圍術(shù)期疼痛管理PPT培訓(xùn)課件

1、圍術(shù)期疼痛管理南京軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科歡迎參觀指導(dǎo)提 要提 要外科手術(shù)的本質(zhì)對患者有益的損傷醫(yī)生控制下的損傷 選擇性，序貫性疼痛！手術(shù)中麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛手術(shù)后疼痛來源手術(shù)后疼痛來源 術(shù)中手術(shù)切割皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨骼以及傷口牽拉、組織缺血等引起的傷害性刺激 術(shù)后傷害性刺激的傳入，包括繼發(fā)炎癥反應(yīng)和術(shù)中神經(jīng)損傷后的異位神經(jīng)活動兩個時期的各種因素都參與中樞敏化和外周敏化過程，致使外周和中樞神經(jīng)敏感化手術(shù)后疼痛是急性傷害性疼痛疼痛急性疼痛持續(xù)時間短于1個月，常與手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān)慢性疼痛持續(xù)3個月以上，可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在手術(shù)后疼痛臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛性質(zhì)為

2、急性傷害性疼痛 初始狀態(tài)下未 充分控制術(shù)后慢性痛 手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天)術(shù)后疼痛對機體的不利影響長期不利影響短期不利影響增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃腸泌尿系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)心理情緒睡眠障礙慢性疼痛行為改變成人術(shù)后疼痛處理專家共識（2009版）疼痛控制不足危害嚴重Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36致死、致殘恢復(fù)緩慢降低鎮(zhèn)痛滿意度導(dǎo)致慢性痛疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素Acta Orthopaedica 2011; 82 (6): 679684 患者不能出院的原因（表中首行為各時間點累計不能出院的比例，以下為不能出

3、院的原因）疼痛控制不足：胸外科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素Ann Thorac Surg 1997; 64: 299 - 302.胸外科手術(shù)后延遲患者出院的因素分析正常疼痛感受曲線疼痛反應(yīng)的敏感性增強 傷害刺激強度異常痛敏刺激導(dǎo)致的疼痛強度疼痛反應(yīng)的敏感性增強刺激導(dǎo)致的疼痛強度正常疼痛反應(yīng)痛覺過敏0.99.21、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.2 、Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.疼 痛 強 度1068420從急性到慢性手術(shù)后疼痛Rowbotham

4、European Annual Meeting of Anaesthesiologists,2007術(shù)后慢性痛普遍存在從腹股溝疝修補術(shù)到體循環(huán)大手術(shù)，術(shù)后慢性痛普遍存在，其發(fā)生率高達19%-56%，持續(xù)痛可達半年甚至數(shù)十年。-中國成人術(shù)后疼痛處理專家共識（2009版）英國、美國術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率（2007年）慢性術(shù)后疼痛的危險因素（術(shù)后疼痛控制不佳是危險因素之一）患者環(huán)境(創(chuàng)傷、應(yīng)激)伴發(fā)情況術(shù)前焦慮恐懼抑郁基因疼痛調(diào)節(jié)受損生活創(chuàng)傷其他疼痛狀態(tài)睡眠應(yīng)激患者手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛持續(xù)的術(shù)后疼痛術(shù)中和術(shù)后愈合期神經(jīng)損傷組織缺血外科技術(shù)麻醉技術(shù)疼痛促進和放大炎癥狀態(tài)患者術(shù)后輔助治療疼痛術(shù)后延長期術(shù)后疼痛超敏化

5、療或放療重復(fù)手術(shù)心理因素Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2215-25.慢性疼痛的發(fā)生機制正常恢復(fù)疼痛緩解未恢復(fù)產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)重塑慢性痛痛覺過敏異常性疼痛疼痛的泛化損傷急性痛Brookoff D. Chronic Pain: A New Disease? Hosp Pract (Off Ed) 2000;35:45-52, 59術(shù)后疼痛治療的現(xiàn)狀目前術(shù)后鎮(zhèn)痛治療并不理想所有疼痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛1. Warfield & Kahn (1993)2. Apfelbaum et al. (2003)0102030405060708090100患者比例(

