功血臨床診療規(guī)范指南規(guī)范

1、功能失調(diào)性子宮出血臨床診療規(guī)范一、 前言正常月經(jīng)的周期為2435天，經(jīng)期持續(xù)27天，平均失血量為2060ml。凡不符合 上述標(biāo)準(zhǔn)的均屬異常子宮出血（abnormal uterine bleeding , AUB。AUBfi蓋的范 圍較大，既包括器質(zhì)性也包括功能失調(diào)性子宮出血（ dysfunctional uterine bleeding ， DUB） 1 。功能失調(diào)性子宮出血有多種月經(jīng)紊亂形式，且其內(nèi)分泌機(jī)制不同，目前臨床處理方法多樣，略顯繁雜。因而就這一婦科常見病提出規(guī)范化診治原則是十分必要的。二、定義及分類功能失調(diào)性子宮出血（以下簡稱“功血”）是由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血2

2、-4 。分為無排卵型和有排卵型兩大類。、無排卵型功血：青春期及絕經(jīng)過渡期常見。因下丘腦垂體卵巢軸發(fā)育不完善、或卵巢功能下降導(dǎo)致無周期性排卵，臨床表現(xiàn)為出血失去規(guī)律性（周期性），間隔時長時短，出血量不能預(yù)計(jì)，一般出血時間長，不易自止。出血頻繁或出血多者可引起嚴(yán)重貧血甚至休克。、有排卵型功血4 ：有周期性排卵，因此臨床上仍有可辨認(rèn)的月經(jīng)周期。（1）月經(jīng)過多：指月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多80ml。常因子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過高或前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào)所致5 。月經(jīng)周期間出血：又分為：黃體功能異常：分黃體萎縮不全及黃體功能不全兩類。前者由于黃體萎縮過程延長引起子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落，臨床表現(xiàn)

3、為經(jīng)期延長，常在點(diǎn)滴出血后方有正式月經(jīng)來潮，以后又常淋漓數(shù)日方凈；后者黃體孕酮分泌不足，黃體期縮短，臨床表現(xiàn)為周期縮短，經(jīng)量可稍增多。黃體功能異常者常合并不孕或者流產(chǎn)。圍排卵期出血：原因不明，可能與排卵前后激素水平波動有關(guān)。出血期天， 血停數(shù)天后又出血，量少，多數(shù)持續(xù) 13天，時有時無。關(guān)于功血流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，目前國內(nèi)尚無大規(guī)模資料，國外資料則集中在月經(jīng)過多方面。世界衛(wèi)生組織（WHO資料顯示，在育齡期女性中19%t月經(jīng)過多6。由于相關(guān)資料尚不多，建議加強(qiáng)臨床觀察，并進(jìn)行相應(yīng)的流行病學(xué)研究。三、診斷（一）診斷依據(jù)功血的診斷須根據(jù)病史、體格檢查和一些輔助檢查綜合得出。 病史 包括患者的年齡、月經(jīng)史、

4、婚育史、避孕措施、是否存在引起月經(jīng)失調(diào)的內(nèi)分泌疾病或凝血功能障礙性疾病病史，以及近期有無服用干擾排卵的藥物或抗凝藥物等，還應(yīng)包括已作過的檢查和治療情況。仔細(xì)詢問患者的月經(jīng)情況，了解不正常月經(jīng)的出血類型，是鑒別功血與其他異常子宮出血的最主要依據(jù)。 體格檢查檢查有無貧血、甲減、甲亢、多囊卵巢綜合征及出血性疾病的陽性體征。婦科檢查應(yīng)排除陰道、宮頸及子宮病變；注意出血來自宮頸糜爛面局部還是來自宮頸管內(nèi)。 輔助檢查根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)?？勺鞒龉ρ某醪皆\斷。輔助檢查的目的是鑒別診斷和確定病情嚴(yán)重程度及是否已有合并癥。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：確定有無貧血及血小板減少。凝血功能檢查：凝血酶原時間、部分促凝血酶原激酶時間

