日間手術(shù)麻醉課件

1、日間手術(shù)的麻醉 日間手術(shù)（Ambulatory Surgery/Day Surgery）的概念最早由英格蘭的Nicoll醫(yī)師提出，隨著國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì)（The International Association of Ambulatory Surgery，IAAS）成立，日間手術(shù)已發(fā)展成為一種較成熟的手術(shù)管理模式。日間手術(shù)具有明顯縮短住院時(shí)間、加快床位周轉(zhuǎn)、降低院內(nèi)感染、提高醫(yī)療資源使用效率的優(yōu)勢(shì)，已得到患者、醫(yī)護(hù)人員及衛(wèi)生行政部門的關(guān)注和肯定。由于日間手術(shù)患者住院時(shí)間短、流動(dòng)性大、周轉(zhuǎn)快，對(duì)麻醉及圍術(shù)期管理提出了更高的要求。日間手術(shù)的概念日間手術(shù)是指患者入院、手術(shù)和出院在 1 個(gè)工作日（24

2、h）之內(nèi)完成的一種手術(shù)模式。然而，在日間手術(shù)時(shí)間界定上，應(yīng)考慮我國(guó)國(guó)情及不同地區(qū)醫(yī)療水平的差異，由各地區(qū)、醫(yī)院制定符合自身實(shí)際情況的日間手術(shù)模式。開展日間手術(shù)及麻醉的基本條件開展日間手術(shù)的手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備、設(shè)施等條件應(yīng)與住院手術(shù)室一致。 必須配備各類常規(guī)麻醉與圍術(shù)期管理用藥及搶救藥品，以及具備成熟的搶救流程。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士及相關(guān)人員應(yīng)具備相應(yīng)資質(zhì)，獲得醫(yī)院及相關(guān)部門授權(quán)。日間手術(shù)的種類總的原則：宜選擇對(duì)機(jī)體生理功能干擾小、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小、手術(shù)時(shí)間短（一般不超過(guò) 3h）、預(yù)計(jì)出血量少和術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后疼痛程度輕及惡心嘔吐發(fā)生率低的手術(shù)。各醫(yī)院應(yīng)綜合考慮其醫(yī)療場(chǎng)所、設(shè)備條件、醫(yī)

3、療水平及患者情況等多方面因素，在確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提下，選擇可開展的日間手術(shù)。日間手術(shù)不同于傳統(tǒng)手術(shù)模式，手術(shù)患者應(yīng)嚴(yán)格篩查，以確?；颊吣馨踩M(jìn)行日間手術(shù)。日間手術(shù)的種類一、手術(shù)室外麻醉 手術(shù)室外場(chǎng)所為接收手術(shù)、診斷性檢查和治療性操作的患者提供麻醉，免除診療過(guò)程中“疼痛、焦慮、緊張、恐懼”等不適以麻醉科為主導(dǎo)實(shí)現(xiàn)舒適化醫(yī)療的一種有效方法“舒適醫(yī)療”發(fā)展的需要 “無(wú)痛醫(yī)院”建設(shè)的需要 丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、舒芬太尼以及右旋美托咪定等新型靜脈麻醉藥物的出現(xiàn)，為舒適醫(yī)療的實(shí)施提供了可能。日間手術(shù)的種類二、 內(nèi)鏡 無(wú)痛胃鏡、腸鏡（小腸、結(jié)腸、直腸） 無(wú)痛宮腔鏡 無(wú)痛膀胱鏡 無(wú)痛HIFU

4、無(wú)痛TEE 無(wú)痛內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 無(wú)痛支氣管鏡檢以及氣管、支氣管介入治療手術(shù)(EBUS) 無(wú)痛人流 無(wú)痛牙科診療 無(wú)痛介入放射學(xué)治療（心、腦血管等） 無(wú)痛腫瘤消融治療（肝癌、肺癌） 不配合診療患者手術(shù)室外麻醉的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)室外麻醉的風(fēng)險(xiǎn)常見并發(fā)癥手術(shù)室外麻醉場(chǎng)地指南適合日間手術(shù)及麻醉的患者一般應(yīng)符合以下條件（ 1 ）ASA 或 級(jí)患者； ASA 級(jí)患者并存疾病穩(wěn)定在3個(gè)月以上，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)估及準(zhǔn)備，亦可接受日間手術(shù)。（ 2 ）年齡：一般建議選擇1歲以上至65歲以下的患者。但是，年齡本身不單純作為日間手術(shù)的限定因素， 65歲以上的高齡患者能否進(jìn)行日間手術(shù)，應(yīng)結(jié)合手術(shù)大小、部位、患者自身

