轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷ppt課件

1、轉(zhuǎn)氨酶升高的診斷與鑒別診斷 邯鋼醫(yī)院 韓恒利內(nèi)容一、概述二、引起轉(zhuǎn)氨酶升高的緣由三、各種疾病轉(zhuǎn)氨酶升高的特點 四、轉(zhuǎn)氨酶升高的處置流程 五、轉(zhuǎn)氨酶升高的治療轉(zhuǎn)氨酶升高患肝炎需求隔離？概論一 血清氨基轉(zhuǎn)移酶簡稱轉(zhuǎn)氨酶是臨床最常用的肝臟生化目的，主要包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ALT和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶AST。概論二 了解轉(zhuǎn)氨酶升高的意義須綜合、全面 轉(zhuǎn)氨酶升高并非都有肝細(xì)胞損傷.ALT主要存在于肝細(xì)胞，而AST除存在于肝細(xì)胞外，還廣泛存在于心肌、骨骼肌、腎、腦、紅細(xì)胞等。 因此，一些肝外疾病如溶血、肌炎、甲狀腺等疾病，甚至猛烈或耐久的運動也可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高，故ALT程度升高較AST升高能相對特異地反

2、映肝細(xì)胞的炎病癥況。概論三 轉(zhuǎn)氨酶程度與病情嚴(yán)重程度并不平行. 對于重癥肝炎患者，肝細(xì)胞破壞殆盡，能夠發(fā)生“酶-膽分別景象，即血清膽紅素顯著升高，而曾經(jīng)升高的轉(zhuǎn)氨酶卻迅速下降至正?；虻统潭?。某些轉(zhuǎn)氨酶僅輕度升高甚至完全正常的慢性乙肝患者，也有能夠已開展至重度肝纖維化或肝硬化.因此，要對轉(zhuǎn)氨酶程度進展全面、動態(tài)的分析，并結(jié)合膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間等其他生化目的進展分析，必要時進展肝活檢等檢查。 概論四 AST/ALT比值可協(xié)助判別病情或病因.ALT主要位于肝細(xì)胞胞漿，而AST主要位于線粒體內(nèi)。肝細(xì)胞變性、細(xì)胞膜通透性添加時，ALT便可大量釋放入血，AST/ALT比值常1；而肝細(xì)胞嚴(yán)重病變、

3、壞死時，線粒體AST釋放入血，AST/ALT比值升高。由于ALT、AST在血循環(huán)中的半衰期分別約為47h和87h，在肝損害的不同時期進展檢測，能夠會使AST/ALT比值不同。 另外，肝硬化時，AST/ALT比值常1；酒精性肝炎時，該比值常2。概論五 值得留意的是，服用聯(lián)苯雙酯或其衍生物也可導(dǎo)致AST/ALT比值升高。概論六問診與體檢對轉(zhuǎn)氨酶升高的初步評價很重要 仔細(xì)問診和體檢對于初步判別血清轉(zhuǎn)氨酶升高的病因至關(guān)重要。包括全身及消化道病癥、既往肝病，有無其他疾病或肝臟生化目的異常史及近期能否進展猛烈或耐久的運動，還要包括詳細(xì)的飲酒史、用藥史、輸血史、手術(shù)史、預(yù)防接種史及家族中能否有類似患者等。對

4、于轉(zhuǎn)氨酶輕度升高者，假設(shè)無病癥，既往也無肝病或肝臟生化目的異常史，且初步評價未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高緣由，可親密察看。近期內(nèi)復(fù)查，約有1/3患者能夠恢復(fù)正常。一項大型研討顯示，經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)ALT、AST程度升高者，假設(shè)在17.5天平均天數(shù)后復(fù)查，分別有31.2%和35.7%恢復(fù)正常。但對于轉(zhuǎn)氨酶明顯升高、有全身或消化道病癥、既往有肝病或肝臟生化目的異常史的患者，那么須進一步檢查以明確診斷常見引起轉(zhuǎn)氨酶升高的緣由1.肝臟本身的疾患，特別是各型病毒型肝炎、肝硬變、肝膿腫、肝結(jié)核、肝癌、脂肪肝等，均可引起不同程度的轉(zhuǎn)氨酶升高。2.除肝臟外，體內(nèi)其它臟器組織如心、腎、肺、腦、睪丸、肌肉等，也都含有轉(zhuǎn)氨酶，因此留

