理賠員培訓基礎知識部分

1、2010年度理賠專業(yè)技術(shù)職務（理賠員）任職資格考試公共基礎部分介紹理賠管理部 2010年10月1培訓目錄 保險基礎知識一1、風險概述2、保險概述 3、保險的基本原則 法律合規(guī)知識1、保險合同2、合規(guī)經(jīng)營 二2風險概述保險基礎知識風險一般是指某種事件發(fā)生的不確定性，風險的特殊含義是指某種損失發(fā)生的不確定性產(chǎn)生原因自然、社會、政治經(jīng)濟、技術(shù)風險標的財產(chǎn)、人身責任、信用風險性質(zhì)風險結(jié)果純粹、投機基本、特定風險的定義及分類3風險概述保險基礎知識可保風險的定義及要件可保風險可保風險是指符合保險人承保條件的特定風險可保風險的要件不確定性純粹風險使大量標的均有遭受損失的可能導致重大損失的可能不能使大多數(shù)對象

2、同時損失現(xiàn)實的可測性4風險概述保險基礎知識 風險的構(gòu)成要素：風險因素、風險事故和損失 風險的特征：不確定性、客觀性、普遍性 社會性、可測定性、發(fā)展性 風險管理：主體為任何組織和個人 風險識別、風險估測、風險評價 以最小的成本獲得最大的安全保障 風險單位是指一次風險事故可能造成的最大損 害范圍，可以按照地段、投保單位和標的來進行劃分5培訓目錄 保險基礎知識一1、風險概述2、保險概述 3、保險的基本原則 法律合規(guī)知識1、保險合同2、合規(guī)經(jīng)營 二6保險概述保險基礎知識保險的定義和特征保險投保人根據(jù)保險合同的約定，向保險人支付保險費，保險人對于合同約定的可能發(fā)生的事故因其發(fā)生所造成的財產(chǎn)損失承擔賠償保

3、險金責任，或者當被保險人死亡、傷殘、疾病或者達到合同約定的年齡、期限時承擔給付保險金責任的商業(yè)保險行為?；ブ云跫s性經(jīng)濟性商品性科學性7保險概述可保風險的存在大量同質(zhì)風險的集合和分散保險費率的厘定保險準備金的建立保險合同的訂立保險基礎知識保險的要素8保險概述保險基礎知識保險的功能補償給付社會保障社會風險社會關(guān)系社會信用經(jīng)濟補償資金融通社會管理9培訓目錄 保險基礎知識一1、風險概述2、保險概述 3、保險的基本原則 法律合規(guī)知識1、保險合同2、合規(guī)經(jīng)營 二10保險的基本原則保險基礎知識保險利益原則一最大誠信原則二近因原則三損失補償原則四11保險的基本原則保險基礎知識 保險利益及保險利益原則保險利益

4、是指投保人對保險標的所具有的法律上承認的利益。投保人必須對投保的標的具有保險利益。如果投保人以不具有保險利益的標的投保，保險人可單方面宣布保險合同無效。 12保險的基本原則保險基礎知識 最大誠信原則誠信最大誠信的含義是指當事人自愿地向?qū)Ψ匠浞侄鴾蚀_地告知有關(guān)保險的的所有重要事實，不允許存在任何虛偽、欺騙、隱瞞行為。 說明告知保證棄權(quán)與禁止反言違反原則的后果？13保險的基本原則保險基礎知識損失補償原則損失補償是指當保險事故發(fā)生造成保險標的毀損致使在被保險人遭受經(jīng)濟損失時，保險人在責任范圍內(nèi)對被保險人所受的實際損失進行補償。其目的在于通過彌補被保險人的損失，使被保險人盡快地恢復生產(chǎn)和安定生活。代位

5、原則分攤原則含義？14培訓目錄 保險基礎知識一1、風險概述2、保險概述 3、保險的基本原則 法律合規(guī)知識1、保險合同2、合規(guī)經(jīng)營 二15保險合同法律合規(guī)知識保險合同的概念及分類是指投保人交付約定的保險費，保險人對保險標的因保險事故所造成的損失，在保險金額范圍內(nèi)承擔賠償責任，或者在合同約定期限屆滿時，承擔給付保險金義務的協(xié)議。 財產(chǎn) 人身定值 不定值16保險合同法律合規(guī)知識保險合同的當事人是指依法成立的經(jīng)營保險事業(yè)的組織。 保險人是指對保險標的具有保險利益，向保險人申請訂立保險合同，并負有交付保險費義務的人。 投保人是指保險事故發(fā)生時享有賠償請求權(quán)的人。 被保險人17保險合同法律合規(guī)知識保險合同

