健康保險的類型ppt課件

1、安康保險類型第一節(jié) 安康保險分類一、根據(jù)承保內(nèi)容不同劃分一醫(yī)療保險二失能收入保險二、根據(jù)承保規(guī)范不同一簡易安康保險二老年安康保險四特種安康保險四次健體安康保險三、根據(jù)給付方式不同劃分一定額給付型與津貼給付型二費用補償型三提供效力方式型第二節(jié) 商業(yè)安康保險商業(yè)安康保險投保人與保險人雙方在自愿的根底上訂立合同，當(dāng)出現(xiàn)合同處商定的保險事故醫(yī)療費用或收入損失，由保險人給付保險金的一種保險。醫(yī)療費用保險失能收入保險長期護理保險一、醫(yī)療費用保險醫(yī)療費用保險是指對被保險人在因疾病或不測事故所發(fā)生的醫(yī)療費用的支付給予賠付的保險，簡稱“醫(yī)療保險。醫(yī)療費用：門診費住院費手術(shù)費護理費檢查費醫(yī)院雜費一醫(yī)療費用保險的內(nèi)

2、容1、保險期限和責(zé)任期限保險期限：指保險人對保險合同商定的保險事故所呵斥的損失承當(dāng)給付保險金責(zé)任的時間段。責(zé)任期限：指被保險人自患病之日起的時間段，假設(shè)被保險人患病治療超越保險期限，那么保險人只擔(dān)任責(zé)任期限內(nèi)的醫(yī)療費用開支。責(zé)任期限普通有90天、180天、360天，通常以180天居多。詳細(xì)情況假設(shè)被保險人在保險期限內(nèi)患病，并在保險期限內(nèi)治愈，對于保險期限內(nèi)支出的屬于保險責(zé)任范圍的醫(yī)療費用均由保險人承當(dāng)；假設(shè)被保險人在保險期限內(nèi)患病，責(zé)任期限在保險期限內(nèi)滿期，那么被保險人在保險期限內(nèi)發(fā)生的屬于保險責(zé)任范圍的醫(yī)療費用，由保險人賠付；假設(shè)被保險人在保險期限內(nèi)患病，而責(zé)任期限延伸到保險期限之后，那么保

3、險人只擔(dān)任被保險人在責(zé)任期限內(nèi)支出的屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。案例張先生購買了一份住院醫(yī)療保險，保險期限是從2004年6月1日至2005年5月31日，責(zé)任期限為180天，那么：張先生在2004年7月2日患病住院治療，2004年11月5日治愈出院。 保險公司應(yīng)該承當(dāng)一切屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。張先生在2004年7月2日患病住院治療，2005年1月6日治愈出院。責(zé)任期限滿期日為2004年12月29日，由于責(zé)任期限在保險期限內(nèi)，保險公司應(yīng)該承當(dāng)一切被保險人在保險期限內(nèi)發(fā)生的屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。案例張先生在2004年7月2日患病住院治療，2005年6月4日治愈出院。保險期限滿期日是

4、2005年5月31日，責(zé)任期限滿期日為2004年12月29日，保險公司只承當(dāng)從2004年7月2日至2005年5月31日期間支出的屬于保險責(zé)任范圍的醫(yī)療費用，2005年5月31日至6月4日發(fā)生的任何醫(yī)療費用不予補償。張先生在2005年3月2日患病住院治療，2005年8月1日治愈出院。該保單責(zé)任期限應(yīng)為2005年8月29日，責(zé)任期限超越了保險期限，雖然從2005年5月31日到2005年8月1日發(fā)生的醫(yī)療費用已在保險期滿之后，但仍在責(zé)任期限內(nèi)，保險人仍予以補償。案例張先生在2005年3月2日患病住院治療，2005年10月5日治愈出院。該保單的保險期限滿期日是2005年5月31日，責(zé)任期限應(yīng)為2005