6、%)19931771949238831347211820032中度到極重度: 62% - 71%患者疼痛類型術(shù)后鎮(zhèn)痛不足普遍存在Curr Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):149-60.Anesth Analg. 2003 Aug;97(2):534-40.Anesthesiology. 1995 Nov;83(5):1090-4.目前術(shù)后疼痛治療-鎮(zhèn)痛不全加拿大一項對 5,703例患者的調(diào)查顯示1接受了多模式鎮(zhèn)痛/指南但仍在術(shù)后24h表現(xiàn)為 中度至重度疼痛的患者 26.2%加拿大一項對180例患者的調(diào)查顯示2 重度疼痛（術(shù)后24 h） 31% 55% 重度疼痛（術(shù)后7

7、天） 20 % 21%美國一項對175例患者的調(diào)查顯示3中度-重度疼痛（24 h）60%重度疼痛（24 h）20%1McGrath B et al. Can J Anesth 2004;51:886912Watt-Watson J et al. J Nurs Management 2004;12:153613Pavlin DJ et al. J Clin Anesth 2004;16:2006 中國人遭受疼痛折磨的狀況如何 ? ! 傳統(tǒng)觀念（疼痛與生俱來、疼痛不可避免） 逃避就醫(yī)（恐懼：診斷、治療） 經(jīng)濟條件（忍痛治?。?醫(yī)療條件(無痛技術(shù)、人力、物力） 醫(yī)務(wù)人員認知度(所有疼痛均無益)國內(nèi)調(diào)

8、查研究發(fā)現(xiàn)，86.5%患者術(shù)后發(fā)生中重度疼痛（骨科手術(shù)）該研究涉及北京40所醫(yī)院，共1131例骨科手術(shù)患者。其中關(guān)節(jié)類手術(shù)188例，創(chuàng)傷類736例，脊柱類185例，腫瘤類22例；術(shù)后出現(xiàn)重度疼痛468例，中度疼痛510例，輕度疼痛109例，無痛44例。王志強, 等. 山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報. 2012;43(10):798-802.患者比例(%)無痛：VAS 0分輕度疼痛：VAS 1-3分中度疼痛：VAS 4-6分重度疼痛：VAS 7-10分國內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛不足亟待解決廣東省醫(yī)學(xué)會疼痛學(xué)分會組織的省內(nèi)醫(yī)院術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀調(diào)查（2010年9月）： 共調(diào)查了12家醫(yī)院5425例各類手術(shù)病人 中度以上疼痛 術(shù)后

9、第1天 56.19% 第2天 29.73% 佘守章等，中國廣東術(shù)后鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀多中心調(diào)查報告，2011，CAA術(shù)后疼痛是患者的主要擔憂Curr Med Res Opin. 2014 Jan;30(1):149-60.術(shù)后疼痛影響患者的滿意度Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.影響患者滿意度的因素造成患者再次入院的原因疼痛疼痛無法回避的臨床現(xiàn)實急性疼痛治療無顯著進展2014年美國布列根和婦女醫(yī)院一項“科學(xué)計量分析”J Pain Res. 2014 Apr 11;7:199-210.術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量不高的原因，并不是新技術(shù)或新藥發(fā)展不足，而主要是由于對傳統(tǒng)的藥物和方法不能正確地應(yīng)

10、用和/或管理不當所致。術(shù)后疼痛治療不足的主要原因1理念落后2缺少組織3管理不足疼痛治療應(yīng)作為人的權(quán)利Lohman et al. BMC Medicine. 2010;8:8.2011年，疼痛治療管理首次列入我國三級綜合醫(yī)院評審標準在我國啟動的新一輪醫(yī)院評審工作中，衛(wèi)生部出臺的三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則)(2011年版)，首次將“疼痛治療管理與持續(xù)改進”列入評審標準目前我國對疼痛管理質(zhì)量尚缺乏科學(xué)、系統(tǒng)、規(guī)范的評價體系中華人民共和國衛(wèi)生部. 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)的通知(衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011148號)EB/OL.2011-12-23.http: /pub