6、的特征保險合同特征雙務性諾成性非要式有償性射幸性18保險合同法律合規(guī)知識 財產(chǎn)保險合同當事人的義務保險人被保險人（投保人）及時核損及時賠付先行賠付拒賠通知出險通知材料提供繳費施救減損19保險合同法律合規(guī)知識 保險合同的內(nèi)容和形式投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，并就合同的條款達成協(xié)議，保險合同成立。保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當事人雙方約定的合同內(nèi)容。保險合同的成立并非必須采取特定形式 要約承諾 保險條款及基本事項當事人和關(guān)系人的名稱住所保險標的保險責任和責任免除保險責任開始時間保險價值保險金額保險費及支付辦法賠償金及支付辦法違約責任和

7、爭議處理訂立合同的年月日20保險合同法律合規(guī)知識 保險合同的成立與生效作為民事合同的一種，保險合同的成立要件應受合同法的規(guī)范，包括當事人和意思表示一致兩個方面。 簽發(fā)保單成立？繳納保費成立?保險合同的生效，是指已經(jīng)成立的保險合同符合法律規(guī)定的生效要件，從而在當事人之間實際產(chǎn)生法律約束力，當事人應當嚴格按約全面履行合同。主體合格意思表示真實內(nèi)容合法21保險合同法律合規(guī)知識 保險標的轉(zhuǎn)讓對保險合同的影響保險法第49條規(guī)定：“保險標的轉(zhuǎn)讓的，保險標的的受讓人承繼被保險人的權(quán)利和義務。保險標的轉(zhuǎn)讓的，被保險人或者受讓人應當及時通知保險人，但貨物運輸保險合同和另有約定的合同除外?！?對于作為特殊財產(chǎn)的船

8、舶，海商法第230條規(guī)定：“因船舶轉(zhuǎn)讓而轉(zhuǎn)讓船舶保險合同的，應當取得保險人同意。未經(jīng)保險人同意，船舶保險合同從船舶轉(zhuǎn)讓時起解除；船舶轉(zhuǎn)讓發(fā)生在航次之中的，船舶保險合同至航次終了時解除”。船舶除外機動車新保險法實施后的變化22保險合同法律合規(guī)知識保險索賠時效人壽保險財產(chǎn)保險及其他海上保險5年2年2年知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。事故發(fā)生之日起計算23保險合同法律合規(guī)知識重復保險重復保險是指投保人對同一保險標的、同一保險利益、同一保險事故在同一個保期內(nèi)分別與兩個以上保險人訂立保險合同，且保險金額總和超過保險價值的保險概念被保險人（投保人）通知義務比例分攤限額分攤順序分攤分攤計算24培訓目

9、錄 保險基礎知識一1、風險概述2、保險概述 3、保險的基本原則 法律合規(guī)知識1、保險合同2、合規(guī)經(jīng)營 二25合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識保險業(yè)的監(jiān)督管理（一）變更名稱；（二）變更注冊資本；（三）變更公司或者分支機構(gòu)的營業(yè)場所；（四）撤銷分支機構(gòu)；（五）公司分立或者合并；（六）修改公司章程；（七）變更出資額占有限責任公司資本總額百分之五以上的股東， 或者變更持有股份有限公司股份百分之五以上的股東；（八）國務院保險監(jiān)督管理機構(gòu)規(guī)定的其他情形。保險公司有哪些情形需要經(jīng)過保險監(jiān)督管理機構(gòu)批準 26合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識保險業(yè)的監(jiān)督管理保險公司向保險監(jiān)督管理機構(gòu)報送的有關(guān)報告、報表、文件和資料的基本要求，以及違反

10、要求的法律后果第八十六條保險公司應當按照保險監(jiān)督管理機構(gòu)的規(guī)定，報送有關(guān)報告、報表、文件和資料。 保險公司的償付能力報告、財務會計報告、精算報告、合規(guī)報告及其他有關(guān)報告、報表、文件和資料必須如實記錄保險業(yè)務事項，不得有虛假記載、誤導性陳述和重大遺漏。第一百七十二條 違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由保險監(jiān)督管理機構(gòu)責令改正，處十萬元以上五十萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，可以限制其業(yè)務范圍、責令停止接受新業(yè)務或者吊銷業(yè)務許可證：（一）編制或者提供虛假的報告、報表、文件、資料的；（二）拒絕或者妨礙依法監(jiān)督檢查的；（三）未按照規(guī)定使用經(jīng)批準或者備案的保險條款、保險費率的27合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識保險業(yè)的

