急診科診療常規(guī)一之歐陽家百創(chuàng)編

1、歐陽家百創(chuàng)編第一章 急診癥狀鑒別常規(guī)歐陽家百（2021.03.07）第一節(jié) 心臟驟?！九R床表現(xiàn)】（一）基本表現(xiàn)1、發(fā)病或受傷后24小時內(nèi)心臟停搏。2、意識突然喪失。3、大動脈（頸動脈和股動脈）摸不到搏動。4、呼吸停止或抽搐樣呼吸。（1）將面部貼近患者的鼻部，感覺呼吸時氣流。（2）聽病人是否有呼吸聲。（3）看胸廓有無起伏。5、瞳孔散大固定。（1）常于停搏后45秒才出現(xiàn)瞳孔散大。（2）12分鐘后才出現(xiàn)瞳孔固定。（3）部分在心臟驟停后無瞳孔散大。（4）不能作為早期診斷依據(jù)。6、全身發(fā)紺。7、心電圖表現(xiàn)為心室顫動、無脈有電活動或心室停搏。（二）問診要點1、不適宜花時間詳細詢問病史。2、扼要詢問目擊者：

2、（1）發(fā)作時就診時間。（2）患者發(fā)作前癥狀，當時所處環(huán)境。（3）有無外傷史。（4）心臟病史。（5）藥物、化學品中毒史?！静∫蚝椭饕±砩砀淖儭浚ㄒ唬┎∫?、心源性病因（1）急性心肌缺血：心臟驟停病例中心源性約占75%; 最常見是急性心肌缺血。（2）原發(fā)性心律失常。（3）心肌炎、心肌病。(4)電解質(zhì)紊亂：高鉀血癥；低鉀血癥；低鎂血癥； 低鈣血癥。(5)心臟瓣膜病變。(6)心力衰竭。(7)心臟破裂。2、非心源性病因(1)肺栓塞。(2)心包填塞。(3)空氣栓塞、脂肪栓塞。(4)張力性氣胸。(5)缺氧、窒息、二氧化碳潴留。(6)大出血、出血性休克。(7)重癥感染。(8)嚴重酸中毒。(9)藥物或化學品

3、中毒：抗心律失常藥物；洋地黃類藥 物：6受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑；三環(huán)類抗抑郁藥物： 一氧化碳中毒；氰化物中毒；毒品。(二)病理生理1、各臟器對缺氧耐受性不一(1)大腦：46min。(2)小腦：1015min。(3)延髓：2025min。(4)心肌和腎小管細胞：30min。(5)肝細胞：12h。2、血液再灌注和再灌注損傷(1)缺血組織再灌注加重細胞的損傷或死亡。(2)再灌注血含有大量有害物質(zhì)(氧自由基、鐵自由基、超 鈣負荷等)。(3)但對缺血組織再灌注仍是心肺復蘇成功的首要條件。(4)關鍵是在組織的缺血閾值時間內(nèi)盡快恢復有效的血液灌 注，要求再灌注血流必須達到維持組織細胞生存的最低血供正 常血

4、供的25%30%以上?！驹呵疤幚怼?、就地心肺復蘇：基礎生命支持。2、A(airway)：保持氣道通暢。3、B(breath)建立人工呼吸。4、C (向2匕打0口)建立人工循環(huán)。5、有條件場地使用體外自動除顫器。6、及時呼救，轉(zhuǎn)運至最近醫(yī)院。7、建立靜脈通路。8、心電圖，心電監(jiān)護。【急診檢查】(一)基本檢查1、評估氣道、呼吸、循環(huán)。2、建立人工通氣和循環(huán)(持續(xù)心臟按壓)。3、恢復自主循環(huán)后分析病因和下列檢查。(1)尿常規(guī)。(2)電解質(zhì)、肝腎功能、血糖。(3)心肌損傷標志物。(4)動脈血氣。(5)心電圖。(6)胸部X線(床旁)。(二)備選檢查1、超聲心動圖。2、血藥濃度。3、毒理學分析?！驹\斷和