5、意肌炎、腎盂腎炎、大葉性肺炎、肺結(jié)核腦炎、多發(fā)性肌炎、急性敗血癥、腸傷寒、流腦、瘧疾膽囊炎、鉤端螺旋體病、流感麻疹血吸蟲病、擠壓綜合征等，亦均可見血中轉(zhuǎn)氨酶升高。 3.由于轉(zhuǎn)氨酶是從膽管排泄的，因此假設(shè)患有膽管、膽囊及胰腺疾患，膽管阻塞，也可使轉(zhuǎn)氨酶升高4.藥源性或中毒性肝損害，以及藥物過敏都可引起轉(zhuǎn)氨酶升高，并常伴有淤膽型黃疸和肝細(xì)胞損傷。5. 妊娠、妊娠中毒癥、妊娠急性脂肪肝等，也是轉(zhuǎn)氨酶升高的常見緣由 6.猛烈運動后，也可引起轉(zhuǎn)氨酶升高。引起轉(zhuǎn)氨酶升高的常見緣由一 急性病毒性肝炎病毒性肝炎 慢性乙肝 慢性病毒性肝炎 慢性丙肝非嗜肝病毒感染引起轉(zhuǎn)氨酶升高的常見緣由二 肝炎后肝硬化 血吸蟲病

6、肝硬化 酒精性肝硬化 藥物及化學(xué)毒物引起的肝硬化肝硬化 營養(yǎng)不良性肝硬化 瘀血性肝硬化 膽汁瘀積性肝硬化 腸道感染及炎癥引起的肝硬化 代謝性肝硬化 隱匿性肝硬化引起轉(zhuǎn)氨酶升高的常見緣由三原發(fā)性肝細(xì)胞癌 酒精性脂肪性肝病脂肪肝 非酒精性脂肪性肝病引起轉(zhuǎn)氨酶升高的常見緣由四藥物性肝損害本身免疫性肝炎肝豆?fàn)詈俗冃訵ilson病遺傳性血色病缺血性肝炎膽道系統(tǒng)疾病工業(yè)化學(xué)中毒繼發(fā)于全身性疾病的多臟器功能損害營養(yǎng)代謝妨礙 糖尿病、甲亢引起轉(zhuǎn)氨酶升高的常見緣由五先天性膽紅素代謝妨礙肝膿腫肝臟寄生蟲病其他某些非疾病情況也可引起轉(zhuǎn)氨酶升高如跑步、舉重等猛烈或耐久的運動也是轉(zhuǎn)氨酶升高的緣由之一。一、病毒性肝炎一急

7、性病毒性肝炎 甲型病毒性肝炎 乙型病毒性肝炎 丙型病毒性肝炎 丁型病毒性肝炎 戊型病毒性肝炎病毒性肝炎二病癥急性肝炎： 1.胃腸道病癥：厭食、厭油、惡心、 嘔吐、腹部不適、腹瀉； 2.黃疸； 3.右上腹不適、疼痛隱痛、脹痛； 4.全身病癥：發(fā)熱、乏力、疲倦、全 身不爽； 5.其它：關(guān)節(jié)痛、皮疹、心律失常、 出血。病毒性肝炎三體征： 1.黃疸； 2.肝臟腫大：輕到中度腫大，質(zhì)地軟， 有觸痛，肝區(qū)有叩痛； 3.出血體征：齒齦出血、皮膚淤點淤 斑。病毒性肝炎四病癥慢性肝炎： 1.急性發(fā)作時與急性肝炎一樣； 2.可無病癥或病癥細(xì)微； 3.重度慢性肝炎：繼續(xù)時間長，癥 狀重，及有肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)； 4

8、.肝炎肝硬化：代償期可無明顯癥 狀，失代償期表現(xiàn)為肝功能失代 償和門脈高壓的病癥。病毒性肝炎五體征： 慢性肝病的各種體征： 1. 肝病面容、肝掌、蜘蛛痣； 2. 浮腫、 腹水； 3. 急性發(fā)作時肝臟腫大，重型肝炎 及肝硬化者肝臟減少； 4. 脾臟腫大； 5. 腹壁靜脈曲張等。病毒性肝炎六急性肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高特點：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶ALT、GPT： 分布與意義：肝腎心肌肉； 療效察看目的。門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST、GOT 分布：心肝肌肉腎 意義：AST ALT時普通肝炎較重升高的程度普通較高，多大于500IU/L,通常大于1000IU/L,且AST/ALT1.病毒性肝炎七慢性肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高特點：慢性肝炎的轉(zhuǎn)

