糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療課件

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變的激光治療福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院鄭衛(wèi)東一、激光器的類型及選擇激光LASERLight Amplification by stimulation of Radiation （受激發(fā)射輻射的光的放大） 激光的特點(diǎn)能量密度高 光能量在空間和時(shí)間上高度 集中 極小能量產(chǎn)生治療作用單色性好 眼底不同部位選用適宜的治療波長(zhǎng)方向性好 精確定位相干性強(qiáng) 可行激光攝影照片眼科常用激光器及分類固體激光器紅寶石激光（波長(zhǎng)694.3nm） YAG (雙倍頻摻釹釔釹石榴石)激光（波長(zhǎng)532nm）氣體激光器氬離子激光器 藍(lán)、綠雙色波長(zhǎng)激光器（488藍(lán)光nm和514.3nm綠光）氪離子激光 多波長(zhǎng)激光器（

2、520.8nm綠光,568.2nm黃光647.1nm紅光）Ar- F 激光等 超紫外線光波（波長(zhǎng)193nm)半導(dǎo)體二極管激光器 波長(zhǎng)810nm近紅外光，690nm紅光，577nm黃光，659nm紅光多波長(zhǎng)染料激光器常用激光器及其特性藍(lán)光綠光黃光紅光紅外光氬離子激光488nm514.5nm532激光532nm氪離子激光530.9nm568.2nm647.1nm半導(dǎo)體激光810nm視網(wǎng)膜內(nèi)層色素上皮脈絡(luò)膜內(nèi)層脈絡(luò)膜中內(nèi)層脈絡(luò)膜中外層 在生物組織中，主要是由色素、蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)吸收，吸收的光線范圍從可見光到紫外線；對(duì)于紅外線來(lái)說(shuō)，主要由水分子吸收。 進(jìn)入眼內(nèi)的激光主要靠眼內(nèi)色素組織吸收，這是激光

3、光凝治療眼底病的基礎(chǔ)。激光波長(zhǎng)的選擇視網(wǎng)膜光凝的生物學(xué)效應(yīng)眼底激光為可見光，能大部分被眼的屈光介質(zhì)透射。各種色素吸收不同波長(zhǎng)的光，光被色素組織吸收后，光能轉(zhuǎn)化為熱能，將靶組織凝固、破壞結(jié)瘢。光凝所致組織灼傷程度與激光能量及組織對(duì)該波段吸收率有關(guān)。激光治療眼底病的條件能穿透眼部屈光組織能被靶組織吸收的激光波長(zhǎng)激光波長(zhǎng)從400-950nm在眼內(nèi)的穿透性可以達(dá)到95% 與激光治療有關(guān)的色素眼底組織中內(nèi)含三種主要色素：黑色素，血色素和葉黃素，對(duì)不同波長(zhǎng)的激光吸收不同。色素與光譜的關(guān)系色素 分布組織 吸收光譜 作用黑色素 RPE、葡萄膜 藍(lán)、 綠、 黃、紅 RPE疾病 （波長(zhǎng)400700nm）血色素 血

4、紅蛋白 黃、 綠、藍(lán) 眼內(nèi)血管性疾病 （波長(zhǎng)600nm不吸收） 葉黃素 黃斑細(xì)胞 藍(lán)、綠(少) 黃斑病變 （波長(zhǎng)400500nm）眼內(nèi)色素對(duì)不同波長(zhǎng)激光吸收氬藍(lán)氬綠氪綠氪黃氪紅紅寶石吸收色素與光譜的關(guān)系應(yīng)用色素上皮的黑色素吸收激光能量造成熱凝固效應(yīng)治療視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病加熱色素上皮最有效的光譜部分是在光譜的黃藍(lán)色部分氬(藍(lán)綠)激光和532激光是眼內(nèi)最常使用的激光光譜 視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜對(duì)不同波長(zhǎng)激光的吸收特性熱效應(yīng)激光治療的波長(zhǎng)選擇病變部位 1. 視網(wǎng)膜的血管性疾病 糖尿病視網(wǎng)膜病變，靜脈阻 塞，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，視網(wǎng)膜裂孔等選擇綠色以上的波長(zhǎng)，臨床多使用綠光2. 黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜水腫 選擇黃色波長(zhǎng)，以