5、鑒別診斷】(一)診斷1、意識突然喪失。2、大動脈(頸動脈和股動脈)摸不到搏動。3、心電圖。(1)心室顫動或撲動、持續(xù)性心動過速。(2)電機械分離。(3)心室停搏。4、根據(jù)前兩項即可作出臨床診斷。(二)鑒別診斷急性意識障礙(有脈搏)：(1)暈厥。(2)虛脫。(3)急性腦血管病。(4)低血糖。(5)急性氣道阻塞。（6）頭部創(chuàng)傷?！炯痹\治療】（一）基本處理1、基礎生命支持（8匕5）直至恢復自主呼吸循環(huán)。（1）基礎生命支持包括識別心臟驟停、心臟事件、卒中、氣 道異物梗阻，心肺復蘇（ABC）,和體外自動除顫器（D）使用。 基礎生命支持的處理流程見圖1-1。圖1-1 成人基礎生命支持處理流程（注：“成人”

6、指8歲，*一個CPR周期包括30次心臟按 壓和隨后的2次人工呼吸；ALS:高級生命支持，CPR：心肺復 蘇）A :保持氣道通暢：人工或吸引器清除呼吸道異物 （如義齒、嘔吐物）；懷疑為氣道異物可采用Hemilich手法排 除；患者取仰臥位，前額用力加壓，頭后仰，提高頦部，使下 頜尖、耳垂與平地成垂直：氣道內(nèi)插管，或食管氣管聯(lián)合式導 氣管、喉罩；必要時環(huán)甲膜穿刺、氣管切開。B：人工呼吸：最簡單是口對口人工呼吸，尤其在院 外；在搶救室氣管插管前簡易呼吸器（球囊一面罩）人工呼 吸；無論何種人工呼吸（口對口、口對面罩、球囊一面罩、球 囊對高級氣道）均應吹氣 1秒以上，保證有足夠量的氣體進入并 使胸廓有明

7、顯的提高；迅速氣管插管后用呼吸機機械通氣。（4 ） C:建立人工循環(huán)（胸外按壓）：胸前區(qū)拳擊： 2025cm高度向胸骨中下1/3交界處捶擊，拳擊僅限12次。3組 病例研究表現(xiàn)室顫或無脈性室速時胸前區(qū)拳擊可轉(zhuǎn)復心律，但如 室速轉(zhuǎn)為室顫、完全性傳房室導阻滯、心室停搏等情況下不能胸 前區(qū)拳擊。鑒于較少益處和潛在危險，目前不推薦在 BLS時應 用，在ALS時不推薦也不反對。胸外按壓方法：按壓部位應在 胸部正中，胸骨的下半部，兩乳頭之間，即把手掌放在胸部正 中，雙乳頭之間的胸骨上，另一只手重疊壓在其背上。肘關節(jié)伸 直，借助身體之力向下按壓。要求按壓快速而有力，使胸骨下 陷45cm左右，胸骨下壓時間及松開

8、時間基本相等，放松時手掌 不能離開胸壁。保證胸廓充分回彈，胸外按壓間歇最短化。用 力按壓、快速按壓原則（每分鐘按壓頻率100次）。要耐心持 續(xù)按壓，直到脈搏和血壓均恢復正常。因搶救需要停止按壓 時，不要超過1560秒。建議所有年齡段的病人（新生兒除 外，新生兒CPR中所指出生后第一小時還沒有離開醫(yī)院的新生 兒）CPR時按壓/通氣比例為30：2,目的在于提供更長時間不間斷 胸外按壓。如果人工氣道（氣管插管、喉罩等）已經(jīng)建立，而 且為兩人CPR，則每分鐘通氣810次，且不用呼吸與胸外按壓同 步；如為兩人CPR，每2分鐘交換操作，以免按壓者疲勞；如多 人參與急救，應每2分鐘更換胸外心臟按壓者。心跳和