9、氨酶升高特點為繼續(xù)、反復(fù)、低度升高，普通不超越10倍正常值。但慢性肝炎急性發(fā)作時，也可高達10倍以上，應(yīng)根據(jù)病史，留意鑒別。但需留意的是：丙肝有“隱形殺手之稱。由于慢性丙肝有30%的病人轉(zhuǎn)氨酶正常，40%的病人轉(zhuǎn)氨酶2倍正常值，所以對有輸血、不潔注射、紋身、撥牙、修腳、扎耳朵眼的病人，應(yīng)行丙肝方面檢查。二、非嗜肝病毒感染 EB病毒、巨細(xì)胞病毒等非嗜肝病毒感染患者多有糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、腎移植后接受免疫抑制劑治療等導(dǎo)致免疫功能低下的根底病 ，少數(shù)無根底病。 患者常有發(fā)熱、白細(xì)胞減少肝功能異常，多為轉(zhuǎn)氨酶和或膽紅素輕度升高，但少數(shù)患者仍可有嚴(yán)重的肝炎甚至肝衰竭。檢測相應(yīng)的IgM抗體有

10、助于診斷，檢測出相應(yīng)的病毒抗原如CMV pp65)及EBV DNA、CMV DNA可確診。三、肝硬化一 肝炎后肝硬化 膽汁性肝硬化 酒精性肝硬化肝硬化 血吸蟲肝硬化 代謝性肝硬化 化學(xué)中毒肝硬化 瘀血性肝硬化 隱匿性肝硬化肝硬化二 代償性肝硬化肝硬化 失代償性肝硬化肝硬化三代償性肝硬化的臨床表現(xiàn)與慢性肝炎的臨床表現(xiàn)類似，從臨床表現(xiàn)上常難以鑒別。 肝功能受損的表現(xiàn):消化道病癥、 低蛋白血癥、高膽紅素血癥、 出血景象、雌激素增高的表現(xiàn)失代償性肝硬化 門靜脈高壓的表現(xiàn)：脾大、腹 水、側(cè)支循環(huán) 肝硬化四肝硬化病人轉(zhuǎn)氨酶升高的特點：升高幅度不高，多為輕度升高，且以谷草轉(zhuǎn)氨酶為主。四、肝癌肝癌 臨床表現(xiàn)除

11、可出現(xiàn)肝硬化的表現(xiàn)外可出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、消化道病癥、消瘦、乏力、發(fā)熱等，且有肝腫大、黃疸、腹水等體征，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后可出現(xiàn)的相關(guān)表現(xiàn)。 其轉(zhuǎn)氨酶升高特點與肝硬化類似。五、酒精性肝病 酒精性肝病包括酒精性脂肪肝、肝炎和肝硬化，它們在重度酗酒者中的發(fā)生率分別為90%、10%-35%、8%-20%。 酒精性肝炎患者的轉(zhuǎn)氨酶普通不超越300IU/L，通常以AST升高為主，約70%的患者AST/ALT比值2，比值3那么高度提示酒精性肝病。 根據(jù)長期大量飲酒史和特征性的AST/ALT升高，并除外其他類型的肝病，根本可以作出酒精性肝炎的診斷，肝活檢可進一步明確炎癥和纖維化的程度。轉(zhuǎn)氨酶300IU/L時，應(yīng)積極尋覓藥

12、物、病毒或代謝等其他導(dǎo)致肝損傷的病因，酒精能夠是其他病因的協(xié)同要素。六、非酒精性肝病 非酒精性脂肪性肝病是人群中轉(zhuǎn)氨酶升高的最常見緣由這一，普通人群的發(fā)病率為12%-24%，可發(fā)生于各個年齡段，無明顯的性別差別。 該病起病隱匿，多無明顯病癥，部分患者可有右上腹疼痛不適、腹脹等。多數(shù)患者存在肥胖及相關(guān)的2型糖尿病、高血壓、高血脂等疾病。 單純性脂肪肝患者轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度升高，而非酒精性脂肪性肝炎患者往往轉(zhuǎn)氨酶升高更顯著，但普通24XULN，且AST/ALT1，肝臟超聲或CT等檢查可協(xié)助診斷，肝活檢可進一步明確脂肪變、炎癥及纖維化的程度。必需除外病毒感染尤其是慢性丙肝、酒精、藥物、本身免疫或代謝尤

13、其是Wilson病等其他病因。七、藥物性肝損傷一 藥物肝毒性是臨床用藥過程中需求注重和監(jiān)測的問題。在已上市運用的化學(xué)性或生物性藥物中，有1100種以上具有潛在的肝毒性，很多藥物的賦形劑、中草藥以及保健藥亦有導(dǎo)致肝損傷的能夠。其中，急性肝損傷是藥物性肝病最常見的發(fā)病方式，約占報道病例數(shù)的90 以上，少數(shù)患者可發(fā)生要挾生命的迸發(fā)性或重癥肝功能衰竭，是藥物肝毒性臨床監(jiān)測和防治的重點1，也是臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)過程中能夠遇到的職業(yè)風(fēng)險問題。藥物性肝損傷二 急性藥物性肝損傷的定義和分型 急性藥物性肝損傷是指由藥物本身或其代謝產(chǎn)物引起的肝臟損害，病程普通在3個月以內(nèi)，膽汁淤積型肝損傷病程較長，可超越1年。為防止藥

