留生育功能患者的治療。宮頸、陰道上段及支持(zhch)韌帶的切除范圍同B型根治性子宮切除術(shù)，但保留子宮體。目前報(bào)道有超過(guò)300例治療后懷孕，孕中期胎兒丟失率約為10，72的病人妊娠至37周或更長(zhǎng)。經(jīng)腹根治性宮頸切除術(shù)較經(jīng)陰道手術(shù)能切除跟多的宮旁組

10、織。適用于病灶直徑2-4cm的IB1期患者。手術(shù)方法類似C1型根治性子宮切除術(shù)。5. IIB期及以上的晚期(wnq)病例通常不采用子宮切除術(shù)。在美國(guó)，大多數(shù)晚期疾病采用放化療。在一些國(guó)家，部分IIB期病例可能采用首選根治性子宮切除術(shù)或新輔助化療后進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。6. 盆腔廓清術(shù)可能可以治愈放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)或持續(xù)存在的病灶。術(shù)前需明確是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如果復(fù)發(fā)僅限于盆腔，可進(jìn)行手術(shù)探查。未侵犯盆壁及淋巴結(jié)者可切除盆腔臟器。根據(jù)腫瘤的位置采用前、后或全盆腔臟器切除術(shù)。若腫瘤邊緣有足夠的空間，可保留盆底肛提肌上和肛門括約肌。表2總結(jié)了盆腔臟器切除術(shù)的不同類型及切除范圍。該手術(shù)難度大，應(yīng)該由

11、高水平的有經(jīng)驗(yàn)的專家來(lái)施行。初始盆腔臟器切除術(shù)（即非盆腔放療后復(fù)發(fā)）很少用，僅用于盆腔放療是禁忌或因其他疾病接受過(guò)盆腔放療或局部晚期宮頸癌不適合盆腔放療的患者。表2無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)宮頸癌手術(shù)治療肛提肌下盆腔廓清術(shù)的類型比較肛提肌上的盆腔廓清術(shù)類型比較前盆腔后盆腔全盆腔后盆腔全盆腔指征中心性復(fù)發(fā)IVA期的初始治療目的根治性治療子宮，輸卵管，卵巢切除切除切除切除切除陰道切除切除切除切除切除膀胱和輸尿管切除保留切除保留切除直腸保留切除切除切除切除肛門括約肌保留切除切除保留，吻合可能保留，吻合可能重建方法泌尿系統(tǒng)回腸膀胱或持續(xù)性導(dǎo)尿未定回腸膀胱或持續(xù)性導(dǎo)尿未定回腸膀胱或持續(xù)性導(dǎo)尿重建方法胃腸道未定腸管

12、近端人工肛腸管近端人工肛腸管近端人工肛或吻合腸管近端人工肛或吻合重建方法陰道分開厚的皮膚，以大網(wǎng)膜瓣移植，或肌皮瓣移植（腹直肌，股薄肌，等），或無(wú)7. 在經(jīng)選擇(xunz)的期子宮頸癌患者手術(shù)治療中，前哨淋巴結(jié)顯影已經(jīng)被廣泛應(yīng)用。盡管這一技術(shù)也被用于直徑達(dá)4cm的腫瘤，但腫瘤3mm），術(shù)后隨訪觀察。如切緣陽(yáng)性，再次錐切或行廣泛宮頸切除術(shù)。不保留生育功能者切緣陰性并有手術(shù)者禁忌癥，可觀察隨訪。切緣陰性無(wú)手術(shù)禁忌癥者建議行筋膜外子宮切除術(shù)。切緣陽(yáng)性為CIN者，行筋膜外全子宮切除術(shù)，切緣為癌者可再次錐切以更確切地評(píng)估浸潤(rùn)深度?；蛑苯有懈牧几涡宰訉m切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前