5、年8月29日，責(zé)任期限超越了保險期限，對于責(zé)任期限內(nèi)支出的屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由保險人承當(dāng)，對于從2005年8月30日至2005年10月5日之間發(fā)生的任何醫(yī)療費用，保險人不予補償。 一醫(yī)療費用保險的內(nèi)容2、保險金額醫(yī)療保險中的保險金額是保險人賠償?shù)淖罡呦揞~，無論被保險人在保險期限內(nèi)一次還是多次患病治療或者由于不測損傷接受治療，保險人均按實踐支出的醫(yī)療費用賠付，但是累計的賠付金額以保險金額為限。一醫(yī)療費用保險的內(nèi)容3、保險責(zé)任直接的治療費用：藥費、手術(shù)費、檢查費等。間接的治療費用：陪護費、繕食費、交通費。額外費用：假肢費、假牙費、整容費等。一醫(yī)療費用保險的內(nèi)容4、費用分擔(dān)免賠額條款；共保

6、條款 ；賠付限額條款。一醫(yī)療費用保險的內(nèi)容5、醫(yī)療保險的賠付方式補償方式：又稱報銷方式，在保險金額的限制內(nèi)按照實踐支出的醫(yī)療費用進展補償。這是一種較為普遍的醫(yī)療保險賠付方式，但容易呵斥醫(yī)療費用的浪費。定額給付方式：是不思索實踐支出的醫(yī)療費用的多少，保險公司按商定的金額給付保險金。常用于手術(shù)醫(yī)療保險,根據(jù)手術(shù)的部位和危險程度確定保險金給付的比例，作定額給付.容易導(dǎo)致被保險人得不到充分的保證.提供醫(yī)療效力方式：是保險公司與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作，由保險公司向醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)生提供費用和報酬，由醫(yī)生向被保險人提供醫(yī)療效力。這種方式特別遭到一些老年人的歡迎。二醫(yī)療費用保險的種類1、根本醫(yī)療保險門診醫(yī)療保險住院醫(yī)療保

7、險手術(shù)醫(yī)療保險綜合醫(yī)療保險：二醫(yī)療費用保險的種類2、艱苦疾病醫(yī)療保險艱苦疾病險，是指由保險公司經(jīng)辦的以特定艱苦疾病，如惡性腫瘤、心肌梗死、腦溢血等為保險對象，當(dāng)被保人患有上述疾病時，由保險公司對所花醫(yī)療費用給予適當(dāng)補償?shù)纳虡I(yè)保險行為。艱苦疾病保險給付的保險金主要有兩方面的用途是為被保險人支付因疾病、疾病形狀或手術(shù)治療所破費的高額醫(yī)療費用；是為被保險人患病后提供經(jīng)濟保證，盡能夠防止被保險人的家庭在經(jīng)濟上墮入姿態(tài)。 保證數(shù)字化、確診即給付購買了艱苦疾病保險，只需確診的疾病是符合保險條款中的保證對象，那么就可以一次性獲得保險公司的給付，一方面不需求本人在病后墊付醫(yī)療費用，更重要的是減輕了個人的醫(yī)療支

8、出負(fù)擔(dān)。 二醫(yī)療費用保險的種類3、特殊疾病保險牙科費用保險為被保險人的牙齒常規(guī)檢查、牙疾預(yù)防、齲齒治療等牙齒和口腔疾病所需的醫(yī)療費用提供保險保證。緣由：根本醫(yī)療保險和高額醫(yī)療保險中都不包括常規(guī)的牙科治療費用，因此牙科費用保險可以作為根本醫(yī)療保險或者高額醫(yī)療保險的附加險來投保。處方藥費保險：為只需憑醫(yī)師處方才干買到的麻醉藥和其他藥品費用提供保險保證。二醫(yī)療費用保險的種類眼科保健保險：為被保險人接受常規(guī)眼科檢查和視力矯正所發(fā)生的醫(yī)療費用提供保證。特點：大多數(shù)眼科保健保險不僅為被保險人每年一次的常規(guī)檢查提供保證，而且保單還規(guī)定了保險人支付眼鏡鏡片、鏡架和隱形眼鏡的最高保險金額。緣由：在根本醫(yī)療保險和