11、監(jiān)督管理保險公司及其工作人員在保險業(yè)活動中的禁止性行為（一）欺騙投保人、被保險人或者受益人；（二）對投保人隱瞞與保險合同有關(guān)的重要情況；（三）阻礙投保人履行本法規(guī)定的如實告知義務， 或者誘導其不履行本法規(guī)定的如實告知義務；（四）給予或者承諾給予投保人、被保險人、受益人保險合同約定以外的 保險費回扣或者其他利益；（五）拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務；（六）故意編造未曾發(fā)生的保險事故、虛構(gòu)保險合同或者故意夸大已經(jīng)發(fā)生的保險事故的損失 程度進行虛假理賠，騙取保險金或者牟取其他不正當利益；（七）挪用、截留、侵占保險費；（八）委托未取得合法資格的機構(gòu)或者個人從事保險銷售活動；（九）利用

12、開展保險業(yè)務為其他機構(gòu)或者個人牟取不正當利益；（十）利用保險代理人、保險經(jīng)紀人或者保險評估機構(gòu)，從事以虛構(gòu)保險中介業(yè)務 或者編造退保等方式套取費用等違法活動；（十一）以捏造、散布虛假事實等方式損害競爭對手的商業(yè)信譽，或者以其他不正當競爭行為擾亂保險市場秩序；（十二）泄露在業(yè)務活動中知悉的投保人、被保險人的商業(yè)秘密；（十三）違反法律、行政法規(guī)和國務院保險監(jiān)督管理機構(gòu)規(guī)定的其他行為。28合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識保險業(yè)的監(jiān)督管理第一百七十九條違反法律、行政法規(guī)的規(guī)定，情節(jié)嚴重的，國務院保險監(jiān)督管理機構(gòu)可以禁止有關(guān)責任人員一定期限直至終身進入保險業(yè)。對違法違規(guī)責任人的進入保險業(yè)制度 29合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知

13、識保監(jiān)會70號文件 關(guān)于印發(fā)中國保監(jiān)會關(guān)于進一步規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序工作方案 的通知（保監(jiān)會70號文件）由中國保監(jiān)會于2008年8月29日公布30合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識保監(jiān)會70號文件 1、確保保費收入據(jù)實全額入賬。嚴格按照新會計準則及保費收入確認原則，在保費收入科目中全額如實反映保費收入情況。嚴禁虛掛應收保費、虛假批單退費、撕單埋單、陰陽單證、凈保費入賬、系統(tǒng)外出單、賬外賬等違法違規(guī)行為。 2、確保賠案和賠款的真實。嚴禁故意編造未曾發(fā)生的保險事故進行虛假理賠，嚴禁故意擴大保險事故損失范圍虛增賠款金額，嚴禁將與賠案無關(guān)的費用納進賠案列支，嚴禁與汽車修理廠等單位合謀騙取賠款等違法違規(guī)行為。規(guī)范理賠

14、費用的計提、使用和管理，確保理賠數(shù)據(jù)的真實完整。 確保公司經(jīng)營的財務業(yè)務數(shù)據(jù)真實可信31合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識保監(jiān)會70號文件 3、確保公司經(jīng)營各項成本費用據(jù)實列支。嚴格執(zhí)行財務會計相關(guān)法規(guī)與制度，嚴禁不據(jù)實列支各項經(jīng)營管理費用，嚴禁以報銷虛假的差旅費、車船使用費、會議費、業(yè)務招待費等方式違規(guī)套取資金用以支付中介手續(xù)費或挪作他用。中介手續(xù)費必須全額據(jù)實列支，不得以任何理由虛列手續(xù)費。不得為本單位以外的其他單位和個人報銷任何費用從而擴大經(jīng)營成本。 4、確保各項責任準備金依法依規(guī)計提。嚴格執(zhí)行非壽險準備金管理辦法，準確、真實地計提各項責任準備金，嚴禁通過隨意選取發(fā)展因子和最終賠付率假設等手段違規(guī)計提

15、準備金，造成經(jīng)營結(jié)果不真實。各級公司的總經(jīng)理或主要負責人對所管轄公司的業(yè)務、財務數(shù)據(jù)真實性負總責。確保公司經(jīng)營的財務業(yè)務數(shù)據(jù)真實可信32合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識保監(jiān)會70號文件 嚴格執(zhí)行財產(chǎn)保險條款費率管理有關(guān)規(guī)定，依法履行條款費率的審批備案程序。嚴禁保險機構(gòu)對條款費率報行不一，各公司分支機構(gòu)不得以各種理由隨意擴大或縮小保險責任，不得隨意變更總公司統(tǒng)一報批報備的條款費率，從而進行惡性價格競爭，破壞市場秩序或損害被保險人利益等違規(guī)行為。如需修改或變更條款費率的，必須依法履行報批或報備程序。 嚴格執(zhí)行向保險監(jiān)管部門報批或備案的條款費率 33合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識保監(jiān)會70號文件 保險公司要依法履行保險合