5、減少錐細(xì)胞的損傷。如果沒(méi)有黃色波長(zhǎng)也可以選擇綠光3. 脈絡(luò)膜病變 新生血管膜，或脈絡(luò)膜血管瘤，黑色素瘤宜選擇穿透性較深的紅色波長(zhǎng)熱效應(yīng)激光治療的波長(zhǎng)選擇病變性質(zhì)1. 視網(wǎng)膜出血性疾病 視網(wǎng)膜靜脈阻塞，應(yīng)選擇不易被血紅蛋白吸收的波長(zhǎng)，如紅光(可以透過(guò)視網(wǎng)膜淺層的出血而作用于色素上皮層，為其他波長(zhǎng)激光所不能代替)2. 玻璃體少量出血進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝治療時(shí)應(yīng)選擇紅光3. 晶狀體核硬化 晶狀體內(nèi)含有類似葉黃素的物質(zhì)，吸收藍(lán)綠光，此時(shí)視網(wǎng)膜的光凝應(yīng)選擇紅光4. 視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤 光凝往往在瘤體上進(jìn)行，應(yīng)選擇能被血紅蛋白吸收較好的波長(zhǎng)，如黃光二、激光治療的適應(yīng)癥激光治療DR是爭(zhēng)取保持一定視力的主要治療方法對(duì)P

6、DR患者能夠及時(shí)地進(jìn)行評(píng)估和治療，失明率會(huì)從50%控制到5%以下有效的治療定期隨診必要時(shí)合適的激光光凝玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)干預(yù)大部分患者不發(fā)生嚴(yán)重視力下降在最佳治療時(shí)機(jī)給予合理正確的干預(yù)性治療，能有效控制病情，避免錯(cuò)失良機(jī)或進(jìn)行不必要的過(guò)度治療治療規(guī)范國(guó)際眼科學(xué)理事會(huì)組織制定的DR首選實(shí)踐規(guī)范（preferred practice pattern，PPP）眼科醫(yī)師內(nèi)分泌醫(yī)師社區(qū)醫(yī)師DR的臨床分型（國(guó)際）分型 散瞳眼底檢查所見 無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常 輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動(dòng)脈瘤 中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 除微動(dòng)脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變 重度非增生性

7、糖尿病性視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)以下任一改變，但無(wú)增生性視網(wǎng)膜病變的體征：在四個(gè)象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個(gè)或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個(gè)象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血 4-2-1 規(guī)則治療規(guī)范 國(guó)際DR的新標(biāo)準(zhǔn)是以35角眼底照相機(jī)，拍攝ETDRS制定的7張圖的眼底照片或檢眼鏡檢查來(lái)判定分級(jí)。 但遠(yuǎn)不如FFA目前在臨床階段FFA仍然有著非常重要的意義清晰辨認(rèn)萌芽狀態(tài)的新生血管、IRMA判定DR的分級(jí)評(píng)價(jià)激光光凝治療的效果光凝治療后的隨訪、治療激光治療方法1. 全視網(wǎng)膜光凝 (pahretin

8、al photocoagulation，PRP)黃斑區(qū)的局部光凝 (focal photocoagulation) 黃斑水腫的格柵光凝 (grid photocoagulation) 格柵樣光凝一般應(yīng)先于全視網(wǎng)膜光凝PRP治療適應(yīng)癥1. 增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變 2. 嚴(yán)重的非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變合并黃斑水腫時(shí)有 時(shí)可以考慮行全視網(wǎng)膜光凝 ETDRS建議在這個(gè)時(shí)期必須立即進(jìn)行PRP，使得發(fā)生嚴(yán)重視力喪失的可能減少50%3.廣泛的眼前段新生血管、增殖前期視網(wǎng)膜病變以及快速發(fā)生的進(jìn)行性視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉鎖 糖尿病視網(wǎng)膜病變推薦治療方案DR嚴(yán)重程度黃斑水腫隨診（m）全視網(wǎng)膜光凝FFA黃斑局部光凝正?；?/p>