9、脈搏檢 查應在5組（或2分鐘）心肺復蘇后進行。（5）D：非同步直流電除顫：心臟驟停最常見和最初發(fā)生 的心律失常是心室顫動（室顫），終止室顫最迅速、最有效方法 為電除顫；電除顫的另外一個指征是無脈室速?，F(xiàn)在觀點認為 如果 1次電擊未能終止室顫，則再次電擊增加的益處也很有限； 2005復蘇指南推薦在1次電擊除顫后立即恢復CPR,而不是以前 所指3次電擊。不應在電擊除顫后立即檢查患者脈搏和心跳， 而應是重新恢復CPR，5組CPR（2分鐘）后在再檢查脈搏和心 律，必要時再進行另一次電擊除顫。關于電擊板位置：右側(cè)電 極板放在病人右鎖骨下方，左側(cè)電極板放在與左乳頭平齊的左胸 下外側(cè)部。關于除顫能量：一開始

10、即應用高能量（360J）除顫的 觀點已得到一致認可，如病人仍為室顫，下一次及以后的除顫能 量均為360J，簡化了營救人員的操作流程；現(xiàn)代生產(chǎn)的AED和除 顫器幾乎都是雙向波除顫器，使用直線雙向波型除顫首次除顫能 量為120J，使用雙向方形波時除顫能量為150200J，后續(xù)除顫能 量相同和選擇更高能量；如不清楚廠家提供的除顫能量范圍，則 可選擇200J。臨床上有人主張“盲目電擊”（指心臟驟停后尚 不知心臟驟停屬哪種類型而進行電擊除顫），以爭取時間，尤其 急性心肌梗死、急性心肌缺血患者。2、建立靜脈通路。3、心電監(jiān)護。（二）高級心臟生命支持（ACLS）（處理參見圖1-2,見插 頁）1、心室顫動或無

11、脈室速（1）心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動。（2）心電圖表現(xiàn)：QRS波群和T波均不能辨別，代之以連 續(xù)的不定型的心室顫動波：室動也是死亡心電圖表現(xiàn)，但往往 很快轉(zhuǎn)為室顫。（3）成功救治室顫型心臟驟停，須迅速地聯(lián)合運用 CPR+AED。2、無脈有電活動（PEA）（1）包括電機械分離、室性逸搏心律、特發(fā)性室性心律、除 顫后特發(fā)性室性心律、嚴重心動過緩等。（2）心臟保留心電的節(jié)律性，但不產(chǎn)生有效的心肌機械性收 縮，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。（3）心電圖表現(xiàn)：寬而畸形、頻率緩慢（多小于 30/min） QRS波群。3、心室停搏（1）心室完全喪失電活動而處于靜止狀態(tài)。（2）心電圖表現(xiàn)：出

12、現(xiàn)直線（三個以上導聯(lián)）；或僅有 心房波，竇性、居性和結性沖動不能到達心室；心室內(nèi)起搏點 不能發(fā)出沖動。（3）心室停搏和PEA的處理基本相同，以CPR和病因（包 括并發(fā)癥）治療為主，除顫無效，病人存活率低。（三）藥物1、腎上腺素和血管加壓素（1）腎上腺素：室顫和無脈性室速：標準劑量1mg/次，靜 脈途徑/骨髓腔內(nèi)給藥，如未建立 IV/IO 通路，氣管內(nèi)給藥 22.5mg，每35min重復，到目前為止并沒有大規(guī)模臨床試驗證 實大劑量腎上腺素提高存活率和改善神經(jīng)系統(tǒng)恢復。心室停搏 和PEA :無較好的療效，沒有證據(jù)支持或反對腎上腺素用于 PEA，有待進一步研究。（2）血管加壓素：室顫和無脈性室速：4

13、0U，靜脈途徑/骨 髓腔內(nèi)給藥，單劑。與腎上腺素作用相同，可以替代第一劑（或 之后）腎上腺素；心室停搏和PEA：一組大樣本研究顯示血管 加壓素（較腎上腺素）增加PEA病人存活率，但不能顯著改善神 經(jīng)系統(tǒng)功能恢復。2、阿托品（1）能有效解除迷走張力，用于心室停搏和PEA。（2）推薦劑量：1mg，iv，每35min重復，不超過3劑U。（3）目前多數(shù)研究顯示其療效有效，期待更大規(guī)模的研究。3、抗心律失常藥物（1）胺碘酮：用于室顫和無脈性室速病人；病人對 CPR、除顫、腎上腺素、血管加壓素無反應時考慮使用；臨床研 究證實胺碘酮可提高這類病人的存活率；首劑300mg，靜脈途 徑/骨髓腔內(nèi)給藥，如無效，可