14、物導(dǎo)致肝臟損害所用名詞不一致，建議采用國際共識意見規(guī)定的一致術(shù)語“肝損傷(1iver imury)。根據(jù)用藥后發(fā)生血清生化檢測異常情況，將肝損傷定義為血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)或結(jié)合膽紅素(CB)升高至正常值上限2倍以上；或血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)和總膽紅素(TB)同時升高，且其中至少有1項升高至正常值上限2倍以上。藥物性肝損傷三 由于不同藥物導(dǎo)致急性肝損傷的靶位不同，采用國際共識意見的分類規(guī)范有助于識別某些知藥物肝毒性反響特點。根據(jù)用藥后血清酶學(xué)升高的特點，將藥物相關(guān)性急性肝損傷分為3種類型。 肝細(xì)胞損傷型：主要表現(xiàn)為ALT程度明顯升高，常先于TB程度升高和顯著大于

15、ALP升高程度，其臨床診斷規(guī)范為血清ALT 升高至少超越正常值上限2倍，血清ALP正常；或ALTALP升高倍數(shù)比值 5。 膽汁淤積型肝損傷：主要表現(xiàn)為ALP程度升高先于轉(zhuǎn)氨酶，或者ALP程度升高比轉(zhuǎn)氨酶程度升高更明顯，其臨床診斷規(guī)范是血清ALP活性超越正常值上限2倍，血清ALT正常；或ALTALP升高倍數(shù)比值 2。 混合型肝損傷：即血清ALT 和ALP程度同時升高，其中ALT程度升高必需超越正常值上限2倍，ALTALP升高倍數(shù)比值在25之間。藥物性肝損傷四 藥物性肝損害常發(fā)生于開場用藥12個月內(nèi)，但并不都如此。須詳細(xì)訊問患者用藥史，包括非處方藥、草藥或保健品等。部分患者可有惡心、厭食、黃疸等病

16、癥，多為轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，但少數(shù)患者可有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高甚至肝衰竭。職業(yè)或其他毒素暴露也可引起不同程度的轉(zhuǎn)氨酶升高。 本病缺乏客觀檢查手段，診斷主要靠詳細(xì)的用藥史和除外其他肝臟病，因此漏診和誤診均較常見。藥物性肝損傷五臨床分析線索 急性藥物性肝損傷沒有特異的臨床征象或標(biāo)志，診斷的可信度主要取決于被評價病例的數(shù)據(jù)完好性及其證據(jù)支持力度。在急性藥物性肝損傷診斷過程中，特別強調(diào)排除肝損傷其他病因的鑒別診斷，強調(diào)搜集詳細(xì)的用藥史及其肝損傷反響過程的臨床數(shù)據(jù)，從而獲得與藥物反響特征有關(guān)的臨床標(biāo)識性證據(jù)。急性藥物性肝損傷的主要臨床分析內(nèi)容及其診斷線索如下：藥物性肝損傷六 1能否完全排除肝損傷的其他病因?應(yīng)詰問

17、患者既往有無肝臟或膽道疾病史以及嗜酒史。需經(jīng)過多種檢查手段，仔細(xì)分析排除現(xiàn)癥肝損傷能否由于肝炎病毒(包括HAV、HBV、HCV、HDV、HEV)、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒、Herpes病毒感染、膽道病變、酒精性肝損傷、低血壓、休克、心力衰竭、本身免疫性疾病、遺傳或代謝性肝臟病變、職業(yè)或環(huán)境毒物所致的肝損傷等。藥物性肝損傷七2能否具有急性藥物性肝損傷血清學(xué)目的改動的時序特征?藥物暴露必需出如今肝損傷發(fā)生前，才干思索藥物誘發(fā)肝損傷。急性藥物性肝損傷血清學(xué)目的改動的時序特征是：首劑用藥至發(fā)生肝損傷的時間普通在590 d內(nèi)；停藥后肝臟異常升高目的普通迅速恢復(fù)；再次服用該藥后又出現(xiàn)肝臟目的明顯異常