9、輕微NPDR無(wú)12否否否輕微或中度NPDR無(wú)6-12否否否有2-4否通常通常嚴(yán)重或非常嚴(yán)重?zé)o2-4有時(shí)少否NPDR有2-4有時(shí)通常通常糖尿病性視網(wǎng)膜病變臨床分型（ETDRS國(guó)際）分型 散瞳眼底檢查所見 無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常 輕度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變僅有微動(dòng)脈瘤 中度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 除微動(dòng)脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變的改變 重度非增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)以下任一改變，但無(wú)增生性視網(wǎng)膜病變的體征：在四個(gè)象限中每一象限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個(gè)或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有一個(gè)象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變 出現(xiàn)下列

10、一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血 4-2-1 規(guī)則PRP治療時(shí)機(jī)需要提前進(jìn)行的PRP的情況：患者的全身狀況是否有可能定期隨訪是否愿意密切觀察是否急需進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)或者妊娠PRP治療時(shí)機(jī)和適應(yīng)癥PRP對(duì)于以下情況仍然有效：增殖期病變中僅有視網(wǎng)膜表面的新生血管或不伴有纖維血管膜的玻璃體積血局限性增殖膜牽拉性視網(wǎng)膜脫離（未對(duì)黃斑構(gòu)成危險(xiǎn)時(shí)）PRP適應(yīng)癥國(guó)內(nèi)公認(rèn)的PRP的指征：DR的增殖期視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注范圍大于7個(gè)DD的背景期DR多是依靠FFA來(lái)判定 全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的禁忌癥 1. 晚期后極部廣泛膠質(zhì)增生2. 嚴(yán)重的玻璃體視網(wǎng)膜牽拉3.熒光血管造影顯示廣泛毛細(xì)血管閉鎖 60%以上黃

11、斑和黃斑旁毛細(xì)血管閉鎖，全視網(wǎng)膜光凝會(huì)增加黃斑水腫，使視力即刻喪失4.大量新生血管叢跨過(guò)后極部 全視網(wǎng)膜光凝術(shù)的禁忌癥5. 后極部有網(wǎng)狀的含不同血管成分的條索狀玻璃體膜，光凝會(huì)使玻璃體條索收縮，增加玻璃體牽拉力，導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離6.由于毛細(xì)血管滲漏所致的后極部視網(wǎng)膜嚴(yán)重水腫7.患嚴(yán)重腎性視網(wǎng)膜病變，伴有水腫、視網(wǎng)膜深層脂質(zhì)聚集，血管變細(xì)、彎曲，視網(wǎng)膜功能低下者8.以糖尿病和高血壓視網(wǎng)膜病變?yōu)樘卣?，有廣泛水腫、滲出，毛細(xì)血管閉塞以及其他與糖尿病腎性視網(wǎng)膜病變相似的改變者全視網(wǎng)膜光凝治療的評(píng)估 隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者進(jìn)行周邊視網(wǎng)膜光凝與不進(jìn)行治療相比可以降低其在2-3年

12、內(nèi)視力下降的風(fēng)險(xiǎn) 增殖前期糖尿病視網(wǎng)膜病變合并糖尿病黃斑病變患者進(jìn)行周邊視網(wǎng)膜光凝與不進(jìn)行治療相比可以減少其5年內(nèi)發(fā)生重度視力下降的風(fēng)險(xiǎn) 黃斑光凝的時(shí)機(jī) 美國(guó)早期治療糖尿病視網(wǎng)膜病變研究組(early treatment diabetic retinopathy study, ETDRS)推薦的黃斑水腫光凝的指征仍是我們目前臨床所遵循的基本原則 1987年ETDRS經(jīng)過(guò)大樣本、多中心的臨床研究提出了有臨床意義的黃斑水腫（CSME）的概念 黃斑光凝的時(shí)機(jī) 有臨床意義的黃斑水腫 （CSME）1.硬性滲出在中心半徑500m 內(nèi)并伴鄰近視網(wǎng)膜增厚2.水腫位于中心半徑內(nèi)500m 內(nèi)3.視網(wǎng)膜增厚區(qū)1DD

13、并在中心1DD內(nèi) 達(dá)到上述3個(gè)指標(biāo)中的任何一個(gè)，則具備臨床有意義黃斑水腫糖尿病黃斑水腫國(guó)際臨床簡(jiǎn)易分級(jí)分型 散瞳眼底檢查所見 無(wú)明顯黃斑水腫 在后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出存在明顯黃斑水腫 在后極部存在視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫 后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重度糖尿病性黃斑水腫 視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹黃斑光凝的時(shí)機(jī)激光治療應(yīng)具體情況具體分析，分析治療的利弊，個(gè)體化治療 牢記激光治療的目的是保護(hù)患者的有用視力，特別是中心視力，把握好治療的時(shí)機(jī)和適應(yīng)癥黃斑水腫的發(fā)生并不與DR的嚴(yán)重程