14、追加150mg。（2）利多卡因：用于室顫無脈室速病人；3組隨機對照 研究顯示，和胺碘酮相比，ROSC (自主呼吸循環(huán)恢復)率低，且 更易發(fā)生心室停搏；作為胺碘酮的替代品；用法： 11.5mg/kg，首劑，間隔 510min 增加 0.50.75mg/kg，最大 3mg/kg，iv。(3)硫酸鎂：用于尖端扭轉(zhuǎn)型室速時；用法：12g，用 5%葡萄糖10ml稀釋，520min內(nèi)，靜脈途徑/骨髓腔內(nèi)給藥。(四)復蘇后處理1、如有條件在高級心臟支持的同時就可著手進行。2、治療引起心臟驟停原發(fā)病(1)急性心肌梗死：冠脈重建。(2)嗎啡、二醋嗎啡中毒：納洛酮。 (3)張力性氣胸：胸腔閉式引流。 (4)心臟破

15、裂：外科手術。3、維持呼吸循環(huán)功能(1)血氣分析，胸片。(2)補液，血管活性藥物。(3)抗心律失常治療。(4)機械通氣，適當過度通氣。4、糾正水電解質(zhì)紊亂。5、營養(yǎng)支持(1)胃腸外營養(yǎng)支持。(2)鼻胃管：鼻飼。6、監(jiān)測腎功能、電解質(zhì)、血糖、紅細胞比積7、維持理想體溫(1)防止高熱、超高熱。(2)亞低溫腦復蘇。8、神經(jīng)病學評估(1)組織循環(huán)恢復后反復進行神經(jīng)病學評估。 (2)重點：腦干反射、格拉斯哥評分。(五)心肺復蘇特殊問題1、不施行心肺復蘇(1)復蘇現(xiàn)象危及醫(yī)護人員生命。(2)發(fā)現(xiàn)患者有下列情況：尸斑；尸僵；有腐敗分解 證據(jù)；致命性解剖或生理異常(如斷頭)。(3)患者事先不同意復蘇遺囑。2、

16、臨床死亡判斷標準(1)患者對任何刺激無反應。(2)多次測量生命體征：無自主呼吸和循環(huán)；無脈搏； 血壓測不出。(3)心肺復蘇30min心臟自主循環(huán)不恢復，心電圖為一直線 (三個以上導聯(lián))。(4)致命性解剖或生理異常?！咀≡褐刚鳌?、自主循環(huán)恢復。2、收入冠心病監(jiān)護病房或加強醫(yī)療科?！境鲈褐刚鳌坎豢紤]從急診室出院第二節(jié) 休 克【臨床表現(xiàn)】(一)基本表現(xiàn)1、低血壓(1)成人肱動脈收縮壓低于90mmHg。(2)或較基礎血壓降低30mmHg以上。(3)脈壓減小。2、生命體征性改變(1)仰臥位無低血壓，但懷疑存在休克時。(2)改變體位后35min測量脈搏、血壓。(3)收縮壓下降超過1020mmHg。(4)

17、伴脈搏增加超過15次/分。(5)患者感頭昏不適。3、組織灌入不足表現(xiàn)(1)肢端濕冷。(2)皮膚蒼白或發(fā)紺。(3)外周脈搏搏動未捫及或細弱。(4)煩躁不安，易激惹。(5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。(6)尿量減少或無尿。4、交感神經(jīng)興奮(1)精神緊張，焦慮。(2)過度換氣。(3)大汗。(二)各類休克臨床表現(xiàn)1、心源性休克（1）心前區(qū)疼痛。（2）牙痛，肩關節(jié)痛，上腹痛。（3）呼吸困難及急促。（4）頸靜脈怒張。（5）肺部啰音。（6）心動過速，奔馬律，心臟雜音，收縮期喀喇音。（7）惡心、嘔吐。2、感染性休克發(fā)熱或低休溫。呼吸淺速。心動過速或心動過緩。感染病灶表現(xiàn)。3、出血性休克（1）血容量丟失1）輕度失血（

