急性心肌梗塞的診斷及急診處理ppt課件

1、急性心肌堵塞的診斷及急診處置.急性心肌堵塞AMI 全球每年約1900萬人死于心臟疾病，其中, AMI為最主要的臨床類型 。急性心肌梗死大多數(shù)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣性硬化所引起偶見由于冠狀動(dòng)脈炎癥、栓塞及先天性畸形，當(dāng)冠狀動(dòng)脈在粥樣硬化病變根底上發(fā)生血供急劇減少或中斷，以致供血區(qū)域的心肌房生耐久而嚴(yán)重的缺血性損害，構(gòu)成不可逆壞死時(shí)，即構(gòu)成急性心肌梗死。.心臟血液供應(yīng)從自動(dòng)脈根部分左冠及右冠動(dòng)脈，左冠又分出前降支及左盤旋支，供應(yīng)心臟各心房室。.病因及誘發(fā)要素.臨床表現(xiàn) 前驅(qū)病癥先兆征景象 約2060的患者有前驅(qū)病癥，以頻發(fā)心絞痛和或心絞痛加重為最多見，硝酸甘由療效差，心絞痛發(fā)作時(shí)伴有惡心、嘔吐、大汗、

2、心動(dòng)過緩、急性心功能不全、嚴(yán)重心律失?；蜓獕河休^大動(dòng)搖等，都能夠是心梗先兆。胸悶痛病癥除呈典型心肌梗死表現(xiàn)外，也有胸痛為反復(fù)多次發(fā)作緩解交替，呈波浪型開展而難以確定哪一次是呵斥心肌梗死的胸痛；少見亦有無胸痛病癥者，特別是70歲以上的高齡者，一開場即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。有的表現(xiàn)為上腹痛或牙酸痛。.其他病癥 約有50以上的病人可出現(xiàn)惡心和嘔吐，特 別多見于有下壁梗死的患者；少數(shù)還會(huì)出現(xiàn)難治性呃逆；其他尚可有極度虛弱、出冷汗、心悸甚至瀕死覺得。體征 隨患者所出現(xiàn)的血液動(dòng)力學(xué)變化、心電圖變化及心臟組織構(gòu)造受損情況而出現(xiàn)相關(guān)體征。如心臟濁音界能夠輕度至中度增大；第一心音減弱，可出現(xiàn)第三或第四心音奔

3、馬率；心包摩擦音；心臟雜音等。.心電圖表現(xiàn)及演化分期壞死區(qū)Q波損傷區(qū)ST段抬高缺血區(qū)T波倒置.急性期：異常Q波和ST段明顯抬高，后者弓背向上與T波連成單向曲線，R波減低或消逝。亞急性期：ST段漸下降，T波變平坦或倒置。慢性期：T波呈對稱性倒置，異常Q波常永久存在，而T波能夠會(huì)恢復(fù)。.心電圖定位診斷前間隔：V1-3 局限前壁：V3-5前側(cè)壁：V5-7 廣泛前壁：V1-5高側(cè)壁：、aVL 正后壁：V7-8右室：V3R-5R下壁：、aVF下側(cè)壁：V5-7、 、aVF.廣泛前壁及高側(cè)壁.心肌酶學(xué)改動(dòng).診斷根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，特征性的心電圖改動(dòng)及心肌酶學(xué)的改動(dòng)，診斷本病并不困難。無痛的病人診斷較為困難。

4、凡年老病人忽然發(fā)生休克、嚴(yán)重心律失常、心力衰竭、上腹脹痛或嘔吐等表現(xiàn)而緣由未明等，都應(yīng)想到心梗的能夠.鑒別診斷中間型及變異型心絞痛自動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急性肺動(dòng)脈栓塞急性心包炎急性胰腺炎.急性心梗治療原那么心肌供氧心肌耗氧心肌代謝改善防止因不穩(wěn)定引起心律紊亂減少甚至消除堵塞區(qū)域維護(hù)心功能控制防止心泵衰竭的發(fā)生.內(nèi)科普通治療入院前處置：對病情嚴(yán)重的病人，發(fā)病后宜就地?fù)尵?，待病情允許時(shí)才轉(zhuǎn)送。絕對臥床息吸氧監(jiān)測措施：心電、血壓等護(hù)理措施：第一周絕對臥床，第二周床上起坐，飲食清淡、易消化，堅(jiān)持大便通暢。.鎮(zhèn)靜止痛：度冷丁50-100肌注或嗎啡5-10皮下注射，亦可試用硝酸甘油或消心痛含服或靜滴，但應(yīng)留意血

5、壓變化，中藥可用復(fù)方丹參滴丸或速效救心丸含服，或復(fù)方丹參參與糖水或低右中靜滴。心肌代謝的改善：極化液的運(yùn)用，1-6二磷酸果糖等的運(yùn)用.院前溶栓治療臨床實(shí)驗(yàn)闡明，盡能夠快地接受溶栓治療可以獲得最大限制的益處。GREAT實(shí)驗(yàn)中，發(fā)病現(xiàn)場實(shí)施溶栓治療比在醫(yī)院要早130分鐘，死亡率降低50%。5年隨訪發(fā)現(xiàn)，院前治療者與院內(nèi)治療者相比死亡率下降25% 36%P0.025。溶栓治療每延誤30分鐘可以減少平均壽命一年，延誤 1小時(shí)將添加死亡率20%，即在5年內(nèi)每1000例病人中添加死亡43例。.選擇溶栓對象的根底條件：繼續(xù)性胸痛半小時(shí)，含服硝酸甘油病癥不緩解。 相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1m