18、(再用藥反響陽性)。后者是評價藥物性肝損傷關(guān)聯(lián)性非常強的診斷根據(jù)，但應(yīng)留意故意再用可疑肝毒性藥物是有害的。此外，再用藥并不總會導(dǎo)致肝損傷復(fù)發(fā)；每種藥物誘發(fā)肝損傷的埋伏期變化較大，可從數(shù)天到12個月；在嚴(yán)重病例中，停藥后肝酶程度下降，但伴有肝功能目的惡化時，能夠提示即將出現(xiàn)肝功能衰竭而不是病情改善，需結(jié)合臨床全面分析，綜合判別。藥物性肝損傷八3肝損傷能否符合該藥知的不良反響特征?某些具有明顯肝毒性藥物大多具有特定的急性肝損傷類型、時序特征和(或)免疫過敏反響全身征象，在藥品闡明書中已注明或曾有報道，是診斷急性藥物性肝損傷的重要參考根據(jù)。然而，具有潛在肝損傷的藥物眾多，各種藥物肝毒性發(fā)生率及其所致

19、肝病的臨床征象不一，尚缺乏詳盡描畫各種藥物肝毒性數(shù)據(jù)庫資料，尤其中草藥和保健藥更難以獲得有關(guān)藥物不良反響的參照資料。因此，對于肝毒性不明的可疑藥物，尚需上網(wǎng)檢索，盡能夠獲得有關(guān)藥物肝毒性的報道性信息，依此作為診斷藥物性肝損傷的重要參照信息。 導(dǎo)致藥物性肝損傷的藥物228例藥物種類比例（%）相關(guān)藥物抗結(jié)核藥中草藥抗甲狀腺藥抗生素心血管藥抗腫瘤藥解熱鎮(zhèn)痛藥保健品抗真菌藥激素類藥降糖藥抗精神病藥免疫抑制藥抗凄風(fēng)藥抗癲癇藥其他33.824.610.15.33.93.13.13.12.62.22.21.31.31.31.01.3利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇雷公藤、壯骨關(guān)節(jié)丸等甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶

20、青霉素、頭孢類抗生素依那普利、氫氯噻嗪環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷布洛芬、吲朵美辛、保泰松減肥藥、斑禿丸、防曬霜酮康唑、氯康唑黃體酮、炔諾酮、達那唑、甲睪酮格列齊特、消渴丸、阿卡波糖氯氮平、氯丙嗪環(huán)孢素、硫唑嘌呤秋水仙堿、別嘌呤醇丙戊酸鈉利血生、西米替丁、阿昔洛韋藥物性肝損傷九藥物性肝損傷的診斷為排除診斷，可參考以下規(guī)范： 1診斷規(guī)范： 有與藥物性肝損傷發(fā)病規(guī)律相一致的埋伏期：初次用藥后出現(xiàn)肝損傷的埋伏期普通在59O d內(nèi)，有特異質(zhì)反響者埋伏期可 90 d。停藥后出現(xiàn)肝細(xì)胞損傷的埋伏期 15 d，出現(xiàn)膽汁淤積性肝損傷的埋伏期 30 d。 有停藥后異常肝臟目的迅速恢復(fù)的臨床過程：肝細(xì)胞損傷型的血清ALT峰

21、值程度在8 d內(nèi)下降 5O(高度提示)，或30 d內(nèi)下降 5O% (提示)；膽汁淤積型的血清ALP或TB峰值程度在180 d內(nèi)下降 5O %。藥物性肝損傷十 必需排除其他病因或疾病所致的肝損傷。 再次用藥反響陽性：有再次用藥后肝損傷復(fù)發(fā)史，肝酶活性程度升高至少大于正常值上限的2倍。符合以上診斷規(guī)范的 + ，或前3項中有2項符合，加上第項，均可確診為藥物性肝損傷。藥物性肝損傷十一2排除規(guī)范：不符合藥物性肝損傷的常見埋伏期。即服藥前已出現(xiàn)肝損傷，或停藥后發(fā)生肝損傷的間期 15 d，發(fā)生膽汁淤積型或混合性肝損傷 3O d(除慢代謝藥物外)。停藥后肝臟異常升高目的不能迅速恢復(fù)。在肝細(xì)胞損傷型中，血清A

22、LT峰值程度在30 d內(nèi)下降 5O %；在膽汁淤積型中，血清ALP或TB峰值程度在180 d內(nèi)下降 5O 。藥物性肝損傷十二 有導(dǎo)致肝損傷的其他病因或疾病的臨床證據(jù)。 假設(shè)具備第 項，且具備第 、 項中的任何1項，那么以為藥物與肝損傷無相關(guān)性，可臨床排除藥物性肝損傷。藥物性肝損傷十三3疑似病例：主要包括以下2種情況： 用藥與肝損傷之間存在合理的時序關(guān)系，但同時存在能夠?qū)е赂螕p傷的其他病因或疾病形狀； 用藥與發(fā)生肝損傷的時序關(guān)系評價沒有到達相關(guān)性評價的提示程度，但也沒有導(dǎo)致肝損傷的其他病因或疾病的臨床證據(jù)。 對于疑似病例或再評價病例，建議采用國際共識意見的RUCAM 評分系統(tǒng)(表1)進展量化評價