9、高額醫(yī)療保險中不包括常規(guī)眼科檢查和視力矯正費用，因此眼科保健保險可以作為根本醫(yī)療保險和高額醫(yī)療保險的附加險投保。二醫(yī)療費用保險的種類生育保險：母嬰安康保險是為身體安康的孕婦及嬰兒提供保險保證，自產(chǎn)婦入院辦理住院手續(xù)之日起到出院為止的期間，產(chǎn)婦因分娩、疾病或不測損傷死亡，或嬰兒因疾病或不測損傷死亡，保險人給付保險金。安康嬰兒保險是以被保險婦女產(chǎn)下畸形兒為保險事故而擔(dān)任支付優(yōu)厚的養(yǎng)育費。多胞胎保險對被保險婦女產(chǎn)下多胞胎擔(dān)任給付保險金.二、失能收入保險也稱為收入損失保險、收入保證保險，是指以保險合同商定的疾病或者不測損傷導(dǎo)致任務(wù)才干喪失為給付保險金條件，為被保險人在一定時期內(nèi)收入減少或者中斷提供保證

10、的保險。殘疾收入一 殘疾與全殘確實定1、殘疾病殘傷殘所以是能損失保險也叫傷病失能安康保險中國人民銀行1998年公布一 殘疾與全殘確實定2、全殘在殘疾收入補償保險中，相關(guān)概念的界定是最重要的，最關(guān)鍵的一點是對全殘的定義。絕對全殘原職業(yè)全殘通用的全殘定義收入損失全推定全殘殘列舉式全殘一 殘疾與全殘確實定1絕對全殘傳統(tǒng)殘疾收入補償保險對全殘所下的定義屬于絕對全殘，即要求被保險人由于不測事故或疾病而喪失不能從事任何職業(yè)。這種是最嚴(yán)重的一種全殘定義，是人的一切功能都喪失了，嚴(yán)厲來講和植物人是一樣的；這一要求過于嚴(yán)厲，它使得大多數(shù)被保險人不能領(lǐng)取殘疾收入保險金。一 殘疾與全殘確實定2原職業(yè)全殘原職業(yè)全殘是

11、指被保險人喪失從事其原先任務(wù)的才干。只需被保險人因殘疾不能從事其原職業(yè)，就可以領(lǐng)取商定的殘疾收入保險金，而不論其能否從事其他有收入的職業(yè)。原職業(yè)全殘定義是最廣義的全殘定義。一 殘疾與全殘確實定3通用的全殘定義美國大多數(shù)殘疾收入保險單規(guī)定，假設(shè)在致殘初期，被保險人不能完成其慣常職業(yè)的根本任務(wù)，那么可認(rèn)定為全殘，領(lǐng)取全殘收入保險金。致殘以后的商定時期內(nèi)通常為2到5年假設(shè)被保險人仍不能從事任何與其所受教育、訓(xùn)練或閱歷相當(dāng)?shù)穆殬I(yè)時，還可認(rèn)定為全殘，領(lǐng)取相應(yīng)保險金。也就是說，致殘后但從事有收入職業(yè)的被保險人就不能以為是全殘。 因此，假設(shè)被保險人自愿重返任何一種有收入的職業(yè)，他就不能領(lǐng)取相應(yīng)的保險金了。

12、一 殘疾與全殘確實定4收入損失全殘20世紀(jì)70年代末，美國和加拿大產(chǎn)生了一種特殊的殘疾收入補償保險即收入保證保險，并遭到了高收入階層的歡迎。它將全殘定義為被保險人因病或蒙受不測損傷致殘而收入損失的情況。詳細(xì)又分為兩種情況：一是被保險人因全殘而喪失從事任務(wù)才干，并且無法從事任何可獲取收益的或適宜的職業(yè)；二是被保險人因尚能任務(wù)，但因殘疾導(dǎo)致收入減少。也就是說，被保險人在因全殘而喪失任務(wù)才干、或者即使尚能任務(wù)但因傷殘致使收入減少時，均可從保險人處獲得保險金的賠付。一 殘疾與全殘確實定5推定全殘在實際中，推定全殘有兩種不同的定義：一是指被保險人患病或蒙受不測損傷后，在短期內(nèi)還無法確定其能否會殘疾，為此