14、度完全一致，一旦達(dá)到CSME的標(biāo)準(zhǔn)，黃斑光凝就應(yīng)及時(shí)進(jìn)行黃斑光凝的時(shí)機(jī)CSME都要進(jìn)行光凝治療CSME患者，視力1.0，暫不做激光治療，但應(yīng)嚴(yán)密觀察3個(gè)月，如果視力下降再光凝。視力0.5，又有主訴時(shí)，彌漫黃斑水腫。視力0.3的彌漫水腫時(shí)，即使無(wú)主訴也應(yīng)光凝。原則上局部水腫應(yīng)治療，成功率高。造影晚期黃斑區(qū)毛細(xì)血管滲漏，OCT顯示黃斑增厚，應(yīng)光凝嚴(yán)重的黃斑水腫，光凝的反應(yīng)和效果差，可聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注藥DME absentMild DMEModerate DMESevere DME黃斑光凝治療的評(píng)估隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)有臨床意義的黃斑水腫患者的黃斑區(qū)微動(dòng)脈瘤或滲漏血管進(jìn)行光凝，與不進(jìn)行治療相比可以降低其

15、在2-3年內(nèi)視力下降的風(fēng)險(xiǎn)局部水腫、病程短的病例黃斑激光光凝后治療效果及視力預(yù)后要優(yōu)于囊樣水腫、彌漫水腫及病程長(zhǎng)的病例出現(xiàn)下列情況必須盡快行激光治療玻具有高危因素的DR璃體或視網(wǎng)膜前出血眼前段新生血管視網(wǎng)膜內(nèi)損害黃斑水腫伴有新生血管的玻璃體視網(wǎng)膜粘連全身因素：妊娠、腎功能衰竭過(guò)去病史：一眼因推遲治療，發(fā)生廣泛玻璃體積血或持續(xù)性視力下降者光凝的有效性 廣泛視網(wǎng)膜光凝（PRP）可有效降低 60% PDR患者和 50% 黃斑水腫患者的視力損害三、術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前檢查：了解全身情況，如血糖、血壓；常規(guī)眼部檢查，IOP；散瞳詳細(xì)的眼底檢查FFA、OCT等術(shù)前談話：應(yīng)告知患者激光治療的利弊及注意事項(xiàng)；激光治療

16、并不能提高患者視力，最后的治療結(jié)果是多因素造成的；一般情況下，門診DR患者需要多次激光治療，應(yīng)按時(shí)就診；眼底激光治療多有不同程度的疼痛，術(shù)前一定要告知患者；視網(wǎng)膜新生血管比較粗大、旺盛的DR患者，無(wú)論是否進(jìn)行光凝，玻璃體積血的可能均存在，并不是治療本身造成的。術(shù)前準(zhǔn)備工作：調(diào)整舒適的坐姿；檢查激光器；準(zhǔn)備粘性接觸劑、消炎眼水術(shù)前表麻或球后麻醉眼壓高、角膜水腫特別是NVG的患者可使用降眼壓藥物，50%GS點(diǎn)眼術(shù)后注意事項(xiàng)：角膜劃傷 角膜上皮營(yíng)養(yǎng)劑 術(shù)眼疼痛 止痛急閉 縮瞳、降眼壓眼內(nèi)無(wú)菌性炎癥 抗炎眼水四、技術(shù)方法光凝技術(shù)根據(jù)視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度選擇不同光凝技術(shù)合理應(yīng)用三個(gè)激光參數(shù)光斑大小 505