11、licfiles/bufiness/htmlfiles/mohylfwgs/s3577/201112/53721.htm提 要更新理念病人自控鎮(zhèn)痛（Patient Controlled Analgesia)術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法適用于手術(shù)后中到重度疼痛 起效較快無鎮(zhèn)痛盲區(qū)血藥濃度相對穩(wěn)定及時控制爆發(fā)痛用藥個體化滿意度高療效與副作用比值大優(yōu)點PCA對疼痛控制的影響Transdermal PCA in Acute. Postoperative Pain Management.Available at: /download/SR1230_WM.pdf多模式鎮(zhèn)痛（Multimodal analg

12、esia）Br J Anaesth. 1989 Aug;63(2):189-95.多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法。由于作用機制不同而互補，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，同時每種藥物的劑量減小。不良反應(yīng)相應(yīng)降低，從而達到最大的效應(yīng)副作用比。1989年，丹麥Hvidovre大學(xué)醫(yī)院的Henrik Kehlet，首次提出了“多模式鎮(zhèn)痛”或“平衡鎮(zhèn)痛”的概念。成人術(shù)后疼痛處理專家共識. 2014.作用緩解生理學(xué)機制可能的措施轉(zhuǎn)換刺激/轉(zhuǎn)導(dǎo)精細的手術(shù)操作/預(yù)防刺激敏化炎癥反應(yīng) 抗炎藥(COX-2抑制劑 )外周敏化COX-2抑制劑 局部麻醉藥傳導(dǎo) 次級感覺傳入/異位興奮 局麻藥切皮前和后局部注

13、射輔助的注射劑使用止血帶 直接的神經(jīng)損傷 調(diào)節(jié)阿片受體 阿片類藥鈣通道鈣通道阻滯劑(加巴噴丁、普瑞巴林)NMDA 受體 NMDA受體拮抗劑（氯胺酮）中樞敏化COX-2抑制劑/局麻藥 感知上行通路和患者教育 下行通路抗焦慮藥情緒反應(yīng) 阿片類藥Robert Hallivis,et al. Clin Podiatr Med Surg. 2008 (25) 443-463.藥物鎮(zhèn)痛靶點多模式鎮(zhèn)痛的益處鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物NSAIDs曲馬多局部麻醉藥Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.激動阿片受體激動阿片受體抑制5-HT/NE再攝取抑制COX酶阻斷膜Na+電壓門控通道多

14、模式鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用阿片類（或曲馬多）與對乙酰氨基酚聯(lián)合。對乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，在大手術(shù)可節(jié)儉阿片類藥2040%。對乙酰氨基酚和NSAIDs聯(lián)合，兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用。阿片類（或曲馬多）與NSAIDs聯(lián)合，在大手術(shù)后使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥2050%，尤其是可能達到患者清醒狀態(tài)下的良好鎮(zhèn)痛。阿片類與局麻藥聯(lián)合用于PCEA。氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲馬多、加巴噴丁、普瑞巴林等也可與阿片類聯(lián)合應(yīng)用。成人手術(shù)后疼痛處理專家共識 2014.Best Pract Res Clin Anaesthesiol.2014 Mar;28(1):5

15、9-79.鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯（硬膜外、鞘內(nèi)）外周神經(jīng)阻滯（區(qū)域阻滯、神經(jīng)干阻滯）局部浸潤（關(guān)節(jié)內(nèi), 切口）全身性鎮(zhèn)痛（NSAIDs, 曲馬多, 阿片類）多模式鎮(zhèn)痛299 項隨機對照研究在3天的觀察內(nèi)，各種聯(lián)合用藥用于硬膜外鎮(zhèn)痛的療效均優(yōu)于靜脈PCA（硬膜外單純使用嗎啡除外）對于靜息痛和非靜息痛來說，持續(xù)輸注效果均優(yōu)于PCEA（但PONV和運動阻滯發(fā)生率更高，瘙癢發(fā)生率更低）硬膜外聯(lián)合應(yīng)用局麻藥和阿片類藥物的效果優(yōu)于硬膜外單純應(yīng)用阿片類藥物“總之，無論使用何種鎮(zhèn)痛藥物，采用哪一硬膜外節(jié)段，用于何種類型的疼痛，硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛均優(yōu)于靜脈PCA?！盋ombined general and c