5、情況、麻醉方式、合并癥嚴(yán)重程度和控制情況綜合判斷。（ 3 ）預(yù)計(jì)患者術(shù)中及麻醉狀態(tài)下生理機(jī)能變化小。（ 4 ）預(yù)計(jì)患者術(shù)后呼吸道梗阻、劇烈疼痛及嚴(yán)重惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低。下列情況不建議行日間手術(shù)（ 1 ）全身狀況不穩(wěn)定的 ASA 級(jí)或 級(jí)患者。（ 2 ）高危嬰兒或早產(chǎn)兒。（ 3 ）估計(jì)術(shù)中失血多和手術(shù)較大的患者。（ 4 ）可能因潛在或已并存的疾病將會(huì)導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者（如惡性高熱家族史，過(guò)敏體質(zhì)者）。（ 5 ）近期出現(xiàn)急性上呼吸道感染未愈者、哮喘發(fā)作及持續(xù)狀態(tài)。（ 6 ）困難氣道。（ 7 ）估計(jì)術(shù)后呼吸功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者日間手術(shù)的

6、麻醉前評(píng)估與準(zhǔn)備評(píng)估方法：原則上日間手術(shù)患者術(shù)前需到麻醉門診就診，進(jìn)行評(píng)估及準(zhǔn)備，對(duì)于病情較復(fù)雜者尤為重要。 手術(shù)當(dāng)日麻醉醫(yī)師都應(yīng)于手術(shù)開始前與患者進(jìn)行面對(duì)面直接溝通和評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容主要包括三個(gè)方面：病史、體格檢查、輔助檢查。具體評(píng)估內(nèi)容參照住院患者的評(píng)估。 對(duì)于日間手術(shù)麻醉前評(píng)估，尤其要注意辨別出患者術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊麻醉問(wèn)題，包括困難氣道、惡性高熱易感者、過(guò)敏體質(zhì)、肥胖癥、血液系統(tǒng)疾病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病以及胃腸反流性疾病等。術(shù)前檢查及準(zhǔn)備術(shù)前檢查的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者病情和手術(shù)方式、麻醉方法選擇，與住院患者必需的檢查項(xiàng)目一致。各項(xiàng)化驗(yàn)檢查均應(yīng)在手術(shù)前完成，若檢查后患者病情發(fā)生變化，建議術(shù)前復(fù)

7、查能反映病情變化的相關(guān)項(xiàng)目。對(duì)于有并存疾病的患者，在仔細(xì)評(píng)估病情的基礎(chǔ)上安排合理的術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)和相關(guān)學(xué)科醫(yī)師共同制定術(shù)前準(zhǔn)備方案并選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，增加患者對(duì)麻醉手術(shù)的耐受性和安全性。術(shù)前須知及用藥術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲、戒煙。推薦參照ASA術(shù)前禁食規(guī)定：術(shù)前 8 禁食固體食物，術(shù)前至少 2h禁止攝取清亮液體。做好患者的術(shù)前宣教以及咨詢工作，同時(shí)履行告知義務(wù)，簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。原則上不需要麻醉前用藥。對(duì)明顯焦慮、迷走張力偏高等患者可酌情用藥。術(shù)中監(jiān)測(cè)日間手術(shù)常用的麻醉方式麻醉方式的選擇需考慮手術(shù)和患者兩方面因素，應(yīng)選擇既能滿足手術(shù)需求，又有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)的麻醉方式。（ 1 ）監(jiān)

8、測(cè)下的麻醉管理（monitored anesthesia care ，MAC）： MAC一般指在局麻手術(shù)中，由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)靜或（和）鎮(zhèn)痛，并監(jiān)測(cè)患者生命體征，診斷和處理MAC中的臨床問(wèn)題。其主要目的是保證患者術(shù)中的安全、舒適、滿意。日間手術(shù)常用的麻醉方式（ 2 ）局部浸潤(rùn)和區(qū)域阻滯：采用局部浸潤(rùn)和區(qū)域阻滯麻醉，除滿足手術(shù)需要，還可減少全麻術(shù)后常見的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、暈眩、乏力等），用稀釋的局麻藥在手術(shù)部位局部浸潤(rùn)是減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量和減輕術(shù)后疼痛最簡(jiǎn)便、安全的方法，有利于日間手術(shù)患者術(shù)后早期出院。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的不斷完善，為日間手術(shù)神經(jīng)阻滯的開展提供了保障，建議盡可能采用