17、00m激光的功率 0.10.3W曝光時(shí)間 0.050.3秒 一般從最低能量逐漸加大，應(yīng)注意高能量，小光斑和短時(shí)間治療有擊破Bruch膜誘發(fā)脈絡(luò)膜新生血管的危險(xiǎn)，應(yīng)加以避免。光斑大小直徑常用100500m注意：光斑實(shí)際大小并不是僅僅取決于設(shè)定的參數(shù)。瞄準(zhǔn)光并不是治療光，發(fā)射時(shí)的光斑應(yīng)與瞄準(zhǔn)光的大小一致。當(dāng)視網(wǎng)膜到最清晰的時(shí)候，瞄準(zhǔn)光在設(shè)定的大小時(shí)，可能并不是最亮的，但是光斑的邊界是清晰的、光斑內(nèi)光強(qiáng)度時(shí)是均勻的因此，在瞄準(zhǔn)光斑清楚、視網(wǎng)膜也可看得清楚時(shí)是聚焦的最佳狀態(tài)；在這種狀態(tài)下再調(diào)整功率和曝光時(shí)間，以達(dá)到我們所希望的實(shí)際光斑大小和反應(yīng)強(qiáng)度。曝光時(shí)間可在0.050.3秒，一般選擇0.10.2秒

18、黃斑區(qū)、小光斑時(shí)選擇較短時(shí)間大光斑、希望作用較深時(shí)選擇長(zhǎng)時(shí)間過(guò)短的時(shí)間光強(qiáng)度增加，增加了穿透Bruch膜的風(fēng)險(xiǎn)激光能量 為避免過(guò)度的光凝反應(yīng)，應(yīng)從小能量開始，逐步增加能量達(dá)到適宜的激光反應(yīng)強(qiáng)度接觸鏡的選擇 激光專用的接觸鏡：表面有鍍膜三面鏡或四面鏡不同范圍大小的全檢影鏡：90、125、160接觸鏡度數(shù)越大能見范圍越大，所看到的圖像愈小。接觸鏡度數(shù)越大放大系數(shù)越大。各種類型的接觸鏡在正視眼的放大系數(shù)接觸鏡類型 光斑的放大系數(shù)Goldmann型三面鏡 1.08kreiger 1.53mainster 1.05中央鏡 1.0160D生物鏡 0.92Mainstrer廣角鏡 1.47赤道鏡 1.43全

19、視野鏡 1.41QuadrAspheric 1.92眼底激光斑反應(yīng)的分級(jí)目的：合理評(píng)估激光治療效果及指導(dǎo)激光方法：按激光斑的色澤變化分級(jí)激光斑反應(yīng)分級(jí)的示意圖級(jí)：呈淡灰色，依稀可辨級(jí)：呈外圍淡灰環(huán)的白色斑級(jí)：呈濃白色，外圍兩個(gè)淡灰環(huán)級(jí)：呈強(qiáng)白色中心，外圍污灰白環(huán)以氬激光視網(wǎng)膜光斑為代表的分級(jí)（Tso分級(jí)）激光光斑反應(yīng)激光斑反應(yīng)分級(jí)組織學(xué)改變臨床意義影響色素上皮功能RPE滲漏性病變視細(xì)胞核壞死、RPE損害黃斑區(qū)光凝RPE、外核層、內(nèi)核層壞死PRP術(shù)中的有效光斑內(nèi)界膜的全層視網(wǎng)膜壞死脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜腫瘤 理想的連續(xù)波氬激光光斑反應(yīng)較均勻，光斑不會(huì)有氣泡形成或出血現(xiàn)象，而且因主要在視網(wǎng)膜內(nèi)層，光斑色澤判

20、定最易掌握。 值得指出的是，當(dāng)使用比氬離子綠光更長(zhǎng)波長(zhǎng)的激光時(shí)，在視網(wǎng)膜上看到了與氬綠光同等的激光反應(yīng)時(shí)，其脈絡(luò)膜的激光反應(yīng)要大于氬綠光，因此在使用長(zhǎng)波長(zhǎng)的激光時(shí)，應(yīng)掌握視網(wǎng)膜反應(yīng)略輕于氬綠光。光凝的目的使視網(wǎng)膜內(nèi)的微動(dòng)脈瘤和擴(kuò)張的毛細(xì)血管閉塞減少視網(wǎng)膜血管滲漏和視網(wǎng)膜組織水腫。破壞視網(wǎng)膜外層，減少視網(wǎng)膜光感受器和RPE耗氧量，增加內(nèi)層氧供應(yīng)。使視網(wǎng)膜變薄，氧和養(yǎng)料更容易擴(kuò)散到視網(wǎng)膜內(nèi)層。封閉大量的毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)，使視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)得到改善，減少新生血管生長(zhǎng)因子的分泌，減少視網(wǎng)膜新生血管的生成和促進(jìn)已形成新生血管的消退。應(yīng)盡量避免直接光凝到新生血管上，特別是長(zhǎng)入到玻璃體腔內(nèi)的視網(wǎng)膜新生血管 全