16、ontinuous regional anaesthesia for extensive shoulder or humerus/elbow surgery is frequently used in Europe Combined General and Regional Anaesthesia for Elderly PatientsPerioperative pain management for tibia plateau fracture with continuous lateral popliteal block in an 82 years old lady Subcutane

17、ous/Incisional and Intraarticular Catheter for Postoperative Pain Control切口持續(xù)鎮(zhèn)痛的工作原理彈性儲藥囊限流管滲透導(dǎo)管局麻藥通過微孔均勻滲透至組織多模式鎮(zhèn)痛：多種藥物和多種方法的聯(lián)合輕度疼痛中度疼痛重度疼痛如: 腹股溝疝修補術(shù)靜脈曲張腹腔鏡檢查如: 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)子宮切除術(shù)頜面外科如: 開胸術(shù)上腹部手術(shù)大血管(主動脈)手術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs (排除禁忌證) (3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥

18、傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA)(1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤(2)NSAIDs(排除禁忌證)(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時使用小劑量強阿片類藥物靜脈注射成人術(shù)后疼痛處理專家共識（2009版）已經(jīng)被眾多的疼痛管理協(xié)會所推薦世界衛(wèi)生組織美國疼痛協(xié)會美國老年協(xié)會美國風濕病學(xué)會歐洲風濕病學(xué)會美國藥物指導(dǎo)協(xié)會美國主任醫(yī)師協(xié)會V. 疼痛管理的多模式方法： 在任何可能的情況下，麻醉醫(yī)生都應(yīng)采用多模式的疼痛管理治療。除非存在禁忌，患者都應(yīng)接受連續(xù)的NSAIDs、COXIBs、或?qū)σ阴０被臃桨浮＞致樗庍M行區(qū)域阻

19、滯也應(yīng)被考慮。 采用的劑量方案應(yīng)該使療效得到優(yōu)化，并減少不良反應(yīng)的風險。 藥物的種類、劑量、途徑和療程應(yīng)該個體化。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的指南推薦Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248-73.2012 美國ASA圍手術(shù)期疼痛管理臨床實踐指南Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-Zahn EM, Zahn PK. Curr Opin Anaesthesiol. 2006,19:551-555.普遍理解的臨床和實驗研究中采用的超前鎮(zhèn)痛定義是指切皮前給予的有效鎮(zhèn)痛治療對術(shù)后急性期疼痛、鎮(zhèn)痛藥物需求以及慢性疼痛的

20、影響，且此影響應(yīng)當超越切皮前給予的鎮(zhèn)痛治療的作用時間從強調(diào)治療時間的術(shù)前鎮(zhèn)痛轉(zhuǎn)移到采用持續(xù)的、多模式的鎮(zhèn)痛。通過阻止痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛取得完全的、長時間的、覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛手段，降低術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）預(yù)防鎮(zhèn)痛（Preventive Analgesia）圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛預(yù)防鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成部分開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個術(shù)中和術(shù)后是整體“多模式康復(fù)方案”的一個組成部分減輕或消除疼痛減少術(shù)后應(yīng)激和機體消耗，減輕負氮平衡促進腸蠕動恢復(fù)ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”Surgery 2011;149:830-40.ERAS建議

21、術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛” 術(shù)前 術(shù)中 術(shù)后 為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155圍手術(shù)期預(yù)防鎮(zhèn)痛的機制Am Fam Physician.2001May15;63(10):1979-1985術(shù)前使用NSAIDs進行預(yù)防鎮(zhèn)痛獲益明確選擇術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以進行術(shù)后預(yù)防鎮(zhèn)痛患者3261名，分為5組：術(shù)前實施硬膜外麻醉組、局麻組、NMDA組、NSAID組和阿片組，評價指標包括術(shù)后