5、、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時間等，排除凝血功能障礙性疾病。尿妊娠試驗(yàn)或血BHCG僉測：除外妊娠。盆腔超聲：了解子宮內(nèi)膜厚度及回聲，以明確有無宮腔占位病變及其他生殖道器質(zhì)性病變等?；A(chǔ)體溫測定(BBT :不僅有助于判斷有無排卵，還可提示黃體功能不全(體溫升高天數(shù)0 11天)、黃體萎縮不全(高相期體溫下降緩慢伴經(jīng)前出血)。當(dāng)基礎(chǔ)體溫雙相，經(jīng)間期出現(xiàn)不規(guī)則出血時，可了解出血是在卵泡期、排卵期或黃體期。血激素檢查：適時測定孕酮水平可確定有無排卵及黃體功能，測定甲狀腺素可迅速排除甲狀腺功能異常，測定催乳素及其他內(nèi)分泌激素水平以利于鑒別診斷。診斷性刮宮或?qū)m腔鏡下刮宮：異常子宮出血病程超過半年、或超聲子宮內(nèi)膜厚度

6、12mm或年齡40歲者，首次就診可考慮采用診斷性刮宮或?qū)m腔鏡后刮宮，以了解子宮內(nèi)膜情況。(二)診斷流程功血的診斷應(yīng)按照下列步驟進(jìn)行，詳見下頁流程圖：確定異常子宮出血的模式：周期、經(jīng)期、經(jīng)量都異常為不規(guī)則出血。經(jīng)間期出血是指兩次正常月經(jīng)之間有點(diǎn)滴出血，可分為卵泡期出血、圍排卵期出血、黃體期出血。除外器質(zhì)性疾?。哼@是診斷功血的關(guān)鍵。功血應(yīng)該與所有引起異常子宮出血的器質(zhì)性疾病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及醫(yī)源性出血相鑒別。少數(shù)情況下功血也可與無癥狀的子宮肌瘤并存。鑒別有無排卵及無排卵的病因7 ：有排卵型功血與無排卵型功血的病理、生理變化及處理原則都有很大的不同。 根據(jù)BBT出血前59d測定孕

7、酮水平或適時取內(nèi) 膜進(jìn)行病理檢查即可鑒別。四、治療第一部分無排卵型功血的治療(一)止血性激素孕激素也稱“子宮內(nèi)膜脫落法”或“藥物刮宮”，停藥后短期即有撤退性出血，適用于血色素 80g/L、生命體征穩(wěn)定的患者。用法如下：黃體酮：2040mg,肌肉注射，每日1次，X5天左右。地屈孕酮（達(dá)芙通）：10mg每日2次，X10天?？诜⒘；型ㄧ鲗帲好咳?200mg 300mg X10天醋酸甲羥孕酮（MPA :每日610mg X10天2）雌激素也稱“子宮內(nèi)膜修復(fù)法”，適用于出血時間長、量多致血色素80g/L 的青春期患者。用法如下：苯甲酸雌二醇：初劑量34mg/日，分2-3次肌注。若出血明顯減少，則維

8、持； 若出血量未見減少，則加量。也可從 6-8 mg/日開始。出血停止3天后開始減量，通 常每三天以1/3 遞減。每日最大量一般不超過12mg。結(jié)合雌激素（針劑）25mg靜脈注射，可46小時重復(fù)一次，一般用藥23次，次日應(yīng)給予口服結(jié)合雌激素（倍美力）3.75-7.5mg/ 日，并按每三天減量1/3 逐漸減量。亦可在2448小時內(nèi)開始服用口服避孕藥8 o結(jié)合雌激素（片劑）1.25mg/次，或戊酸雌二醇（補(bǔ)佳樂）2mg欣，口服，46 小時 1 次，血止3 日后按每3 日減量 1/39 。所有雌激素療法在血色素增加至90g/L 以上后均必須加用孕激素撤退。3） 復(fù)方短效口服避孕藥適用于長期而嚴(yán)重的無