13、哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。 2. A1 期伴淋巴脈管間隙浸潤(rùn)和A2 期：保留生育功能者可選擇：錐切+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。切緣陰性者（標(biāo)本最好整塊切除，病灶邊緣距離切緣3mm），術(shù)后隨訪觀察。切緣陽(yáng)性者，再次錐切或行廣泛宮頸切除術(shù)。廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。不保留生育功能者可選擇：改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級(jí)為2B）?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）。盆腔放療+近距離放療（A 點(diǎn)劑量為708

14、0 Gy）。廣泛宮頸切除術(shù)后患者如有持續(xù)性HPV感染或持續(xù)性不正常陰道細(xì)胞學(xué)涂片，或者要求手術(shù)切除子宮者，在完成生育之后可考慮切除子宮和陰道上段。 3. B1 和A1 期： 需要保留生育功能的IB1期鱗癌患者，推薦行廣泛宮頸切除術(shù)+盆腔(pnqing)淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣?？煽紤]行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)(zhngj)等級(jí)為2B）。原則上推薦選擇腫瘤2cm者，并可選擇經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)。腫瘤2-4cm者，應(yīng)行經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡、機(jī)器人輔助腹腔鏡的廣泛宮頸切除術(shù)。宮頸小細(xì)胞(xbo)神經(jīng)內(nèi)分泌癌及腺癌不適合保留生育功能。 不保留生育功能者可選擇：根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣

15、（1 級(jí)證據(jù)）。可考慮行前哨淋巴結(jié)顯影（證據(jù)等級(jí)為2B）盆腔放療+陰道近距離放療（A 點(diǎn)總劑量8085 Gy）順鉑為基礎(chǔ)的同期化療。 4. B2 和A2 期： 可選擇：盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，A 點(diǎn)劑量85 Gy（1 級(jí)證據(jù)）。根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣（2B 級(jí)證據(jù)）。盆腔放療+順鉑同期化療+近距離放療，A 點(diǎn)劑量7580 Gy，放療結(jié)束后行輔助性子宮切除術(shù)（3 級(jí)證據(jù)）。以上三種推薦中，最合適的方案是同期放化療。第三種選擇同期放化療之后進(jìn)行輔助性子宮切除術(shù)可減少盆腔復(fù)發(fā)、不改善總生存率，但卻增加并發(fā)癥。故只適用于放療結(jié)束后仍有腫瘤殘留的患者。 5. B

16、、A、B、A 及部分B2 和A2 期： 可選擇手術(shù)分期，也可先進(jìn)行CT、MRI、PET等影像學(xué)評(píng)估。 選擇先行影像學(xué)檢查者，若影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可行盆腔放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療；影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)可考慮穿刺活檢。若盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性且主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí)，可選擇：盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療腹膜外或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)，當(dāng)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性時(shí)，行盆腔放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療（化療為1級(jí)證據(jù)）；主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可行延伸野放療+陰道近距離放療+順鉑同期化療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均陽(yáng)性時(shí)，可考慮行腹膜后或腹腔鏡淋

17、巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)后延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，若有臨床指征可在可疑處活檢證實(shí)轉(zhuǎn)移，然后進(jìn)行全身治療個(gè)體化放療。 手術(shù)分期是指先通過(guò)腹膜外或腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù)（均為2B 級(jí)證據(jù)），若淋巴結(jié)陰性，可采用盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（化療為1級(jí)證據(jù)）。若淋巴結(jié)陽(yáng)性，應(yīng)根據(jù)陽(yáng)性淋巴結(jié)所處的位置做進(jìn)一步處理：盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性但主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性者，可行盆腔放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療（1 級(jí)證據(jù)）。主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可先行影像學(xué)檢查，確定無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，行延伸野放療+含順鉑同期化療+陰道近距離放療。如果有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，在可疑處活檢，活檢陰性時(shí)