22、最初24-48h患者的疼痛強度、鎮(zhèn)痛藥物總需求量以及給予首次補救鎮(zhèn)痛藥物的時間。結(jié)果顯示：術(shù)前給予NSAIDs能減少三個指標所組成的復(fù)合終點（P=0.00）Anesth Analg 2005;100:75773復(fù)合終點（術(shù)后疼痛評分、鎮(zhèn)痛藥物需求總量、給予首次補救鎮(zhèn)痛藥物時間）NSAIDs：預(yù)防鎮(zhèn)痛的理想選擇Drugs.2003;63(24):2709-23.個體化鎮(zhèn)痛（應(yīng)根據(jù)手術(shù)類型和患者情況選擇）Am Surg. 2014 Mar;80(3):219-28.Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):87-95.多模式的策略不同手術(shù)類型患者個體需求合理的鎮(zhèn)痛方案部位、大小、

23、疼痛強度年齡、性別、基礎(chǔ)疾病Procedure-specificMultimodal strategyIndividual requirementAppropriate regimen兼顧療效與不良反應(yīng)多種藥物和方法聯(lián)合不同類型手術(shù)的疼痛評分（NRS評分）Anesthesiology. 2013 Apr;118(4):934-44.產(chǎn)科骨科，創(chuàng)傷普外科手術(shù)-腹部神經(jīng)外科心胸外科手術(shù)婦科耳鼻喉手術(shù)普外科手術(shù)-非腹部口腔及頜面部手術(shù)血管手術(shù)泌尿外科眼部手術(shù)個體化的多模式鎮(zhèn)痛（2013德國一項臨床研究，根據(jù)手術(shù)及患者選擇多模式方案）Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):87-9

24、5.開展手術(shù)及患者特異性的多模式鎮(zhèn)痛以后，術(shù)后疼痛評分顯著下降。Br J Anaesth. 2013 Jan;110(1):87-95.開展手術(shù)及患者特異性的多模式鎮(zhèn)痛以后，不良反應(yīng)顯著減少。個體化的多模式鎮(zhèn)痛（2013德國一項臨床研究，根據(jù)手術(shù)及患者選擇多模式方案）嚴密組織疼痛護士麻醉醫(yī)生心理醫(yī)生神職人員臨床?？漆t(yī)生患者藥劑師鎮(zhèn)痛服務(wù)機構(gòu)（Acute Pain Service，APS）鎮(zhèn)痛服務(wù)機構(gòu)（Acute Pain Service，APS）定義作用目標 急性疼痛管理組(APS) 是指對手術(shù)病人、分娩產(chǎn)婦或其他急性疼痛患者進行治療和管理的組織或團隊治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛和分娩痛推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要

25、性的教育和疼痛評估方法提高手術(shù)病人的舒適度和滿意度降低術(shù)后并發(fā)癥迅速、持續(xù)地消除疼痛，防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛控制藥物不良反應(yīng)達到最佳的軀體和心理功能最大限度地提高生活質(zhì)量急性疼痛管理組織的運作方式鎮(zhèn)痛策略的制訂麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS，選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應(yīng)醫(yī)囑鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行PACU護士準備藥物、設(shè)備，登記和標準化鎮(zhèn)痛技術(shù)。鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行病人主管醫(yī)師和護士接收病人，監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系 APS組成人員麻醉科醫(yī)師，PACU和病房護理人員，也可吸收外科專業(yè)醫(yī)師APS的任務(wù)定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢查鎮(zhèn)痛裝置的運行或醫(yī)囑執(zhí)行情況，評估治療效果及副作用，處理相關(guān)問題應(yīng)用APS前后的術(shù)后疼痛管理比較Mul