13、，保險人在保險條款中規(guī)定了定殘期限，即被保險人假設(shè)在定殘期限屆滿時仍無明顯好轉(zhuǎn)的征兆時，將自動被推定為全殘；第二種情況是被保險人發(fā)生了保單所規(guī)定的傷殘情況時，將被自動作為全殘，如完全永久失明、恣意兩肢失去活動才干、言語或聽力喪失等。發(fā)生推定全殘后，保險人將一次性給付全額保險金，即使該被保險人以后痊愈且恢復(fù)了原職業(yè)也不例外。一 殘疾與全殘確實定6列舉式的全殘定義有的保險公司在殘疾收入補償保險單中列舉了被保險人可被認(rèn)定為“全殘的情況，并規(guī)定全殘的鑒定應(yīng)在治療終了后由保險人指定或認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)作出。但假設(shè)被保險人在治療180日后仍未終了，那么按照180日的身體情況進展鑒定。二失能收入保險金的給付1、

14、定額給付個人收入保證保險通常采取定額給付的方法。定額給付是指保險雙方當(dāng)事人在訂立保險合同時根據(jù)被保險人的收入情況協(xié)商商定一個固定的保險金額普通按月份定。 被保險人在保險期間發(fā)生保險事故而喪失任務(wù)才干時，保險人按合同商定的金額定期給付保險金。在這種方式下，無論被保險人在殘疾期間能否還有其他收入來源及收入多少，保險人都要根據(jù)合同商定給付保險金。二失能收入保險金確實定定額給付需求確定最高給付限額保險人在對每一個被保險人確定其最高殘疾收入保險金限額時，需求思索以下幾個方面：被保險人稅前的正常勞動收入；非勞動收入，如股利、利息等；殘疾期間的其他收入來源，如團體殘疾收入保險或政府殘疾收入方案所提供的保險金

15、；現(xiàn)時適用的所得稅率，由于被保險人的正常勞動收入屬于應(yīng)稅收入，而保險金不屬于應(yīng)稅收入。2、比例給付團體失能收入保險通常比例給付 保險事故發(fā)生后，保險人根據(jù)被保險人的殘疾程度，給付相當(dāng)于被保險人原收入的一定比例的保險金。對于團體長期收入保險單，該比例通常在60%-70%之間；團體短期保險單所規(guī)定的比例通常會高一些。 比例給付的詳細(xì)方法有：全殘保險人給付的保險金額普通為被保險人原收入的一定比例，如70%或80%；部分殘疾例子張三傷殘前的工資收入為每月2000元，蒙受部分殘疾后不得不從事更簡單的任務(wù)，月收入下降了一半，保單規(guī)定全殘給付比例為70，并假設(shè)沒有其他傷殘收入來源。傷殘后的總收入為1700元

16、，低于殘前收入，但高于全殘收入保險金。有利于鼓勵被保險人積極康復(fù)和前往任務(wù)崗位。 三失能收入保險金的給付方式1、一次性給付全殘一次性給付部分殘疾一次性給付2、分期給付按周期給付按給付期限給付按推遲期給付四失能收入保險的特殊條款失能收入保險的特殊條款失能收入保險合同除了在被保險人全殘時給付保險金外，還可以提供其他利益。這些補充利益，既可以自動包含于根本險中，也可以經(jīng)過交納附加保費的方式獲得。(1)加保選擇權(quán)益條款。 (2)生活指數(shù)調(diào)整(COLA)給付條款 (3)免繳保險費(WP)條款豁免保險費四失能收入保險的特殊條款(1)加保選擇權(quán)益條款。加保選擇權(quán)的全稱是未來添加保險金額選擇權(quán)，也叫保證未來的