16、同義務，嚴禁惡意拖賠、惜賠、無理拒賠等損害保險消費者合法權(quán)益的行為。要建立健全系統(tǒng)理賠服務標準，規(guī)范理賠流程，提高理賠服務質(zhì)量，建立快速理賠機制，切實提高理賠時效。解決理賠難問題 34合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識保監(jiān)會70號文件 建立完善公司治理結(jié)構(gòu)，科學制定公司發(fā)展戰(zhàn)略和決策機制，健全完善并嚴格落實保費資金管理、核保核賠管理、有價單證管理、成本管理、印章管理、分支機構(gòu)高管人員管理等核心內(nèi)控制度。強化數(shù)據(jù)集中管控，理賠接報案系統(tǒng)、單證系統(tǒng)要與核心業(yè)務系統(tǒng)全面對接，業(yè)務、財務、再保數(shù)據(jù)要實現(xiàn)集成管理、無縫鏈接、實時互動。充分運用信息化手段，提高內(nèi)控執(zhí)行力。目前尚未做到總公司集中管控數(shù)據(jù)的公司，必須制定方

17、案，明確時限，盡快實現(xiàn)。確保公司主要內(nèi)控制度的執(zhí)行落實35合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識保險公司管理規(guī)定 本規(guī)定所稱保險公司分支機構(gòu)，是指經(jīng)保險監(jiān)督管理機構(gòu)批準，保險公司依法設立的分公司、中心支公司、支公司、營業(yè)部、營銷服務部以及各類專屬機構(gòu)。專屬機構(gòu)的設立和管理，由中國保監(jiān)會另行規(guī)定。保險公司分支機構(gòu)層級36合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識保險公司管理規(guī)定 第四十一條 保險公司的分支機構(gòu)不得跨省、自治區(qū)、直轄市經(jīng)營保險業(yè)務，本規(guī)定第四十二條規(guī)定的情形和中國保監(jiān)會另有規(guī)定的除外。 第四十二條 保險機構(gòu)參與共保、經(jīng)營大型商業(yè)保險或者統(tǒng)括保單業(yè)務，以及通過互聯(lián)網(wǎng)、電話營銷等方式跨省、自治區(qū)、直轄市承保業(yè)務，應當符合中國

18、保監(jiān)會的有關(guān)規(guī)定。異地經(jīng)營之禁止37合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識 保險機構(gòu)案件責任追究指導意見 （一）觸犯中華人民共和國刑法，構(gòu)成貪污、挪用、侵占、詐騙、商業(yè)賄賂、非法集資、洗錢、傳銷等犯罪，人民法院已經(jīng)作出生效判決的案件，或者人民法院尚未判決，但案件事實已基本查清、實際損失已確定發(fā)生的案件。問責的是由38合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識 保險機構(gòu)案件責任追究指導意見 （二）違反中華人民共和國保險法等法律、法規(guī)、規(guī)章，受到保險監(jiān)管部門等金融監(jiān)管部門重大行政處罰的案件。 （三）嚴重違反公司規(guī)章制度，給公司造成重大損失，或者社會影響特別惡劣、造成系統(tǒng)性風險的其他案件。問責的是由39合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識 保險機構(gòu)案件責

19、任追究指導意見第十八條 對被動發(fā)現(xiàn)案件，以及反復發(fā)生同質(zhì)同類案件的，應從重追究主要負責人及相關(guān)人員責任： （一）對發(fā)現(xiàn)的案件苗頭、違法違規(guī)事實或重大線索不及時報告、制止、整改、糾正、處理，或故意包庇隱瞞。 （二）發(fā)生案件后，未進行有效整改，不采取積極措施挽回影響和損失，或者隱瞞事實真相，隱匿、偽造、篡改、毀滅證據(jù)和妨礙、干擾、阻撓、抗拒調(diào)查和處理。從重問責的情形40合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識 保險機構(gòu)案件責任追究指導意見（三）嚴重失職，管理不力，致使內(nèi)部控制制度和風險管理制度存在嚴重缺陷導致案件發(fā)生。（四）因違反決策程序造成重大決策失誤，導致公司資產(chǎn)發(fā)生損失。（五）因參與內(nèi)幕交易或者違規(guī)關(guān)聯(lián)交易，導

