抗菌藥物使用原則最新優(yōu)質(zhì)課件

1、抗菌藥物使用原則最新(一)抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 2001年全國178家醫(yī)院統(tǒng)計，住院病人中使用抗菌藥者平均占床位數(shù)的57(個別高達(dá)97)，聯(lián)合用抗菌藥者占41。 國內(nèi)門診普通感冒患者中約75使用了抗菌藥，外科患者手術(shù)前預(yù)防用抗菌藥者達(dá)95。肝功能減退時應(yīng)避免使用的藥物對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少時機不當(dāng)(術(shù)前、術(shù)中不用，手術(shù)后才用) 腎臟萎縮腎功能減退抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：(3)眼科感染的局部用藥如：青霉素類、頭孢菌素類外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患

2、者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染，或污染嚴(yán)重(如分破感染的膽囊)，術(shù)后可以繼續(xù)用藥2448 h藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。A類：對人類的胚胎發(fā)育無危險性；藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如：氯霉素、利福平、紅霉素酯化物。濫用抗菌藥物的后果據(jù)報告我國每年約20萬例死于藥物不良反應(yīng)，其中40系濫用造成我國每年約3萬名兒童因不合理用耳毒性藥物致聾，其中95以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥1998年統(tǒng)計 我國僅不合理應(yīng)用第三代頭孢菌素每年浪費7億元(二)抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則二、根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗

3、結(jié)果選用抗菌藥物一、診斷為細(xì)菌性感染者，方應(yīng)用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥給藥途徑給藥劑量品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選擇1.重癥感染2.單純性下尿路感染1.口服、靜脈2.盡量避免局部用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂Contents(1)CNS感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥(2)包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物(3)眼科感染的局部用藥(4)皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染局部用藥情況聯(lián)合用藥療程給藥次數(shù)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時（除敗血癥、傷寒等）聯(lián)合應(yīng)用指征四、抗菌藥

4、物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征加用易于滲入某些組織(如CNS,骨)的抗菌藥聯(lián)合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少需較長期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染病原未查明的嚴(yán)重感染抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 1、清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥物 （1）手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加； （2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等； （3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等； （4）高齡或免疫缺陷者等高危

5、人群。外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則2. 清潔-污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥物 上、下呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。3. 污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥物 由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。 外科手術(shù)預(yù)防用藥時機預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)開始前2h或2h內(nèi)使用使手術(shù)傷口暴露時，局部組織中已有足夠濃度抗菌藥；手術(shù)時間長者需在手術(shù)過程中補充用藥； 預(yù)防用藥通常不超過24h。手術(shù)抗菌藥物選擇顱腦手術(shù) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 頸部外科（含甲狀腺）手術(shù) 第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺

6、手術(shù) 第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素；腹外疝手術(shù) 第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù) 第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 結(jié)、直腸手術(shù) 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則手術(shù)抗菌藥物選擇肝膽系統(tǒng)手術(shù) 第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮胸外科手術(shù)(食管、肺) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 心臟大血管手術(shù) 第一、二代頭孢菌素 泌尿外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星 一般骨科手術(shù) 第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)) 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 婦科

7、手術(shù) 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑 剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（臍帶結(jié)扎后給藥）外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則(2)包裹性厚壁膿腫膿腔內(nèi)注入抗菌藥物對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用； 腎臟萎縮腎功能減退(1)CNS感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時（除敗血癥、傷寒等）由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥1、清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥物經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù) 選用殺菌劑：-內(nèi)酰胺類 腎臟

8、萎縮腎功能減退或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無危險性；四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂肝功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物(2)病情較復(fù)雜，預(yù)計膽汁有菌肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防適應(yīng)證：(1)急性膽道感染(2)病情較復(fù)雜，預(yù)計膽汁有菌(3)膽總管或肝內(nèi)膽管結(jié)石(4)合并膽管狹窄(5)高齡(65歲)(6)有伴發(fā)病如糖尿病、免疫低下、肥胖癥等 肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防預(yù)防用藥：選擇第二、三代頭孢菌素術(shù)前30 min靜脈滴入，保證整個手術(shù)過程中有足夠的抗生素濃度手術(shù)時間超過34 h。應(yīng)追加1個劑量（除頭孢曲松）擇期性膽道手術(shù)后無須再繼續(xù)給藥 肝膽手術(shù)部位感

