醫(yī)學注意力缺陷多動障礙PPT培訓課件

1、注意力缺陷多動障礙一、概述 1. 名稱： 注意缺陷多動障礙 (attention deficit with hyperactivity disorder,ADHD) 兒童多動綜合癥常用診斷標準 1. 美國精神病學分會精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊,DSMIV（1994） 2. 世界衛(wèi)生組織國際疾病分類： ICD10分為“臨床描述和診斷指南”及“研究用診斷標準”兩部分 3. 中國精神障礙分類方案與診斷標準, CCMD-3(2001) 根據(jù)目的選用 2. 有三個核心癥狀包括: 注意缺陷 多動 沖動 與年齡發(fā)育水平不符、 6個月 3. 三個亞型: 注意障礙為主型； 多動/沖動為主型 混合型1DiScala

2、et al, 1998.2Liebson et al, 2001.3NHTSA, 1997. 4-5Barkley et al, 1993, 1996.6Barkley et al, 1990.7Mannuzza et al, 1997.8Biederman et al, 1997.9Pomerleau et al, 1995.10Wilens et al, 1995.11Barkley et al, 1991.12Brown & Pacini, 1989. 13Mash & Johnston, 1983. 14Noe et al, 1999.對立違抗品行障礙反社會人格ADHD二、ADHD的危

3、害社交功能受損 伙伴關系差職業(yè)地位低下收入低下物質(zhì)濫用學習功能受損學習困難學業(yè)難以完成：46%被開除6 35% 退學6 家庭功能受損父母誤工、工作效率低父母離婚或分居,親子關系差 可能持續(xù)終生 在某些患者中可持續(xù)至青少年及成年期4070%持續(xù)至青少年3050%持續(xù)至成年 ADHD 的長期危害1 Mannuzza S, et al. Arch Gen Psychiatry 1991;48:77-83. 2 Barkley R, et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:546557.3 Gittelman R, et al. Arch G

4、en Psychiatry 1985;42:937947. 學齡前 青少年 成人 學齡期 大學行為問題行為問題學業(yè)障礙社交困難自卑學習障礙社交困難自卑法律事件、吸煙意外傷害學業(yè)失敗失業(yè)自卑物質(zhì)濫用傷害/意外事件增多失業(yè)自卑社會關系差傷害/意外事件增多物質(zhì)濫用Baren M, Contemporary Pediatrics 2002; 19: 124-141四、ADHD治療目 標： 學習功能提高 社交功能改善 家庭功能恢復注意缺陷癥狀明顯控制多動癥狀明顯控制沖動癥狀明顯控制 全天控制癥狀恢復社會功能治療方法： 1. 藥物治療 2. 心理行為治療 3. 游戲治療 4. 家庭治療 5. 家長教育輔導

5、,學校干預 6. 感覺統(tǒng)合訓練 7. 腦電生物反饋治療 8. 多模/多維綜合治療醫(yī)生、家長、老師、患兒共同制定： 合理的目標 有效的治療方案 必需給予患者能夠保證12小時治療效果的藥物，白天控制癥狀 12小時持續(xù)控制癥狀： ADHD患兒全天正常學習和生活的需要7:00am 準備去上學7:30am 走出家門去上學8:30am 認真上數(shù)學課10:30am 專心致志上語文班12:00pm 和伙伴一起進午餐2:30pm 參加班會討論3:30pm 參加學校課外活動4:30pm 回家做家庭作業(yè)6:30pm 進晚餐7:30pm 晚間活動（功課，家庭活動） 藥物治療的目的是全天保持注意力集中， 完成相應的學習

6、和工作任務早晨6789101112123456789時間中午晚上準備上學學校就寢12小時家庭作業(yè)、家庭活動 放學后，就寢前是孩子完成家庭作業(yè)、 參與游戲，與父母相處的“黃金”時間順利完成每日作業(yè)改善患兒學習能力建立良好伙伴關系改善患兒社交功能增進良好親子關系改善患兒家庭關系(一) 藥物治療 1. 中樞興奮劑： (1)哌甲酯：速釋哌甲酯(利它林); 控釋哌甲酯專注達 (2)苯丙胺類化合物(安非他命):右旋苯丙胺 (3)匹莫林 (4)咖啡因 2.非中樞興奮劑： (1)三環(huán)類抗抑郁藥 (2)選擇性5-羥色胺再攝取劑(SSRI):氟西汀 (3)安非他酮 (4)2受體激動劑：可樂定 (5)去甲腎上腺再攝

7、取抑制劑：托莫西汀 (6)其它：氟哌啶醇、維思通、氯丙嗪等3.中藥五、ADHD一線治療藥物歐洲指南美國兒科學會指南英國國家臨床治療推薦方案 蘇格蘭地區(qū)學院間指南網(wǎng)絡 American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2001;108:10331044.美國兒科學會（AAP）指南指出：ADHD 應首先推薦： 哌甲酯和/或行為治療哌甲酯是單純性ADHD的一線治療藥物 歐洲：蘇格蘭地區(qū)學院間指南（SIGN）指出：哌甲酯應作為改善ADHD/HKD核心癥狀的一線藥物治療Psycho stimulates: (Methylphenidate and Dexampheta