23、 。藥物性肝損傷十三 RUCAM 簡化評分系統(tǒng) 目的 評分1藥物治療與發(fā)生肝損傷的時間關(guān)系 初次治療590 d；后續(xù)治療115 d +2 初次治療 9O d；后續(xù)治療 15 d +1 停藥時間 15 d +12撤藥反響 停藥后8 d內(nèi)ALT從峰值下降 5O +3 停藥后30 d內(nèi)ALT從峰值下降 5O +2 停藥30 d后，ALT從峰值下降 5O 0 停藥30 d后，ALT峰值下降 5O -2藥物性肝損傷十四3危險要素 飲酒或妊娠 +1 無飲酒或妊娠 0 年齡 55歲 +1 年齡 55歲 0 4伴隨用藥 伴隨用藥肝毒性不明，但發(fā)病時間符合 -1 知伴隨用藥的肝毒性且與發(fā)病時間符合 -2 有伴隨

24、用藥導(dǎo)致肝損傷的證據(jù)(如再用藥反響等) -35.除外其他非藥物要素藥物性肝損傷十五6主要要素:甲型、乙型或丙型病毒性肝炎；膽道阻塞；乙醇性肝病，近期有血壓急劇下降史。其他要素:本身疾病并發(fā)癥；巨細(xì)胞病毒、EB病毒或Herpes病毒感染 除外以上一切要素 +2 除外6個主要要素 +1 可除外45個主要要素 0 除外主要要素 2倍正常值上限) +2 可疑陽性(再用藥后ALT升高 2倍正常值上限，但同時合并運用其他藥物) 。 +1 陰性(再用藥后ALT升高8，極有能夠；68，很能夠有關(guān)；35，能夠有關(guān)；12，能夠無關(guān)； 0，無關(guān)藥物性肝損傷十七(一)提高防治急性藥物性肝損傷的臨床認(rèn)識 貫徹少而精的合

25、理用藥原那么，慎重運用和及時停用能夠具有肝毒性的藥物，是防治急性藥物性肝損傷的重要對策。假設(shè)在用藥過程中，患者出現(xiàn)肝損傷病癥或(和)肝臟血清生化檢測異常，繼續(xù)用藥有能夠?qū)е录毙灾匕Y藥物性肝損傷。早期發(fā)現(xiàn)并停用能夠致病的藥物，可以阻斷急性藥物性肝損傷的進一步開展，將發(fā)生急性重癥藥物性肝損傷的風(fēng)險降至最低限制。藥物性肝損傷十八(二)藥物肝毒性臨床監(jiān)測建議 肝臟血清學(xué)目的是臨床監(jiān)測藥物肝毒性的重要方法，需求在用藥過程酌情確定臨床監(jiān)測方案。對于未曾報道的有明顯肝毒性的藥物，普通不需求監(jiān)測；對于能夠有肝毒性的藥物(如抗結(jié)核藥物或抗甲狀腺素藥物等)，需求在用藥過程中監(jiān)測肝臟血清學(xué)目的，尤其在有合并肝病、嗜

26、酒、妊娠等危險要素時，引薦至少每月監(jiān)測1次。對于血清轉(zhuǎn)氨酶升高達正常值上限25倍的無病癥者，建議每12周監(jiān)測肝臟血清學(xué)目的的動態(tài)變化；假設(shè)血清轉(zhuǎn)氨酶程度繼續(xù)升高，或血清轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限1O倍，那么一定為急性肝損傷，需求立刻停藥察看。假設(shè)用藥后血清轉(zhuǎn)氨酶大于正常值上限3倍，血清膽紅素隨之增高至正常上限2倍以上，而血清ALP正常，提示為肝細(xì)胞性黃疸，容易開展為急性肝功能衰竭，需求立刻停藥，親密監(jiān)測病情變化。本身免疫性肝炎 關(guān)于本身免疫性肝炎，女姓多見，男女之比這1：4.各年齡組均可發(fā)病，青春期和女姓絕經(jīng)期前后為兩個高發(fā)年齡段。 該病多數(shù)起病隱匿，少數(shù)可呈急性甚至迸發(fā)性發(fā)作。臨床表現(xiàn)包括低熱、乏