26、ti-disciplinary Multi-professional Quality Circle APS.University Hospital Kiel, Germany.美國疼痛學(xué)會(APS)推薦的急性疼痛管理質(zhì)量評價體系童鶯歌, 等. 中華醫(yī)院管理雜志. 2013;29(1):24-28.APS的組織形式（瑞典Orebro大學(xué)醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院）Pain. 1994 Apr;57(1):117-23.APS成員職責急性疼痛麻醉醫(yī)生負責醫(yī)院的APS，包括醫(yī)護人員的在職培訓(xùn)?？坡樽磲t(yī)生負責所屬專科的術(shù)后疼痛病房外科醫(yī)生負責其所在病房的疼痛管理日間/夜間護士負責疼痛管理指南的實施，以及例行查房急性

27、疼痛護士所有外科病房每日輪轉(zhuǎn)檢查VAS評分表格幫助處理技術(shù)問題（PCA、硬膜外）將出現(xiàn)問題的患者轉(zhuǎn)給?？坡樽磲t(yī)生Nurse-based anesthesiologist-supervised model以護士為基礎(chǔ)、麻醉醫(yī)生督導(dǎo)的APS模式麻醉醫(yī)生急性疼痛護士注冊護士藥劑師醫(yī)生助手理療康復(fù)師外科醫(yī)生神經(jīng)科醫(yī)生APS的成員組成Pain Res Treat. 2011;2011:934932.（2011年美國一項108家醫(yī)院的調(diào)研）不同鎮(zhèn)痛方法的管理者（2011年美國一項108家醫(yī)院的調(diào)研）麻醉醫(yī)生注冊護士APS小組醫(yī)生助手急性疼痛護士外科醫(yī)生PCIA硬膜外外周神經(jīng)阻滯Pain Res Treat

28、. 2011;2011:934932.團隊合作=成功Cooperation = Success 醫(yī)生Physicians護士 Nurses病人Patients管理人員Administration加強管理Acute Pain Service - Ward GuideCheck-up rounds-resident and ward nurseAt least once a day- Check catheter insertion site - Assess effectiveness- Analyse indications critically- Careful documentationI

29、n case of insufficient effectiveness- Catheter positioned correctly? Dislocated?- In case of partial effectiveness: injection of a bolus- Supplemental analgesia (NSAID, opioid orally) as needed - Additional pain medication when removing catheterDuration of treatment- Up to 4-5 days depending on the

30、indication 疼痛評估疼痛強度評分法視覺模擬評分法（VAS）數(shù)字等級評定量表（NRS）語言等級評定量表（VRS）Wong-Baker面部表情量表治療效果的評估疼痛的評估“如魚飲水，冷暖自知”治療效果的評估評估靜息和運動時的疼痛強度在疼痛未穩(wěn)定控制時，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果。原則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后1h應(yīng)評估治療效果；對于PCA患者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物疼痛和對治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)熱)應(yīng)立即評估，同時對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出新的診

31、斷和治療疼痛治療結(jié)束時應(yīng)由患者對醫(yī)護人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛處理的滿意度分別做出評估?？刹捎肰AS評分，“0”為不滿意，“10”為十分滿意鎮(zhèn)痛的管理 術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄 術(shù)后鎮(zhèn)痛隨時調(diào)整 副作用及時處理術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表 時間(h)1369-1218243648生命體征監(jiān)測血 壓(mmHg) 心 率(次/min) 呼吸頻率(次/min) 脈搏血氧飽和度(%) 體 溫() VAS鎮(zhèn)痛評分(0-10) 靜息運動鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分(0-3)副作用惡心嘔吐瘙癢尿潴留運動障礙感覺障礙注：鎮(zhèn)靜水平：0分=清醒；1分=呼之睜眼；2分=搖能睜眼；3分=不能喚醒 ；惡心、嘔吐、瘙癢：VAS法評為0-10分，1