8、mine)should be considered as the first line of drug treatment for the core symptoms of ADHD/HKD.AScottish Intercollegiate Guidelines Network速釋哌甲酯(IR-MPH) 以Tid的給藥治療ADHD最有效方案臨床醫(yī)師最常處方的方案實際上是Qd/Bid最有效方案（Tid)與實際給藥(Qd/Bid)的差距現(xiàn)實給藥的窘境： 采用實驗室學校研究協(xié)議的雙盲試驗、大規(guī)模臨床試驗已經(jīng)證明： OROS-MPH與IR-MPH Tid的療效相同。與多次給藥的短效制劑相比,應優(yōu)先選

9、擇長效制劑六、長效制劑的優(yōu)勢確切的, 持續(xù)、穩(wěn)定的12小時療效每天一次服藥，保護患兒隱私消除癥狀控制的“開關”效應減少反彈的副作用降低藥品濫用的風險 專注達 -即釋+控釋，保證12小時持續(xù)釋放MPH 外包膜，即刻釋放，發(fā)揮療效外殼推動室第二MPH 儲藥室激光鉆孔第一MPH 儲藥室 專注達 ：量身定做的控釋劑型成功實現(xiàn)了理想血藥濃度曲線專注達產(chǎn)品說明書 An ALZA technologies publication, Delivery times, volume 1, Issue 1 Winter 2001.七、專注達幫助患兒恢復功能1.專注達持續(xù)12小時提高注意力8:159:2010:301

10、2:3014:0516:0017:1518:2019:1000.40.81.21.62.02.4SKAMP注意力評分安慰劑專注達哌甲酯tidPelham WE, et al. Pediatrics 2001;107(6)癥狀多癥狀少2.專注達持續(xù)12小時控制多動癥狀8:159:2010:3012:3014:0516:0017:1518:2019:1000.61.41.8SKAMP行為評分0.21.0安慰劑哌甲酯tid專注達癥狀多癥狀少Pelham WE, et al. Pediatrics 2001;107(6)3.專注達顯著改善患者社交游戲能力(Social Play)第四周第八周專注達組利

11、他林組7.515.3(P=0.159)研究終點12.85.0(P=0.011)11.14.9(P=0.026)視覺模擬評分(VAS)：社交游戲自基線的改變VAS評分變化基線-5-10-15-20-25-30Margaret Steele, Can J Clin Pharmacol Vol 13 (1) Winter 2006: e50-e62; Jan. 23, 2006 對學習的作用：完成學習總量顯著增加計算的效率顯著提高用手指/實物幫助計算的情況減少抽象思維能力提高對文字題的注意力提高記憶能力提高 Benedetto-Nasho & Tannock (1999)4.專注達改善患者學習功能5

12、. 專注達更好地改善父母緊張程度基線7.8 2.9(P=0.008)專注達組利他林組研究終點父母緊張指數(shù)(PSI)自基線的改變PSI評分變化141210 86420Margaret Steele, Can J Clin Pharmacol Vol 13 (1) Winter 2006: e50-e62; Jan. 23, 2006 臨床實踐證明：專注達能夠持續(xù)改善患者社交功能、學習功能、家庭功能 八、藥物治療的擔心長期治療對生長發(fā)育的影響長期治療對認知功能、腦功能的影響增加藥物濫用的風險1. 長期服用未見影響生長發(fā)育Wilens, et, al. J Am. Acad. Child Adole

13、sc. Psychiatry, 2005;44(10):1015-1023.2. 長期治療對認知功能、腦功能的影響 (1) 改善認知功能 認知(Cognition)功能是腦從外界獲得信息的一種能力。涉及以下內(nèi)容： * 感知覺(感覺、知覺、時間、空間意識等)、 * 語言(言語、理解、閱讀、命名、身體語言等) * 注意能力、 * 意志、 * 記憶、 * 思維和想象 * 智力 等方面。其中主要的有：(1) 智力 包括：語言、一般常識，專業(yè)知識，計算力，理解力，分析綜合能力 和抽象概括能力(2) 注意力 有意注意、無意注意(3) 記憶 瞬時記憶，近記憶和遠記憶的完好程度等最主要的有：(1) 智力 包括語言、一般常識，專業(yè)知識，計算力，理解力，分析綜合能力 和抽象概括能力(2) 注意力 執(zhí)行功能及是否存在注意力減退，渙散或注意力集中困難等(3) 記憶 瞬時記憶，近記憶和遠記憶的完好程度等(4) 定向力 自我定向和對時間、地點等的定向能力(2) 增加神經(jīng)興奮性3. ADHD藥物治療 未來的物質(zhì)濫用風險顯著下降 Barkley對一組服用MPH的青少年追蹤13年， 結(jié)論