9、排卵出血10 。目前使用的是第三代短效口服避孕藥，如媽富隆、敏定偶或達(dá)英-35， 用法為每次1 2片， 每 8-12小時一次，血止3 天后逐漸減量至1 天 1 片，維持至21 天周期結(jié)束。4） 孕激素內(nèi)膜萎縮法高效合成孕激素可使內(nèi)膜萎縮，從而達(dá)到止血目的，此法不適用于青春期患者。烘諾酮（即婦康片 0.625mg/片）治療出血量較多的功血時， 首劑量5mg,每8小時一次，血止23日后每隔3日遞減1/3量，直至維持量每日 2.55.0mg.持續(xù)用至血止后21日停藥，停藥后37天發(fā)生撤藥性出血。也可用 左訣諾孕酮1.52.25mg/d ,血止后按同樣原則減量。刮宮術(shù)刮宮可迅速止血，并具有診斷價值，可

10、了解內(nèi)膜病理，除外惡性病變。對于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期患者應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)，對未婚無性生活史青少年除非要除外內(nèi)膜病變，不輕易作刮宮術(shù)，僅適于大量出血且藥物治療無效需立即止血或檢查子宮內(nèi)膜組織學(xué)者。對于B 超提示宮腔內(nèi)異常者可在宮腔鏡下刮宮，以提高診斷率。輔助治療一般止血藥：氨甲環(huán)酸（妥塞敏）1g, 2-3次/日，或止血敏、維生素K等。丙酸睪酮：具有對抗雌激素作用，減少盆腔充血和增加子宮血張力，可以減少子宮出血量，起協(xié)助止血作用。矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時可補(bǔ)充凝血因子，如纖維蛋白原、血小板、新鮮凍干血漿或新鮮血。矯正貧血：對中重度貧血患者在上述治療的同時給予鐵劑和葉酸治療，必要時輸血?？?/p>

11、炎治療：出血時間長，貧血嚴(yán)重，抵抗力差，或有合并感染的臨床征象時應(yīng)及時應(yīng)用抗菌素。（二）調(diào)節(jié)周期：采用上述方法達(dá)到止血目的后，因病因并未去除，停藥后多數(shù)復(fù)發(fā)，需隨后采取措施控制周期，防止功血再次發(fā)生。、孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10mg- 20mg慶X10天, 或微?；型?00mg 300mg慶X10天，或甲羥孕酮4mg- 12mg慶，每日分23次， 連用1014天。酌情應(yīng)用36個周期。、 口服避孕藥：可很好控制周期，尤其適用于有避孕需求的患者。一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3 個周期，病情反復(fù)者酌情延至6 個周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險應(yīng)予注意，有血

12、栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40 歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。、雌、孕激素序貫法：如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血，考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法。絕經(jīng)過渡期患者伴有絕經(jīng)癥狀且單純孕激素定期撤退不能緩解者，按絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南處理11 。、左烘諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS :可有效治療功血。原理為在宮腔內(nèi)局部釋放左炔諾孕酮，抑制內(nèi)膜生長5,7 （詳見附件4）。（三）手術(shù)治療對于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是不易隨訪的年齡較大者、及病理為癌前期病變或癌變者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。、子宮內(nèi)膜去除術(shù)適用于激素或藥物治療無效或復(fù)發(fā)者，尤其適

13、用于無生育要求的有排卵型月經(jīng)過多患者，并可同時剔除黏膜下子宮肌瘤。詳見附件2。、全子宮切除術(shù)第二部分有排卵型功血的治療（一）月經(jīng)過多的治療1 藥物治療止血藥： 氨甲環(huán)酸 （ 妥塞敏 ） 1g， 2-3 次 / 日， 可減少經(jīng)量54%。 經(jīng)血量 200ml者，應(yīng)用后92%g血量80ml。無栓塞增加報道。不良反應(yīng)：輕度惡心、頭暈、頭痛等 5,7。也可應(yīng)用止血敏、維生素 K等。LNG-IUS:宮腔釋放左訣諾孕酮20仙g/d,有效期5年。經(jīng)量減少，20%-30%閉經(jīng)。副作用少，最初6 個月可能突破出血。孕激素內(nèi)膜萎縮法：詳見無排卵型功血治療。2 手術(shù)治療：子宮內(nèi)膜去除術(shù)12 、子宮切除或子宮動脈栓塞術(shù)