18、行延伸野放療+順鉑同期化療+陰道近距離放療，活檢陽(yáng)性者行全身治療個(gè)體化放療。 6. 術(shù)后輔助治療 手術(shù)治療的病例，術(shù)后的后續(xù)處理應(yīng)根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果來(lái)決定。 沒(méi)有(mi yu)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤(rùn)及切緣陰性者，根據(jù)有無(wú)以下“中危因素(yn s)”確定術(shù)后是否(sh fu)增加盆腔放療（1 級(jí)證據(jù)）順鉑同期化療（化療為2B 級(jí)證據(jù)）?！爸形Ｒ蛩亍笔侵福涸l(fā)腫瘤體積較大（4cm）、有深層間質(zhì)浸潤(rùn)和淋巴脈管間隙浸潤(rùn)。一般認(rèn)為同時(shí)具備兩個(gè)“中危因素”者是增加術(shù)后放療的指征，但也有報(bào)道認(rèn)為不能提高療效。 淋巴結(jié)陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性和宮旁浸潤(rùn)被認(rèn)為是“高危因素”。具備任何一個(gè)“高危因素”均推薦術(shù)后補(bǔ)充盆腔放療

19、+順鉑同期化療（1級(jí)證據(jù)）陰道近距離放療。陰道切緣陽(yáng)性者，陰道近距離放療可以增加療效。 主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者，可行胸部CT或PET，如無(wú)其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療陰道近距離放療；如合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可先在可疑處活檢，活檢陰性者行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療+順鉑同期化療+盆腔放療陰道近距離放療，活檢陽(yáng)性者則采用全身治療個(gè)體化放療。 最近的數(shù)據(jù)表明，早期宮頸癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)檢測(cè)有助于減少盆腔淋巴切除術(shù)。但NCCN認(rèn)為該技術(shù)作為常規(guī)尚未成熟，還需要進(jìn)行大的前瞻性臨床研究。 7. 意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌的治療 意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌是指單純筋膜外子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤(rùn)性宮頸癌。對(duì)這些病

20、例的處理包括病史、體格檢查、血常規(guī)（含血小板）和肝腎功能檢測(cè)?？蛇x擇的影像學(xué)檢查包括胸片、CT和PET-CT，如有指征做MRI。對(duì)于IB1期或更小的腫瘤，不需常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。 對(duì)于無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn)的IA1期患者，可隨訪監(jiān)測(cè)。對(duì)于有淋巴脈管間隙浸潤(rùn)的IA1期或IA2期或更高期別的腫瘤，如果切緣陽(yáng)性、影像學(xué)檢查陰性，建議行盆腔放療+含順鉑同期化療個(gè)體化近距離放療。切緣和影像學(xué)檢查均陰性并無(wú)高危和中危因素者，可選擇：盆腔放療含順鉑的同期化療+陰道近距離放療；宮旁廣泛切除、陰道上段切除+盆腔淋巴結(jié)切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣。如果有中危因素（如原發(fā)腫瘤大、深部間質(zhì)浸潤(rùn)、淋巴脈管間隙浸潤(rùn)），建議行盆腔

21、放療陰道近距離放療。對(duì)肉眼見病灶殘留、影像學(xué)檢查陽(yáng)性、淋巴結(jié)宮旁陽(yáng)性和（或）手術(shù)切緣陽(yáng)性的患者，建議行同期放化療。陰道切緣陽(yáng)性者，建議行個(gè)體化近距離放療。 8. 妊娠合并宮頸癌的治療 宮頸癌是妊娠女性中最常見的婦科腫瘤，大多數(shù)為I期患者。延遲治療直至胎兒成熟還是立即接受治療是患者和醫(yī)生必須做出困難的選擇。推遲治療直至胎兒成熟的患者應(yīng)該接受剖宮產(chǎn)。經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)已在部分早期宮頸癌患者中成功實(shí)施。這些早期宮頸癌患者傾向于接受根治性子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)切除術(shù)而不是放療。延遲治療至胎兒成熟的早期宮頸癌患者可在剖宮產(chǎn)的同時(shí)行根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。對(duì)那些選擇放療的患者，傳統(tǒng)的放療+/-化