6、V，胸導(dǎo)0.2mV。發(fā)病6小時(shí)，或發(fā)病超越去時(shí)6小時(shí)，心電圖ST段抬高明顯，伴有或不伴嚴(yán)重胸痛者。年齡70歲。.選擇病例時(shí)應(yīng)留意除外：活動(dòng)性出血胃腸道潰瘍、咯血2、高血壓經(jīng)治療溶栓治療前血壓仍21.313.3kPa160100kPa。腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，6小時(shí)至半年內(nèi)有缺血性腦卒中。各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。有嚴(yán)重的肝腎功能妨礙或惡性腫瘤等。.溶栓治療的療效察看經(jīng)早期溶栓治療后冠狀動(dòng)脈能否再開通。溶栓治療同時(shí)或之后要親密察看AMI病人 的臨床表現(xiàn)，特別是胸痛的緩解程度，心電圖要在溶栓3小時(shí)每半小時(shí)復(fù)查一次12導(dǎo)聯(lián)，心肌酶于發(fā)病后6、8、10、12、16、20小時(shí)查CK和CK一

7、MB。直接指征：冠狀動(dòng)脈造影察看血管再通情況，.間接指征： 主要規(guī)范： 1、溶栓開場后2小時(shí)內(nèi)，抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)ST段迅速下降50； 2、血清CKMB酶峰提早在發(fā)病14小時(shí)以內(nèi)或CK于16小時(shí)以內(nèi)。 次要規(guī)范：1、胸痛于溶栓后23小時(shí)根本消逝；2、溶栓后23小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯忽然改善或消逝，下壁堵塞者出現(xiàn)一過性竇性心動(dòng)過緩、竇房阻滯伴或不伴有低血壓。兩項(xiàng)次要規(guī)范不能單獨(dú)判別血管再通。 .院前溶栓治療的參考方案 溶栓治療前應(yīng)檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)及出血凝血時(shí)間。溶栓前口嚼服阿斯匹林0.15-0.3g，溶栓后連服3日，后改服50一150mg長期運(yùn)用。 靜脈用藥種類和方案：尿

8、激酶UK方案：100一150萬IU參與100ml生理鹽水中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。 UK滴完后4小時(shí)靜滴肝素8001000IU小時(shí)，維持5天。.缺血、梗死及再灌注相關(guān)的心律失常利多卡因在減少室顫和復(fù)雜的室性心律失常方面是有效的。利多卡因50-100靜注如無效，5-10分鐘后可反復(fù)控制后用利多卡因靜脈滴注，每分鐘1-3維持。早期(距起病4小時(shí)以內(nèi))靜脈運(yùn)用阻斷劑可經(jīng)過降低心肌耗氧量限制和減少堵塞面,也使得室顫的發(fā)生率已降到較低的程度，對血壓較高、心率較快的前壁心梗病人有止痛效果且能改善預(yù)后。房室傳導(dǎo)阻滯及緩慢性心律失常：可用阿托品、異丙腎上腺素等治療.心原性休克的治療對策對急性心梗并發(fā)心源性休克，

9、單用內(nèi)科藥物治療，其死亡率可高達(dá)80100%。且其中少數(shù)幸存者的5年生存率也僅40%，近年降臨床治療闡明及時(shí)恢復(fù)堵塞心肌的血供，減輕受累心肌的負(fù)荷，能明顯提高存活率。對并發(fā)心源性休克患者直接PTCA治療可使死亡率由傳統(tǒng)療法的80以上降至40%左右。盡早溶栓治療亦可降低死亡率，假設(shè)失敗可即刻行補(bǔ)救性PTCA。.心力衰竭的治療主要是治療急性左心衰，以運(yùn)用嗎啡或度冷丁和利尿劑為主，亦可選用血管擴(kuò)張劑減輕左心室的后負(fù)荷或用多巴酚丁胺治療洋地黃在堵塞發(fā)生后24小時(shí)宜盡量防止運(yùn)用，能夠引起室性心律失常右室堵塞利尿劑應(yīng)慎用.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI與AT1減輕進(jìn)展性的左心室擴(kuò)張，有益作用在大面積堵塞(通常為前壁堵塞)病人和未接受溶栓治療的病人最明顯；最大作用在于預(yù)防或減輕堵塞區(qū)膨脹而對非堵塞區(qū)作用較小，預(yù)防再堵塞，但對心室容量的作用僅為中等程度；預(yù)防猝死，ACEI可糾正低血鉀，減少交感活性，添加副交感活性，改善心功能和能夠減少復(fù)發(fā)的堵塞或不穩(wěn)定心絞痛。普通來說，一旦病人血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無進(jìn)展性胸痛、休克和運(yùn)用ACEI忌諱癥，即應(yīng)開場用藥。.右室堵塞右室堵