14、。(二)月經(jīng)周期間出血(intermenstrual bleeding )治療建議先對患者進(jìn)行12個周期的觀察，測定基礎(chǔ)體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進(jìn)行干預(yù)。圍排卵期出血：對癥止血。.經(jīng)前出血：出血前補(bǔ)充孕激素或 hCG早卵泡期應(yīng)用氯米酚促排卵以改善卵泡發(fā)育及黃體功能。.月經(jīng)期長：周期第57天小劑量雌激素助修復(fù)，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落。，口服避孕藥：尤其適用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕藥3 個周期，病情反復(fù)者酌情延至6 個周期。應(yīng)用口服避孕藥的潛在風(fēng)險應(yīng)予注意，有血栓性疾病、心腦血管疾病高危因素及40 歲以上吸煙的女性不宜應(yīng)用。附件 1

15、 異常子宮出血的器質(zhì)性病因異常子宮出血( abnormal uterine bleeding,AUB) 是指月經(jīng)周期、持續(xù)時間以及出血量的改變。是女性生殖器官疾病最常見的一種癥狀，引起異常子宮出血的常見器質(zhì)性原因如下：一、 全身系統(tǒng)性疾病: 影響下丘腦-垂體-卵巢軸( HPOA) 和 /或子宮內(nèi)膜的凝血功能血液病影響凝血功能，如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等肝、腎功能障礙：凝血機(jī)制障礙：內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕?、腎上腺功能異常等導(dǎo)致排卵障礙自身免疫性疾病二、生殖道疾病/功能紊亂妊娠相關(guān)疾?。寒愇蝗焉锵日琢鳟a(chǎn)、稽留流產(chǎn)或不全流產(chǎn)胎盤部位子宮復(fù)舊不全滋養(yǎng)細(xì)胞疾病腫瘤:子宮平滑肌瘤、子宮肌腺

16、癥、子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜癌宮頸癌卵巢性索間質(zhì)腫瘤子宮內(nèi)膜良性疾?。鹤訉m內(nèi)膜息肉感染：一般性感染、性傳播疾病、結(jié)核子宮內(nèi)膜增生：單純增生、復(fù)雜增生、不典型增生生殖道先天發(fā)育異常：如陰道斜膈外傷：意外損傷或異物三、醫(yī)源性：性激素及避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器、宮頸治療或錐切術(shù)后附件 2 子宮內(nèi)膜去除術(shù)子宮內(nèi)膜去除術(shù)可通過各種方法直接破壞子宮大部分或全部內(nèi)膜和淺肌層，使月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，達(dá)到治療功血的目的。適用于藥物治療無效、不愿或不適合子宮切除術(shù)的患者。( 一 ) 適應(yīng)證：有排卵型月經(jīng)過多；藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應(yīng)用禁忌的嚴(yán)重子宮出血；不愿行子宮切除術(shù)；子宮孕12周，宮腔 14cm必要

17、條件：無生育要求；已除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生。(二)手術(shù)方法、在宮腔鏡直視下，使用外科電切設(shè)備切除子宮內(nèi)膜(transcervical resection of endometrium, TCRE ,或使用加熱的滾球破壞內(nèi)膜(roller - ball endometrial ablation , REA ,或采用激光破壞子宮內(nèi)膜(endometrial laser ablation,ELA)。不同文獻(xiàn)報道，僅 3-13%患者行該項(xiàng)手術(shù)后未能達(dá)到減少月經(jīng)量的目的，23-60%的患者術(shù)后閉經(jīng)；隨訪1-5 年，有6-20%的患者再次手術(shù)。、非宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)，包括熱球、微

18、波、雙向射頻子宮內(nèi)膜切除術(shù)、水熱切除術(shù)和子宮內(nèi)膜冷凍法等，無需直視即可進(jìn)行手術(shù)，操作更安全、簡單、快捷，并發(fā)癥也大大降低，尤其對合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患、不能耐受子宮切除手術(shù)及上述宮腔鏡直視下內(nèi)膜切除技術(shù)的病人有明顯的優(yōu)勢。目前除了對ThermaChoice 研究較深入外, 其它方法尚需大樣本、長時間的隨訪研究，以期對各項(xiàng)技術(shù)的安全性和有效性進(jìn)行較為全面、系統(tǒng)的比較和評價，對重復(fù)治療的時間間隔、參數(shù)設(shè)置和療效等因素也需要進(jìn)一步研究。目前資料顯示，子宮內(nèi)膜去除術(shù)治療功血是有效的。兩種手術(shù)方式適應(yīng)證、手術(shù)療效、滿意度相似，而新一代的內(nèi)膜去除術(shù)具有簡單、易行、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，因此相對而言是 更好的選擇。附件