9、。日間手術(shù)常用的麻醉方式蛛網(wǎng)膜下腔阻滯由于起效快、麻醉效果確切，是下肢和會(huì)陰部手術(shù)通常選用的麻醉方法，但應(yīng)注意其可能出現(xiàn)腰麻后頭痛不適。硬膜外阻滯可能出現(xiàn)阻滯不完善、術(shù)后行走受限和排尿困難等情況，用于日間手術(shù)時(shí) 需掌控好用藥時(shí)機(jī)和藥物種類。但腰麻和硬膜外麻醉都可能引起尿潴留，患者需下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)后方能回家，椎管內(nèi)感染及出血等并發(fā)癥可能在術(shù)后數(shù)日內(nèi)才發(fā)生，故日間手術(shù)一般不優(yōu)先選用這兩種麻醉方式。日間手術(shù)常用的麻醉方式（ 3 ）全身麻醉：全身麻醉是日間手術(shù)應(yīng)用最廣泛的麻醉方法。 麻醉深度監(jiān)測(cè)、肌松監(jiān)測(cè)、靶控輸注技術(shù)及靜-吸復(fù)合麻醉在全身麻醉管理中的合理應(yīng)用，有利于日間手術(shù)患者術(shù)畢快速蘇醒

10、。氣道管理一般可選擇氣管插管、喉罩、口咽通氣道維持呼吸道的通暢。喉罩作為一種聲門上的通氣裝置，是介于氣管導(dǎo)管和面罩之間的一種特殊人工氣道，術(shù)中可保留自主呼吸，可行機(jī)械通氣，特別適用于日間手術(shù)麻醉。與氣管插管比較，能適當(dāng)減少麻醉藥用量，可在不使用肌松藥的情況下順利置入，有利于加快術(shù)后肌力恢復(fù)和患者蘇醒，降低誘導(dǎo)和蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，避免了肌松藥和拮抗藥的過(guò)多使用。但需要注意，喉罩不能完全隔離氣道和食道，可能發(fā)生誤吸，對(duì)于飽胃、嘔吐、上消化道出血的患者不宜使用。 麻醉藥物總的選擇原則：起效迅速、消除快、作用時(shí)間短，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，心肺功能影響輕微，無(wú)明顯不良反應(yīng)和不適感。多采用速效、短效、

11、舒適的藥物。臨床上，丙泊酚、依托咪脂、瑞芬太尼、七氟醚和地氟醚等全麻藥物，具有起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn)，特別適用于日間手術(shù)。丙泊酚能減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，蘇醒質(zhì)量高，已成為日間手術(shù)目前應(yīng)用最廣的靜脈麻醉藥。而且，靶控輸注技術(shù)的發(fā)展使得靜脈麻醉藥使用更精確，可控性好。依托咪脂除起效快、作用時(shí)間短和恢復(fù)迅速外，最顯著的特點(diǎn)是對(duì)循環(huán)功能影響小，呼吸抑制作用也較輕。瑞芬太尼是新型超短時(shí)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，消除迅速，但術(shù)后疼痛的發(fā)生時(shí)間也相對(duì)較早，故應(yīng)根據(jù)手術(shù)進(jìn)程適當(dāng)聯(lián)合使用其他鎮(zhèn)痛藥物。短效鎮(zhèn)痛藥阿芬太尼較芬太尼作用持續(xù)時(shí)間短，亦適用于短時(shí)手術(shù)的麻醉，但長(zhǎng)時(shí)間輸注后維持時(shí)間可能迅速延長(zhǎng)

