急性心梗規(guī)范化治療(ppt)課件

1、急性心梗規(guī)范化治療(ppt)（優(yōu)選）急性心梗規(guī)范化治療主要內(nèi)容急性心肌梗死的流行病學(xué)急性心肌梗死的概要ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）的再灌注治療非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）的危險(xiǎn)分層冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)間與心肌壞死0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌壞死血管梗塞時(shí)間after: J. Schaper 1987急性心肌梗死后左心室功能對(duì)死亡率的影響nach: A. Volpi et al., Circulation 88 (1993) 416死亡率（%）超聲心動(dòng)描記LVEF（%）死亡率（%）溶栓治療延遲時(shí)所降低的死亡率GISSI研究結(jié)果 1 33 - 66 - 9時(shí)間（小時(shí)）

2、47%23%17%11%-20-1001020304050after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397不同時(shí)間再灌注治療對(duì)心肌的搶救院內(nèi)急性心肌梗死；溶栓治療0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h心肌壞死血管梗塞時(shí)間溶栓治療開始時(shí)間 治療90分鐘后冠脈開通治療延遲3090 藥物再灌注時(shí)間入院不同時(shí)間再灌注治療對(duì)心肌的搶救0%20%40%60%80%100%發(fā)病至入院為2.5小時(shí)；溶栓治療0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h治療90分鐘后冠脈開通溶栓治療開始時(shí)間心肌壞死血管梗塞時(shí)間治療延遲3090 藥物再灌注時(shí)間再灌注治療意義 梗死相關(guān)動(dòng)脈的再

3、灌注可搶救心肌，保護(hù)心肌功能 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的療效依賴于時(shí)間，與是否為藥物治療還是介入治療無(wú)關(guān)China PEACE 主要結(jié)果2001年至2011年 10年間心肌梗死診療情況因STEMI住院人數(shù)翻了2翻冠心病危險(xiǎn)因素普遍增加診療措施使用增加診療不規(guī)范現(xiàn)象持續(xù)存在院內(nèi)病死率無(wú)下降中國(guó)AMI休克死亡率未見下降STEMI防治現(xiàn)狀社會(huì)民眾對(duì)STEMI的認(rèn)知水平低-就診晚基層診療水平低-規(guī)范處置能力差治療方法策略不清、延遲-重癥多 死亡率高轉(zhuǎn)診意識(shí)差、路途遠(yuǎn)-轉(zhuǎn)診效率低中心醫(yī)院院內(nèi)路徑重復(fù)混亂-院內(nèi)延遲、不規(guī)范只治療、不康復(fù)、復(fù)發(fā)多-預(yù)防工作差我國(guó)直接PCI不足5%，早期溶

4、栓不足30%患者意識(shí)差 思維誤區(qū)可以忍忍，明天早上再說平時(shí)體健，不會(huì)得心梗認(rèn)為是不重要的胸痛、胃痛平時(shí)在吃保健藥物，心臟保護(hù)的很好在吃治療性藥物，以為不會(huì)發(fā)心梗二級(jí)醫(yī)院 發(fā)病就診時(shí)間 5 h三級(jí)醫(yī)院 發(fā)病-就診時(shí)間 8 h急性心肌梗死的中國(guó)現(xiàn)狀STEMI估計(jì)年發(fā)生率50/10萬(wàn)有5%的STEMI患者接受了直接PCI（也稱急診PCI）2008年衛(wèi)生部制定并頒布STEMI診療臨床路徑2010年頒布我國(guó)STEMI診療指南我國(guó)的診療指南、臨床路徑、規(guī)范化治療、急性冠脈綜合征診療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)均大同小異，是擇重點(diǎn)不一樣、發(fā)布機(jī)構(gòu)不一樣1120 我們國(guó)家規(guī)定11月20日為中國(guó)急性心肌梗死救治日1120AMI

5、要呼叫120救護(hù)車AMI要120分鐘內(nèi)接受再灌注急性冠脈綜合征（ACS）概念斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓ACS發(fā)病機(jī)制外膜血栓是ACS的基礎(chǔ)血管腔心電圖心肌酶譜預(yù)后嚴(yán)重性診斷CK MB 或肌鈣蛋白ST段抬高心梗猝死肌鈣蛋白升高或不升高不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗 進(jìn)展為ST段抬高心梗血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段抬高的急性冠脈綜合征非ST段抬高的急性冠脈綜合征急性冠脈綜合癥臨床譜急性心梗最新診斷名稱采用ACC/AHA/ESC/WHO“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI-斑塊破裂2型：繼發(fā)于缺血的MI-心肌耗氧與需求不平衡3型：心臟性

6、猝死-癥狀、心電圖或標(biāo)志物4a型：伴發(fā)于PCI的MI-TNI5倍增高4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的MI-急性、亞急性或者晚期血栓5型：伴發(fā)于CABG的MI-TNI10倍增高STEMI診治理念STEMI的再灌注治療方式溶栓與PCI比較0h 1h 2h 3h 4h 5h 6hTIMI III級(jí)開通率發(fā)病時(shí)間直接PCI院內(nèi)溶栓治療0%20%40%60%80%100%Zigistra et al: Cor Art Dis 1994;5:707直接PCI與溶栓治療的比較Zwolle研究結(jié)果1008060402000612182430心肌梗死后時(shí)間（月）p0.001n = 301% 無(wú)梗塞復(fù)發(fā)等的存活率直接