19、 3 子宮內(nèi)膜增生的內(nèi)分泌治療一、定義、分類及癌變率13子宮內(nèi)膜增生是指發(fā)生在子宮內(nèi)膜的一組增生性病變。其組織病理特征為：腺上皮細(xì)胞和（或）腺體結(jié)構(gòu)有不同程度改變，但無間質(zhì)浸潤。以病變中有無腺上皮細(xì)胞的異型性，作為分類的基礎(chǔ)。凡無細(xì)胞異型性，則命名為單純增生或復(fù)合增生；單純增生為腺體和間質(zhì)同時增生，復(fù)合增生僅腺體增生。凡組織學(xué)上具有細(xì)胞異型性的增生命名為不典型增生，按腺體結(jié)構(gòu)和細(xì)胞變化的程度不同，又將不典型增生分為輕、中、重三度。這些不同類型的增生中，子宮內(nèi)膜不典型增生屬激素依賴型子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。病變的產(chǎn)生與長期無對抗雌激素過度刺激密切相關(guān)。子宮內(nèi)膜增生組織形態(tài)學(xué)的診斷重復(fù)性較差，不僅不

20、同病理學(xué)家報告差異很大，甚至同一個人在不同時間閱片，其結(jié)果也會有出入。因此強(qiáng)調(diào)病理的復(fù)核審定。單純增生癌變率1%，復(fù)合增生癌變率3%，不典型增生癌變率23%。二、子宮內(nèi)膜增生的內(nèi)分泌治療、子宮內(nèi)膜單純增生：一般選擇周期性孕激素治療。常用醋酸甲羥孕酮（ MPA ,每日 6-10mg 口服，每月周期性使用10 14日。亦可應(yīng)用促排卵藥物。、 子宮內(nèi)膜復(fù)合增生：一般選用孕激素持續(xù)性治療，常用醋酸甲羥孕酮（MPA），10mg， tid 口服，以3 個月為 1 個療程。、 子宮內(nèi)膜不典型增生：子宮內(nèi)膜不典型增生進(jìn)行內(nèi)分泌治療的目的是為了保留生育機(jī)能，僅適用于年輕而又迫切要求生育者，或不適于手術(shù)者。孕激素

21、治療：用藥方法及用藥劑量根據(jù)不典型增生的程度而有區(qū)別。輕度不典型增生治療可參考復(fù)合增生的治療。中、重度不典型增生者應(yīng)連續(xù)用藥。各作者報道的激素用量不一致。以醋酸甲羥孕酮（MPA為例，量小者每日僅10-30mg,量大者每日200mg400mg800mg多數(shù)每日應(yīng)用250mg500mg也可使用醋甲地孕酮每天 40mg160mg 口服，或18甲基烘酮每天1mg3mg或己酸孕酮250mg肌注，每37天注射1次。以上諸 藥，均以3 個月為 1 個療程，每療程結(jié)束后經(jīng)刮宮作病理檢查。根據(jù)結(jié)果，或停止治療，或?qū)λ幬飫┝孔们樵鰷p。而對于藥物治療后病變無好轉(zhuǎn)或反加重的頑固性病例及停藥后復(fù)發(fā)者，應(yīng)警惕癌變的可能，

22、宜改行手術(shù)治療。左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)：可以直接將左訣諾孕酮（LNG釋放到子宮內(nèi)膜局部，無論是每日釋放14然處是20然gLNG都可以有效抑制非典型增生或沒有非典型性的增生的 子宮內(nèi)膜。主要適用于逆轉(zhuǎn)后的維持治療。三、手術(shù)治療40 歲以上、完成生育功能的婦女子宮內(nèi)膜不典型增生建議全子宮切除。附件 4 避孕藥具在功血治療中的應(yīng)用【復(fù)方口服避孕藥在功血中的治療】目前最普遍應(yīng)用于功血的口服避孕藥為含雌、孕激素的復(fù)方制劑(combined oral contraceptives ， COC，) 雌激素為炔雌醇，孕激素成份及劑量各不相同。WHO寸于低劑量COCfr烘雌醇的劑量定義為0 35 Mg。一、WH