12、。吸入麻醉藥如七氟醚容易調(diào)節(jié)麻醉深度、術(shù)中易于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的特點(diǎn)，而被廣泛應(yīng)用于面罩吸入誘導(dǎo)以及術(shù)中麻醉維持，尤其適用于小兒麻醉；地氟醚作為短效吸入麻醉藥，蘇醒快，有利于日間手術(shù)麻醉。肌松劑使用應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況選擇，對(duì)于短時(shí)間的淺表手術(shù)，一般不需要使用肌松藥，需要完成氣管內(nèi)插管或在手術(shù)中需要肌松時(shí)可根據(jù)情況選擇中、短效的肌松藥。日間手術(shù)的麻醉后管理麻醉恢復(fù)：早期恢復(fù)（第一階段）：即從麻醉藥物停止使用到保護(hù)性反射及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。此階段通常在PACU中進(jìn)行，監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、活動(dòng)、呼吸、心電圖、血壓、氧合狀態(tài)等，至改良Aldrete評(píng)分達(dá)到離開PACU的標(biāo)準(zhǔn)。中期恢復(fù)（第二階段）：由PACU轉(zhuǎn)入日

13、間手術(shù)病房（ambulatory surgery unit， ASU）或普通病房進(jìn)行，至達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)結(jié)束。此階段應(yīng)繼續(xù)觀察患者各項(xiàng)生理機(jī)能恢復(fù)及外科情況。如果患者在手術(shù)結(jié)束及停止麻醉用藥后，迅速達(dá)到改良Aldrete評(píng)分離開PACU的標(biāo)準(zhǔn)，即為快通道恢復(fù)。后期恢復(fù)（第三階段）：患者離院后，在家中完全恢復(fù)。日間手術(shù)的麻醉后管理術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后疼痛是導(dǎo)致患者延遲出院的主要因素，有效的疼痛管理是促進(jìn)患者盡早康復(fù)的重要措施。術(shù)前評(píng)估時(shí)應(yīng)告知患者術(shù)后疼痛的可能程度和持續(xù)時(shí)間。術(shù)后及時(shí)評(píng)估疼痛，如果疼痛 NRS評(píng)分 3分，應(yīng)及時(shí)治療。日間手術(shù)的麻醉后管理術(shù)后惡心嘔吐術(shù) 后 惡 心 嘔 吐 （postoper

14、ative nausea and vomiting，PONV）是延長(zhǎng)日間手術(shù)患者住院時(shí)間的第二大因素，僅次于疼痛。嚴(yán)重的術(shù)后惡心嘔吐將影響患者進(jìn)食、傷口愈合、延遲術(shù)后出院。影響術(shù)后惡心嘔吐的因素很多，目前認(rèn)為與患者自身相關(guān)的因素中女性、術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥者、非吸煙者、有PONV史或暈動(dòng)癥、年齡（成人 50歲）是主要的危險(xiǎn)因素。為減少PONV的發(fā)生，術(shù)前需重視PONV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，對(duì)于有發(fā)生PONV中度風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采用 12 種干預(yù)措施進(jìn)行預(yù)防；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議采用聯(lián)合治療（ 2種干預(yù)措施）和（或）多形式治療預(yù)防。預(yù)計(jì)PONV發(fā)生率高的患者，術(shù)中盡可能采用區(qū)域麻醉，減少全身麻醉的影響；

15、優(yōu)先應(yīng)用丙泊酚誘導(dǎo)及維持麻醉，盡量減少揮發(fā)性麻醉藥的使用；避免應(yīng)用氧化亞氮；術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物劑量最小化；給予患者補(bǔ)充足夠液體。對(duì)于未接受預(yù)防性藥物治療或者預(yù)防性治療失敗的PONV患者，應(yīng)給予止吐藥治療 （表5 ）。離院標(biāo)準(zhǔn)由于日間手術(shù)及麻醉的特殊性，應(yīng)嚴(yán)格掌握日間手術(shù)及麻醉后的離院標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為日間手術(shù)患者需達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)方可出院：1按麻 醉 后 離 院 評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn) （Postanesthesia discharge score ，PADS），判定患者能否離院，總分為10分， 9分者方可離院；（建議評(píng)價(jià)患者早期恢復(fù)先用麻醉后恢復(fù)評(píng)分改良Aldrete評(píng)分，當(dāng)滿足了改良Aldrete評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)后，再采用改良PADS評(píng)分，評(píng)價(jià)患者是否達(dá)到離院標(biāo)準(zhǔn)）。離院標(biāo)準(zhǔn)2患者必須有能負(fù)責(zé)任的成人陪護(hù)，并有確切的聯(lián)系電話。3麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同評(píng)估患者是否可以出院，并告知術(shù)后回家期間注意事項(xiàng)，提供給患者日間手術(shù)中心聯(lián)系電話以備急需。4椎管內(nèi)麻醉的患者離院前必須確保感覺、運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)阻滯