21、視網(wǎng)膜光凝 (Panretinopathy Photocoagulation, PRP)1光凝范圍 由距離視盤邊緣1-1.5PD處向外光凝光斑間的距離1-1.5光斑直徑。愈往周邊，光斑的直徑可以越大。視盤顳側(cè)光斑達(dá)上、下黃斑血管弓，勿進(jìn)入黃斑區(qū)。 全視網(wǎng)膜光凝 (Panretinopathy Photocoagulation, PRP)2.光斑要點(diǎn)分布均勻，兩個(gè)相鄰光斑之間間隔1個(gè)光斑直徑在視乳頭鼻側(cè)45DD范圍內(nèi)的光凝斑，盡量平行神經(jīng)纖維的走向當(dāng)治療的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管不正常出血及/或有微血管瘤時(shí)，可局部調(diào)整光斑的分布，以免多個(gè)（510個(gè)）光斑重疊融合 全視網(wǎng)膜光凝 (Panretinopath

22、y Photocoagulation, PRP)3.光斑參數(shù)選擇不同的激光波長(zhǎng)，氬綠、氪黃或氪紅等光斑直徑 200500m功率 100300mW時(shí)間 0.150.3秒級(jí)光斑，每次500點(diǎn)左右分次 3-4次靠近后極部光斑較小用200m，中周部以外光斑較大用500m 全視網(wǎng)膜光凝 (Panretinopathy Photocoagulation, PRP) 全視網(wǎng)膜光凝 (Panretinopathy Photocoagulation, PRP)注意事項(xiàng)：一般先進(jìn)行下方周邊的視網(wǎng)膜光凝。合并黃斑水腫，首先行黃斑光凝，再行PRP。光斑要排列有序，切忌隨意亂打。術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)新舊光凝的區(qū)域，注意銜接，避

23、免遺漏。術(shù)中靈活運(yùn)用三個(gè)參數(shù)，以達(dá)到所要求的光斑反應(yīng)，一般是在光斑確定的情況下，調(diào)整激光的功率和曝光時(shí)間，首先調(diào)整功率，一般很少超過(guò)300mW，如還是不能達(dá)到所需的反應(yīng)級(jí)別，可適當(dāng)調(diào)整曝光時(shí)間，同時(shí)降低功率 全視網(wǎng)膜光凝 (Panretinopathy Photocoagulation, PRP) 全視網(wǎng)膜光凝 (Panretinopathy Photocoagulation, PRP)注意事項(xiàng)： 6. 綠光基本能滿足臨床上全視網(wǎng)膜光凝的需要。 7. 玻璃體積血的患者，可先完成可光凝的部位，待出血吸收后再補(bǔ)充光凝 8. PRP后仍有玻璃體積血的可行激光光凝的加強(qiáng)、加密或行周邊視網(wǎng)膜冷凍 9.

24、注意嚴(yán)格掌握PRP的適應(yīng)癥和禁忌癥 黃斑區(qū)格柵光凝適應(yīng)癥 彌漫性黃斑水腫 黃斑區(qū)微動(dòng)脈瘤和硬性滲出少?gòu)浡渣S斑水腫機(jī)理后極部視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的普遍擴(kuò)張滲漏毛細(xì)血管床普遍阻塞導(dǎo)致毛細(xì)血管之間間隙變寬殘存的毛細(xì)血管發(fā)生代償性擴(kuò)張 出現(xiàn)彌漫性滲漏，導(dǎo)致黃斑水腫彌漫性黃斑水腫(diffuse macular edema)特點(diǎn)1. 水腫漫及整個(gè)后極部2. 2型糖尿病患者多見，背影期和增殖期均可出現(xiàn)3. 檢眼鏡下可見黃斑彌漫增厚，中心凹不平，中心光反射消失，硬性滲出物很少提示血視網(wǎng)膜內(nèi)屏障的破壞阻止了血液內(nèi)的脂類物質(zhì)滲漏到組織間彌漫性黃斑水腫(diffuse macular edema)特點(diǎn)4.熒光血管造影