27、力、體重下降、食欲減退、惡心、肝區(qū)隱痛不適、肝脾腫大、黃疸等，常見關(guān)節(jié)炎、血管炎、皮疹、甲狀腺炎或枯燥綜合癥等肝外表現(xiàn)，約10%的患者無任何病癥。 本身免疫性肝炎患者轉(zhuǎn)氨酶可呈不同程度地升高，有時可超越10XULN。血液中有一種或多種本身抗體陽性，血清球蛋白、免疫球蛋白G升高，肝活檢組織學(xué)主要表現(xiàn)為界面性肝炎?？刹捎脟H本身免疫性肝炎小組制定的積分系統(tǒng)進展診斷。Wilson病一 Wilson病是銅代謝妨礙的遺傳病，患者可有家族史，主要表現(xiàn)為肝硬化和或神經(jīng)、精神病癥，多發(fā)生于兒童與青少年，稀有6歲或50歲發(fā)病。主要病癥為：Wilson病二一、神經(jīng)系統(tǒng)病癥：常以細(xì)微的震顫、細(xì)微的言語不清或動作緩慢

28、為其首發(fā)病癥，以后逐漸加重并相繼出現(xiàn)新的病癥。典型者以錐體外系病癥為主，表現(xiàn)為四肢肌張力強直性增高，運動緩慢，面具樣臉，言語低沉模糊，流涎，咀嚼和吞咽常有困難。不自自動作以震顫最多見，常在活動時明顯，嚴(yán)重者除肢體外頭部及軀干均可涉及、此外也可有改動痙攣、舞蹈樣動作和手足徐動癥等。精神病癥以情感不穩(wěn)和智能妨礙較多見，嚴(yán)重者面無表情，口常張開、智力衰退。少數(shù)可有腱反射亢進和錐體束征，有的可出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作。Wilson病三二、肝臟病癥：兒童期患者常以肝病為首發(fā)病癥，成人患者可追索到“肝炎病史。肝臟腫大，質(zhì)較硬而有觸痛，肝臟損害逐漸加重可出現(xiàn)肝硬化病癥，脾臟腫大，脾功亢進，腹水，食道靜脈曲張破裂及肝昏

29、迷等。Wilson病四三、角膜色素環(huán)：角膜邊緣可見寬約23mm左右的棕黃或綠褐色色素環(huán)，用裂隙燈檢查可見細(xì)微的色素顆粒堆積，為本病重要體征，普通于7歲之后可見。 四、腎臟損害：因腎小管尤其是近端腎小管上皮細(xì)胞受損，可出現(xiàn)蛋白尿、糖尿、氨基酸尿、尿酸尿及腎性佝僂病等。 五、溶血?？膳c其它病癥同時存在或單獨發(fā)生，由于銅向血液內(nèi)釋放過多損傷紅細(xì)胞而發(fā)生溶血。Wilson病五 以肝病起病的Wilson病患者多隱匿發(fā)病或乏力、食欲減退等，血清轉(zhuǎn)氨酶多輕度升高，可表現(xiàn)為慢性肝炎、肝硬化或急性肝衰竭。 需求檢測患者的血清銅藍(lán)蛋白和24小時尿銅程度，在眼科裂隙燈下檢查角膜色素環(huán)即KF環(huán)，必要時進展肝活檢的銅定

30、量檢測。遺傳性血色病 遺傳性血色病是一種鐵代謝異常的遺傳性疾病。遺傳性血色病在我國少見，該病起病隱匿，發(fā)病多在4050歲，男性多見?；颊叱D(zhuǎn)氨酶輕度升高外，往往有乏力、性欲減退、腹痛或關(guān)節(jié)痛等病癥?？砂l(fā)生糖尿病、皮膚色素冷靜、充血性心力衰竭等 。 實驗室檢查包括血清鐵增高(300mg/dl),血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度是一項反映鐵添加的敏感目的,當(dāng)50%有診斷價值，血清鐵蛋白增高，必要時行肝穿活檢組織學(xué)檢查和鐵定量測定。缺血性肝炎 缺血性肝炎是繼發(fā)于低血壓和休克時肝缺氧所致的急性肝損害，原發(fā)病通常為低血壓、低血氧、膿毒血癥、心律失常、心肌梗死或出血等。 缺血性肝炎患者血清轉(zhuǎn)氨酶常在24小時內(nèi)顯著升高，

31、最高可達100250ULN。假設(shè)患者循環(huán)和呼吸功能改善，轉(zhuǎn)氨酶多在1周內(nèi)降至正常。急性膽管梗阻及其他 急性膽管梗阻患者通常有右上腹痛、惡心等表現(xiàn)，腹部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)膽石及膽管擴張。在急性膽管梗阻時，轉(zhuǎn)氨酶急劇升高可10ULN。即使患者梗阻不解除，轉(zhuǎn)氨酶也可快速下降。需求留意的是，膽石經(jīng)過所致的一過性膽管梗阻能夠并無黃疸。 此外，一些肝外疾病，如溶血、多發(fā)性肌炎或皮肌炎等，也可導(dǎo)致AST或ALT程度升高，需求根據(jù)患者的臨床情況進展相關(guān)檢查。甲狀腺機能亢進引起的轉(zhuǎn)氨酶升高(一 甲亢是由多種緣由引起的甲狀腺激素分泌過多所致的一種常見內(nèi)分泌疾病。甲亢主要臨床表現(xiàn)為:多食、消瘦、畏熱、多汗、心悸、激動等