23、來于低劑量復(fù)方口服避孕藥的使用分級 14WHO I 級(使用這種避孕方法沒有任何限制)年齡：自月經(jīng)初潮至40歲肥胖體重指數(shù) 30 kg/m35歲的吸煙者重度非偏頭痛性頭痛， 6個月)；乳腺疾病-未診斷出的腫塊；妊娠相關(guān)的黃疸史；宮頸癌或?qū)m頸癌前病變心血管狀況淺表性增殖性血栓靜脈炎；無并發(fā)癥的瓣膜性心臟??；家族深部靜脈栓塞史及肺栓塞史(一級親屬)Deep Venous Thrombosis (DVT)/ PulmonaryEmbolism (PE)慢性病 / 其它情況地中海盆血；鐮狀細(xì)胞貧血；胰島素依賴性和非胰島素依賴性糖尿?。o并發(fā)癥的）；外科治療后或無癥狀的膽囊疾病大手術(shù)不制動WHO III

24、 級（使用該方法理論上或事實(shí)上的危險一般超過其優(yōu)點(diǎn)）年齡35歲 吸煙者15 支/day婦產(chǎn)科狀況正在授乳（產(chǎn)后6周至6個月）；產(chǎn)后 21天（未授乳）；乳腺癌史；不能解釋的陰道出血心血管狀況高血壓史；目前血壓未明；輕度高血壓（血壓160/100）（如果能定期監(jiān)測血壓，可列入2 級）；已知高血脂（在不太嚴(yán)重的情況可列入2 級）慢性病/ 其它情況現(xiàn)患或已經(jīng)藥物治療的膽囊疾患；與復(fù)方口服避孕藥相關(guān)的黃疸病史；使用某些抗生素或抗疾病發(fā)作藥物的治療長期服用肝酶誘導(dǎo)類抗生素或抗抽搐藥WHO IV 級（使用該方法可以發(fā)生不能接受的危險情況）年齡35歲的重度吸煙者 （每日15支煙）伴有局部神經(jīng)癥狀的偏頭痛或無癥

25、狀35歲的偏頭痛婦產(chǎn)科狀況已知或可疑妊娠；正在授乳（產(chǎn)后6 周）；乳腺癌（現(xiàn)患）心血管情況中度或嚴(yán)重高血壓（血壓 160 / 100）;現(xiàn)患或有血栓栓塞疾患（DVT/PE）或卒中病史；現(xiàn)患或有局部缺血性心臟病史；合并肺動脈高壓，心房纖微性 顫動風(fēng)險，亞急性型菌性心內(nèi)膜炎史的瓣膜性心臟??；高血壓伴有血管疾病慢性病 / 其它情況糖尿病伴有某些血管并發(fā)癥（眼底、腎、神經(jīng)病變等）和/ 或病程超過20 年；活動性肝炎或嚴(yán)重肝硬化；肝臟腫瘤（良性或惡性）；大手術(shù)長時間制動已知血栓形成的基因突變：如Factor V Leiden; Prothrombin mutation;Protein S, Protei

26、n C, and Antithrombin deficiencies二、注意事項(xiàng)所有的COCE服用前幾個月，都可能發(fā)生點(diǎn)滴性出血或突破性出血，主要原因?yàn)榇萍に夭蛔阋跃S持子宮內(nèi)膜的完整性，在用藥 3 個月適應(yīng)期后評估更有意義，但用藥前須除外子宮粘膜下肌瘤、惡性腫瘤或妊娠的可能性。如果持續(xù)出血，或在原來規(guī)則出血周期后發(fā)生異常出血，則可能是非激素原因?qū)е?。對于服藥期間發(fā)生的突破性出血，如果量很少可以不處理。如在月經(jīng)前半期出血，可每晚增服EE0.0050.015mg,（或補(bǔ)隹樂1 mg/d或倍美力0.30.625mg/d ）。如果在月經(jīng)后半期出血，出血量如月經(jīng)量，即可停藥，待出血第5 天開始下一周期服藥。三、口服避孕藥的安全性對心血管系統(tǒng)及凝血機(jī)制的安全性目前