20、致公司資產(chǎn)發(fā)生損失。（六）未按規(guī)定進行業(yè)務檢查，導致案件隱患未被及時發(fā)現(xiàn)，或者因?qū)z查發(fā)現(xiàn)的問題不及時進行有效整改，導致重大案件發(fā)生。（七）案件引發(fā)系統(tǒng)性風險或群體性事件，造成的社會影響特別惡劣、后果特別嚴重。 從重問責的情形41合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識 保險機構(gòu)案件責任追究指導意見第二十條 有下列情形之一的，可以從輕追究相關(guān)人員責任：（一）通過加大案件治理、完善流程操作、改進業(yè)務管理、加強內(nèi)審（稽核）檢查及采取得當措施自查發(fā)現(xiàn)、主動揭露和暴露案件的。（二）案發(fā)前發(fā)現(xiàn)內(nèi)控中存在問題并及時提示風險、提出整改要求，或曾主動反映、舉報案件線索的。（三）案發(fā)后及時主動追繳資金和積極賠償損失的，根據(jù)挽回損失

21、程度相應減輕有關(guān)人員責任。從輕問責的情形42合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識 保險機構(gòu)案件責任追究指導意見（四）在受到脅迫情況下行為失當，事后積極補救的。（五）有重大立功表現(xiàn)和其他可從輕處理情節(jié)的。 出現(xiàn)上述情形的，發(fā)案機構(gòu)及其上級機構(gòu)應出具書面證明材料，經(jīng)各級機構(gòu)集體研究通過，由總公司或者省級分公司主要負責人簽署并加蓋公章后向保監(jiān)會或其派出機構(gòu)報告。從輕問責的情形43合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識 保險機構(gòu)案件責任追究指導意見 保險機構(gòu)案件責任追究方式包括：紀律處分、組織處理和經(jīng)濟處分。紀律處分由輕到重依次包括：警告、記過、記大過、降級（職）、撤職、留用察看、開除。組織處理包括：調(diào)離、停職、引咎辭職、責令辭職、免

22、職等。經(jīng)濟處分包括：扣減薪酬等。上述案件責任追究方式可以單處或并處。案件問責的方法44合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識 “六條禁令” （一）嚴禁越權(quán)經(jīng)營； （二）嚴禁制造虛假利潤； （三）嚴禁埋單、撕單和制作陰陽單； （四）嚴禁制作假賠案； （五）嚴禁設立賬外賬、小金庫； （六）嚴禁在賠款中列支規(guī)定以外的其他費用 六條禁令的內(nèi)容45合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識 “六條禁令”第三條 行為人違反“六條禁令”中任何一條規(guī)定的，一經(jīng)查實，給予解聘領(lǐng)導職務或撤職，情節(jié)嚴重的予以解除勞動合同或開除，涉嫌犯罪的移送司法機關(guān)處理。行為人是中國共產(chǎn)黨黨員的，同時給予黨內(nèi)嚴重警告、撤銷黨內(nèi)職務或開除黨籍的處分。行為人違反“六條禁令”

23、，未造成經(jīng)濟損失、情節(jié)較輕、認錯態(tài)度好，可以從輕給予處理。違反六條禁令的處理辦法46合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識 “六條禁令”第四條 對違反“六條禁令”人員所在分支機構(gòu)的直接領(lǐng)導、主要領(lǐng)導，按照中國人民保險公司責任追究暫行規(guī)定、中國人民保險公司黨風廉政建設責任制實施辦法（試行）以及其他有關(guān)規(guī)定追究相應的責任。 對違反“六條禁令”的行為隱瞞不報、壓案不查、包庇袒護的，從嚴追究有關(guān)領(lǐng)導責任。違反六條禁令的處理辦法47合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識 中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司反洗錢工作辦法（投保環(huán)節(jié)） 對于保險費金額人民幣1萬元以上或者外幣等值1000美元以上且以現(xiàn)金形式繳納的財產(chǎn)保險合同，單個被保險人保險費金額人民幣2萬元以上或者外幣等值2000美元以上且以現(xiàn)金形式繳納的人身保險合同，保險費金額人民幣20萬元以上或者外幣等值2萬美元以上且以轉(zhuǎn)賬形式繳納的保險合同，公司各分支機構(gòu)在訂立保險合同時，應確認投保人與被保險人的關(guān)系，核對投保人和人身保險被保險人、法定繼承人以外的指定受益人的有效身份證件或者其他身份證明文件，登記投保人、被保險人、法定繼承人以外的指定受益人的身份基本信息，并留存有效身份證件或者其他身份證明文件的復印件或者影印件。 不同業(yè)務環(huán)節(jié)客戶身份識別要求48合規(guī)經(jīng)營法律合規(guī)知識 中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司反洗錢工作辦