18、丟失血容量 15%）：焦慮，心動過速，脈壓增大。2）中度失血（丟失血容量 15%30%）：心跳呼吸增快，脈 壓減小，尿量輕度減少。3）重度失血（丟失血容量 30%以上）：意識精神狀態(tài)改變， 少尿或無尿。（2）出血表現(xiàn)1）嘔血，便血。2）咯血。3）診斷性腹穿見不凝血。4）后穹窿穿刺見不凝血。5）產(chǎn)生出血。6）大血管穿透性損傷。4、過敏性休克（1）有接觸過敏原病史。（2）突然發(fā)病。（3）皮膚紅斑和瘙癢。（4）胸悶，氣短。（5）腹部不定位的隱痛或絞痛。（6）惡心、嘔吐，腹瀉。（7）二便失禁。（8）喉頭水腫和支氣管水腫：呼吸窘迫，發(fā)紺。（9）面色蒼白，四肢厥冷。（10）脈搏細弱，血壓下降。（11）煩躁

19、不安。（三）休克合并癥1、急性呼吸窘迫綜合征。2、急性腎功能衰竭。3、彌漫性血管內(nèi)凝血。4、急性肝功能衰竭。5、應激性潰瘍。6、急性心力衰竭。（四）問診要點1、起病情況，可能誘因。2、現(xiàn)病史。（1）平時血壓。（2）心臟病癥狀。（3）近期感染性疾病史。（4）昆蟲叮咬史。（5）目前用藥情況。3、既往史（1）心臟病。（2）高血壓病。（3）糖尿病。（4）手術外傷史。（5）吸毒史。（6）既往過敏史。4、女性月經(jīng)史?！静∫蚝椭饕±砩砀淖儭浚ㄒ唬┎∫?、心源性休克（1）急性心肌梗死。（2）急性乳頭肌功能障礙。（3）二尖瓣腱索斷裂。（4）心臟破裂。（5）心肌炎，心肌病。（6）瓣膜性心臟病。（7）嚴重心律失

20、常。（8）心包炎，心包填塞。（9）肺栓塞。（10）張力性氣胸。2、感染性休克（1）嚴重全身性感染（細菌，真菌）。（2）肺炎。（3）腸穿孔。（4）化膿性膽管炎。（5）膽襄炎。（6）腹膜炎。（7）感染性心內(nèi)膜炎。（8）縱隔炎。（9）腦膜炎。（10）化膿性關節(jié)炎。（11）血栓性靜脈炎。（12）臟器膿腫。3、出血性休克（1）臟器鈍性或穿透性損傷（肝脾破裂，血胸，骨盆骨 折）。（2）宮外孕。（3）上消化道大出血。（4）大咯血。（5）腹主動脈瘤破裂。4、低容量性休克（出血以外）（1）大面積燒傷。（2）劇烈嘔吐、腹瀉。（3）腸梗阻。（4）用退熱藥后大汗，5、過敏性休克未及時補液。（1）醫(yī)源性1）藥物過敏（抗

21、生素，2）血制品和異種蛋白。激素及酶類等）。3）造影劑。（2）食物過敏。（3）昆蟲叮咬和毒蛇咬傷。6、藥物和化學品中毒(1)6受體阻滯劑。(2)鈣離子拮抗劑。(3)可樂定。(4)洋地黃類制劑。(5)硝酸酯類。(6)阿片類物質(zhì)。(7)擬交感藥(可卡因，苯丙胺類)。(8)鎮(zhèn)靜催眼藥。(9)抗抑郁藥。(10)膽堿能藥物(有機磷和氨基甲酸酯類農(nóng)藥，乙酰膽 堿，毒扁豆堿)。7、神經(jīng)源性休克 脊髓損傷。(二)病理生理1、休克病理生理變化要點 組織器官血液灌注不足。2、影響組織灌注的因素(1)微循環(huán)和血管的調(diào)節(jié)；(2)心臟功能；(3)血管內(nèi)皮功能；(4)血液流變學。3、休克按病理生理特點可分為(1)心源性休