32、高代謝癥候群，甲亢患者嚴(yán)重的可出現(xiàn)甲亢危相、昏迷甚至危極生命。 典型的甲亢有高代謝病癥，甲狀腺腫大，眼球突出等病癥，診斷并不困難，但有約20%的甲亢病人臨床表現(xiàn)不典型，多見于老年，有慢性疾病的病人或是甲亢早期和輕癥甲亢病人，病癥和體征不典型，往往無眼球突出，甲狀腺腫大不明顯，特別是有一些病人甲亢病癥隱匿，而以某種病癥較為突出，容易誤診為另一系統(tǒng)疾病，常見的不典型表現(xiàn)有以下幾點：甲狀腺機能亢進引起的轉(zhuǎn)氨酶升高二 1、心血管型以心血管病癥為突出病癥，心動過速，心律失常，心絞痛或心力衰竭。 多見于婦女或年齡較大的病人及毒性結(jié)節(jié)性甲亢病人，臨床上往往診斷為冠心病，高血壓性心臟病、心律失常等病。此型甲亢

33、病人，心血管病癥用抗甲狀腺藥物治療才干緩解，單純用心血管藥物治療效果不佳。 2、神經(jīng)型以神經(jīng)精神病癥為突出表現(xiàn)，病人神經(jīng)過敏，留意力不集中，心情急躁、坐立不安、失眠，甚至狂躁、抑郁、幻覺，多見于女性，易誤診為神經(jīng)官能癥或更年期綜合征。 甲狀腺機能亢進引起的轉(zhuǎn)氨酶升高三3、胃腸型常以腹瀉為突出病癥大便1天數(shù)次甚至數(shù)十次水樣腹瀉。無膿血便，常誤診為腸炎，慢性結(jié)腸炎。有部分病人以腹痛為主要病癥，呈彌漫性或局限性腹痛，可類似膽絞痛、腎絞痛、潰瘍病，胰腺炎，闌尾炎，往往診斷為急腹癥而收體外科治療。偶爾少數(shù)病人以猛烈嘔吐為主要病癥，甚至呈頑固性嘔吐而誤診為胃腸炎。本型多見于中、青年人。4、肌肉型以肌無力、

34、膂力減退和周期麻木為突出表現(xiàn)，往往無突眼，無甲狀腺腫等甲亢體征和病癥，或病癥出現(xiàn)較晚，多見于中年男性，多在病人飽餐后及攝入大量糖類食品發(fā)生。甲狀腺機能亢進引起的轉(zhuǎn)氨酶升高四 5、惡病質(zhì)型以消瘦為突出病癥，體重迅速下降，肌肉萎縮，皮下脂肪減少或消逝，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)，往往誤診為惡性腫瘤，多見于老年病人。 6、低熱型約半數(shù)甲亢病人有低熱，體溫普通38，部分病人長期以低熱為主要病癥，伴有消瘦、心悸等病癥，易誤診為風(fēng)濕熱、傷寒、結(jié)核病、惡急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等，主要見于青年人。本型低熱的特點，體溫升高與心率加快不呈正比，心率快更顯著，運用解熱藥抗生素治療無效，而抗甲狀腺藥治療效果明顯。 甲狀腺機能亢進引起

35、的轉(zhuǎn)氨酶升高五7、肝病型以黃疸、上腹脹痛、肝大，轉(zhuǎn)氨酶升高，白細(xì)胞減少為主要病癥，往往誤診為肝病。 除上述不典型病癥外，還有一些不典型體征，如甲亢性肢端病，男性乳房發(fā)育癥，白癜風(fēng)，指甲與甲床分別癥(Plummer甲)，部分常色素冷靜，高糖血癥，多飲多尿，肝掌，高鈣血癥等。這些都需求有進一步認(rèn)識，以免誤診。Reye綜合征一 Reye綜合征下稱RS，即急性腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征，是一種急性、一時性、可逆性和自限性疾病。 本病在1963年由Reye醫(yī)師首先描畫。因此命名為Reye綜合征，以急性彌漫性腦水腫、以及肝臟為主的內(nèi)臟脂肪變性為病理特征。臨床主要表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高，實驗室顯示肝功能異常，由于診斷和防治程度不斷提高，本病病死率已從最初的40以上降至10左右，死亡緣由大多與急性顱壓增高導(dǎo)致的腦疝有關(guān)。 Reye綜合征二 患兒年齡在412之間，6歲