7、PCI溶栓治療TIMI血流與死亡率開通率與死亡率的關(guān)系死亡率（%）01234567891030 天1 年2,12,83,15,34,77,9第1次血管造影術(shù)達(dá)到TIMI 3級(jí)PCI后達(dá)到TIMI 3級(jí)從未達(dá)到TIMI 3級(jí)PACT (纖溶酶原激活劑與血管成形術(shù)相容性研究）after: A. M. Ross et al., J Am Coll Cardiol 1999; 34:1954溶栓治療癥狀發(fā)生在3h內(nèi)但不能及時(shí)PCI；或具備直接PCI條件，但就診至PCI與就診至溶栓時(shí)間相差在60min以上，而且FMC至PCI時(shí)間在90min以上12-24h如還有缺血癥狀或者ST段抬高，無(wú)直接PCI條件，

8、選擇性溶栓有效發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)到無(wú)直接PCI條件醫(yī)院就診、不能及時(shí)實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（FMC至實(shí)施轉(zhuǎn)運(yùn)PCI時(shí)間120min）、無(wú)溶栓禁忌癥，建議溶栓溶栓治療建議爭(zhēng)取首診至實(shí)施溶栓的時(shí)間在30分鐘內(nèi)溶栓藥物首選特異性纖溶酶原激活劑溶栓后3-24小時(shí)行冠脈造影檢查溶栓失敗后應(yīng)行補(bǔ)救性PCI排除溶栓禁忌癥溶栓治療的禁忌癥以往腦出血/腦血管結(jié)構(gòu)異常/顱內(nèi)腫瘤6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中/TIA(3h除外）可疑主動(dòng)脈夾層活動(dòng)性出血（不包括月經(jīng)）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部外傷慢性嚴(yán)重/未控制的高血壓（180/110mmHg)溶栓治療的禁忌癥癡呆/已知顱內(nèi)病變外傷/大手術(shù)（3周）或心肺復(fù)蘇（10min）4周內(nèi)的內(nèi)臟

9、出血不能壓迫部位大血管穿刺（2周）感染性心內(nèi)膜炎妊娠活動(dòng)性消化道潰瘍大于75歲者，優(yōu)先直接PCI溶栓治療的誤區(qū)選擇低質(zhì)低價(jià)非特異的溶栓酶只溶栓，輕抗凝或不抗凝溶栓前后肝素應(yīng)用劑量和療程不足對(duì)溶栓后不進(jìn)行冠脈造影/PCI的重要性認(rèn)識(shí)不夠，只溶栓不造影只是處理了一半（溶栓是治療的開始，不是結(jié)束）忽視出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估溶栓治療后處理溶栓后早期轉(zhuǎn)運(yùn)，病情越重，越要早轉(zhuǎn)運(yùn)溶栓失敗者補(bǔ)救性PCI獲益很大建議在有監(jiān)護(hù)和醫(yī)護(hù)人員陪同下轉(zhuǎn)運(yùn)24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到有條件行急診PCI的醫(yī)院建議3-24h內(nèi)行冠脈造影直接PCI應(yīng)盡可能在最短的時(shí)間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓/PCI）的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院應(yīng)提供

10、全天候接診無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院應(yīng)立即啟動(dòng)溶栓治療或者考慮轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI或補(bǔ)救性PCI術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)應(yīng)備有符合要求的車輛包括醫(yī)護(hù)人員建立依托胸痛中心的區(qū)域性STEMI診治網(wǎng)絡(luò)，盡可能傳輸院前ECG給接診大夫或手術(shù)大夫直接PCI直接PCI直接PCI救治快捷途徑直接將病人從急診室（救護(hù)車）送至導(dǎo)管室（不必先入住CCU或者心血管病房） -縮短再灌注時(shí)間延遲 -縮短住院天數(shù) -改善遠(yuǎn)期預(yù)后2006至2011STEMI患者接受直接PCI占比2006年P(guān)CI比例目前在3級(jí)甲等醫(yī)院ACS的治療現(xiàn)狀NSTE-ACS早期：保守治療與介入治療比較對(duì)先前沒有接受強(qiáng)化抗血小板、抗凝和他汀類藥物的患者，藥物治療可能迅速穩(wěn)定病情通過無(wú)創(chuàng)檢查可以確定哪些患者未來(lái)發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性高，高者應(yīng)該接受造影和血管重建低?；颊呖杀苊庀鄬?duì)昂貴有創(chuàng)的檢查藥物治療的同時(shí)，評(píng)估患者的風(fēng)險(xiǎn)，高?；颊呒皶r(shí)行急診PCI冠脈正?；蛘卟∽冚p微可以及早出院危險(xiǎn)分層與心血管事件危險(xiǎn)分層策略高?？鼓委熃ㄗh抗凝治療建議超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)腔新鮮血栓時(shí)，給予華法林3-6個(gè)月的治療（INR2-3）如合并使用阿司匹林/氯吡格雷片，則