22、療也許需要改進(jìn)。 六、隨訪(su fn)建議治療后第1-2年每3-6月隨訪一次，第3-5年每6-12月一次，5年后每年隨訪一次。高?；颊唠S訪間隔(jin g)較短（如第1-2年每3月一次），低危患者可以較長(zhǎng)（如6個(gè)月一次）。保留生育(shngy)功能者至少每年進(jìn)行一次宮頸陰道細(xì)胞學(xué)檢查。需進(jìn)行仔細(xì)臨床評(píng)估，建議教育病人認(rèn)識(shí)提示復(fù)發(fā)的癥狀，如陰道排液，體重減輕，厭食，盆腔、髂關(guān)節(jié)、背部或腿痛等。鼓勵(lì)患者停止吸煙或減少吸煙。隨訪過(guò)程中不需常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查，有癥狀或懷疑復(fù)發(fā)時(shí)再應(yīng)用。根據(jù)臨床指征選擇其他的輔助檢查。對(duì)于腫瘤未控或復(fù)發(fā)者，在治療前需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查或手術(shù)探查來(lái)評(píng)估病情。 七、復(fù)發(fā)

23、宮頸癌的治療局部復(fù)發(fā)的病例，如果以前沒(méi)有接受放療或者復(fù)發(fā)部位在原來(lái)放療野之外，可選針對(duì)腫瘤的同期放化療，加或不加后裝放療；能切除者也可以考慮手術(shù)切除。同期化療可使用順鉑單藥或順鉑加5-FU。放療后中心性復(fù)發(fā)可考慮盆腔廓清術(shù)，加或不加術(shù)中放療（IORT）（3級(jí)證據(jù)）。某些經(jīng)過(guò)精心挑選的中心性復(fù)發(fā)病例，如復(fù)發(fā)病灶2cm，也可以考慮行根治性子宮切除術(shù)或陰道近距離放療。對(duì)于非中心性復(fù)發(fā)者，可選擇手術(shù)切除（針對(duì)切緣陽(yáng)性應(yīng)用術(shù)中放療，3級(jí)證據(jù)）或腫瘤適形放療加（或不加）化療或化療或支持治療或參加臨床試驗(yàn)。 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移適合局部治療者，可選擇：手術(shù)切除放療或局部消融放療或放療同步化療；全身化療。不適合局部治療者

24、建議參與臨床試驗(yàn)或化療或最好的支持治療。 八、新版指南與臨床密切相關(guān)的幾個(gè)變化 新版指南主要有四個(gè)變化：1. 新版指南新增的手術(shù)分期和評(píng)估原則，明確和手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)范圍，對(duì)臨床實(shí)踐有很好的指導(dǎo)意義。2. 引入了前哨淋巴結(jié)顯影概念，提出了通過(guò)各種方法檢測(cè)出前哨淋巴結(jié)進(jìn)行選擇性淋巴結(jié)切除，從而縮小淋巴結(jié)切除范圍。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，我們認(rèn)為臨床意義不太大。首先，前哨淋巴結(jié)顯影只適用于腫瘤直徑2cm的I期患者，這部分患者本身的淋巴轉(zhuǎn)移率就不高，顯影的結(jié)果往往以陰性居多。對(duì)于顯影陰性者，仍需切除臨床或其他影像學(xué)可疑的淋巴結(jié)。即使沒(méi)有可疑的淋巴結(jié)，也需切除閉孔和髂內(nèi)等高危淋巴結(jié)，并不能做到完全避免切除盆腔淋巴結(jié)。其次，對(duì)于一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)生來(lái)說(shuō)，多能夠熟練施行系統(tǒng)的盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，耗時(shí)可能比前哨淋巴結(jié)顯影技術(shù)需要的宮頸注射、探側(cè)、部分切除淋巴結(jié)時(shí)間還短。3. 進(jìn)一步