9、染的抗生素預(yù)防術(shù)中發(fā)現(xiàn)感染，或污染嚴(yán)重(如分破感染的膽囊)，術(shù)后可以繼續(xù)用藥2448 h預(yù)防用藥最易犯的錯誤： 時機不當(dāng)(術(shù)前、術(shù)中不用，手術(shù)后才用) 療程過長(35d甚至直到拆線) 腎功能發(fā)育不全 腎臟萎縮腎功能減退肝功能減退時應(yīng)避免使用的藥物 腎功能發(fā)育不全需較長期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者療程過長(35d甚至直到拆線)清潔-污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥物(2)病情較復(fù)雜，預(yù)計膽汁有菌涉及陰道時可加用甲硝唑（1）老年人的生理特點：肝功能減退時應(yīng)避免使用的藥物對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；特殊病理、生理狀況中應(yīng)用基本原則兩性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧

10、啶乙胺丁醇 選用殺菌劑：-內(nèi)酰胺類由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時（除敗血癥、傷寒等）污染手術(shù)：需預(yù)防用抗菌藥物四、新生兒的生理特點及用藥注意點需較長期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥者藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，同時有腎功能減退的患者，藥物毒性不大?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用指征 心輸出量減少、肝血流量減少 劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）基本原則：盡量避免使用腎毒性抗菌藥物 根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗

11、結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物 根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時（除敗血癥、傷寒等）上、下呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，同時有腎功能減退的患者，藥物毒性不大。抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；療程過長(35d甚至直到拆線)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)開始前2h或2h內(nèi)使用使手術(shù)傷口暴露時，局部組織中已有足夠濃

12、度抗菌藥；涉及陰道時可加用甲硝唑兩性霉素B酮康唑 腎功能發(fā)育不全根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整：肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物，維持原治療量或劑量略減。 主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。 腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，也可按照腎功能減退程度減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功能。腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用 腎功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）氯霉素異煙肼 利福平強力霉素 腎功能減退時應(yīng)減少劑量或延長

13、給藥間期的藥物 兩性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -內(nèi)酰胺類萬古霉素氨基糖苷類林可霉素 腎功能減退時不宜使用 四環(huán)素磺胺類呋喃類頭孢噻啶二、 肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用對于肝功能減退患者：1.主要由肝臟清除的藥物，但并無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功能。如：紅霉素、林可霉素、克林霉素。 2. 藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類藥物，如：氯霉素、利福平、紅霉素酯化物。3. 藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，同時有腎功能減退的患者，藥物毒性不大。用此類藥物時需減量應(yīng)用。如：青霉素類、頭孢

14、菌素類 4. 藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。如：氨基糖苷類（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；氨基糖苷類青霉素頭孢唑啉第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。1、清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥物加用易于滲入某些組織(如CNS,骨)的抗菌藥一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用療程過長(35d甚至直到拆線)外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則A類：對人類的胚胎發(fā)育無危險性；預(yù)防用藥最易犯的錯誤：肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用 肝功能減

15、退時不需調(diào)整劑量的藥物 氨基糖苷類青霉素頭孢唑啉 頭孢他啶磷霉素萬古霉素 肝功能減退時需減量應(yīng)用的藥物 哌拉西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟 肝功能減退時應(yīng)避免使用的藥物 氯霉素利福平紅霉素酯化物異煙肼 兩性霉素B酮康唑三、老年人的生理特點及用藥注意點（1）老年人的生理特點： 脂肪增多水份減少 血漿白蛋白水平降低 心輸出量減少、肝血流量減少 腎臟萎縮腎功能減退（2）老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點： 選用殺菌劑：-內(nèi)酰胺類 劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病 避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素四、新生兒的生理特點及用藥注意點（1）新生兒的生理特點： 體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏 血漿蛋白與藥物的結(jié)合能

16、力弱 細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對較慢 腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點： 首選-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔） 盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類 禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類 不宜肌注給藥五、妊娠期抗菌藥物的應(yīng)用 妊娠期考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響。 1. 對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期避免應(yīng)用。 2. 對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用； 3. 藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況。 4. 美國食品藥品管

17、理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時的危險性分為A、B、C、D及X類，可供藥物選用時參考肝功能減退時應(yīng)避免使用的藥物手術(shù)時間長者需在手術(shù)過程中補充用藥；四、新生兒的生理特點及用藥注意點 細(xì)胞外液容積較大，藥物排泄相對較慢(1)CNS感染時某些藥物可同時鞘內(nèi)給藥第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥 心輸出量減少、肝血流量減少三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥三、老年人的生理特點及用藥注意點對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；如：青霉素類、頭孢菌素類 心輸出量減少、肝血流量減少療程過長(35d甚至直到拆線)預(yù)防用藥應(yīng)在手術(shù)開始前2h或2h內(nèi)使用使手術(shù)傷口暴露時，局部組織中已有足夠濃度抗菌藥；(6)有伴發(fā)病如糖尿病、免疫低下、肥胖癥等肝膽手術(shù)部位感染的抗生素預(yù)防（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；妊娠期婦女抗菌藥物