25、顯示廣泛的熒光滲漏,晚期出現(xiàn)花瓣?duì)畹囊后w積蓄 滲漏來(lái)自微動(dòng)脈瘤廣泛的毛細(xì)血管床擴(kuò)張和小動(dòng)脈閉鎖的滲漏 反映了廣泛的血視網(wǎng)膜內(nèi)屏障的破壞5.OCT黃斑增厚明顯出現(xiàn)囊腔 （與長(zhǎng)時(shí)間黃斑水腫有關(guān)）黃斑區(qū)格柵光凝目的 1. 使血管自身調(diào)節(jié)而收縮，降低黃斑區(qū)擴(kuò)張毛細(xì)血管的通透性減輕滲漏 2.恢復(fù)視網(wǎng)膜外屏障 3.使用視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞清創(chuàng)術(shù)，清除陳舊的RPE、刺激RPE活性，減輕黃斑水腫 黃斑區(qū)格柵光凝眼底標(biāo)識(shí)的測(cè)量視盤直徑一般為1500m熒光造影下的中心凹無(wú)血管區(qū)為500m黃斑區(qū)的格柵激光要求中心凹讓出750m即中心半徑750m范圍一般不主張光凝檢眼鏡或生物顯微鏡下中心凹直徑750m范圍毛細(xì)管已不能識(shí)

26、別激光斑不要越入生物鏡下可以見到的黃斑毛細(xì)管無(wú)血管區(qū)或超越毛細(xì)血管末端 光凝方法距黃斑中心500-1000um的范圍內(nèi)光凝小光斑，低能量（級(jí)光斑）進(jìn)行格柵狀或C形光斑以看不出光凝反應(yīng)或僅見淡灰色光斑（輕度弱）為宜光斑間隔1個(gè)光斑術(shù)后3個(gè)月復(fù)查FFA、OCT以決定是否需要重復(fù)光凝光凝注意事項(xiàng)進(jìn)行格柵樣光凝前，需熟悉黃斑區(qū)的解剖精確定位中心凹距中心凹半徑750m作一范圍1500m的環(huán)形保護(hù)標(biāo)志，然后從里到外進(jìn)行光凝，避免傷及中心凹。直達(dá)上下血管弓為了避免乳斑束受累，環(huán)形標(biāo)示鼻側(cè)可保留一15左右缺口，使環(huán)呈C字形光凝注意事項(xiàng)光凝治療可以控制部分患者的黃斑水腫光凝本身?yè)p傷視網(wǎng)膜外層，可能傷及玻璃膜，造

27、成中心暗點(diǎn)光斑能量高的部位可能會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)膜新生血管膜也有人用直徑200m光斑對(duì)黃斑區(qū)進(jìn)行致密的光凝，但治療后喪失中心視野10度范圍的敏感性格柵樣光凝步驟一 確定最內(nèi) 圈的邊緣 做幾個(gè)標(biāo)志點(diǎn)格柵樣光凝 步驟二 做好的標(biāo)志基礎(chǔ)上 最內(nèi)圈光凝格柵樣光凝步驟三從內(nèi)向外擴(kuò)展光凝完成格柵樣光凝黃斑區(qū)的局部光凝 (focal photocoagulation)適應(yīng)癥 臨床有意義的黃斑水腫 （局部水腫、非囊樣黃斑水腫）臨床有意義的黃斑水腫機(jī)理微動(dòng)脈瘤和擴(kuò)張的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的局部滲漏破壞視網(wǎng)膜內(nèi)屏障功能小部分是由于視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常(intraretinal microvascular abnormalities，IRMA)引起滲漏黃斑區(qū)的局部光凝 (focal photocoagulation)目的 封閉微動(dòng)脈瘤 減少微血管的滲漏 黃斑區(qū)的局部光凝 (focal photocoagulation)1.微動(dòng)脈瘤的直接光凝(direct laser of aneury-sm) 2.改良格柵光凝：格柵光凝+局部光凝 用于象限性水腫光凝方法1.微動(dòng)脈瘤的直接光凝直接光凝距中心凹750-3000m范圍的微動(dòng)脈瘤及視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 光凝