22、克；(2)低血容量性休克；(3)分布性休克；(4)阻塞性休克。【院前處理】1、心電、血壓及血氧監(jiān)測。2、給高濃度氧。3、建立大口徑靜脈通路。4、意識障礙、呼吸困難者行氣管插管。5、如患者無急性心衰表現(xiàn)，給晶體液。6、對出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量補液有 爭議。7、過敏性休克患者應立即給予腎上腺素。8、對急性心肌梗死者，建議轉(zhuǎn)運至能開展急診冠脈介入的醫(yī)院。【急診檢查】（一）基本檢查1、血、尿常規(guī)。2、電解質(zhì)，肝腎功能，血糖。3、心肌損傷標志物。4、動脈血氣（有條件者查乳酸水平）。5、凝血功能（PT, APTT）。6、ABO血型，Rh因子。7、心電圖。8、胸部X線檢查（床旁）。9、導

23、尿，記錄每小時尿量。（二）血選檢查1、血培養(yǎng)和藥敏。2、尿培養(yǎng)。3、C-反應蛋白。4、淀粉酶。5、毒理學分析。6、妊娠免疫學試驗。7、床旁超聲（查心臟、主動脈、腹腔臟器及子宮附件）。8、中心靜脈導管。9、Swan-Granz 導管。10、上消化道內(nèi)窺鏡。11、血管造影。12、腰椎穿刺?！驹\斷和鑒別診斷】（一）休克診斷要點1、有典型的臨床表現(xiàn)。2、成人肱動脈收縮壓低于90mmHg,多數(shù)為7080mmHg甚 至更低。3、或較基礎血壓下降30mmHg以上。4、微循環(huán)和組織灌注不足表現(xiàn)。（二）各型休克的診斷要點（表1-1）表1-1各型休克的診斷要點休 常見基礎疾病診斷要點克心 心肌梗死、心肌病及心源

24、律失常等性 大量出血；嚴重脫水（休 燒傷、腹膜炎或腸梗阻克 等）低 心包填塞血 大面積肺梗塞容 感染性休克量 過敏性休克性 神經(jīng)原性休克休克阻塞性低血壓伴外周血管阻力增加臨床征象（如脈搏細弱、皮膚 濕冷），器官灌注不足（尿量、意識改變）血容量大量丟失臨床病因，休克表現(xiàn)，中心靜脈壓下降， 血管內(nèi)補液后動靜脈壓很快改善即可診斷心動過速、血壓下降、反常脈、Kussmauls征，查胸部X線 、超聲心動圖確診診斷較困難，可表現(xiàn)為猝死，核素掃描、肺血管造影有重 要診斷價值休克的同時具有系統(tǒng)性炎癥反應綜合征，局部感染灶及相 應體征，分泌物培養(yǎng)確定感染存在除休克外，有接觸過敏原史，全身性蕁麻診，氣道梗阻感 ，

25、咳嗽，支氣管痙攣，喉頭水腫，嚴重者可意識障礙，甚 至猝死休 克 分 布 性 休 克類似于低血容量性休克，伴神經(jīng)系統(tǒng)疾病體征如四肢癱瘓 或截癱等（三）鑒別診斷1、低血壓（1）慢性低血壓。（2）急性低血壓1）休克；2）暈厥；3）急性運動性血管麻痹。（3）體位性低血壓1）特發(fā)性直立性低血壓；2）繼發(fā)性直立性低血壓；3）平臥位低血壓綜合征。（4）暈厥，暈針。（5）昏迷。（6）虛脫（短暫的循環(huán)衰竭）1）使用解熱鎮(zhèn)痛藥物。2）崩漏。3）暈堂。4）身體虛弱患者受某些因素強烈刺激。（7）用藥過量（如快速輸入氯化鉀）。【急診治療】（一）基本治療1、仰臥位，腿部抬高，安靜，保暖。2、心電、血壓、血氧監(jiān)測。3、建立