17、可保性，即假設(shè)被保險人在未來某一時期的收入添加的話，那么不論其當(dāng)時的安康情況如何均有添加保險金額的權(quán)益。被保險人添加保險金額時，也不用提供可保證明，但必需提供收入添加證明。普通被保險人每年可以加保一次，直至合同商定的購買截止年齡(普通為50周歲或55周歲)。同時，每次允許添加的保險金額依各保險公司的規(guī)定而異，但普通不會超越最初合同給付額的二倍。而有的保險公司那么規(guī)定被保險人在45周歲之前可以按合同商定額度購買，在此之后每年可添加的保額減少至原始額度的1/2或1/3。四失能收入保險的特殊條款(2)生活指數(shù)調(diào)整(COLA)給付條款按生活費用調(diào)整保險金的給付額是為處理通貨膨脹呵斥的保險給付金購買力下

18、降的問題，為殘疾的被保險人提供定期增長的殘疾收入保險金。在這一條款下，失能收入保險金根據(jù)消費者物價指數(shù)的增長或保單中規(guī)定的比例而添加。既定比例通常是5%或10%，同時被保險人要求添加保險金給付的懇求必需是在殘疾保險金給付一年之后提出的。四失能收入保險的特殊條款(3)免繳保險費(WP)條款幾乎一切的殘疾收入保險單都包含有免繳保險費的條款。根據(jù)這一規(guī)定，假設(shè)被保險人全殘并且繼續(xù)期超越規(guī)定的最短期限就可免繳保險費。不過僅在被保險人的保險金給付期間或在其傷殘期間可以免繳。同時被保險人在沒有完全康復(fù)的傷殘時期內(nèi)也可免繳保險費。四失能收入保險的特殊條款失能收入保險的特點：要求被保險人在投保時必需有固定的全

19、職任務(wù)；保險金額與保險金給付確實定難度較大；保險責(zé)任是被保險人因病或蒙受不測損傷而喪失的任務(wù)才干且無法恢復(fù)；保險費率的厘定受時間要素的影響程度更大，保險人在保單中往往要制定生活指數(shù)條款；方式多樣，既可以作為獨立險種進展承保，也可以作為主險的附加險。三、長期護理保險一長期護理美國安康保險學(xué)會在一個較長的時期內(nèi),繼續(xù)地為患有慢性疾病,譬如早老性癡呆等認(rèn)知妨礙(或處于傷殘形狀下,即功能性損傷的人提供的護理。這種護理包括:醫(yī)療效力、社會效力、居家效力、運送效力或其他支持性的效力。非正規(guī)護理。正規(guī)護理。此種護理可以在家中提供,也可以在社區(qū)或?qū)I(yè)機構(gòu)環(huán)境中提供。美國紐約州保險部(NewYork State

20、 Insurance Depart2ment) 長期護理指那些由于不測、疾病及衰弱的人因在一個較長的時間里喪失從事根本日常生活活動才干而需求較廣泛的醫(yī)療、個人及社會效力。當(dāng)一個人不再能獨立完成日常生活活動而必需接受他人的輔助完成之,即為長期護理 三、長期護理保險長期護理與傳統(tǒng)安康護理有著顯著的區(qū)別:傳統(tǒng)安康護理主要目的是治愈疾病或保全生命;而長期護理的目的是為慢性疾病或喪失日常生活的才干進展恢復(fù)和修補,并使不利降至最小化。三、長期護理保險二長期護理保險長期護理保險是由于年老、疾病或傷殘而需求長期照顧的被保險人提供護理效力費用的安康保險。普通的醫(yī)療或其他老年醫(yī)療保險不提供長期護理的保證。長期護理保險的保險范圍分為醫(yī)護人員看護、中級看護、照顧式看護和家中看護四個等級，但早期的長期護理保險產(chǎn)品并不包括家中看護。 外國開展簡史1986年，以色列成為最先引入保險技術(shù)、推出長期護理保險的國家。1994年，德國公布了，長期