32、-3為輕度；4-7為中度；7以上為重度；運動障礙評分：O= 無，可抬腿；1=可屈膝，輕度抬腿；2=可彎腳趾 ；感覺障礙：感覺消失、感覺減退、痛覺高敏、痛覺異常術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥記錄表藥物配方術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物藥物名稱劑量給藥方法術(shù)后鎮(zhèn)痛配方鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度和劑量鎮(zhèn)痛藥藥物名稱濃度和劑量其他藥物名稱濃度和劑量術(shù)后鎮(zhèn)痛模式負荷量(ml)持續(xù)輸注量(ml/h)沖擊劑量(ml)鎖定時間(min)開始-結(jié)束治療時間給藥總量(ml)給藥記錄治療藥物給藥時間 / 給藥途徑鎮(zhèn)痛配方的沖擊給藥其他鎮(zhèn)痛藥合用其他藥物副作用及其治療的藥物PCA泵故障的原因(時間)及處理副作用處理原則副作用處理原則鎮(zhèn)靜評分=3立即停

33、用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生 呼吸呼吸率8次min 立即停用阿片藥物，強疼痛刺激，給氧，機械通氣，酌情準備納絡(luò)酮 SpO290% (鼻導(dǎo)管給氧)85% (無鼻導(dǎo)管)循環(huán)收縮壓 180 mmHg 或 90 mmHg對癥處理脈搏率 140 次/min 或 50次/min消除原因，對癥處理惡心、嘔吐VAS評分4 地塞米松2.5 mg/次，2次/日或氟哌啶1 mg/次，2次/日或5-HT3受體阻滯劑 瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡(luò)酮(0.05 mg)運動障礙評分1評估所用鎮(zhèn)痛藥物和方法是否恰當 感覺異常 有尿潴留 有對癥處理提 要急性疼痛治療藥物的類別Lancet. 2011 Jun 25;377(978

34、4):2215-25.常用給藥途徑可能的鎮(zhèn)痛機制局部麻醉藥阿片類藥物對乙酰氨基酚非甾體抗炎藥加巴噴丁類2激動劑急性疼痛治療藥物的應(yīng)用文章數(shù)量流行指數(shù)布比卡因?qū)σ阴０被臃姨崃_哌卡因曲馬多雙氯芬酸酮咯酸氯胺酮布洛芬左布比卡因地塞米松羥考酮加巴噴丁前100篇文章跨越的年份J Pain Res. 2014 Apr 11;7:199-210.Post-Delivery Pain(Mean pain scores for first 24 hours after delivery)剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛程度：中到重度Eisenach JC, et al. Pain 140:87-94 2008剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛1

35、.2.郭華,等.中國實用醫(yī)藥,2012,7(19):190-191.雙重疼痛不僅給產(chǎn)婦帶來痛苦，而且對機體的生理、心理造成負面影響2如：心率加快、血壓升高、煩噪、抑郁等不良情緒，影響消化功能和康復(fù)以及延遲初乳及母乳喂養(yǎng)的時間剖宮產(chǎn)術(shù)后不僅有手術(shù)疼痛，而且有子宮收縮的疼痛1,282剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的益處鎮(zhèn)痛藥對母體的鎮(zhèn)痛效果對術(shù)后鍛煉的影響（運動有助于預(yù)防下肢靜脈血栓形成，促進胃腸功能恢復(fù)和惡露排出）藥物不良反應(yīng)對子宮肌張力和血流的影響對新生兒出生質(zhì)量的影響以及對哺乳的影響產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的特殊考慮2. 劉進,等.中國麻醉學(xué)指南與專家共識M.北京人民衛(wèi)生出版社,2014.294-304.硬膜外鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛 局麻藥合并低脂溶性的嗎啡，維持時間長，單次注藥平均維持時間約為20 h，其鎮(zhèn)痛范圍廣，并不局限于注藥的脊髓平面。其他高脂溶性阿片藥物鎮(zhèn)痛作用時間短，鎮(zhèn)痛范圍主要分布在注藥的脊髓相應(yīng)階段，不易發(fā)生延遲性呼吸抑制。產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法2. 劉進,等.中國麻醉學(xué)指南與專家