26、大口徑靜脈通路。4、考慮深靜脈插管，中心靜脈壓監(jiān)測。5、保持氣道通暢，吸高濃度氧。6、氣管插管指征。（1）意識障礙。（2）呼吸停止。（3）呼吸道不通暢。（4）高流量法不能充分氧合。（5）通氣衰竭（急性呼吸性酸中毒）。（6）裝有機械夾板的連枷型胸壁。7、對非心力衰竭患者快速靜脈補液。8、出血性休克應緊急止血（壓迫、手術）。9、置入尿管，計每小時尿量。10、根據(jù)休克基礎病因各專科會診。（二）各類休克急診處理1、心源性休克（1）急性心肌梗死1）有效鎮(zhèn)痛；2）急診血運重建（經(jīng)皮穿刺冠脈成形術，冠脈搭橋術）；3）血流動力學監(jiān)測（指導血管活性藥物使用）；4）主動脈內(nèi)球囊反搏（二尖瓣返流、室間隔穿孔、心臟破

27、裂）；5）心臟外科手術。（2）急性心力衰竭1）嗎啡；2）速尿；3）如血壓還可以，給予擴血管藥物（硝普鈉、硝酸甘油）；4）顯著低血壓給予多巴胺，去甲腎上腺素；5）正性肌力藥物不作為一線用藥。2、感染性休克（1）補充晶體液和膠體液。（2）抗感染治療。（3）膿腫切開引流。（4）必要時手術治療。1）化膿性梗阻性膽管炎；2）急性彌漫性腹膜炎；3）膿胸；4）壞死性腸炎。（5）去甲腎上腺素和（或）多巴胺。（6）明確并控制感染源。3、出血性休克（1）建立兩條大口徑靜脈通路。（2）交叉配血，盡早輸血。（3）生命垂?；颊咻斎隣型血。（4）凝血功能障礙者，輸入凝血因子或新鮮血漿。（5）血小板低或功能障礙者輸血小板。

28、（6）在不影響其他治療措施前提下，中心靜脈壓監(jiān)測。（7）臨床監(jiān)測血壓、心率、尿量、神志及紅細胞比積。（8）出血病因處理：對補液反應差者，盡早手術治療或血管 影。4、過敏性休克（1）停用和清除過敏原。（2）保持呼吸道通暢防窒息。（3）靜脈補充等滲液。（4）腎上腺素（1: 1000） 0.30.5mg,肌肉/皮下注射。（5）抗過敏藥物：苯海拉明，撲爾敏，異丙嗪。（6）糖皮質(zhì)激素:氫化可的松或甲基強的松龍。（7） 10%葡萄糖酸鈣：1020ml，靜脈注射。（8）頑固性低血壓:多巴胺，去甲腎上腺素。5、藥物或化學品中毒（1）如有指征給予洗胃、活性炭。（2）必要時給予多巴胺，去甲腎上腺素，多巴酚丁胺。（3）阿片類物質(zhì)：納洛酮拮抗。（4）鈣離子拮抗劑：補鈣?！玖粲^察指征】所有患者均直接送入急診搶救室?！咀≡褐刚鳌?、過敏性休克患者（1）多次注射腎上腺素病情不見好轉(zhuǎn)。（2）高齡身體虛弱患者。（3）心臟病患者。2、其他各型休克患者。3、有條件者收入加強醫(yī)療科或CCU?！境鲈褐刚鳌?、一般休克患者不應離院。2、過敏性休克者滿足下列條件者可出院。（1）年輕無心臟病患者。（2）觀察24h以上。（3）初步治療很快見效。（4）生命體征平穩(wěn)。3、出院后變態(tài)反應專科門診就診。4、有條件者繼續(xù)使用糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物。第三節(jié)